IV. — La sérothérapie dans le traitement du tétanos déclaré

La découverte des propriétés antitoxiques du sérum semblait ouvrir une ère pleine de promesses pour le traitement du tétanos : Behring et Kilasato avaient annoncé la possibilité de guérir les animaux en pleine évolution du mal, lorsque les accidents, déjà très accusés, sont menaçants pour la vie. Peu de mois après se publiait en Italie une série d’observations de tétanos humain guéri avec l'antitoxine préparée par Tizzoni et Cattani. Les faits ne tardèrent pas à réduire ces espérances à leur juste valeur.

L’expérimentation établissait, en effet, qu’il est très difficile de guérir le tétanos déclaré chez les animaux. A l’heure où ses premiers symptômes apparaissent, la toxine élaborée au foyer d infection est déjà parvenue aux centres nerveux, et ceux-ci peuvent être assez atteints pour que la mort survienne fatalement. L'antitoxine injectée sous la peau ou dans le péritoine neutralise bien la toxine en circulation, mais ne remédie pas aux lésions produites et ne peut rien contre un empoisonnement réalisé ; si celui-ci est trop avancé, la toxine diffusera de cellule nerveuse à cellule nerveuse, à l'abri de l’antidote, et la maladie suivra son cours. Seule, l'injection intracérébrale, pratiquée dès les premiers symptômes, se montre capable de guérir les animaux de laboratoire dont le tétanos est d’abord spinal avant de devenir bulbaire.

Nocard démontrait d’autre part que, chez le cheval, l'injection intraveineuse est impuissante à enrayer l’évolution du tétanos provoqué par une dose de toxine mortelle pour les témoins. Il n'en concluait pas moins que, si les cas aigus échappent à l’action de la sérothérapie, celle-ci reste, cependant, le traitement le plus rationnel pour les formes à marche lente qui sont entretenues ou aggravées par des apports incessants de toxine dans les centres nerveux; le sérum peut être alors immédiatement utile en neutralisant le poison à mesure de sa formation. Les statistiques indiquent, d'ailleurs, que la sérothérapie est supérieure aux autres médications dans le tétanos du cheval : selon Dieckerlioff, elle a fait tomber le taux de la mortalité de 80 ou 90 à moins de iiO p. 100.

Le sérum a été appliqué au traitement du tétanos humain dès la découverte même de Behring et Kilasato.

Les résultats n’ont certes pas réalisé les espoirs du début, mais ils

TRAITEMENT DU TÉTANOS DÉCLARÉ

démontrent que l’antitoxine à laquelle on reproche aujourd’hui de n’ètre pas héroïque, parce qu’il lui était trop demandé, possède du moins une valeur incontestable : le sérum ne guérit pas les atteintes déjà portées, mais demeure un moyen précieux pour enrayer les progrès d’une redoutable intoxication . Réunissant tous les laits publiés en France et à l’étranger jusqu’en 1902, Vallas (1) a établi la statistique suivante :

Cas traités.

Morts

Mortalité. . .

On peut ajouter à ce décompte 84 faits nouveaux qui n’y figurent pas, soit :

Cas traités.

Morts

Mortalité . .

Si l’on considère que la mortalité moyenne, avant l’emploi du sérum, pouvait s’évaluer à 70 p. 100, il semblera bien ressortir de ces chiffres que la sérothérapie a abaissé, d’une manière appréciable, le taux obituaire du tétanos.

En décomposant, avec Vallas, les éléments de la statistique globale selon la date de survenance du tétanos après le traumatisme, on arrive à cette conclusion déjà prévue que l’action du sérum se montre surtout favorable dans les cas dont l’incubation est égale ou supérieure à huit jours.

Incubation de moins de 8 jours...

— - de 8 jours et au-dessus. 229

— indéterminée 222

C'est donc dans les tétanos à début relativement tardif, à marche lente ou chronique que le sérum paraît modifier heureusement l’évolution des accidents; par contre, son impuissance demeure certaine à l’égard des formes aiguës et dans le tétanos splanchnique à point de départ viscéral. En cela, la clinique se montre d’accord avec l’expérimentation sur les animaux. Dans le tétanos rapide ou viscéral, l’intoxication est mortelle d’emblée; le sérum arrive toujours trop tard. Lorsque l’empoisonnement est modéré et progressif dès le début, l’antitoxine intervient pour en enrayer les progrès et permettre au chirurgien de tarir sa source ; elle ne modifie et ne diminue

Cas.

Morts.

Proportion .

(I) Vaixas, Conyrcs français de Chirurgie, 1902.

240 L. VA ILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

pas la durée des conlraclures existantes, mais prévient l'atteinte decentres nerveux jusque-là indemnes. Toutefois, les circonstances de la pratique sont loin de se prêter toujours à la meilleure utilisation du sérum ; pour réaliser toutes les possibilités de succès, celui-ci doit intervenir dès les premiers signes qui révèlent l'invasion du mal : or, le traitement est trop souvent tardif, et, en matière de tétanos, chaque heure perdue augmente les chances de mort. Quoi qu'il en soit, les chiffres ci-dessus signifieront sans doute, pour tout esprit non prévenu, que la sérothérapie n’est pas étrangère à rabaissement de la mortalité ; le gain n’apparaît pas éclatant; il est, cependant, réel et bien digne d’attention.

