III. — Emploi du sérum dans la prévention du tétanos chez

l'homme.

Malgré L'application de l'antisepsie au traitement des plaies, certains traumatismes légers ou graves provoquenl encore l'apparition du tétanos. Aussi semblait-il naturel d'utiliser chez l'homme les propriétés du sérum antitoxique pour prévenir avec plus de sûreté le développemenl de cette maladie.

L'expérimentation, disions-nous en 1893 (2 , démontre que les

Mi No» mm. ii Leclaikchk, Maladies microbiennes des animaux, article Tétanos i'i Roux et Vaillard, Annules Institut Pasteur, 1893.

220 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

animaux peuvent être préservés par l'injection de ce sérum. Les mêmes elFets se produiront chez l'homme. Pourquoi le médecin appelé à soigner une plaie contuse souillée de terre, ou ces traumatismes des extrémités que Ton sait particulièrement favorables à l'infection tétanique, n'injecterait-il pas de l'antitoxine à titre préventif? De petites doses suffisent à prévenir; de grandes doses ne guérissent pas les formes graves. Cette pratique mériterait d'être appliquée à la chirurgie journalière ; si elle se généralisait, assurément bien du sérum serait employé inutilement, mais assurément un certain nombre de blessés lui devraient la vie. Dès ce moment, quelques chirurgiens, comme Guinard, appliquèrent systématiquement le sérum dans des cas de plaies suspectes; mais c'est surtout la communication de Nocard(1895) sur les premiers résultats obtenus en vétérinaire qui excita les médecins à marcher dans cette voie. En 1896, Bazy (1) porte la question devant la Société de chirurgie. Après avoir observé quatre cas de tétanos au cours d'une seule année dans son service de Bicètre, Bazy résolut d'appliquer l'injection préventive de sérum (10 centimètres cubes) à tous les traumatismes avec plaie, et depuis lors il cessait de voir le tétanos se produire, bien que les blessures en cause fussent de celles qui en fournissent le plus. La méthode apparut rationnelle et devint bientôt d'un usage très répandu dans tous les grands services de chirurgie en France et à l'étranger. Au Congrès de chirurgie de 1902, .T. Championnière, Bazy, Schwartz, Guinard, Maunoury, Vallas, Reboul déclaraient avoir fait disparaître le tétanos de leur pratique en soumettant SNstématiquement aux injections préventives de sérum tous les sujets porteurs de plaies suspectes. Et Vallas (2) traduisait bien l'impression générale lorsqu'il terminait une partie de son rapport sur le tétanos par la conclusion suivante: « Un fait indubitable se dégage: c'est la prévention possible de cette redoutable maladie. La sérothérapie préventive possède une action certaine. Le traitement préventif est formellement indiqué dès qu'on se trouve en présence dune plaie suspecte. L'abstention en pareil cas estime faute ». — « Dès que l'indication est posée, il faut faire une injection de 10 centimètres cubes Je premier jour, une seconde injection le troisième jour, et entin une troisième le dixième jour. Si la plaie tétanigène persiste plus longtemps, surtout s'il existe ilos complications locales qui, par des associations microbiennes, favorisent la végétation du bacille tétanique, il sera prudentde renouveler l'injection préventive tous les quinze jouis. »

(l) Bazy, De h sérothérapie dans le tétanos [Soc. </eC/>i?-.. 1896, |>. L86). (-') V.m.i.as, Traitement du tétanos. Congrès français de chirurgie, 1902.

