HOPITAUX HANS LESQUELS

les sérums

ont été appliqués.

Traités

Décès.

rZ o

Traités

Hôpital Pierre et Paul...

Clinique du Prof. Tcliis-

tovitcli

Hôpital des baraques à la

mémoire de Botkin. .

Hôpital de Marie Magda-

leinc

Gîj

Hôpital Mariiskaïa

Hôpital Obouchovkaïa

Hôpital Alcxandrovskaïa .

Hôpital de la marine à

Kronstadt

Hôpital de Zenstvo à Sa-

ratof

Hôpital d’Astrakhan

Hôpital de Noslov

Hôpital de Tzaritzyn

Il est certain que, pris en bloc, les résultats consacrés par les chiffres des statisliques officielles ne sont pas bien favorables à l'action du sérum, et c’est dans ce sens qu’ont conclu la plupart des médecins russes qui en ont fait l’application. Il y a cependant un certain nombre de ceux-ci qui ont franchement refusé de se prononcer, n’ayant traité que des malades dans un état désespéré (1 roianow et l’chislovitch pour le sérum de l’Institut Pasteur), et d’autres enfin, en petit nombre, il faut ledire, qui n'ont pas hésité à conclure en faveur de l’action bienfaisante du sérum.

Kraus, dans les essais que lui-mèmea faits àSaint-Pétersbourgsur des malades très gravement atteints, a eu 58 p. 100 de mortalité en donnant le sérum sous la peau et 50 p. 100 en injectant directement le sérum dans la veine, alors que la mortalité à la mèmeépoque,

SÉROTHÉRAPIE HUMAINE. 4//

parmi les malades traités par les moyens ordinaires, s’élevait dans le même hôpital à 75 p. 100.

Cela étant donné, et en tenant compte surtout que le sérum n était appliqué qu’à des cas très graves, plusieurs heures et souvent un. deux jours et plus après le début de la maladie, kraus considère les résultats obtenus comme un succès plus particulièrement marque dans le cas des injections intraveineuses.

Ayant personnellement constaté dans quelles conditions vraiment défavorables la sérothérapie anticholérique fut appliquée à Saint- Pétersbourg, les conclusions de kraus nous semblent amplement justitiées.

C’est à l’hôpital Pierre et Paul de Saint-Pétersbourg, pendant les mois de septembre et octobre 1908, que nous avons aussi expérimenté, sur un certain nombre de malades misa notre disposition par le professeur Levin, la valeur curative du sérum anticholérique préparé à l’Institut Pasteur de Paris.

Faute de travaux détaillés sur la sérothérapie anticholérique appliquée à l’homme, nous terminerons ce chapitre par l’exposition des observations que nous avons personnellement faites.

Le sérum que nous avons employé pour nos essais provenait de trois chevaux fortement immunisés vis-à-vis de la toxine cholérique soluble. A la dose de 0C«,025, ce sérum neutralisait, après dix minutes de contact in vitro, deux doses mortelles d’une toxine dont 1 centimètre cube représente la dose léthale minima poulie cobaye de 250 grammes environ. Il était en même temps agglutinant à la dilution de 1 p. 5000 et préventif vis-à-vis de la péritonite vibrionienne àladose de 1/1000 de centimètre cube.

Dès le début de nos essais, nous avons senti, le besoin de classer nos malades d’après la gravité de leur état au moment de l’intervention. La gravité varie suivant les formes individuelles de la maladie ; mais tous ceux qui connaissent le choléra savent combien il est diflicile de porter un pronostic sur les cholériques. On voiL très souvent, à l’état en apparence le plus grave, le plus désespéré, succéder une amélioration inattendue, une sorte de résurrection, tandis que, d’autres fois, les symptômes, quelque légers qu’ils paraissent d’abord, peuvent s’aggraver rapidement avec toute 1 intensité que comporte la marche du choléra et conduire à la mort.

Copendant tous les cliniciens sont d’accord pour reconnaître que l’état du pouls fournit, en général, la meilleure mesure de la gravité du mal. Un pouls qui ne donne pas plus de 100 à 115 pulsations à la minute, quels que soient d’ailleurs sa faiblesse etledegréde cyanose el d’algidité du malade, est en général d’un pronostic favora-

428 SALI M BENI. — SÉROTHÉRAPIE ANTICHOLÉRIQUE.

Me; tandis qu’un pouls très fréquent, dépassant 135 et 140, et à plus iorle raison 1 absence de pouls, même avec une cyanose et une algidité relativement modérées, est toujours d’un pronostic mauvais.

Avec le professeur Zabolotny qui suivit de très près nos expériences, et dont la collaboration, grâce à ses connaissances sur la maladie cholérique, nous fut extrêmement précieuse, nous étions convenus d appeler très graves les malades dont le pouls au moment de l'intervention était disparu ou à peine perceptible, filiforme, impossible à compter. Nous appelions graves les malades dont le pouls, étant encore comptable, donnait entre 120 et 130 pulsations à la minute; moyens, lorsque le pouls était au-dessous de 120 ; et légers, les cas avec diarrhée, vomissement, crampes, mais sans la cyanose généralisée, celle-ci élant limitée aux extrémités, sans l algidilé bien marquée, et dans lesquels la sécrétion urinaire, bien que réduite, n’était pas complètement supprimée.

