PATHOGÉNIE DES ACCIDENTS SÉRIQUES

les cobayes qui ont servi au dosage du sérum antidiphtérique et tous les animaux qui reçoivent une petite dose de sérum de cheval sont sensibilisés après douze ou quinze jours. Si on leur injecte du sérum, ils succombent dans la proportion de 25 à 50 p. 100, lorsque l'injection est faite dans le péritoine ; ils meurent toujours lorsqu'on injecte une dose suffisante dans le cerveau ou dans les veines.

De plus, Desredka et M11,; Steinhardt ont montré qu'une injection de sérum de cheval dans le péritoine ou dans le cerveau, faite avant l'expiration du délai de douze jours, est inofïensive ; elle est de plus vaccinante et l'animal n'est plus sensibilisé.

Phénomène d'Arthus. — Dans le phénomène de Theobald Smith, on sensibilise l'animal avec une dose faible de sérum, injectée en une seule fois. Arthus (1) a étudié chez le lapin l'effet de l'injection sous-cutanée de doses répétées, et il a noté d'abord des réactions Joeales et, après plusieurs injections, la mort par cachexie.

Maladie sérique. — Chez l'homme, ce que l'on observe le plus souvent, c'est ce que von Pirquet et Schick ont appelé la maladie sérique. Nous en avons décrit les symptômes ; voyons comment on peut les expliquer.

Chez un individu qui reçoit pour la première fois du sérum, les accidents apparaissent du cinquième au quinzièmejour. Il estnaturel de penserque ces accidents relèvent de la présence d'anticorps sériques et que le temps d'incubation est justement le temps nécessaire à la formation des anticorps. Il est tout indiqué de les rechercher dans le sang <les individus qui souffrent d'accidents sériques, dans le sang des animaux sensibilisés ; nous allons exposer rapidement Les résultats de ces recherches.

Étude des précipitines. — La présence des précipitines a été étudiée par von Dungern, von Pirquet et Schick, Hamburger et Moro, Francioni, Marfan,Le Play et Lemaire (2), Widalet Rostaine. Voici les faits importants qui se dégagent de leurs travaux : Quand on injecte à un lapin le sérum d'un autre animal, on voit apparaître entre le septième et le dizième jour après l'injection dans le sang du lapin des précipitines qui se manifestent en produisant un précipité Lorsqu'on mélange du sérum de lapin avec le sérum qui a servi pour l'injection. Si, chez le même animal, on répète l'injection de sérum, les précipitines réapparaissent après un temps d'incubation moindre, el l'incubation est encore raccourcie après une troisième injection.

Chez l'homme qui reçoit du sérum antidiphtérique, parconséquent du sérum de cheval, on ne voit pas toujours apparaître les précipi-

(1) Société de biologie, 16 juin 1903.

(2) On trouve tous Les détails de la question dans U thèse de Lshairb, Paris, 1908,

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tines; mais quand elles apparaissent, elles semblent suivre les mêmes accélérations que chez le lapin lorsqu'on renouvelle les injections.

Si Ton étudie le sérum de plusieurs malades qui ont reçu des injections de sérum de cheval, on voit que les précipi tines n'existent pas s'il n'y a pas d'accidents sériques ; par contre, si les accidents sériques sont intenses, on trouve toujours des précipitines.

Le fait est admis par tous les auteurs. Quant àla relation entre les précipitines et les accidents sériques, il y a encore discussion.

Pour Hamburger et Moro, il se passerait dans les vaisseaux capillaires ce que l'on constate in vitro : les précipitines amèneraient la coagulation du sérum en circulation dans l'organisme et de petites thromboses se formeraientqui troubleraient la circulation de la peau et détermineraient l'éruption.

Cette explication, admise par Marfan et Le Play (1), a été critiquée par Widal et Rostaine (2) qui ont inoculé à l'homme un sérum très précipitant pour le sérum humain et 7 malades sur 9 ne présentèrent pas trace d'éruption après l'inoculation intraveineuse de sérum contenant des précipitines.

L'étude des précipitines nous conduit à établir des relations entre la présence de ces anticorps et la disparition de l'immunité. Nous pouvons comprendre comment la durée de l'immunité est si variable, car chez les enfants qui ont des accidents, sériques, elle cesse vers la deuxième semaine, tandis que chez ceux qui n'ont pas d'accidents, et, par suite, n'ont pas de précipitine, le sérum hétérogène reste dans le sang plusieurs semaines, en conséquence l'immunité passive peut persister très longtemps.

L'étude des précipitines conduit Marfan et ses élèves à d'autres constatations intéressantes. Dans les accidents sériques, ils voient que les uns s'accompagnent toujours de précipitine dans le sang ; ce sont ceux que tous les cliniciens regardent comme accidents de nature vraiment sérique : l'urticaire, l'érythème marginé aberrant, quelques érythèmes rubéoliformes, les arthralgies et les myalgies ; par contre, les érythèmes polymorphes, les érythèmes scarlatiniformes ne s'accompagnent pas de formation de précipitine. La clinique avait précédé l'expérimentation; mais, étant donnés les nombreux auteurs qui attribuaient au sérum ces derniers accidents, on ne peut qu'être heureux de voir cette question définitivement tranchée.