Krafft (de Lausanne) porta de nouveau la question devant le Congrès (Vantais de chirurgie de 1906 (1). Depuis plusieurs années il injectait systématiquement le sérum aux blessés atteints de plaies profondes et souillées de terre ; tous avaient été préservés, sauf un seul qui prit un tétanos mortel. Mis en éveil par cet échec, Krafft procéda à une enquête auprès des chirurgiens de divers pays, dont 122 répondirent à son questionnaire : 101 déclaraient n'avoir jamais vu le tétanos survenir après une ou plusieurs injections préventives de sérum ; par contre, 21 avaient observé des cas de tétanos se produisant dans ces conditions. Après examen critique des 21 ras signalés, krafft n'hésita pas à reconnaître que la plupart de ces insuccès n'étaient pas imputables à une défaillance fondamentale de la méthode, car dans le traitement de. certaines plaies en cause tout le nécessaire n'avait peut-être pas été fait pour concourir utilement à la préservation du tétanos. « Ces échecs cliniques, dit-il, étaient prévus par le laboratoire et clairement annoncés dès l'origine ; il n'y a lieu ni de s'en étonner, ni surfout de les laisser amoindrir la confiance dans la sérothérapie préventive. » Le doute sur la valeur des injections préventives n'en a pas moins pénétré dans certains esprits ; il s'est fait particulièrement jour à la Société de chirurgie de Paris où le procès de cette méthode prophylactique a été débattu au cours de l'année 1907 avec une vivacité égale du côté de ses adversaires et du côté de ses partisans. Lés arguments émis doivent être reproduits et discutés pour en dégager la vérité.

Les partisans des injections préventives (ils constituent la majorité) s'appuient :

1° Sur la démonstration fournie par Nocard en médecine vétérinaire ;

2° Sur les résultats de leur pratique personnelle. Ces chirurgiens n'observent plus le létanos dans leur service depuis le jour où ils ont établi comme règle invariable de soumettre à l'inoculation prophylactique tout porteur d'une plaie pouvant donner lieu au développement de cette maladie. S'ils 1(3 rencontrent encore, c'est uniquement parmi les blessés amenés du dehors on pleine évolution du mal et sans avoir été soumis à l'injection préventive ou chez les sujets de leur propre service qui, par infraction à la règle établie, n'avaient point reçu l'injection prescrite. On a pu objecter que dans tel sen ice chirurgical où le titulaire attribuait au sérum la disparition du tétanos, -on successeur obtenait exactement le même résultat par L'abstention Thiéry). Il est cependant impossible de n'être pas impres-

ili Kbapft, Utilité des injections préventives de sérurtl antitétanique; Congrès français elfe

chirurgie, i >'.

222 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

sionné par ces milliers d'injections demeurées préservatrices et cette survenance singulière du tétanos chez les seuls blessés que l'on avait omis de soumettre au traitement préventif A-t-on le droit de ne voir là qu'une pure coïncidence?

Contre la valeur de la méthode on a opposé les arguments suivants :

1° L'emploi des injections préventives n'a pas influencé la mortalité par tétanos à Paris. — Si le sérum est réellement actif, a dit Delbet (1), la mortalité par tétanos doit avoir diminué depuis que la pratique des injections préventives s'est généralisée à Paris. Or, il n'en est rien.

De 4886 à 1890 135 individus sont morts à Paris du tétanos.

De 1891 à 4895 128 — —

En 1896 on commence les injections préventives dans un certain nombre de services hospitaliers ; et de 1896 à 1900 la mortalité augmente pour s'élever à 176.

A partir de 1900, la pratique des injections préventives est adoptée à peu près dans tous les services. De 1901 à 1905 la mortalité baisse un peu, mais reste encore à 153.

Ces chiffres de mortalité pris en bloc semblent prouver, ditDelbet, l'inefficacité absolue du sérum.

Cette statistique aurait une valeur si tous les cas de tétanos suivis de mort s'étaient déclarés après, c'est-à-dire maigre les injections préventives de sérum. Rien n'établit qu'il en soit ainsi ; on doit même croire le contraire en raison du soin avec lequel ont été relevés les insuccès plus ou moins imputables à la sérothérapie préventive.

