IV. — La sérothérapie dans le traitement du tétanos déclaré

La découverte des propriétés antitoxiques du sérum semblait ouvrir une ère pleine de promesses pour le traitement du tétanos : Behring et Kitasato avaient annoncé la possibilité de guérir les animaux en pleine évolution du mal, lorsque les accidents, déjà très accusés, sont menaçants pour la vie; et peu de mois après se publiait en Italie une série d'observations de tétanos humain guéri avec l'antitoxine préparée par Tizzoni et Cattani. Les faits ne tardèrent pas à réduire ces espérances à leur juste valeur.

L'expérimentation établissait, en effet, qu'il est très difficile de guérir le tétanos déclaré chez les animaux. A l'heure où ses premiers symptômes apparaissent, la toxine élaborée au foyer d'infection est déjà parvenue aux centres nerveux et ceux-ci peuvent être assez atteints pour que la mort survienne fatalement. L'antitoxine injectée sous la peau ou dans le péritoine neutralise bien la toxine en circulation, mais ne remédie pas aux lésions produites et ne peut rien contre un empoisonnement réalisé ; si celui-ci est trop avancé, la toxine diffusera de cellule nerveuse à cellule nerveuse, à l'abri de l'antidote, et la maladie suivra son cours. Seule, l'injection intracérébrale pratiquée dès les premiers symptômes se montre capable de guérir les animaux de laboratoire dont le tétanos est d'abord spinal avant de devenir bulbaire.

Nocard démontrait d'autre part que, chez le cheval, l'injection intraveineuse est impuissante à enrayer révolution du lélanos provoqué par une dose de toxine mortelle pour les témoins. Il n'en concluait pas moins que, si les cas aigus échappent à l'action de la sérothérapie, celle-ci reste cependant le traitement le plus rationnel pour les formes à marche lente qui sont entretenues ou aggravées par des apports incessants de toxines dans les centres nerveux ; le sérum peut être alors immédiatement utile en neutralisant Je poison à mesure de sa formation. Les statistiques indiquent d'ailleurs que la sérothérapie est supérieure aux autres médications dans le tétanos du cheval : selon Dieekerhoff. elle a lait tomber le taux de la mortalité de 80 ou 90 à moins de 50 p, 100,

Le sérum a été appliqué au traitement du tétanos humain dès la découverte même de Behring et Kitasato.

Les résultats n'ont certes pas réalisé les espoirs du début, mais ils démontrent que l'antitoxine à laquelle on reproche aujourd'hui de n'être pas héroïque, parce qu'il lui était trop demandé, possède du moins une valeur incontestable : le sérum ne guérit pas les atteintes déjà portées, mais demeure un moyen précieux pour enrayer les progrès d'une redoutable intoxication. Réunissant tous les faits publiés en France et à l'étranger jusqu'en 1902, Vallas (1) a établi la statistique suivante :

Cas traités 508

Mort 217

-Mortalité 42,7 p. 100.

On peut ajouter à ce décompte 84 faits nouveaux qui n'y figurent pas, soit :

Cas trai tés 592

Mort 265

Mortalité 44,7 p. 100.

Si l'on considère que la mortalité moyenne, avant l'emploi du sérum, pouvait s'évaluer à 70 p. 100, il semblera bien ressortir de ces chiffres que la sérothérapie a abaissé d'une manière appréciable le taux obituaire du tétanos.

En décomposant avec Vallas les éléments de la statistique globale selon la date de survenance du tétanos après le traumatisme, on arrive «à cette conclusion déjà prévue que l'action dusérumse montre surtout favorable dans les cas dont l'incubation est égale ou supérieure à huit jours.

Cas. Mort. Proportion.

Incubation de moins de 8 jours. . . 411 99 70,2 p. 100

— de 8 jours et au-dessus. 229 02 27,1 —

— indéterminée 222 104 40, 1 —

C'est «loue dans les tétanos à début relativement tardif, à marche Lente ou chronique que le sérum paraît modifier heureusement révolution des accidents; par contre son impuissance demeure certaine m l'égard des formes aiguës et dans le tétanos splanchnique à point de départ viscéral. En cela la clinique se montre d'accord avec l'expérimentation sur les animaux. Dans le tétanos rapide OU viscéral, L'intoxication est mortelle d'emblée; le sérum arrive toujours trop tard. Lorsque L'empoisonnement est modéré et progressif dès le

\ mi \-, Congre» français de Chirurgie, 1902,

232 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

début, l'antitoxine intervient pour en enrayer les progrès et permettre au chirurgien de tarir sa source; elle ne modifie et ne diminue pas la durée des contractures existantes, mais prévient l'atteinte des centres nerveux jusque-là indemnes. Toutefois les circonstances de la pratique sont loin de se prêter toujours à la meilleure utilisation du sérum ; pour réaliser toutes les possibilités de succès, celui-ci doit intervenir dès les premiers signes qui révèlent l'invasion du mal : or le traitement est trop souvent tardif, et, en matière de tétanos, chaque heure perdue augmente les chances de mort. Quoi qu'il en soit, les chiffres ci-dessus signifieront sans doute pour tout esprit non prévenu que la sérothérapie n'est pas étrangère à l'abaissement de la mortalité; le gain n'apparaît pas éclatant, il est cependant réel et bien digne d'attention.

