EMPLOI DU SÉRUM CHEZ L'HOMME

De plus, lesstreptococcies sont rarement pures, dans le sens bactériologique du terme; le plus souvent on a affaire à des infections mixtes. Il ne suflit pas de constater au microscope, au cours d'une infection, la présence de streptocoques pour conclure à une streptococçie et, parlant, à la nécessité de faire intervenir le sérum antislreptococcique. Or, dans la pratique, ne voyons-nous pas journellement appliquer ce dernier dans les maladies où le rôle du streptocoque est tout à fait secondaire ; n'emploie-t-on pas le sérum antislreptococcique dans le rhumatisme articulaire, dans la variole, dans la tuberculose, sans parler de la scarlatine au sujet de laquelle il sera encore question plus loin. Ne l'applique-t-on pas dans toutes les formes de septicémie puerpérale, sans se préoccuper si elles sont réellement d'origine streptococcique ou non ?

Pour toutes ces raisons, il est très difficile d'avoir des statistiques bien faites, capables d'entraîner la conviction, et voici pourquoi on rencontre, à côté des partisans convaincus de la sérothérapie antistreptococcique, des détracteurs non moins convaincus.

Mais il existe un fait dont on ne saurait pas méconnaître l'importance, c'est que l'usage du sérum antistreptococcique augmente d'année en année; pour s'en assurer, on n'a qu'à se reporter aux demandes adressées de tous les côtés à l'Institut Pasteur. Ce qui est regrettable au plus haut degré, c'est que des milliers et des milliers de litres de sérum s'en vont tous les ans sans laisser aucune trace et sans qu'on ait des renseignements précis sur l'effet produit par If sérum chez les personnes injectées.

Sérum antiscarlatineux.

On est, par contre, assez bien renseigné sur l'action du sérum dit antiscarlatineux, dont il a été beaucoup parlé ces temps derniers.

On savait depuis fort longtemps que le streptocoque était très fréquent dans la scarlatine, mais sa présence a été de tout temps considérée comme un fait banal, etbien raresétaientceux qui y voyaient autre «luxe qu'une simple association microbienne.

Or, en 1902, Moser (1; fit au congrès de Carlsbad, une communication qui eut un grand retentissement et ébranla sérieusement relie manière de voir.

Cet auteur partit de ridée que les streptocoques que l'on trouve riiez Les enfants atteints «le scarlatine sont spécifiques H que, de

(I) l.Di- . r',;.

276 A. BESREDKA. — SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCOCCIQUE.

plus, ils présentent des caractères individuels chez différents malades.

Fort de cette idée, Moser s'est mis à préparer un sérum en se servant des streptocoques isolés du sang du cœur chez les enfants morts de scarlatine.

Il a obtenu un sérum qu'il qualifia d'antiscarlatineux.

Les premiers essais cliniques faits en Autriche par Bokay et Escherieh, ayant été favorables, on vit bientôt paraître une quantité de publications, aussi bien sur la spécificité du streptocoque scarlatineux que sur la valeur thérapeutique du sérum.

Commençons par les cliniciens.

A la suite de sa première publication, Escherieh rapporta au Congrès de Madrid de nouveaux cas, d'où il résulte que, depuis l'emploi du sérum de Moser, la mortalité par scarlatine est tombée de 16,41 à 6,70 p. 100. Cet auteur déclare que si l'on injecte les malades dès le début et avec des doses massives de sérum (100-200 ce), la température baisse presque immédiatement et que l'étatgénéral s'améliore d'une façon très nette, par comparaison avec les enfants non traités par le sérum.

Bujwid et Gertler(l) ont traité des enfants ayant une scarlatine grave avec un sérum qu'ils avaient préparé eux-mêmes d'après le procédé de Moser. Sur 46 malades, ils ont eu 14 morts; sur ces 14 décès, deux sont survenus une heure après l'arrivée des enfants à l'hôpital. En comparant la mortalité globale des années précédentes avec celle obtenue après l'introduction du sérum, ces auteurs concluent que ce dernier a fait diminuer la mortalité de trois fois environ.