Les cas de tétanos survenus de 1896 à 1907 dans les hôpitaux de Paris après injection de sérum ont été mentionnés pendant la discussion de la Société de chirurgie : ils sont exactement au nombre de J 1 (2), et si d'autres s'étaient produits on n'eût pas omis de les rapporter. 11 est donc permis de dire que sur les 329 décès tétaniques enregistrés à Paris de 1896 à 1905, 318 sont survenus chez des sujets qui n'avaient pas reçu d'injections préventives. Dès lors la statistique de Delbet ne prouve absolument rien, sinon l'augmentation manifeste du tétanos à Paris et l'insuffisance des mesures prises pour préserver les blessés de cette redoutable maladie.

2° Le tétanos se déclare assez souvent malgré les injections préventives. — En colligeant tous les faits publiés en France el à l'étranger, on a réuni un ensemble de il cas dans Lesquels le tétanos est apparu pins ou moins longtemps après l'injection du sérum.

(I) Delbet, Société de Chirurgie, 1907, |>. t3B.

{&) Cas de In'iny, Monod, Bougie, Reynier (2), Mauclaire (2), Thiéry, Reclus, Terrier (1).

« Devant ces fails positifs, n'ayant que des faits négatifs à objecter, il faut, dit Reynier, avoir une foi bien robuste pour continuer à affirmer scientifiquement la vertu prophylactique des injections de sérum antitétanique » (1).

Quelle est donc la réelle signification de ces 41 cas dits positifs d'où Ton pense déduire l'inefficacité du sérum ?

Deux d'entre eux (cas de Deutschlander, cas de Piery) ne se prêtent pas à l'analyse, faute de renseignements à leur sujet.

Des 30 cas reproduits avec des détails suffisants, quatre cités par Sutter (2) ne ressortissent certainement pas au tétanos [observations de Brùschke; ïizzoni et [Ulrich]. 11 en est de même pour trois faits [nos 2, 3, 4) sur six rapportés par N. Jacobson et H. Pease (3) à propos desquels la nature des symptômes relatés permet de croire à de simples accidents sériques. Enfin des deux cas de Lotheisen (4) mentionnés dans la statistique de Reynier, l'un vise un malade qui, uyant reçu l'injection prophy lactique, n'a pas contracté le tétanos ; il n'y a donc pas lieu de l'imputer au passif de la méthode.

[{estent donc 34 cas pour lesquels le diagnostic tétanos ne saurait être douteux. Ils se divisent ainsi suivant la date de l'apparition du tétanos après l'injection du sérum :

Dans 10 cas, le tétanos est survenu du 17e au 87e jour après l'injection du sérum.

Obs. de Mauclaire 17 jours.

— Pocharamer .... 21 —

— Dionis du Séjour. 21 —

— Kocher 3 semaines.

— Rérav 39 -

Obs.de Jacobson et Pease. 47 jouis.

— Sutter 48 —

— Juillard 49 —

— Lanelongne (Bordeaux). 57 —

— Terrier 87 —

Dans S cas, le tétanos esL survenu du 1 1e au 14e joui' après l'injection du sérum.

Obs. I de Jacobson et Pease. Ll jours

Obs. 5 — — 11 —

— de Reynier 11 —

— de Reclus 11 —

Obs . de Bougie 13 jon rs .

— Monod 14 —

— Reynier 14 —

— Maunoury 14 —

Mi Reynier, Société de Chirurgie, 1907, p. 389.

i-'i So !/•'■//. /•. félin, Chir., 1905, p. 1 13.

(3) Jacobson el Pease. Annals of Surgery, 1906.

(4) Lotheisen. Wiener klin. Woch., n° 24, L906.

224 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

c. — Dans 13 cas, le tétanos est survenu du 2e au 10e jour après l'injection du sérum.

Obs. de Vidal 2 jours. I Obs. de Kusler G jouis

— Bar 7 —

Haltenhoff 2 j. 1/2

Krafi't 5 jours

Grenda 5 —

Mauclaire (i —

Lotheisen G —

Wendel 7

Terrier et Mercadé. 8

Thiéry (.)

