PRÉVENTION DU TÉTANOS PAR LE SÉRUM

concordent entre elles pour montrer que la résorption du sérum (42-18 centimètres cubes) n'est pas terminée en vingt-quatre heures. Après deux ou trois jours, la teneur du sang en antitoxine demeure constante pour tomber brusquement vers le septième ou le huitième jour; toutefois des traces demeurent encore décelables au vingtième jour. '1 paraît évident à ces auteurs que la chute du taux de l'antitoxine est en rapport avec la disparition de l'albumine de l'espèce étrangère (cheval), disparition due à la réaction cellulaire, vraisemblablement des leucocytes.

I. — Données expérimentales sur l'emploi du sérum dans la prévention et le traitement du tétanos.

Il ne suffisait pas de connaitre la propriété antitoxique du sérum des animaux immunisés contre le tétanos : l'important était de savoir dans quelle mesure et dans quelles conditions cette propriété peut servir à la prévention et au traitement de la maladie chez l'homme ou les grands animaux domestiques. C'est ce que nous avons cherché à établir avec Roux (1) dans un mémoire qui a servi de base aux applications pratiques et dont un court résumé est ici nécessaire.

A. — Prévention. — On peut provoquer le tétanos chez les animaux d'expérience, soit en leur injectant de la toxine, soit en leur inoculant le microbe. Dans les deux cas, le poison tétanique produit la maladie. Mais pour le premier, la dose de toxine est fixe et ne se renouvelle pas ; pour le second, plus semblable à la maladie naturelJe, la toxine est produite en quantité indéterminée parle microbe qui se développe au point d'inoculation. Ces deux modes d'infection ont été particulièrement étudiés sur le cobaye en raison de son extrême sensibilité au tétanos.

1° Infection par la toxine. —L'expérience suivante établit que le poison tétanique est rapidement absorbé. On injecte une dose mortelle de toxine à la partie moyenne de la queue d'un certain nombre de rats, puis on sectionne les queues, à la base, après des temps variables : tous les rats dont la queue a été coupée plus de quarante minutes après l'inoculation meurent tétaniques dans le même délai que 1rs témoins. On sait d'autre part que l'antitoxine du sérum apparaît dans le sang de trente-cinq à soixante minutes après l'injection. Il y avail donc lieu de prévoir que si le sérum était administré de quarante à soixante minutes avant la toxine, celle-ci serai!

il) Roux el Va h lard, Annales Institut Pasteur, 1893

214 L. VAILLARÏ). — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

sûrement neutralisée dès son arrivée dans le sang puisque l'antitoxine y circule déjà. 11 en est réellement ainsi : le sérum préserve toujours du tétanos, même à doses extrêmement faibles, lorsqu'il est injecté avant la toxine.

Si on injecte simultanément dans le même tissu, mais en des points différents, le sérum et la toxine, les deux substances ne diffusent pas avec la même vitesse ; le poison devance le sérum et la minime quantité qui échappe alors à l'antitoxine suffit à provoquer un tétanos limité, léger et toujours curable.

Aussi conçoit-on qu'il devienne difficile de prévenir le tétanos lorsque le sérum intervient après la pénétration de la toxine, et cela d'autant plus que le laps de temps écoulé aura élé plus grand et la dose de poison plus élevée. Toutefois, en employant une plus grande dose de sérum ou un sérum plus actif, on peut intervenir efficacement plusieurs heures après r injection de la toxine ; mais il se produira encore un tétanos partiel et curable. Après un certain temps écoulé, variable avec les animaux, la prévention est impossible, même avec de grandes quantités de sérum.

2° Infection par le bacille tétanique. — L'incubai ion de la maladie peut être longue ou courte, suivant que la culture du virus débute presque aussitôt après l'infection ou qu'elle est retardée. On ne connaît alors ni le moment où la toxine commence à agir, ni les quantités qui interviennent car le microbe en élabore tant qu'il est vivant ; l'empoisonnement ne se fait plus en un seul temps, il est continu. Ces conditions sont bien celles de l'infection naturelle. L'infection a été réalisée par l'inoculation de spores additionnées de microbes favorisants. L'essai de prévention s'est borné à l'injection d'une seule dose de sérum.

Il est alors possible de préserver les animaux en leur injectant le sérum au moment même de l'infection ; toutefois, la dose doit être plus grande que celle qui suffirait à prévenir contre une quantité déterminée de toxine.