Anticorps spécial. — Sensibilisine. — Von Pirquel et Schick, Arthus, Nicolle, Besredka n'ajoutent aucune importance à la présence <les précipitines dans le sang pour expliquer la production

(1) Société médicale des hôpitaux, 1905. (:.') Société médicale des kàpitaux, 190 i

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d'anaphylaxie et, en poursuivant leurs recherches, ils ont mis en évidence un anticorps spécial que Besredka (1) a plus particulièrement étudié et qu'il nomme sensibilisine. Voici Je résumé de son expérience : Si on prend des cobayes sensibilisés douze jours auparavant par une faible dose de sérum de cheval, on trouve que le sang contient une substance nouvelle; car si on injecte ce sang à un cobaye neuf, on lui confère immédiatement de la sensibilité et on peut reproduire chez lui tous les accidents de l'anaphylaxie, sans qu'il y ait de période d'incubation. Par cette expérience, Besredka établit que l'anaphylaxie est due à la production d'un anticorps (sensibilisine) aux dépens d'une substance contenue dans le sérum et qui la produit (sensibilisinogène). Getle expérience nous permet donc d'affirmer, comme on l'avait prévu, que la période qui sépare l'injection de sérum des accidents sériques est une véritable incubation pendant laquelle s'élabore la sensibilisine ; elle nous explique aussi pourquoi chez les malades qui ont reçu du sérum antérieurement, qui par conséquent sont sensibilisés, l'incubation peut manquer et pourquoi on peut observer des accidents précoces.

Richetet Portier ont obtenu des résultats semblables avec le sérum d'un chien anaphylactisé avec le poison des tentacules d'actinie (2).

Quelle est l'importance de l'anaphylaxie dans la pratique ? Les individus qui ont reçu une première injection de sérum sont-ils menacés d'accidents graves?

11 y a deux points à considérer ; on ne voit jamais de phénomène d'Arthus chez les enfants qui reçoivent au cours d'une même maladie, à quelques jours d'intervalle, des doses répétées de sérum ; donc on peut pratiquer une sérothérapie intensive de la diphtérie sans redouter les accidents ; depuis longtemps la clinique nous avait permis de tirer ces conclusions.

Mais lorsque l'injection de sérum remonte à plusieurs semaines, plusieurs mois, on peut voir que l'enfant est sensibilisé; car au point de l'inoculation, on a de l'œdème et souvent aussitôt après de l'urticaire, et ces accidents locaux peuvent s'accompagner de symptômes généraux. Ordinairement ces accidents sont bénins et ne rappellent en rien les morts rapides de l'animal; toutefois l'anaphylaxie peut exister chez l'homme avec toutes ses conséquences ; C'est excessivement rare, car dans les quelques observations citées une seule paraît probante.

Pour bien montrer ce qui se passe chez l'homme, nous donnons l'observation d'un adulte qui a reçu cinq injections de sérum.

(1) Annales de l Institut Pasteur, 1908.

(2) Annales de VInstitut Pas(rur, 1908.

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1° En 1896, 10 c. c. de sérum antitétanique; huit jours après urticaire.

2° En 1898, 10 c. c. de sérum antitétanique ; deux jours après urticaire et fièvre légère.

3° En 1899 (septembre), 10 c. c. de sérum antipesteux; pas d'accidents sériques.

4° En 1899, 10 c. c. de sérum antipesteux (quinze jouis après la précédente).

Deux heures après, réaction locale, œdème considérable qui envahit les bourses et les membres inférieurs.

Quelques heures après l'injection : étourdissements, nausées, fièvre légère.

5° En 1902, 40 c. c. de sérum antipesteux ; pas d'accidents.

Moyens d'éviter les accidents sériques. — Comme ils sont dus à une substance spécifique, la première idée qui s'offre à l'esprit est de la détruire; malheureusement, quand on s'attaque à cette substance, on détruit en général le remède, l'antitoxine. On a cependant remarqué que les sérums vieux sont moins toxiques et que le chauffage du sérum à 57° détruit en partie l'effet toxique du sérum, et Besredka a pu mesurer la diminution de toxicité.

Pourra-t-on trouver une vaccination et, après avoir sensibilisé l'individu, une injection à bref délai pourra-t-elle le désensibiliser, comme cela se passe pour les cobayes? Le fait est possible, mais, pour l'établir chez l'homme, il faut de nouvelles recherches.

Le moyen le plus simple pour éviter les accidents anaphylactiques serait d'injecter le sérum d'un autre animal que le cheval, lorsqu'on est obligé de pratiquer une réinjection et qu'on craint des accidents graves. Toutefois l'observation des faits ne nous permet pas actuellement de prévoir dans quels cas les accidents peuvent être graves.

En tout cas, retenons bien que, dans la pratique de la sérothérapie, les accidents sériques sont généralement bénins et qu'ils ne peuvent en rien limiter ce merveilleux traitement delà diphtérie.

SEROTHERAPIE ANTITETANIQUE