Lop.. 9

Tixier du 8e au 10l>

11 est de notion vulgaire que l'immunité conférée parle sérum est essentiellement provisoire et s'efface après un laps de temps toujours court. Dehne et Hamburger ont établi que chez l'homme auquel on injecte de 12 à 18 centimètres cubes de sérum, la quantité d'antitoxine circulant dans le sang demeure à peu près fixe pendant près d'une semaine pour tomber ensuite rapidement en deux à six jours. Les dix faits où le tétanos est survenu du dix-septième au quatrevingt-septième jour après l'injection préventive ne peuvent donc être retenus comme des insuccès de la méthode puisque l'antitoxine n'existait certainement plus dans le sang des sujets bien avant le moment où la maladie s'est déclarée ; la faute n'en est pas au sérum.

Une critique de même genre s'adresse aux 8 faits où le tétanos s'est produit entre le onzième et le quatorzième jour après l'injection du sérum, c'est-à-dire à un moment où l'antitoxine introduite dans le sang avait subi vraisemblablement cette chute rapide constatée par Dehne et Hamburger. Encore faut-il ajouter que les recherches de ces auteurs ont porté sur des sujets ayant reçu de 12 à 18 centimètres cubes de sérum; or, à six de ces huit blessés il n'avait été injecté que 10 et môme 7 centimètres cubes de sérum (cas de Reclus . L'antitoxine ne se trouvait donc plus en quantité suffisante dans le sang pour neutraliser le poison que le bacille sécrétai! dans la plaie. L'issue eût pu être différente si l'injection de sérum avait été renouvelée en temps opportun.

Restent 13 cas où le tétanos a éclaté de deux à dix jours après l'injection du sérum, c'est-à-dire dans ce délai de préservation qu'il esl possible de demander à l'antitoxine. Un d'eux doit être récusé, carte chirurgien (cas de Lop) s'est borné à saupoudrer la plaie arec du sérum sec ce qui n'équivaut pas à l'injection du sérum liquide. Suivant la très juste remarque de Tuilier, il en esl alors du sérum sec comme de la strychnine déposée sur la plaie d'un chien :sur nue plaie à mi la strychnine esi rapidement absorbée «'I produit l'intoxication : sur une plaie recoui erte de gaze aseptique, la sln chnine esl

l'IŒYKNTlON DU TÉTANOS CHEZ L'HOMMK. 2^b

absorbée non par la plaie, niais par le pansement et l'animal ne présente aucun accident. — Le cas de Wendel est particulièrement ci le par Reynier comme une preuve de l'impuissance des injections préventives. Un serviteur du laboratoire de Behring se blesse avec un instrument portant de la toxine tétanique. L'injection de sérum est aussitôt pratiquée et un tétanos léger apparaît le septième jour; le malade guérit. Cette survenance d'un tétanos léger était facile à prévoir d'après les expériences de laboratoire, car la toxine s'absorbe plus vitequele sérum. Si à un cobaye on injecte simultanément, m ai s en des points différents, la toxine et le sérum, il se produit toujours un tétanos local ; à plus forte raison lorsque le sérum est injecté après la toxine, ce qui était le cas du serviteur de Behring. L'incidence dont Beynier tire un argument démesuré n'est que le résultat obligé des phénomènes biologiques.

En définitive, le tétanos s'est déclaré 11 fois malgré le sérum; pour 6 des blessés l'injection n'avait été que de 10 centimètres cubes. C'est un chifiVe d'insuccès bien minime si on le compare aux milliers d'injections préventives pratiquées depuis 1896 dans tous les pays ; et il n'est pas de méthodes prophylactiques, même parmi les plus sûres et les mieux établies, qui ne puissent admettre de pareils aléas.