Nous avons traité en tout, et suivant le hasard des entrées, 42 malades dont 19 très graves, JO graves, 7 moyens et 6 légers. Nous en avons perdu JO, ce qui donne une mortalité globale de 23.8 p. 100 Le pourcentage de la mortalité moyenne, que nousempruntons au Bulletin ofticiel, était à la même époque de 4a, 6 p. 100. D'après ce chiflre, 21,8 des malades traités devraient leur guérison au sérum.

D’après la classification par ordre de gravité, la mortalité se répartit de la façon suivante :

Décès. Guéris. Mortalité.

Cas très graves 19 9 JO 47,3 p. J00.

Cas graves 10 l 9 49

Cas moyens 7 0 7 0 —

Cas légers 6 0 6 0

Les différents auteurs reconnaissent que la mortalité, parmi les cas très graves, est de 75 p. 100 en moyenne, et qu’elle descend à 15 p. 100 pour les cas légers.

Ces premiers essais dont les résultats, étant donnée la proportion des cas graves sur lesquels ils portèrent, peuvent être considérés comme élant bien encourageants, nous montrèrent en outre :

1° Que le sérum semble agir d'une façon efficace sur Dévolution <le la maladie cholérique, et que son action est d'autant plus bienfaisante que l’intervention sérothérapique est instituée le plus tôt après le début de la maladie ;

2° Que, en tout cas, le sérum anticholérique est tout à fail inoffensif, et (pie, par conséquent, chez les malades gravement atteints, des doses massives (100 c.c.) peuvent sans inconvénient être injec-

SÉROTHÉRAPIE HUMAINE.

lées en une fois et répétées même dans les vingt-quatre heures si nécessaire, sous la peau et dans les veines;

3° Que, chez les malades tardivement traités, l’action du sérum est

nulle.

Pour ce qui concerne le mode d’emploi du sérum, nous avons tâché de procéder avec autant de méthode que cela nous a été possible. Le sérum a toujours été mélangé à des quantités plus ou moins grandes d’eau physiologique, en vue de réparer la perte d’eau considérable que l’organisme subit dans le choléra. Les injections d’eau physiologique étaient d’ailleurs pratiquées méthodiquement, suivant les besoins, chez tous les malades traités et non traités par le sérum.

Tout en reconnaissant que, dans le choléra, il n'y a pas de temps à perdre, que toute intervention doit être rapide si elle veut être efficace, et que, par conséquent, l’introduction du sérum dans les veines pouvait être le procédé de choix, nous avons voulu nous renseigner tout d’abord sur l’efficacité des doses massives (100-150 c.c.) injectées sous la peau. Nous n’avons pas eu à le regretter dans la suite, car, en procédant ainsi, nous avons, dès nos premières observations, fait une constatation dont l’intérêt nous paraît appréciable.

Lorsqu’on injecte sous lapeau d’un cholérique une quanti té de liquide,sérum et eau physiologique, variable de 500 à 600 centimètres cubes, de trois choses l’une: ou le liquide est très rapidement résorbé de façon que, déjà à la fin de l’opération qui demande en moyenne quinze à vingt minutes, il ne reste plus qu’une petite boule d’œdème à l’endroit de l’injection ; ou le liquide se résorbe mal, et deux ou trois heures après, il y a un œdème local encore appréciable; ou bien enfin, le liquide n’est pas du tout résorbé. Nous n’avons pas perdu un seul des malades chez lesquels le liquide avait été rapidement résorbé; rarement nous avons dû intervenir une deuxième fois sous la peau; jamais dans les veines. Lorsque le liquide était mal résorbé, nous avons parfois obtenu de bons résultats en faisant, une à deux heures après, une nouvelle injection de sérum et eau physiologique dans les veines. L’action des injections intraveineuses a été, par contre, absolument nulle, toutes les fois que, les capillaires de la peau du malade ayant perdu tout pouvoir absorbant, le liquide injecté restait localisé à l’endroit de l’injection, en déterminant peu à peu, par son passage dans les mailles du tissu sous-cutané, une infiltration plus ou moins étendue et persistante, jusqu’à la mort. Mais, dans de pareilles conditions, l’issue fatale des malades nous parait inévitable.

SAU M DENI. — SÉROTHÉRAPIE ANTICHOLÉRIQUE.

De loulo façon, en nous basant sur nos observations et sur les observations qui nous ont été communiquées par un certain nombre de médecins qui ont depuis appliqué le sérum au traitement des cholériques, nous pouvons conclure, pour ce qui concerne le mode d'emploi du sérum, que, dans tous les cas graves, moyens et légers, il y aura avantage à donner sans retard une dose massive de 50 à 100 centimètres cubes de sérum mélangé à de l'eau physiologique sous la peau. Dans les cas où le liquide serait mal résorbé, on pratiquera une nouvelle injection de sérum (50 à 100 c.c.) dans les veines. Ces doses sont en général suffisantes, et il est rare qu’on soit obligé de pratiquer d’autres injections.