Pospischill (2), qui n'a traité avec du sérum que 26 cas, estime que pour juger de la valeur thérapeutique du sérum, il y a lieu de tenir compte surtout de l'évolution de la maladie et moins des résultats statistiques.

En injectant à ses malades 100-200 centimètres cubes de sérum une fois, cet auteur a constaté l'abaissement de la température: le pouls et la respiration sont devenus moins fréquents ; la cyanose a disparu ; dans uncertain nombre de cas, le sérum lit disparaître la fétidité de l'haleine et les phénomènes douloureux.

En janvier 1904, c'est-à-dire, un an environ après sa première communication, Ookay (3) eul à traiter 12 nouveaux cas de scarlatine plus ou moins graves.

La dose minima de sérum injectée en une seule1 l'ois Cul de 100 cen-

(i) Przeglad tekarski, t903, \>. 81

(-2) Wiener klin. Wochenschr., 1903, p. i;i:i.

(3) Deutsche medix. Wochenschr.) 1904, p. 6.

SÉRUM ANTISCARLATINEUX. 277

timètres cubes, la dose maxima de 200 centimètres cubes. Chez tous les malades, le sérum a amené une amélioration très nette de l'état général et cela déjà dans les vingt-quatre heures qui ont suivi l'injection. Les enfants qui étaient sans connaissance et en proie au délire, reprenaient le lendemain de l'injection leur aspect normal.

La température baissait de 0°,9 à 3°, 4. En même temps, le pouls devenait meilleur et moins fréquent. L'éruption elle-même se trouvait très favorablement influencée par le sérum. Bokay a observé également d'excellents effets du sérum sur les différentes manifestations de la scarlatine du côté de la gorge, des reins, des oreilles. En présence de ces faits, il se déclare très partisan du traitement de la scarlatine par le sérum, et il pense avec Moser et Escherich que celui-ci agit en vertu de ses propriétés antitoxiques.

Plus tard (septembre 1905) ce même clinicien a rapporté (1) l'histoire de 17 nouveaux cas traités par le sérum de Moser. Cette fois aussi il conclut à l'action spécifique du sérum.

Dans une publication parue fin 1905, Schick (2) relata les résultats de ses observations faites dans la clinique de Vienne sur 00 malades; il se trouva si bien du sérum de Moser qu'il émit le reçu que son emploi pût se généraliser sous peu dans tous les pays intéressés.

Des résultais favorables ont été observés aussi par d'autres cliniciens, notamment en Russie où la scarlatine revêt souvent un caractère de gravité exceptionnelle. Nous ne pouvons que signaler ici les observations de Palmirski et Zebrowski à Varsovie, celles de MenchikofF à Kasan, puis le travail de deux médecins de Moscou, Eghise et Langowoï, qui porte sur 400 malades environ.

Adversaire» du sérum. — Il existe cependant un assez grand nombre de clinicien g qui font des réserves, puis d'autres encore qui refusent au sérum antiscarlatineux toute valeur thérapeulique.

Moltchanofl, qui a observé à Moscou 1.33 cas de scarlatine grave Imités par h- >érum, a constaté que: l°la baisse delà température qui •'observe en effet dans les deux premiers jours, n'était pas durable (elle s'est maintenue chez 4 malades sur 26 guéris) ; 2" l'amélioration de L'état général ne marche pas de pair avec la baisse de la température; 3" l'action locale sur les troubles pharyngés est insignifiante, '»•" le sérum ne préserve pas contre le- complications et, d'une façon générale, n'influe pas sur la marche de la maladie. Chez les malades

(1) Jaresber, f. Kinder heilk., Llll, \>. 128.

(Si Deutsche médit, Wochenschr., 1905, p. 2092.