3° Les conditions qui permettent la prophylaxie du tétanos en médecine vétérinaire ne sont pas réalisables en médecine humaine. — Opposant les résultats obtenus en vétérinaire aux échecs signalés chez l'homme, Reynier croit expliquer cette contradiction par ce fait que sur les animaux le sérum est injecté avant une intervention opératoire, tandis qu'en médecine humaine le sérum intervient toujours plusieurs heures après le traumatisme, c'està-dire trop lard. « Évidemment, dit-il, si on pouvait, en même temps que la plaie se produit, faire l'injection de sérum, nous aurions une garanti*; réelle. .Mais c'est trois ou quatre heures, quelquefois vingtquatre heures après qu'on peut dans nos hôpitaux pratiquer relie Injection. Scientifiquement ne soyons donc pas étonnés que, malgré ces injections, faites dans de pareilles conditions, le tétanos puisse

se déclarer encore, assez souvent (1). » Cette argumentation semble supposer que dès le momeni précis

ou des spores tétaniques oni accès dans une plaie commence

aussi lasécrétion de la toxine qui produira la maladie. Il n'en est rien : il faut d abord que les spores germent, deviennent bâtonnets et que ceux ci se multiplient ; alors seulement la toxine esi élaborée

(li Reyhur, Société de Chirurgie, 1907, p

Médic. microbiens. 15

226 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

dans la plaie, puis absorbée. Ces diverses phases nécessitent un laps de temps qui se compte par plusieurs jours si on en juge par le délai habituellement écoulé entre le traumatisme et l'apparition du tétanos: les cas les plus fréquents se groupent du sixième au douzième jour ; peu nombreux sont les faits où le tétanos tclate le deuxième et même le troisième jour après la blessure. Si donc le sérum est injecté quelques heures, et môme vingt-quatre heures après le traumatisme, on a toutes les chances possibles de faire circuler l'antitoxine dans le sang bien avant que la toxine y pénètre ; et dès lors la prophylaxie est réalisable, comme chez les cobayes expérimentalement infectés.

D'ailleurs la prophylaxie en vétérinaire ne vise pas seulement les interventions opératoires ; elle s'adresse aussi, etavec le même succès, aux traumatismes accidentels, aux plaies de rue surtout et ces dernières circonstances sont exactement celles de la pratique humaine.

L'objection ne repose donc sur aucun fondement. Les conditions de l'application du sérum sont identiques en médecine vétérinaire et en médecine humaine: ce que l'une obtient, l'autre peut aussi bien l'obtenir.

4° Le sérum serait moins actif sur l'homme que sur le cheval. — Delbet (1) a émis l'opinion que, du fait de sa provenance équine, le sérum antitétanique devait agir moins sûrement sur l'homme que sur le cheval. On peut concevoir, en effet, que ce sérum constitue comme un corps étranger dans l'organisme humain, et, à ce titre, soit plus rapidement éliminé ou détruit que dans le corps de l'espèce animale à laquelle il est emprunté. Mais l'essentiel est de savoir si l'antitoxine du sérum persiste dans le sang de l'homme avec ses attributs et pendant un temps suffisant pour produire les effets qu'on en attend. Le fait est indubitable après les expériences de Dehne et Hamburger. Dès lors il n'existe aucun motif de croire que cette antitoxine actionnera moins bien le poison tétanique dans les humeurs de l'homme que dans celles du cheval. Ne sait-on pas d'ailleurs que le sérum antitétanique produit exactement les mêmes effets chez le cheval, le mulet, le bœuf, le mouton, la chèvre, le porc et les petits animaux de laboratoire. Rien donc n'autorise à admettre que, du fait de son transport à l'homme, le sérum peut perdre une partie de son efficacité.

En résumé, les objections formulées contre la valeur des injections préventives manquent de fondement réel et les quelques insuccès

(I) Delbet, Société de Chirurgie, 1907.

signalés ne représentent qu'une infime proportion au regard des milliers d'injections pratiquées. De ce que la méthode a quelquefois échoué, on n'a surtout pas le droit d'en inférer qu'elle ne préserve jamais.

Ces insuccès n'établissent pas moins que le sérum ne préserve pas toujours et dans toutes tes conditions. Sous l'inspiration des faits observés en vétérinaire, mais sans bien se pénétrer des effets de l'antitoxine et des expériences de laboratoire, certains ont pensé que le sérum devait offrir au blessé une garantie absolue, que grâce à lui le tétanos de l'homme pouvait être toujoursévité ; après quelques échecs, et par un entraînement inverse, on proclamerait volontiers aujourd'hui son inefficacité habituelle.