Modes d'administration du sérum. — Le sérum a été injecté le plus habituellement sous la peau; on l'a introduit aussi dans les veines, la cavité sous-arachnoïdienne, le cerveau. Vallas a divisé les résultats obtenus suivant la technique employée :

Cas. Morts. Mortalité.

Injection sous-cutanée 373 39 39 p. 100.

— intraveineuse 31 13 41,9

— cérébrale 84 52 (il

— sous-arachnoïdienne . 20 13 65

Ces différences ne sauraient exprimer la valeur de tel ou tel procédé : elles tiennent sans doute beaucoup moins aux modes d'injection qu'à la gravité particulière des cas qui ont motivé le choix de la voie veineuse, arachnoïdienne ou cérébrale pour l'application du sérum ; d'ailleurs, le plus souvent, les injections sous-cutanées ont été associées aux autres modes d'introduction du sérum.

Injection sous-cutanée. — L'injection sous-cutanée est simple, expéditive, facile à pratiquer par tous; elle se prête à une absorption suffisamment rapide de l'antitoxine, dont la présence dans le sang se constate alors dès les deux premières heures qui suivent l'inoculation. Ce procédé, le plus usuel, permet aussi d'injecter le sérum à hautes doses et d'en renouveler l'emploi aussi souvent qu'il est nécessaire.

La dose initiale doit être massive : 80 à 100 centimètres cubes répartis en deux points différents. Les injections subséquentes peuvent être moindres (30à 40 centimètres cubes et réitérées tous les deux ou trois jours jusqu'à ce que les symptômes menaçants soient enrayés. Certains malades qui oui guéri avaient ainsi reçu de MO à 000 centimètres cubes et même plus (IS00 centimètres cubes).

Injection intraveineuse. — L'injection in(ra\ eineuse a été

employée pour la première fois patr Moratx (893) dans miras de tétanos aiuuchez l'enfant. Le malade mourut, mais l'idée était juste el méritait d'être repifise dans les cas où il importe d'agir rapidement. On sait, en effet, que, dans la sérothérapie de la peste, les injections intraveineuses agissent d'une manière beaucoup plus efficace que les injections sous-cutanées pour le traitement des cas graves et des formes pneumoniques. D'autre part, Arloing a établi expérimentalement que l'action antitoxique des divers sérums apparaît plus grande lorsqu'ils sont injectés dans les veines. Nocard avait constaté le même fait avec le sérum antitétanique employé préventivement chez le cheval. La voie veineuse appliquée aux cas graves chez l'homme semble avoir donné des résultats encourageants; presque toujours on a utilisé concurremment les injections souscutanées. La dose sera de 20 à 30 centimètres cubes.

Injection sous-arachnoïdienne. — Déposer l'antitoxine dans la cavité sous-arachnoïdienne, c'est-à-dire presque en contiguïté des centres nerveux actionnés par le poison tétanique, paraissait à priori une méthode rationnelle entre toutes. D'autre part, il est facile d'extraire 10 à 20 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien et de le remplacer par une quantité de sérum équivalente ou un peu moindre. Ce procédé a été mis en pratique, sans succès d'ailleurs, par Sicard (1808), puis en Allemagne d'où sont venues la plupart des observations recueillies jusqu'à ce jour. Les résultats d'ensemble i." sotil guère favorables : sur 25 cas ainsi traités, 10 se sont terminés par la mort, soit 04 p. 100. Ce mode d'injection est aujourd'hui abandonné, car rien n'assure que l'antitoxine introduite dans la cavité sods-drachnoïdienhè diffuse rapidement vers les éléments nerveux qu'il importe de préserver.

Injection intracérébrale. — La valeur de l'injection intraeérébrale s'èsi imposée à l'attention par la précison et l'importance de- laits expérimentaux qui la démontraient. Mais son applieationà la médecine humaine n'a pas donné jUsqù'ici les résultats qu'on en pouvait attendre; d'une efficacité presque absolue chez le cobaye el le lapin dont le tétanos débute toujours par la région inoculée, l'injection intracérébrale devait moins facilement réussir dans le tétanosde l'homifie Qui est d'emblée bulbaire. Sur loi cas traités, on compte 66 morts, soit 63,3 p. 100, et parfois L'injection aétésuivie de levions [dealèsou d'accidents généraux. De là l'appréciation sévère porté.» par Vallas et les chirurgiens français. Une pareille défaveur esl peut-être excessive, toul au moins prématurée. On ne saurait oublier que celte méthode, appliquée <lcs les premiers signes du [fétanos, se montre à peu près infaillible chez les animaux de laltora-

