POUVOIR THÉRAPEUTIQUE DU SÉRUM

Dans les sérums préventifs et an ti toxiques, ces deux propriétés ne présentent pas une courbe absolument parallèle, comme on a pu le \oii- aux tableaux des pages 153 et 154. La courbe du pouvoir antitoxique est plus irrégulière et elle descend vers le seizième jour qui suit la dernière injection de toxine. La courbe du pouvoir préventif es! plus régulière; c'est un plateau qui se maintient au même niveau pendant tout le mois qui suit la dernière injection de toxine. Malgré ces différences, on peut dire que tout sérum antitoxique est préventif et réciproquement.

11 en est de même du pouvoir agglutinant et de la présence de la sensibilisatrice qui existent en même temps dans les sérums.

Par contre, Ouveilhier (1) a montré que des sérums agglutinants et possédant une sensibilisatrice pouvaient n'avoir aucune propriété an ti toxique.

De même, un sérum qui est antitoxique et préventif peut manquer de toute action agglutinante et de sensibilisatrice.

Pouvoir thérapeutique. — 11 est évident que le meilleur sérum est celui qui guérit le mieux les malades; et, il semble logique d'apprécier le pouvoir thérapeutique en essayant de guérir des animaux déjà infectés.

On peut étudier un sérum en injectant d'abord de la toxine et on voil que, pour sauver les animaux, il faut d'autant plus de sérum qu'on intervient plus tard et encore après un certain délai l'effet thérapeutique est nul.

Si au lieu de toxine on inocule sous la peau des animaux des cultures de bacille diphtérique, on voit qu'on peut intervenir efficacement à un moment où l'intervention est inefficace si l'on a injecté de la toxine. On peut guérir des cobayes en les traitant douze et quatorze heures après l'infection alors que les témoins meurent en ringt-quatre et trente heures. Tant que la température est élevée et (pu- rabaissement qui précède la mort n'a pas commencé, l'injection de fortes quantités de sérum peut être curative; il faut bien savoir cependant que beaucoup de cobayes, qui paraissent guéris, deviennent cachectiques, et finissent par succomber parfois après (\<>* mois.

An lieu d'injecter sous la peau de la toxine ou des microbes, on peut étudier l'action thérapeutique <\c> sérums en reproduisant une fausse membrane diphtérique >\w la \ul\e des cobayes femelles. Après douze heures la fausse membrane est, déjà bien développée, la rongeur et l;i tuméfaction de la \nl\e sont très prononcées. Si Ton injecte a ce moment le sérum à la dose de I p. 10006 du poids de

(I, Société de Biologie, 1er juin 19071

158 LOUIS MARTIN. — SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRIQUE.

ranimai, celui-ci guérit très bien. Quelques heures après, l'œdème s'arrête, puis le gonflement diminue, et le deuxième jour les fausses membranes se détachent. Lorsque la guérison de la muqueuse est complète, on ne trouve plus de bacilles diphtériques. Les témoins succombent avec des lésions étendues du vagin vers le cinquième ou le sixième jour.

Pour reproduire la maladie avec plus -d'exactitude, on peut inoculer les animaux dans la trachée ; il est préférable pour ces expériences de prendre des lapins.

La gène respiratoire se montre au bout de quarante-huit heures et les lapins succombent entre trois et cinq jours. On peut, dans ce cas, varier le traitement en intervenant après quelques heures ou après plus longtemps; jusqu'à la vingt-quatrième heure le sérum est toujours efficace, mais plus on s'éloigne du moment de l'inoculation, plus il faut augmenter les doses.

On peut môme dans la diphtérie trachéale associer au microbe de la diphtérie du streptocoque et étudier l'action thérapeutique ; on voit alors que pour guérir il faut des doses de sérum beaucoup plus fortes.

En opérant comme nous venons de l'indiquer, on peut comparer entre eux divers sérums ; mais il est difficile de trouver une mesure qui permette de fixer le pouvoir thérapeutique d'un sérum et pouvant être reproduite par tous les laboratoires.