Modes d’administration du sérum. — Le sérum a été injecté le plus habituellement sous la peau; on l’a introduit aussi dans les veines, la cavité sous-arachnoïdienne, le cerveau. Vallas a divisé les résultats obtenus suivant la technique employée :

Cas.

Morts.

Mortalité.

Injection sous-cutanée

— intraveineuse

— cérébrale

— - sous-arachnoïdienne. . .

Ces différences ne sauraient expr

imer

la valeur

de tel ou tel pro-

cédé ; elles tiennent sans doute beaucoup moins aux modes d’injection qu’à la gravité particulière des cas qui ont motivé le choix de la voie veineuse, arachnoïdienne ou cérébrale pour l’application du sérum; d’ailleurs, le plus souvent, les injections sous-cutanées ont été associées aux autres modes d’introduction du sérum.

Injection sous-cutanée. — L’injection sous-cutanée est simple, expéditive, facile à pratiquer par tous ; elle se prête à une absorption suffisamment rapide de l’antitoxine dont la présence dans le sang se constate alors dès les deux premières heures qui suivent l'inoculation. Ce procédé, le plus usuel, permet aussi d’injecter le sérum à hautes doses et d’en renouveler l’emploi aussi souvent qu’il est nécessaire.

La dose initiale doit être massive: 80 à 100 centimètres cubes répartis en deux poi nts différen ts. Les i njecl ions subséquen les peux en I être moindres (30 à 40 centimètres cubes) et réitérées tous les deux ou trois jours jusqu’à ce que les symptômes menaçants soient enrayés. Certains malades qui ont guéri avaient ainsi reçu de 400 à 600 centime très cubes et même plus (t 800 centimètres cubes ■

Injection intraveineuse. — L’injection intraveineuse a été employée pour la première fois par Morax (1893) dans un cas de tétanos aigu chez l’enfant. Le malade mourut, mais 1 idée était juste

TRAITEMENT DU TÉTANOS DÉCLARÉ

et méritait d cire reprise dans les cas où il importe dagir rapidement On sait, en effet, que, dans la sérothérapie de la peste, les injections intraveineuses agissent d’une manière beaucoup plus efficace que les injections sous-cutanées pour le traitement des cas graves et des formes pneumoniques. D’autre part, Arloing a établi expérimentalement que l’action antitoxique des divers sérums apparaît plus grande lorsqu’ils sont injectés dans les veines. Nocard avait constaté le même fait avec le sérum antitétanique employé préventivement chez le cheval. La voie veineuse appliquée aux cas giavcs chez l’homme semble avoir donné des résultats encourageants ; presque toujours on a utilisé concurremment les injections souscutanées. La dose sera de 20 à 30 centimètres cubes (1).

Injection sous-araclinoïdienne. — Déposer l’antitoxine dans la cavité sous-arachnoïdienne, c’est-à-dire presque en contiguïté des centres nerveux actionnés par le poison tétanique, paraissait aprion une méthode rationnelle entre toutes. D autre part, il est tacite d’extraire 10 à 20 centimètres cubes de liquide céphalo-rachidien et de le remplacer par une quantité de sérum équivalente ou un peu moindre. Ce procédé a été mis en pratique, sans succès d ailleurs, par Sicard (1898), puis en Allemagne d’où sont venues la plupart des observations recueillies jusqu’à ce jour. Les résultats d ensemble ne sont guère favorables : sur 25 cas ainsi traités, 10 se sont terminés par la mort, soit 64 p. 100. Ce mode d injection est aujouid’hui abandonné, car rien n’assure que 1 antitoxine introduite dans la cavité sous-arachnoïdienne diffuse rapidement vers les éléments nerveux qu’il importe de préserver.

Injection intracérébrale. — La valeur de 1 injection intracérébrale s’est imposée à l’attention par la précision et 1 importance des faits expérimentaux qui la démontraient. Mais son application à la médecine humaine n’a pas donné jusqu'ici les résultats qu on en pouvait attendre; d’une efficacité presque absolue chez le cobaye et le lapin donL le tétanos débute toujours par la région inoculée ; l’injection intracérébrale devait moins facilement réussir dans le tétanos de l’homme qui est d’emblée bulbaire. Sur 101 cas traités, on compte 06 morts, soit 63,3 p. 100, et parfois 1 injection a été suivie de lésions locales ou d’accidents généraux. Delà l’appréciation sévère portée par Vallas et les chirurgiens français. Une pareille défaveur est peut-être excessive, tout au moins prématurée. On ne saurait oublier que cette méthode, appliquée dès les premiers signes du

(1) Dans un cas de tétanos subaigu chez l’enfant, les injections intra-veineuses pratiquées par L. Martin ont donné un excellent résultat; 520 centimètres cubes de sérum avaient été •njectés dont 120 centimètres cubes dans la même journée (Soc. mcd. des hop ., 1909).

Médic. microbiens, 2» édit. 16