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traités par le sérum, la période fébrile et la durée de la maladie n'étaient pas, d'après cet auteur, plus courtes que chez les non traités.

D'autres auteurs, tels que Quest, ïroïtzky, lasni et Mitzkewitch, se prononcent dans le même sens.

Le travail de Bilik, bien que ne portant que sur 10 cas, a sa valeur parce que l'histoire de chaque malade est étudiée avec le plus grand soin. Or, ce clinicien arrive à conclure que le sérum antiscarlatineux est dépourvu de toute action spécifique.

Bilik examine, en plus, en détail les statistiques si favorables d'Eghise et Longowoï dont il a été question plus haut et il arrive à conclure que les résultats obtenus par ces cliniciens sont en réalité loin d'être aussi encourageants qu'ils ne le croyaient eux-mêmes.

En effet, si l'on groupe les malades d'Eghise et de Longowoï en quatre catégories (1, II, 111, IV) d'après la gravité de leur cas, on ne tarde pas à s'apercevoir que la mortalité fut encore assez élevée. Ainsi, si l'on défalque du nombre total des malades (384), 22 qui sont morts dans les premières vingt-quatre heures, puis 95 de la catégorie 11 à pronostic bénin, il reste 257, qui ont fourni 54 morts ce qui fait une mortalité de 21 p. 100. La mortalité a été encore beaucoup plus élevée (50 p. 100) chez les malades de la catégorie IV qui comportaient un pronostic grave.

AFautopsie de 17 enfants (sur 26 morts delà catégorie IV), il a été constaté des phénomènes septicémiques ; il en fut de même chez 14 enfants (sur 28) de la catégorie III.

Bilik rappelle à ce propos que la fréquence des septicémies chez les enfants traités par le sérum a été signalée aussi par ileubner. Ces cas de septicémie mortelle n'excluaient pas une baisse initiale de la température, si fréquente après l'injection du sérum.

Quant aux complications, telles que œdème, adénophlegmon, néphrite, elles n'étaient pas moins fréquentes chez les traités par le sérum que chez les non traités.

11 semble donc évident que les bons effets du sérum antiscarlatineux ont été fortement exagérés.

Du reste, en Allemagne et en Autriche on en est revenu beaucoup de l'enthousiasme des premiers temps ; ainsi, des pédiatres qui font autorité en la matière, comme Baginskj à Berlin, C.zeruv à Breslau, Ganghofner à Prague et d'autres encore, on! renonce aujourd'hui à l'emploi du sérum antiscarlatineux.

Non-spécificité du streptocoque scarlatineux. — Rien ne justifie, d'ailleurs, au point de vue biologique, la spécificité d'un tel sérum.

Cas

Modérément

G rav

bénins.

graves.

NON-SPÉCIFICITÉ DU STREPTOCOQUE SCARLATINEUX. 279

Du fait que le streptocoque se rencontre souvent dans la gorge des scarlatineux ou même dans leur sang, il ne s'ensuit pas encore qu'il soit nécessairement l'agent pathogène de la maladie.

La présence des streptocoques dans le sang des malades n'est pas, du reste, aussi fréquente qu'on l'a dit.

Hektoen (1) a examiné sous ce rapport 100 malades; chez chaque malade il a été prélevé 1/2 à 1 centimètre cuhe de sang, puis ensemencé aussitôt dans 100 à 150 centimètres cubes de bouillon glycérine. Or, le streptocoque ne fut trouvé que chez 12 malades; voici, d'ailleurs quelle était leur fréquence suivant la gravité des cas.

Fatals. . Total.

Nombre total 45 40 11 4 100

Streptocoque clans... 5 5 3 0 12

A peu près à la même époque, Weaver (2) a examiné la gorge de 95 scarlatineux. 11 a constaté les streptocoques chez presque tous les malades, surtout au début de la maladie. Cet auteur fit une étude morphologique et culturale très soigneuse de vingt-quatre échantillons de streptocoques, isolés de la gorge des scarlatineux ; cette étude l'amena à conclure que ces streptocoques ne différaient en rien de streptocoques d'autres origines.