La vérité est tout autre, et il convient d'y revenir.

Le sérum antitétanique n'exerce aucune action sur le bacille tétanique ; il n'est pas bactéricide. C'est ainsi que des spores protégées contre les phagocytes (1) germent et cultivent abondamment dans le corps d'un animal immunisé, dont le sang est très antitoxique, et cela sans rien perdre de leur propriété toxigène ; malgré cette culture intensive in vivo, l'animal ne contractera pas le tétanos parce que l'antitoxine de son sang annihile le poison au fur et à mesure de sa production. 11 ne faut donc pas compter sur le sérum injecté pour mettre obstacle à la germination des spores tétaniques. Ces spores se développeront si elles trouvent au foyer du traumatisme les conditions propices à leur culture (associations microbiennes, suppuration, sphacèle des tissus, caillots sanguins). C'est au chirurgien à se prémunir en supprimant, s'il le peut, ces conditions favorables à la culture du virus.

Le sérum est simplement antitoxique. 11 neutralise le poison produit par la culture du virus et, pendant la durée de son action, met ainsi l'organisme à l'abri de l'intoxication, laissant aux cellules phagocytaires dont il excite l'activité le soin de lutter contre le bacille qui se développe dans la plaie, au chirurgien l'obligation et l( temps de supprimer ce foyer dangereux. Le sérum est donc un des moyens, mais non le moyen strictement suffisant pour prévenir le tétanos. Sans son aide, el par le seul jeu de la défense cellulaire, l'animal se préserve lorsqu'on lui inocule dans un tissu sain des Bpores pures el sans toxine. Dans les conditions naturelles de l'infection, i! ne s'agit plus de spores pures et de tissus sains; les plaies sont de nature variée, les spores sont associées à des bactéries diverses, toutes conditions qui peuvent favoriser leur germination

(i) Vaillard, De l'action des humeurs d'un animal immunisé contre le tétanoi (Ann. In»t. Pasteur, I

228 L. VAILLAUD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

plus ou moins rapide. Le séru m confère alors une assurance éventuelle contre les risques d'intoxication résultant de la végétation du virus, et, par là, donne aux phagocytes comme au chirurgien le délai nécessaire pour accomplir l'œuvre qui leur incombe.

Mais cette assurance est limitée dans le temps; elle dure tant que l'antitoxine se trouve présente et circule en quantité suffisante, c'est-à-dire une semaine environ chez l'homme. Après ce délai, si la culture du virus se poursuit encore au foyer de la blessure, la toxine sécrétée ne trouvera plus d'antitoxine pour la neutraliser et produira ses effets habituels. Si, au contraire, la provision d'antitoxine est renouvelée en temps opportun, la préservation sera prorogée pour un nouveau laps de temps. De là l'absolue nécessité de réitérer les injections de sérum tant que persiste le foyer d'où peut sortir le tétanos. Encore faut-il aussi que le sérum soit donné à dose suffisante. L'expérience montre, en effet, que la quantité de sérum n'est pas indifférente. Des doses fortes protègent mieux que des doses faibles. Une habitude arbitrairement prise fixe à 10 centimètres cubes la quantité de sérum à employer; il conviendrait de doubler, de tripler même la dose de la première injection dans ces cas de traumatismes graves, propices à l'infection tétanique et fatalement exposés à la suppuration ultérieure.