Lorsqu'on veut serrer le problème de plus près, comme l'a l'ait Cruveilhier, on arrive à constater que le moment de l'intervention joue le rôle prépondérant et que les questions de doses sont moins importantes que la question de temps. Ainsi en opérant sur des cobayes ayant reçu la même dose mortelle de toxine on constate qu'après six heures, une dose même faible de sérum guérissait les animaux; après huit heures une dose de sérum très forte ne guérissait pas; entre six et huit heures, certains cobayes guérissent, les autres meurent sans qu'il soit possible de faire des dosages précis; car chaque cobaye réagit à sa manière et parmi les cobayes corn nie parmi tous les animaux les uns sont très sensibles, d'autres moins. 11 est bien certain qu'on doit chercher une méthode sûre pour fixer exactement le pouvoir thérapeutique d'un sérum, mais celle méthode n'est pas encore trouvée.

Cruveilhier (1) a étudié expérimenlalemenl la valeur thérapeutique «lu sérum antidiphtérique en variant les doses ei la voie de pénétration, et il conclut :

(1) Annales de V Institut Pasteur, janvier 1904.

TOXICITÉ DU SÉRUM. 159

f" Au cours de la diphtérie comme dans le tétanos, il y a un temps après lequel l'antitoxine ne peut rien, quelle que soit la façon dont elle es! employée ;

2° Dans les cas de diphtérie provoquée que nous avons observés, il n'est pas indifférent, mais utile et nécessaire, d'injecter d'emblée une dose massive de sérum;

3'1 On doit répéter cette injection tout au moins dans les cas de diphtérie grave, comme ceux sur lesquels nous l'avons expérimenté ;

4° Les injections intracérébrales nous ont permis d'intervenir presque toujours un certain temps après que les injections souscutanées avaient cessé d'être efficaces;

5° La voie veineuse qui nous a fait obtenir un gain constant sur tous les autres modes de pénétration de l'antitoxine, est. dans la diphtérie, comme au cours de la peste, « le bon endroit » pour l'antitoxine. Elle semble lui faire produire un maximum d'effet utile et constitue ainsi une ressource thérapeutique précieuse.

Il est bien probable qu'en étudiant les sérums on trouvera d'autres propriétés qui auront leur importance et qui modifieront peut-être le dosage tel qu'on le pratique aujourd'hui et si, par hasard, on pouvait fixer quel est le sérum qui prévient les cachexies tardives des animaux et les paralysies, si l'on voyait que ce sérum évite les accidents tardifs des diphtéries graves des enfants, ce sérum, même s'il possédait un petit nombre d'unités, devrait être considéré comme plus parfait puisqu'il permettrait de traiter des diphtéries à une époque plus avancée de la maladie.

Il y a d'autres points que la clinique nous laisse entrevoir et que l'expérimentation n'a pas fixés; nous avons remarqué qu'avec certains sérums les fausses membranes disparaissent rapidement, d'où la conclusion qu'avec de pareils sérums on évite le croup ou, s'il se déclare, on peut enlever la canule vers le troisième jour, alors que souvent il faut attendre cinq jours ; l'expérimentation ne nous permet pas de distinguer ces sérums d'une façon certaine.

Toxicité. — La pratique hospitalière nous avait appris que les sérums de certains chevaux donnaient de l'urticaire, des éruptions sériques et même des accidents plus graves : œdème au point d'inoculation, angoisse, dyspnée et autres accidents que nous étudierons, Jusqu'à ces derniers temps on ne pouvait pas doser ta toxicité d'un sérum; les expérience- de .M11' Sleinliarl el de Besredka. (1) nous le permettent aujourd'hui. Dans leur mémoire, Besredka et Steinhardt nous indiquent que les cobayes ayanj servi

il) Annales de l'Institut Pasteur, 1907. On trouve dan» ce mémoire le résumé des tra« •vaux de Otto, Roskmau et Ardersohi

160 LOUIS MARTIN. — SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRIQUE.

au dosage du sérum antidiphtérique deviennent extrêmement sensibles à l'injection intracérébrale de sérum normal de cheval, si cette dernière est faite au moins dix à douze jours après la première. Cette hypersensibilité ou anaphylaxie se traduit en général par des phénomènes très graves se terminant le plus souvent par la mort.

