LES MALADIES DU CCKUR. G

Mais c'est un argument s ufûsaiii ment établi pour que j'aie à m'excuaer auprès de voua de m'y être appesanti si ioiiguement, emporté que j'étais par l'ardour aveo laquelle j'ai dû défendre cette vérité pendant si longtemps. Je reprends donc le fil premier de mes idées au point où nous en étions. Je voulais arriver à vous démontrer comment l'abus de l'anatomia pathologique peut entraîner la clinique à de fausses conclusions,

On pourrait supposer que j'ai pris comme esemplo la maladie de Bright par la ridicule vanité de rendre moi-même justice plus complète auï doctrines que j'ai professées sur ce chapitre de la pathologie. Non, messieurs, car les chapitres do la pathologie qui se prêtent à cette démonstration sont fort nombreus. Je me contenterai de vous en indiquer quelque autre.

Prenez comme exemple les maladies du cœur aveo leurs innombrables variétés de nuances, de formes cliniques, et de déaordres généraux plus ou moins graves.

Après la grande découverte do Boni II aud sur la coïncidence du rhumatisme avec les affections valvulairos du cœur, le point de vue exclusivement anatomique, dans l'endocardite et les affections valvulaires, a tellement absorbé les cliniciens, que dans la pratique on ne vit plus d'autre maladie en dehors de ces lésions; les grands travaux cliniques de Corvisart, de Hope, de Kroysig, etc., furent complètement oubliés, et la théorie des maladies du cœur devint toute mécanique. Ce fut au grand détriment dos malades que les médecins traitaient guidés par des considérations d'ordre purement anatomiquo. Voilà dis ans que dans mes leçons cliniques de thérapeutique j'insiste avec energii; sur ce fait, que, très souvent dans la pratique, j'ai observé des affections cardiaques à forme clinique très grave et avec toutes les conaéquenoea d'une véritable dysystolie, sans que l'exploration physique la plus rigoureuse m'eût permis de constater la plus petite lésion valvulaire. Il m'était impossiblede voirdans ces cas cliniques autre chose que des perturbations profondes du mécanisme du cœur sous la dépendance de désordres nerveux, soit de l'innervation centrale du bulbe, soit de l'innervation périphérique ou ganglionnaire. Les causes morales graves d'épuisement nerveux, par suite de frayeur ou d'émotions répétées

étaient lea seules capables de produire ces formes cliniques. II n'existait ni diathèse rhumatismale, ni autres conditions dyscrasiques, et maintes fois j'ai obtenu, dans ma pratique, des succès vraiment merveilleux dans la thérapeutiqua de ces atfectionB cardiaques sans lésions valvulaires et sans endocardite.

Néanmoins, on a vu fréquemment de savants médecins se refuser k reconnaître l'existence de ces Faits cliniques si évidents et torturer la sémiotique, et s'efforcer par mille subtilités de trouver quand même une lésion valvulaire. Je me réjouis aujourd'hui de voir que ma pratique, dans les cas de ce genre, où un simple désordre do l'innervation du cœur suffit pour tout expliquer, a été consolidée par lea observations d'un savant clinicien frangais, le professeur Bernheim|l), qui appelle l'attention sur ce genre de maladies du cœur, tout en rendant j ustico aux anciens. C'est encore pourmoi, messieurs, uno occasion nouvelle de vous rappeler combien il est injuste de prétendre que tout ce qu'il y a de richesse et de progrès dans le livre de la médecine se trouve uniquement dans la page qu'on a sous les yeux, ne tenant aucun compte des pages précédentes, ou allant même jusqu'à les tourner en dérision. Je pourrais vous donner comme exemple la série si variée des ohloro-anémies profondes qu'on rencontre plus spécialement dans les grands centres.

Malheureusement il en est aussi dont le véritable principe est si diffloile à découvrir, que la mort elle-même ne|peut fréquemment noua apporter des oclairciasementa. En ce qui me concerne, j'aime beaucoup mieux dans ces cas-là, avouer mon ignorance et dire que le vrai mécanisme do la maladie m'échappe, car, en somme, la fauten'enest pasà moi, que de suivreTexemple du clinicien qui, voyanttoutau travers de cet organiciameaystématique,veut trouvera tout pris un organe malade, comme j'ai vu nombre de fois dans la pratique invoquer un processus local qui ne se révélait par aucune indicationc! inique caractéristique.