Si le sérum intervient plus tardivement, pendant la période d'incubation, les résultats varient suivant plusieurs conditions parmi lesquelles figurent la dose de sérum et le l issu dans lequel l'infection évolue. Lorsque l'infection a pour siège le tissu cellulaire souscutané, la préservation complète de ranimai est presque certaine pourvu que le sérum soit donné quarante heures et quelquefois plus après l'inoculation. Mais si finfectiou se l'ail par ["implantation dans un muscle <r une échar de imprégnée de virus, la préservation devient aléatoire cl peut aussi n'être que temporaire : on voit alors dos cobayes qui paraissaient d'abord indemnes, prendre un tétanos

mortel, douze et même seize jours après l'injection immunisante. La phagocytose, en effet, est beaucoup moins active dans le muscle que dans le tissu cellulaire sous-cutané. Les cas de tétanos tardif surviennent lorsque la propriété antitoxique du sang a déjà diminué; alors les bacilles, mieux protégés contre les phagocytes dans le muscle que dans le tissu cellulaire, continuent à se cultiver et à déverser de nouvelles doses de toxine. C'est un fait remarquable que pour entraver la maladie il ne suffit pas que le sang soit antitoxique, il faut qu'il le soit à un très haut degré.

En résumé, la réussite de la prévention dépend de la quantité de sérum injectée, du temps écoulé entre l'injection et l'intervention, du tissu où le bacille végète. Quand l'inoculation est faite dans le muscle, la prévention échoue le plus souvent si l'on a réalisé un tétanos rapide; elle réussit au contraire, si l'évolution est plus lente, mais pour être alors définitive, elle exige l'ablation du foyer.

B. — Traitement du tétanos déclaré. — Les faits concernant la prévention laissaient déjà prévoir que la guérison de la maladie déclarée serait malaisée à obtenir sur des espèces aussi sensibles que la souris et le cobaye.

Les expériences de traitement ont porté sur les souris, les cobayes,

les lapins, les moutons, animaux de réceptivité très différente. Le

mode d'infection a été varié : injection de toxine, inoculation de

spores tétaniques ou déterre tétanigène. Le plus souvent, l'infection

était faite à une patte, de façon à saisir les plus légers signes de la

maladie et à commencer l'administration du sérum dès le début des

accidents. Le sérum, très actif, était injecté à doses massives sous

la peau ou dans le péritoine. Les résultats obtenus se résument

ainsi :

Morts. Guérison^.

Animaux témoins 43 39 4

Animaux traités 83 73 10

Contrairement aux premières affirmations de Behring et Kitasato,

il esl donc très difficile de guérir le tétanos déclaré chez les animaux. Quelques instants après l'administration du sérum, le sang des sujets traités est devenu antitoxique et immunisant à un haut degré ; la maladie poursuit cependant SOIl cours. La raison en est, simple. Au

moment où apparaissent les premiers symptômes, la toxine a déjà agi Bur les éléments cellulaires et ceux-ci peinent être assez atteints pour que la mort survienne fatalemeni : l'antitoxine neutralise bien h' poison qu'elle rencontre dans te corps, mais demeure sans action mii- les lésions déjà faites. Les expériences ci-dessus comportaient l'injection du sérum dans

216 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

le péritoine ou sous la peau. Or, en ces conditions, comme Houx et Borrel l'ont montré ultérieurement (1), l'antitoxine circule bien dans le sang, mais ne semble pas arriver au contact des éléments nerveux, du moins ne les préserve-t-elle pas contre Faction du poison tétanique. La preuve en est la suivante. Les cobayes auxquels on donne préventivement des doses élevées de sérum immunisant sont préservés contre une dose cinq fois mortelle de toxine introduite sous la peau, mais ils ne le sont plus contre une dose beaucoup plus faible injectée directement dans le cerveau : les animaux succombent presque Ions au tétanos cérébral décrit par les auteurs. Pendant que l'antitoxine circule avec le sang, "la toxine injectée dans le cerveau peut donc se fixer sur les éléments nerveux. « Le contrepoison n'arrive pas au contact du poison et les deux substances, pourtant si rapprochées, ne se rencontrent pas. Le sérum est efficace contre la toxine mise sous la peau parce que la majeure partie de celle-ci passera par le sang, mais il est impuissant contre le poison déjà arrivé aux éléments nerveux. C'est pourquoi dans le tétanos déclaré, il échoue si souvent. Au moment où on l'emploie, une partie de la toxine est déjà adhérente aux cellules nerveuses ; l'antitoxine neutralise bien le poison qui circule encore, mais n'atteint pas celui qui est fixé aux éléments de la moelle épinière. Elle limite l'empoisonnement. Si celui-ci est trop avancé, la maladie suivra son cours, car la toxine diffusera de cellule nerveuse à cellule nerveuse à l'abri de l'antidote. » De là, l'idée d'introduire l'antitoxine dans les centres nerveux, de façon à préserver les portions vitales de la moelle avant qu'elles soient atteintes.