On ne peut prétendre que le sérum préservera toujours, infailliblement; les données expérimentales démontrent le contraire. Lorsque l'infection tétanique évolue dans les muscles, la préservation des cobayes est très aléatoire, même presque impossible si le corps étranger infectant (écharde) demeure fixé dans la plaie : outre que la phagocytose s'effectue mal dans ces conditions, la richesse des éléments nerveux (nerfs, plaques motrices terminales) favorise l'absorption et le cheminement de la toxine par des voies où l'antitoxine ne semble pas pouvoir pénétrer. La préservation est aussi incertaine lorsque la culture du bacille se fait en un foyer viscéral ou hémorragique. D'autre part, chez l'animal imprégné de substances microbiennes diverses, le composé atoxique sérum -f- toxine peut S$ dissocier en libérant un poison encore actif; cette éventualité ne pourra-t-elle se produire chez le blessé au cours des incidents septiques dont une plaie grave est le siège? Knlin le tétanos peut éclater très tardivement a#rès la blessure, jusqu'à 87 jours après la blessure comme dans un cas de Terrier. Il .serait donc puéril de ne point prévoir des insuccès possibles puisqu'ils surviennent dans les faits expéii mrnlaux. On ne doit pas demander an sérum cette certitude absolue qui n'appartient guère aux phénomènes d'ordre biologique parce qu'ils sont soumis à des conditions individuelles ou à des

contingences dont noire esprit ne saisit pas toujours les effets.

.Même dans les circonstances où le tétanos est survenu malgré le sérum, ce dernier n'en procure pas moins quelque bénéfice au blessé, car souvent alors la maladie est rendue plus bénigne. Trentecinq cas envisagés à ce point de vue par Berger « ont donné 16 morts et 19 guérisons, c'est-à-dire une proportion de guérisons infiniment supérieure à celle que Ton observe dans la majorité des cas de tétanos développés en l'absence d'injections préventives ». L'avantage est encore appréciable.

Mode d'emploi du sérum à titre préventif. — Le sérum doit intervenir aussitôt que possible après le traumatisme et la dose delà première injection varier avec la nature ou la gravité de ce dernier. Pour les blessures peu profondes, régulières, facilement accessibles aux «tins antiseptiques, 10 centimètres cubes suffisent habituellement. Pour les plaies contuses, profondes ou souillées de corps étrangers, pour les blessures anfractueuses avec mortification des tissus et foyers hémorragiques, les écrasements, les fractures ou luxations compliquées, il est indiqué d'injecter d'emblée 20 à 30 centimètres cubes de sérum, car la quantité comme la qualité de l'antitoxine contribue au succès de la préservation. Les risques de tétanos sont particulièrement à redouter dans les traumatismes graves qui s'accompagnent si fréquemment de suppurations prolongées ou d'autres accidents septiques. Aussi est-il nécessaire de renouveler l'injection de sérum à des périodes convenables pendant tout le temps que le danger d'infection tétanique subsiste ; et l'on -ait parles exemples précédemment cités que le tétanos a pu apparaître de trente-neuf à quatre-vingt-sept jours après la blessure, lie- observations faites surl'homme ont montré que la quantité d'antitoxine introduite avec le sérum demeure à peu près stable pendant près d'une semaine pour tomber ensuite rapidement en deux à six jours, (-est donc avant la fin de la première semaine, et ensuite hebdomadairement qu'il conviendra de réitérer le sérum. Si la dose initiale a été de 20 à 30 centimètres cubes, il suffira de 10 à la centirtiètres cubes pour les injections Subséquentes.

L'emploi du sérum sec saupoudré à la surface de la plaie ne saurait èlre substitué à l'injection sous-cutanée du sérum Liquide; L'absorption du sérum sec peUl se faire sur urte solution de continuité laissée à nu (Calmette), mais elle n'est plus assurée lorsque la plaie est recouverte par un pansement ordinaire (Tuffier) ; confier 3eul moyen la prévention du tétanos serait une imprudence.

L'injection préventive ne dispense en rien des soins les pins minutieux qu'exige le traitement des plaies. Celles-ci seront expurgées de

230 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

tous les corps étrangers qui les souillent, des caillots sanguins qu'elles renferment. L'antisepsie doit être aussi parfaite que possible; mais sous le prétexte de viser à la destruction des germes, elle ne doit pas aller jusqu'à détruire ou amoindrir la vitalité des éléments cellulaires dont l'intervention est indispensable dans la lutte contre l'infection locale.