Mais, les idées préconçues et systématiques en médecine onteUes toujours produit des fruits analogues ? Eat-ce que ce n'a pas été là l'unique raison dea erreurs éblouissantes des Brown, dea Broussais et des Rasori, pour ne rien dire dea autres f Eat-

|1) Bernheim. leçons decUnique mvdicale. Paria, 1877.

ce que ces honnies n'étaient pas des médecins de génie, pour le moins autant que les génies d'aujourd'hui ? Ou bien n'était-ce pas plutôt que Broussais était aveugle, etquepour rendra hommage à la révolution classique soulevée par lui contre la vieille pathologie, on se croyait obligé de toujours rencontrer la gastro-^ntérite-dans les fièvres soi-disant essentielles, même lorsqu'elle n'existait pas'j A moins, peut-être, que ce ne soit parce que, aveuglés par les progrès que nous avons faits dans la connaissance de l'organisme, nous croyons que les passions systématiques n'ont pas de prise sur nous T Non, messieurs, Broussais n'était pas aveugle, pas plus que tous les génies exceptionnels de ce genre. Ils étaient, ils sont, et ils seront seulement aveuglés.

Etant toujours les défenseurs de quelque grand principe, ils verront, comme disait Bacon, avec des yeux baignes de leurs passions ; et quoiqu'il soit bien établi que la médecine n'aurait pas progressé si tous cesgénies ne lui avaient fait faire des pas de géant, cela ne saurait empêcher que les générations qui se succèdent no soient toujours appelées à délimiter avec préci-

sion l'aire Broussais, savez-vo otre aujourd'hui vo miné, par ceux qui,

pas. Et puisque nous parlons de is bien ce qu'était ce Broussais que peutis avez entendu qualifiée do fou, d'illuplaoéa par la force des temps à un degré

plus élevé, ont le triste courage de tourner en dérision ses principes, ne mettant en lumière que ses erreurs fatales qui ont enveloppé plusieurs générations de médecins î

Eh bien ! Broussais eut la gloire de trouver la solution demiitive du problème posé par Morgagni; Brousfiaia fit pour la pathologie ce que Bichat avait fait pour la biologie, et ce que Gall avait tenté de faire pour la physiologie cérébrale. En 182Î, à propos des aberrations de la clinique et des tristes conséquences qu'on aurait h déplorer dans renseignement médical avec cette manie des vivisections, il écrivit : « Peut-êtrea-t-on été « trop vitaliste dans la physiologie, depuis Stahl jusqu'à Bichat; * mais, en échange, on devient trop mécanique dans une école o plus moderne; et le mépris que l'on affecte pour les ancien- » nés explications ferait infailliblement rétrograder la science, t si tout le monde obéissait à cette nouvelle impulsion, a Mes-

sieurs, je n'ai pas beaoiD devous faire observer, voua avez dû !e noter tout le long de mon discoure, qu'un deroi-aièclo a suffi pour ajouter à la gloire de Brousaaia celle encore d'avoir été prophète, Prenons donc la ferme résolution de nous croire moins infaillibles que ne le proclament beaucoup de novateurs, et efforçons-nous de ne pas faire réaliser la parole du psalmiste; des youx qui no voient pas et des oreilles qui n'entendent pas. Profitons de ces exemples et de ces enseignements; scuvenonsnouB toujours que les grandes révolutions, ainsi que la découverte des grandes vérités, ont toujours eu et auront toujours !e fatal apanage de séduire et entraîner systématiquement les hommes pour un temps plus ou moins long, jusqu'à ce qu'un ejtamen froid et réfiéchi ramène les esprits et les fasse profiter désavantages réels de ces révolutions et de cas vérités dans les limites du juste. Dans la première période, l'empire de la passion avait prévalu, parce que la foulo des disciples, faite seulement pour obéir, ne pouvait avoir le courage de secouer le joug des quelques hommes de génie. La différencequi existeentre l'époque deBroussais et la nôtre, consiste en une durée plus courte de cette période passionnée et systématique, parce que, à mesure qu'un nombre plus grand de vérités se trouve définitivement acquis aux connaissances humaine.s, la pas,«on et les systèmes ne peuvent plus leur résister aussi facilement, ce qui fait que le degré de perfection auquel est arrivée une science se trouve être eu raison inverse de la tendance systématique de cette science. Toutcela nousprouvo malheureusement quenous ne pouvons pas encore nous flatter d'avoir acquis envers ces aveuglements une immunité complète, et quenous subissons en Médecine la loi fatale par laquelle l'esprit humain doit, sans s'en apercevoir, eten toutes choses, traverser une période d'enthousiasme poétique, avant d'en arriver à la période do vérité histo-

Pardonnez-moi ce to!, etrevenons à la chloro -anémie.