Roux et Borrel ont traité le tétanos déclaré chez les animaux par l'injection directe du sérum dans la masse cérébrale : sur 45 cobayes rendus tétaniques au moyen de la toxine et traités ainsi à divers moments, 3T> ont survécu, tandis que des 17 cobayes qui avaient reçu le sérum sous la peau à doses beaucoup plus fortes, 2 seulement sont restés vivants. Les cobayes rendus tétaniques à l'aide d'échardes imprégnées de virus vivant peuvent aussi être guéris, de même que les lapins auxquels on injecte une dose mortelle de toxine dans les veines. « L'antitoxine portée dans le cerveau protège donc la moelle supérieure, alors que la moelle inférieure est déjà atteinte par Je poison, niais elle ne défait pas les lésions accomplies; les contractures établies au moment de l'intervention persistent longtemps. Aussi l'injection intracé rébrale ne sauve pas tous les animaux: si l'empoisonnement des parties supérieures de la moelle est l'ait, la

(1) Rocs el Borrel, Télanos cérébral (.!///*. Inst. Pasteur, 1898

mort ne scia pas évitée. Il y a un temps après lequel l'antitoxine ne peut rien, quelle que soit la façon dont elle est employée. L'injection intracranienne augmente la période d'intervention efficace. »

En relatant ces expériences mémorables de guérison du tétanos déclaré chez le cobaye et le lapin, Roux et Borrel ont eu soin de taire tontes réserves pour les autres espèces animales, « car il se pourrait que sur les chevaux et les moutons, le résultat fût différent de celui constaté chez les cobayes. Un animal dont le tétanos serait bulbaire dès le début ne guérirait peut-être pas mieux par le sérum injecté dans le cerveau que par le sérum injecté sous la peau ». Or à l'inverse du tétanos du cobaye qui débute toujours par la région du corps où se fait l'infection, le tétanos de l'homme commence toujours par des symptômes indiquant que certains centres bulbaires sont primitivement atteints.

II. — Emploi du sérum dans la prévention du tétanos chez les grands animaux domestiques.

C'est à Nocard qu'est due l'application du sérum à la prophylaxie du tétanos en vétérinaire, et Ton sait avec quel succès.

Nocard avait constaté que, chez le cheval, une faible dose de sérum suffit à préserver, lorsqu'elle est injectée sous la peau, vingtquatre et même quarante-huit heures après l'infection par une dose mortelle de toxine; la marge laissée à l'action préventive du sérum était donc plus étendue que chez les petits animaux de laboratoire. aussi déduisait-il de ce fait que, dans la pratique, on pourrait enrayer l'évolution du tétanos ou l'empêcher d'apparaître en intervenant même plusieurs jours après le traumatisme, sous la réserve que plus l'intervention est tardive, plus aussi la dose de sérum doit être considérable. Dès la tin de l'année 1894, Nocard incitait les praticiens à utiliser ce moyen, recommandant d'injecter 10 centimètres culte- de sérum le plus tôt possible après le traumatisme suspect, accidentel ou opératoire, et de renouveler l'injection douze ou quinze jour- après. En 1897, il a fait connaître, d'abord à l'Académie de médecine (1), puis au Congrès de Moscou, les résultats obtenus.

Les observations recueillies onl porté sur 3 088 animaux, dont 2 708 chevaux inoculés préventivemenl après une intervention chirurgicale ou un traumatisme accidentel. Un premier groupe

il/ Nocard, Sur la sérothérapie du tétanos i lead. de méd., 1897).