Mais on peut vacciner les cobayes contre ces accidents et une injection de sérum de cheval dans le péritoine, ou dans le cerveau, faite avant l'expiration du délai de douze jours, est inoffensive; elle est de plus vaccinante : le cobaye, non seulement ne succombe pas à l'injection intracérébrale de sérum, mais ne présente même aucun trouble sérieux. Peut-être y a-t-il là une indication utile pour la prévention des accidents sériques chez l'homme.

On a cherché aussi à détruire dans le sérum la substance toxique sans altérer les propriétés curatives. Pendant notre internat chez Sevestre, nous avons constaté par comparaison que les sérums fraîchement recueillis donnaient plus d'accidents sériques que les sérums anciens, et, depuis cette constatation, à l'Institut Pasteur, on a conservé les sérums plusieurs semaines avant de les livrer aux pharmaciens. Depuis ce moment, les accidents ont certainement diminué.

D'autre part lors des discussions sur les accidents sériques à la Société médicale des hôpitaux, en 1895 et 1897, le professeur Haye m avait conseillé de chauffer les sérums à 56°-57° pour détruire leur toxicité ou du moins l'atténuer. Enfin Béclère, Ghambon et Menard ont étudié expérimentalement les accidents sérothérapiques (1) et comme conclusion ils disaient : « On peut prévoir que les accidents post-sérothérapiques seront un jour évités, probablement par le chauffage des sérums; il est au moins légitime de l'espérer ».

Dès les premiers temps de la sérothérapie, à l'Institut Pasteur, M. Houx nous a fait étudier le chauffage discontinu, et en rajoutant au vieillissement, nous avons obtenu des sérums qui donnaient très peu d'accidents sériques.

Dans son mémoire de décembre 1907, Besredka constate expérimentalement Fefficacité (lu chauffage pour diminuer la toxicité des sérums. D'après lui, ces effets toxiques sont très amoindris à 76° et deviennent nuls à 100°; malheureusement au-dessus de 58° le sérum est déjà modifié et le chauffage ne peut donc (pie fournir une atténuation des effets toxiques.

Concentration des sérums. — Les expérimentateurs ont cherché à produire des sérums d'unetrès grande activité sous un faible volume.

(1) AnnaUsdï Vh&àluï /'asicur. is>.m.. ,> .m;-

CONCENTRATION DES SÉRtf.MS. 161

ils y arrivent en choisissant parmi les chevaux ceux qui donnent do -érums très actifs.

On a cherché aussi à concentrer les sérums et différents procédés ont été indiqués.

Coni.k.lation. — 11 en est un très simple qui consiste à congeler le sérum. Si on le laisse ensuite dégeler, on voit que le premier tiers qui se liquéfie contient plus du double d'unités que le sérum primitif; le deuxième tiers a quelques unités de plus que le sérum primitif; le troisième tiers a perdu à peu près toute sa valeur; mais si Ton étudie de près le phénomène, on voit que, par cette méthode, on a ramené toute la substance albuminoïde dans la première partie et on a concentré les substances toxiques comme les substances actives, il n'y a pas eu concentration de l'antitoxine; ce procédé ne peut donc entrer dans la pratique.

Lne bonne concentration doit diminuer les substances albuminoïdes et augmenter les propriétés du sérum pour un même volume de liquide. Une des meilleures méthodes est celle de Gibson que Tendron a bien voulu nous résumer, tout en nous donnant les résultats de quelques expériences faites d'après ce procédé.