Supposons, parexemple, qu'onveuille admettre, comme cause de cette chl oro-anémie, une forme insidieuse et rare do néphrite de Bright sans albuminurio. Quelque étrange que cette idée voua puisse paraître, je l'ai cependant entendu émettre dani la pratique. Je ne veux pas discuter la possibilité de l'exiatenco

LA CHLOnO-ANÉMIE. LES MALADIES CHRONMOL'ES.

d'une Traie maladie de Bright, dana toute l'acception clinique du mot, sans albuminurie ; je veux me borner A dire que, si un

diagnostie ainsi posé ne doit servir qu'à satisfaire la curiosité du médecin, je n'y vois rien de mal ; mais, si après avoir posé ce diagnostic vous prescrivez de l'acide benzoique pour agir contre cette prétendue néphrite et pour guérir la chloro-anémiO;, alors la passion systématique deviendra coupable et dangereuse. Cette sorte de médecine nouvelle, jola réprouve, et pour y revenir. Je vous répéterai encore et toujours : étudiez les organes malades, c'est très bien, mais étudiez également tout l'organisme dans ses plus petites particularitéa : en effet, s'il ne s'agit que d'une affection tellement localisée qu'il soit presque impossible d'affirmer que devant son importance l'organisme s'efface, eh bien ! même alors, il vous sera peut-être possible de trouver des particularités individuelles qui feront peut-être découvrir une indication thérapeutique appropriée.

Ce que je vous dis là, messieurs, devient d'autant plus exact que les maladifs sont chroniques; c'est que chez elles, les influences extérieures multiples qui produisent ces modifications aussi insensibles que progressives et spéciales à chaque individu, s'exercent avec une lentoui" excessive ; et il en résulte que la connaissance exacte du point do départ de la maladie, rend plus difficile à résoudre le problème do la détPi'mination rigoureuse du procossus morbide local, tandis qu'un même temps il constitue un élément précieux qui peut exercer une grande iniîuence sur la guérison en permettant do modifier l'état général, ce qui est, dans un grand nombre de cas, beaucoup plus facile que de modifier directement l'état morbidelooal.

Dana ces maladies chroniques, l'étude approfondie et minutieuse de l'ensemble de l'organisme dialinguo d'autant mieux le bon clinicien, qu'il est moins facilement aidé et éclairé par la médecine du laboratoire, à qui il est impossible d'imiter et do i'eproduire même la centième partie de ces influences étiologiqucB.

La Thérapeutique ratlotmcUe. — L'œil clinique. — Le rôle da l'an»tomlo pathologique. — La modo et la routine. — Los systèmes. — Les joioa du cliniclon du laboratoire et celles du clinicien d'hôpital. Les patriciens d'aujourd'hui. — L'anarchie. — Les lormulaiiea et les ordonnances stéréotypées.

Messieurs,

Les anciens avaient le tort asaes pardonnable de trop considérer l'organisme et de s'égarer dans le mysticisme des humours et autres radicaux, laissant complètement de côté l'organisme; losmodernosont un autre tort, beaucoup plus grave, lui, parce qu'il est sans circonstances atténuantes, c'est celui de ne voir que les organes et de ne pas étudier suffisamment l'organisme. C'est dans l'action que les influences constitutionnelles exercent sur le processus local qu'il faut chercher las indications du traitement; voilà pourquoi toutes les recherches curatives aujourd'hui tant à la mode, et qui sont limitées exclusivement à l'organisme et à son processus local resteronttout àfaitstôriles; car il ne faut pas se faire illusion, les remèdes qu'on introduit dans l'organisme par l'abaorption et qui ne peuvent être dirigés exclusivement qu'à modifier tel ou tel pPOcessuB morbide local, sans exercer une action plus ou moins dangereuse sur tout l'organisme, cette sorte de remèdes, messieurs, est encore à trouver, ot tous les médicaments basés sur l'antagonisme local du mécanisme des effets physiologiques de l'agent avec le mécanisme présomptif du processus morbide, tous ces médicaments, après un moment de vogue, seront bientôt déclarés impuissants par une expérimentation clinique sévère.

Il fallait bien s'y attendre, car en supposant même que la réalité des bases de ces soi-disant constructions de thérapeutique rationnelle fût rigoureusement démontrée, le fait pratique que voici n'en demeurerait -il pas moins vrai P De deux choses l'une : ou bien on opérerait avec des doses faibles do ces

LOEIL CLINIQUE. fij

médicaments, afin d'éviter les dangers duno aotlou générale, etâlors les modilications locales ou élootlves rosCeraient illu-, BOires; ou au contraire on administrerait los doses vraiment nécessaire» pour obtenir un antagonieme local curatif, et dans ce cas, avec ces avantages locaux, qui en fin do compte ne peuvent être que compenaateura et palliatifs, un obtiendrait les effets généraux d'une véritable intoxication que l'organisme ne pourrait surmonter.