Comme dose maxima et dans un seul cas qui s’est terminé par la guérison, nous avons donné en vingt-six heures 350 centimètres cubes de sérum.

Dans les cas favorables, l’action bienfaisante du sérum se manifeste plus ou moins rapidement, suivant la gravité de l’attaque et la prédominance de certains phénomènes. Lorsque le pouls est fréquent, petit, difficile à compter, il n’est que tardivement (dans les deuxà six heures qui suivent) influencé par l'injection sous-cutanée, tandis qu’il s’améliore très rapidement et réapparaît même immédiatement, lorsqu’il manque, après l’injection intraveineuse, ce qui arrive d’ailleurs d’une façon plus ou moins fugace après toute injection de liquide physiologique dans les veines.

Un nouvel abaissement du pouls, ou sa disparition à n'importe quel moment constitue toujours un très mauvais signe; sa persistance, au contraire, et son amélioration sont des signes très favorables.

Sous l’influence du sérum, les crampes s'améliorent, parfois même dans les cas qui se terminent par la mort. Elles cessent en général plus vile (deux à six heures après), lorsque le sérum est introduit directement dans les veines. Les vomissements s’espacent, deviennent moins violents et cessentcomplètement dans les six à dixhuitheures quisuiventle début du traitement. L’angoisse respiratoire diminue peu à peu et le malade accuse une sensation de soulagement et de calme. La diarrhée n’est pas sensiblement modifiée pendant les premières vingt-quatre heures. Elle diminue ensuite très rapidement, et les selles se colorent. La cyanose disparait plus ou moins vite, suivant la gravité de l’attaque; en même temps, la peau se réchauffe .et se recouvre d une sueur parfois très abondante. Les urines, surtout dans les cas graves, ne réapparaissent que tardivement. vingt-quatre, trente-six et même quarante-huit lieuresaprès le début du traitement; rares au commencement et plus ou moins

SÉROTHÉRAPIE HUMAINE.

albumineuses, elles augmentent dans la suite, au moment où le (lux diarrhéique cesse, et la muqueuse intestinale reprend sa fonction absorbante. Une soif intense tourmente à ce moment le malade qui entre dans la période de réaction. Celle-ci, chez les traités, est toujours apyrétique : elle s’établit assez rapidement et elle évolue de la façon laplus régulière. C’est là, de l’avis de tous les médecins qui ont employé le sérum, une constatation fort intéressante qui dépose sans douLe en faveur de l’efficacité du sérum, car on sait avec quelle fréquence, dans les cas graves, la période de réaction est troublée par des accidents locaux et généraux (état typhique et urémie au premier chef qui se terminent le plus souvent par la mort.

Sans rien préjuger, et tout en restant dans la réserve que le nombre évidemment limité des essais nous impose, nous croyons cependant pouvoir conclure, de l’ensemble des observations recueillies, que le sérum anlicholérique peut être d’ores et déjà considéré comme un auxiliaire précieux dans le traitement du choléra humain, surtout dans les cas traités dès le début des premiers symptômes.

Son emploi est loin d’être facile et nécessite un personnel médical nombreux et prêt à tous les dévouements. On ne peut pas injecter du sérum à un cholérique et revenir le lendemain pour constater le résultat. 11 faut le surveiller de très près, vivre avec lui, ne pas se laisser décourager, et répéter les injections autant que cela paraît nécessaire. 11 faudrait surtout pouvoir intervenir à temps, ce qui est très difficile dans la pratique hospitalière, car les malades arrivent le plus souvent à l’hôpital plusieurs heures et parfois un, deux jours et plus après le début de la maladie.

Nous sommes absolument convaincus que le sérum anticholérique ne donnera la véritable mesure de son efficacité, que le jour où, par une organisation rationnelle, facile d’ailleurs à réaliser, il pourra être convenablement appliqué.

Il faudrait pour cela que l’emploi du sérum fût confié aux médecins destinés à aller reconnaître les malades à domicile, tout cas grave, moyen, léger et même seulement suspect, constaté, devrait recevoir immédiatement à domicile une injection sous-cutanée de sérum, dont la quantité varierait, suivant la gravité, de 50 à 100 centimètres cubes. Cela lui permettrait d’attendre son transport à l’hôpital, où le traitement serait continué dans des conditions sans doute meilleures.

Un n’arrivera certainement pas à arracher tous les cholériques à la mort; il suffit d’avoir vu de ces cas foudroyants, mortels en quelques

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heures, pour être sûr d’avance qu’ils ne peuvent être justiciables d’aucun traitement. Les alcooliques, les individus tarés de toute sorte continueront sans doute à fournir des victimes au choléra, comme aux autres maladies infectieuses d’ailleurs ; mais nous ne doutons pas qu’organisée comme nous venons de le dire, la sérothérapie anticholérique puisse rendre de grands services, et épargner pas mal d’existences.

Elle donnera- en tout cas la vraie mesure de son efficacité et, comme rien qu’à ce point de vue, l’essai nous paraît intéressant, nous n’hésitons pas à le proposer.