Procédé de Gibson. — Principe de la méthode. — Chercher à se débarrasser le plu* possible de l'albumine en conservant l'antitoxine.

Si Ton ajoute à du sérum un volume égal de solution saturée de sulfate d'ammoniaque, on précipite toute la globuline et on laisse la serine en solution; mais l'antitoxine est entraînée par le précipité, dune première élimination d'albumine.

Si maintenant on traite ce précipité par une solution saturée de chlorure de sodium, de façon à n'en dissoudre qu'une partie, qui renferme l'antitoxine, d'où seconde élimination d'albumine inactive et concentration de l'antitoxine sur une petite quantité de globuline qu'il est facile ensuite d'isoler et de purifier.

Mode opératoire. — Le sérum est précipité par addition graduelle d'un égal volume de solution saturée de sulfate d'ammoniaque. Après une ou deux, heures de repos, le précipité est recueilli sur un filtre et redissous dans un volume d'eau égal au volume primitif du sérum. Cette solution est de nouveau précipitée par un volume égal de solution de sulfate d'ammoniaque saturée.

Le précipité est traité par un volume de solution saturée de chlorure de sodium égal au double du volume du sérum dont un élan parti; or laisse déposer jusqu'au lendemain, on décante et on lillre le Liquide

Ce liquide est précipité par addition d'un demi-volume de solution saturée de sulfate d'ammoniaque, on mieux par une quantité d'acide acétique égale à 0,25 p. 100.

Médic. microbiens. H

162 LOUIS MARTIN. — SÉROTHÉRAPIE ANTIDIPHTÉRIQUE.

Ce précipité est recueilli sur un filtre, et essoré par compression entre des feuilles de papier buvard; lorsqu'il est facile à détacher, on le place dans un dyaliseur et on dialyse une nuit dans l'eau courante. On neutralise alors (si l'on a précipité par l'acide acétique) et la solution est filtrée à la bougie après addition de 0,25 à 0,50 p. 100 de chlorure de sodium.

La perte d'antitoxine serait d'environ 14 p. 100 seulement.

Les essais de concentration que nous avons faits en nous conformant au mode opératoire ci-dessus nous ont donné les résultats suivants :

Première expérience. — 500 centimètres cubes de sérum antidiphtérique contenant 500 unités par centimètre cube ont donné 75 centimètres cubes d'un liquide titrant 1200 unités par centimètre cube.

Deuxième expérience. — 950 centimètres cubes d'un sérum à 800 unités ont donné 275 centimètres cubes d'un sérum à 2 500 unités.

Soit une concentration de 2,5 à 3 fois.

Action des différents agents sur l'antitoxine. — Comme on ne peut pas avoir l'antitoxine à l'état de pureté, nous étudierons surtout l'action des agents physiques et chimiques sur le sérum qui contient l'antitoxine.

Lorsqu'on laisse un flacon de sérum vieillir au contact de l'air et de la lumière dans une chambre dont la température est voisine de 15°, on voit que bientôt le sérum se trouble et qu'il se forme un précipité dû à des sels, à des substances grasses et à des matières albuminoïdes ; dès lors le sérum devient trouble quand on l'agite.

Si au contraire on conserve le. sérum dans un endroit frais, à l'abri de l'air et de la lumière, le sérum reste clair et ce n'est que très tardivement qu'il se trouble.

Lorsqu'on examine des sérums déjà anciens et troubles, on voit que leurs propriétés ont légèrement diminué, mais qu'elles persistent dans de notables proportions ; après cinq ans de vieillissement, on note à peine 1/10 de perte. Sile sérum n'étaitpas trouble, il pourrait encore être employé car il a gardé toute son efficacité.

La chaleur, en modifiant la constitution des sérums, altère l'antitoxine; ces altérations sont déjà marquées à 58°, à 60°; les sérums louchissent et perdent une grande partie de leurs propriétés.

Les agents chimiques qui coagulent l'albumine altèrent les sérums ; car tout précipité entraîne l'antitoxine.