218 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

comprend 2 500 animaux inoculés aussitôt après Tune des opérations ordinairement compliquées de tétanos (castration, amputation de la queue, hernie ombilicale ou inguinale); pas un seul de ces animaux n'a pris le tétanos. Le second groupe réunit près de 600 sujets traités, un, deux, quatre jours et môme plus après un traumatisme accidentel : clou de rue, enclouure, javart, morsures, blessures par dents de herse, coups de pied, blessures souillées par de la terre ou du fumier, etc. Un seul cheval traité cinq jours après l'accident (piqûre de maréchal) a présenté un tétanos très bénin. Pendant la durée de l'expérience, les vétérinaires qui relevaient ces documents ont constaté dans leur clientèle 314 cas de tétanos sur des animaux non traités, dont 220 chevaux. — Une statistique particulière de Labat (1) portait sur 705 solipèdes blessés ou opérés dans des conditions telles que le tétanos devait être redouté. Aucun des traités n'est infecté; parmi les quelques animaux non traités, 3 deviennent tétaniques.

De tels résultats ne pouvaient que frapper les esprits et imposer la vulgarisation d'une méthode prophylactique si simple et si sûre : aussi l'emploi du sérum s'est-il très rapidement généralisé.

Poursuivant l'enquête de Nocard nous avons pu, grâce à l'obligeance du professeur Vallée (d'Alfort), connaître les résultats fournis par l'inoculation préventive dans quelques régions de France. Cette enquête s'est limitée à la pratique de huit vétérinaires. Le nombre des animaux inoculés par eux de 1898 à 1906 a été de 13 124. Dans le plus grand nombre des cas, il s'agissait d'injections préventives en vue de diverses opérations chirurgicales (castration, écourtage de la queue, hernie ombilicale); pour les autres, dont la proportion a été de plusieurs centaines, le sérum était injecté à la suite de traumatismes accidentels particulièrement dangereux. Pas un seul de ces 43124 animaux na contracté le tétanos. Tel vétérinaire qui enregistrait autrefois des désastres pendant ses campagnes de castration n'a plus perdu un opéré depuis dix ans, grâce au sérum. Et il ne s'agit pas d'une simple coïncidence, car maint de ces praticiens qui avaient ainsi éteint le tétanos dans leur clientèle, l'observaient encore avec une redoutable fréquence chez les propriétaires dont les animaux étaient confiés aux soins des hongreurs et empiriques ou qui refusaient l'injection du sérum pour n'en pas payer le prix. Pendant les années sur lesquelles l'enquête a porté, deux vétérinaires ont, à eux seuls, constaté 139 cas de tétanos parmi les animaux non traités.

(I) Laba.t, Revue vétérinaire, 1902.

Si aux chiffres de Nocard et de Labat on ajoute ceux de notre statistique, on voit que sur 46917 animaux traités préventivement, un cheval a présenté des symptômes tétaniques! Il serait difficile de fournir une preuve plus convaincante de l'efficacité du sérum. Son action préservatrice s'applique aussi bien aux interventions chirurgicales qu'aux traumatismes accidentels et ces derniers cas, dont le nombre est aujourd'hui considérable, sont particulièrement suggestifs : ils démontrent toute l'étendue des services que l'on doit attendre du sérum puisque, intervenant plusieurs jours après le traumatisme infectant, il empêche le développement du tétanos avec une constance qui ne paraît pas se démentir.

En vérité la sérothérapie préventive représente une des conquêtes les plus heureuses de la médecine vétérinaire ; on peut mesurer, en quelque sorte, la confiance qu'elle inspire à la progression continue des doses de sérum annuellement délivrées aux praticiens qui de 1300 en 1896 ont passé à 87264 en 1906.

La technique de l'inoculation est simple. « On injecte sous la peau de l'encolure 10 centimètres cubes de sérum liquide pour le cheval et les bovidés adultes, 3 à 5 centimètres cubes pour le mouton, la clièvre et le porc. Il est indiqué en général de pratiquer deux injections successives à dix ou douze jours d'intervalle. Chez les animaux porteurs de plaies persistantes, exposées à des infections renouvelées par le sol ou les fumiers, il est prudent de faire une troisième et même une quatrième injection. L'emploi préventif du sérum ne dispense pas du traitement des plaies. Les surfaces souillées sont l'objet d'un nettoyage aseptique rigoureux. Les corps étrangers sont enlevés avec soin; leur séjour dans les tissus pourrait provoquer une infection tardive, après la disparition de l'immunité passagère conférée par Je sérum » (1).