Ce qu'on a obtenu do résultats heureux comme conséquonce des progrès de la sémiotiquo physique, a oertainomont contribué à fixer bien davantage l'attention sur les organes que sur forganiame, car ces moyens d'exploration physjquo locale no peuvent certainement pas amoner h la ddcouverto du la synthèse dea conditions générales de l'organisme, par l'entroinisB des plus petites influences étiologiques. Or, c'est justement vers cette partie générale de la diagnoso que les anciens faisaient converger toute la clinique. Jom'omprossomèmed'ajouter qu'ils en abusaient, en réduisant l'exactitude de la connaissance d'une maladie à la formule ridicule de l'oall ollnl-' que !

Assurémento'esfunerormule bien ridiouloquocolledorœll clinique, quand on prétend oondonsoren elle toute la connaissancû du médecin, tout comme s'il pouvait posscder la science infumi de Salomon I Mais, n'est-elle pas moins ridicule la prétention des modernes qui veulent rayer ces deux mots pour résumer toute la tâche du médecin en une formule presque arithmétique, déduite uniquement des explorations physiques do toute sorte. Non, messieurs, l'œil clinique existe, et il n'a rien i^ faire ni avec l'étude, ni avec la science, et heureux le médecin qui le possède|et le malade qui se laisse traiter par lui. Ce n'est en somme qu'uneheureusedisposition naturelle, donnéeen partage àbien peu de gens, qui se traduit par une facilité de pénétration extraordinairemenf prompte et un esprit do eyntbèw qui. en moins de temps qu'on en met à le dire, obaerre tout et hannoniae des faits palpables qui échappent fi tout autre mi^decin également instruit, mais qui n'a pas pour lui ce don do synthèse intuitive qui peut fréquemment, sur l'habitua extérieur d'un malade, taire voir la photographie de toute une

histoire morbide, Bi le médecin qui possède cette précieuse fa- . culte est uu ignorant, c'oat une calamité, et je plains Hincèrament son malade, parce que ce médecin abusera de ce don en visant comme un borgne. Mais, si à l'œil clinique il joint les connaissances qu'on n'acquiert qu'avec l'étude, oh ! soyez sûrs, messieurs, qu'il représente l'idéal du vrai médecin, à la fois savant et artiste, et maintes fols dans la pratique on éprouve le besoin de répéter : de grâce, messieurs, moins de science el plus d'art- Rn vous demandant de me pardonner cotte parenthèse, je vous prie de ne pas mettre au même niveau la science et l'art. Il n'est pa» donné à tout le monde de devenir artiste, tandis qu'avec une étude patiente et infatigable, les intelligences les plus médiocres peuvent acquérir la science ; mais la science seule ne suffit pas toujours, principalement en médecine où les incertitudes ne manquent pas, et c'est justement le don dontje vous parlais plus haut, qui permet de marcher avec assurance même dans les ténèbres. Du ro3te, cela n'arrive pas seulement en médecine. La chimie, avec ses préjugés étonnants, a élevé toute unescience mathématique sur les gradations des couleurs et l'acoustique sur l'harmonie des notes ; et cependant le sang qu'on voit encore circuler sous le pinceau du Titien et de Rubens et le sentiment qui s'emparera éternellement de nos cœurs dans les mélodies do Donizetti et de Ross i ni n'ont eu besoin ni de la chimie ni de l'acoustique.

Ainsi donc, messieurs, nous en sommes toujours au même point; les anciens ont tort et les modernes aussi, et l'unique voie qui permette de conduire ît un diagnostic complet, c'est précisément, commeje vous l'ai déjà dit plusieurs fois, celle qui utilise et met en harmonie le vieux et le nouveau.