La réaction agglutinante ne plaide pas non plus en faveur de la spécificité.

Ainsi, dans un autre travail, Weaver s'est demandé si le sérum des malades atteints de scarlatine, agglutinait spécifiquement les streptocoques isolés dans les cas de scarlatine.

Dans le cas positif, cela aurait été de grande importance, car non seulement on saurait à quoi s'en tenir au sujet de la spécificité du streptocoque, mais, en plus, on aurait un moyen précieux pour se guider dans les cas de diagnostic douteux.

Or, il résulte de l'étude très consciencieuse de Fauteur que l'agglutination du streptocoque n'a rien de spécifique. Weaver a étudié rums de personnes atteintes des maladies les plus variées scarlatine, pneumonie, érysipèle, rougeole, endocardite, fièvre typhoïde, etc.), vis-à-vis des streptocoques isolés des cas de scarlatine, ainsi que de fièvre puerpérale, endocardite ulcéreuse, péritonite ; la conclusion à laquelle ont abouti toutes ces recherches, est

[i)Journ. of americ. medic. Assoc, M mars 1903.

<' LoC. rit.

280 A. BESREDKÀ. — SÉROTHÉRAPIE ANTISTREPTOCÔCCIQUE.

([Lie la spécificité du streptocoque de la scarlatine n'est rien moins que démontrée. C'est aussi la conclusion de Dopter.

Des résultats à peu près analogues ont été consignés dans un travail de logichès (1). Cet auteur a vu, il est vrai, que le sérum des scarlatineux agglutinait les streptocoques (1500), que cette réaction apparaissait surtout nettement dans le courant de la cinquième ou sixième semaine ; seulement, il a vu aussi que le sérum des scarlatineux agglutinait avec la même intensité les streptocoques scarlatineux que ceux isolés dans d'autres maladies.

La réaction agglutinante n'est donc pas spécifique dans la scarlatine.

On pouvait se demander si le sérum des scarlatineux ne renfermait pas un fixateur spécifique (sensibilisatrice) vis-à-vis du streptocoque de la scarlatine.

Besredka et Dopter (2) ont fait un grand nombre d'expériences dans cet ordre d'idées. Ils ont prélevé du sérum à divers stades de la maladie, puis ils ont éprouvé les sérums vis-à-vis de divers échantillons de streptocoques isolés dans des cas de scarlatine avérée.

Ces expériences ont donné des résultats nettement négatifs. Sans en conclure d'une manière catégorique que le streptocoque ne joue aucun rôle dans la scarlatine, il faut évidemment conclure à l'absence de toute spécificité. Le streptocoque ne joue évidemment dans la scarlatine que le rôle d'un microbe d'association; quant au véritable agent de la scarlatine, il est encore à trouver.

Indications du sérum. — Que faut-il conclure, en définitif, de toutes ces données cliniques et expérimentales ?

Que le streptocoque rencontré dans la scarlatine n'en est pas l'agent spécifique, cela parait aujourd'hui hors de doute ; il est cependant certain que sa fréquence dans la scarlatine est très grande. Personne n'osera assigner aujourd'hui au sérum dil antiscarlatineux une action thérapeutique spécifique; il n'en est pas moins vrai que ce sérum peut être d'une certaine utilité dans la lutte contre les associations streptococciques du virus scarlatineux.

On s'explique dès lors, jusqu'à un certain degré, les opinions si divergentes des cliniciens sur la valeur du sérum en question : ceux qui réclament une action spécifique sont naturellement déçus, mais ceux qui appellent ce sérum en aide contre les streptocoecics coneo-

(1) Centralbl. f. Bakler., I. Orig., 1. XXXVI. y. 692.

(2) Annales de l'Institut Pasteur, 1904, p. 373.