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toire. Elle constitue le seul moyen de préserver les centres nerveuxsupérieurs encore épargnés par le poison. 11 est certain aussi que chez l'homme, comme chez l'animal, un tétanos à marche grave a pu être immédiatement enrayé par l'introduction d'une petite quantité de sérum dans le cerveau : cas de Chauffard; 4 cas de Ledoux ; 2 cas de Maunoury ; cas de Nimier dont nous avons été témoin. Cette injection a d'autant plus de chance d'être efficace qu'elle est faite le plus près possible du début des accidents. Or, suivant la très juste remarque de Maunoury (1), « dans un certain nombre d'observations données comme des échecs, divers moyens ont été essayés pendant plusieurs jours, et c'est devant l'aggravation de la situation que Ton a eu recours à l'injection intracérébrale. Est-il juste en pareil cas de mettre au passif de la méthode ces faits malheureux dans lesquels elle a été employée comme ressource suprême ou simplement trop tard ». Avant de renoncer à l'espoir d'obtenir chez l'homme des résultats comparables à ceux que Houx et Borrel ont constatés chez les animaux, il serait légitime de poursuivre encore l'application de la méthode dans les conditions favorables à sa réussi te, c'està-dire dès le début même des premiers accidents. Sans doute l'échec sera certain si l'intoxication a été rapide, massive et mortelle d'emblée ; mais si l'empoisonnement s'est effectué d'une manière plus graduée, les chances de guérison se trouveront accrues par l'immunisation immédiate des centres nerveux encore indemnes. Il sera nécessaire d'ajouter à l'injection intracérébrale des injections sous-cutanées afin de neutraliser la toxine circulant dans le sang et les humeurs.

L'injection intracérébrale est facile. Elle se pratique à travers une trépanation capillaire faite au moyen du foret à curseur de Rorrel ou d'un petit perforateur de dentiste. Parce pertuis osseux on introduit une fine aiguille, longue de 4 centimètres, avec laquelle le sérum est injecté lentement, à la dose de 5 centimètres cubes, dans la substance de l'hémisphère cérébral, et en dehors de la zone motrice (2).

La sérothérapie n'est en aucune façon exclusive des divers modes de traitement qui exercent une action sédative ou stupéfiante sur le système nerveux; leur utilisation est donc justifiée. Parmi les agents médicamenteux auxquels on a eu successivement recours, un seul, le chloral, est resté dans la pratique depuis les travaux de Langenbeck

(1) Maunocry, Congrès français de Chirurgie, 1902, p. 601.

(2) Maunoury choisit pour la trépanation un point situé à 3 ou 1 centimètres en avanl de la suture lïonio pariétale et à ' centimètres en dehors de le ligne médiane.

et de Veraeuil. Son emploi produit presque toujours un amendement des symptômes tétaniques, mais l'amélioration nepersiste que durant L'action du médicament. L'administration, même prolongée, du chloral n'enraye pas la maladie; celle-ci continue à évoluer sous une forme moins dramatique, sans rien perdre de sa gravité. A vrai dire, le chloral n'est qu'un palliatif, mais un palliatif d'une incontestable utilité. Dans les cas aigus, fatalement mortels, il sert à diminuer les tortures du patient. Dans les cas à marche lente ou chronique, il facilite la guérison en procurant au malade le repos, le sommeil, le relâchement des muscles contractures. A ce titre, le chloral est un puissant auxiliaire dans le traitement du tétanos.

Si le tétanos n'a pas bénéficié au même degré que la diphtérie de l'emploi thérapeutique du sérum antitoxique, la raison en doit être cherchée dans les caractères différents de ces deux infections. La diphtérie évolue d'une manière ostensible à la surface de muqueuses faciles à explorer. Sa lésion spéciale, l'exsudat membraneux, constitue le premier effet et aussi l'indice certain de la culture microbienne qui prépare l'intoxication. Cette culture est donc apparente dès le début de l'infection ; elle attire l'attention et décèle à la vue le danger prochain, permettant ainsi d'intervenir avant que l'empoisonnement soit réalisé. L'infection tétanique, au contraire, évolue silencieusement dans la profondeur des plaies. La culture du virus commence et se poursuit sans signes extérieurs, sans déterminer de lésions spéciales propres à la faire soupçonner; rien ne la traduit à nos sens et lorsqu'éclatent les symptômes révélateurs de la maladie qui va se dérouler, l'intoxication est déjà effectuée depuis plusieurs jours et trop souvent irrémédiable. Enfin le poison tétanique est d'une activité incomparablement supérieure à celle du poison diphtérique; et il porte ses atteintes sur lescentres nerveux les plus essentiel< à la vie. La lutte pour la guérison n'est donc pas égale dans les deux maladies, bien que la puissance du sérum antitétanique dépasse «le beaucoup celle du sérum antidiphtérique.

SEROTHERAPIE DE LA DYSENTERIE BACILLAIRE