Ne m'en veuillez pas, messieurs, de ce que je vous le répète si souvent ; si voua voulez devenir de bons cliniciens, étudiez les organes, étudiez aussi avec un égal zèle ces influences de l'organisme sur l'organe malade, parce que les influences générales ou constitutionnelles, comme vous voudrez les appeler, sont au moins la moitié du diagnostic et par conséquent aussi elles représentent au moins la moitié de la cure. Sachez que, même quand il s'agit de maladies dues à des causes éminemment locales, l'inHuence de ces conditions générales ne laisse pas que

d'être de la plus haute importance, anaai bien daiis le premier moment étiologique du processus local, que dana son évolution, dans son cours, et dans ses résultats. Et cette influence est une question de nature et non pas de processus, c'est-à-dire une question chimique et non pas anatomique. Je m'incline avec respect devant les progrès de l'anatoraie pathologique, et j'en suis d'autant plus heureux que la première page de cette nouvelle ère do l'étude des maladies est une page italienne, et cela, ici comme en toute autre chose, nous donne le droit et le devoir sacré de nous montrer lea dignes héritiers de tant de génies qui sont une si noble compensation aux souffrances de cette terre B! favorisée des cieux. et rendue si infortunée par la lâcheté ou par la férocité de ses oppresseurs. Mais, justement parce que c'est une page italienne, messieurs, je désirerais que les esprits s'inspirassent un peu mieux de l'esprit de son immortel fondafeur pour ne pas la faire sortir de aes justes limites et pour no pas lui faire usurper en pathologie et eu clinique ce qui n'est pas et ce qui ne pourra jamais être à elle. Oui, messieurs, nous devons être reconnaissants aux illustrations de l'anato mie pathologique qui nous fournit les moyens d'expliquer la cause vraied'uno mort souvent inattendue, ou d'éclaircirlelien qui unit les symptômes h la lésion, c'est-à-dire le nosographismo morbeux aux modifications des conditions de structure ; mais quand nous voulons en faire la reine de la clinique, alors ce n'est plus une science qui éclaire, mais un système qui obscurcit et voile la vérité, parce que l'aveuglement du monopole qui est le caractère nécessaire de chaque système, empêche absolument de profiter dans la juste mesure de tous les éléments qui peuvent contribuer à établir un bon diagnostic et un bon traitement.

Te! est, en effet, ce qui est arrivé. D'un cote l'abus de la physiologie, comme je vous l'ai déjà démontré, et do l'autre la précision delà scmiotique et de l'anatomie pathologique, nous ont conduit à des diagnostics d'académie, à des formules quasi mathématiques, illustrant chaque cas clinique de détails aussi beaux que peu profitables et surtout que dangereux pour les indications curatives. C'est là, la raison pour laquelle, comme je vous ie démontrerai plus tard, au milieu d'une si grande splen-

MÊDECInB VIEILLE ET MÉDECINE NOUVELLE.

deur des progràa scientifiques, la pratiqua de la raédocine, en oo qui concerne le traitement des maladies, demeure encore inféodée à la mode et à la routine, au point que la condamnation la plus cruelle qu'on pût infliger à ce procréa serait certainement de lui faire servir de parrain à cette mode ot à cette routine. Ainsi, pour ne pas perdre do vue ce qui a trait au diagnostic do lamaladie, je voua ressasserai encore de ce précepte que pour bien traiter les maladies, vous devez vous habituer h étudier avec laplus grande rigueur les localités affectées, mais que vous devez aussi.aveu une rigueur et un soin bien plus grands encore, étudier l'organisme et chercher, fouiller, déterrer dans ses plus petites particularités anamneatiquea les lentes modifications constitutionnelles auxquelles l'organisme a été soumis, h l'insu du malade, et qui, très probablement, vous feront toucher du doigt le point de départ étiologique d'une maladie devenue maintenant éminemment locale. Les inlluences qui préparent si fréquemment, après un grand nombre d'années, l'ultime phase anatomique, sont d'ordinaire obscures et insidieuses, car, ce q ui, justement, caraotériso les maladies chroniques, c'ostd'ètre généralement irrégulièros dans leur origine et très incertaines dans leur terminaison.

Oui, je le comprends, me répondra-t-on ; mais alors pourquoi ne tient-on aucun compte aujourd'hui de la scrofule, de la goutte, etc., qui représentent précisément ces influences constitutionnelles ? Eh bien, avant tout, je vous répondrai que malheureusement aujourd'hui on ne tient pas suffisamment compte de ces influences dans lo développement et dans la cure de certaines affections locales, mais j'ajouterai aussi qu'il y a, eu dehors de cela, énormément d'au très influences constitutionnelles dont on ne tient aujourd'hui absolument aucun compte dans la thérapeutique des processus locaux ; et certeSjCe coté de la clinique moderne offre encore pour la pathogénie et pour la pratique un vaste champ d'investigations et 1 d'études, desquelles, il faut l'avouer franchement, l'exagération. ] systématique de l'anatomiepathologiqueaélolgnélos plusbeauîl | génies, au grand détriment des progrès de la clinique.

Et la raison, vous la connaissez déjà, parce que, de même que | les humoristes négligeaient l'étude anatomique des processus,