PRINCIPES ACTIFS

Mais rien ne justifie cette hypothèse et nous savons, au contraiie, que les meilleurs antigènes sont constitués par les corps microbiens eux-mêmes, tandis que leurs produits de sécrétion en renferment très peu.

Bandelier et Roepke, Schnoller, Amrein Kersbergen, qui Font employée en thérapeutique, lui dénient loule supériorité sur la vieille tuberculine de Koch.

F. Tuberculines précipitées. — Robert Koch avait déjà essayé de purilier sa tuberculine brute par précipitation fractionnée au moyen de l’alcool à 60°. Il obtenait ainsi, après dessiccation du précipité, une masse spongieuse qui se réduit en poudre d’un brun grisâtre, dont 10 milligrammes produisent les mêmes ell’ets que 500 milligrammes de tuberculine initiale. Cette poudre se conserve bien et peut être redissoute très facilement dans l’eau glycérinée à 50 p. 100. Les solutions ainsi préparées présentent une grande stabilité.

Sous la dénomination de tuberculine précipitée CL, la maison Poulenc, de Paris, a fabriqué, selon les indications que j'ai publiées, un produit dix fois plus actif que cette tuberculine précipitée de Koch, obtenu en concentrant dans le vide, à basse température, les cultures de bacille tuberculeux en bouillon glycériné, et en soumettant le liquide évaporé à trois précipitations et redissolutions successives par un mélange à parties égales d’alcool à 93° et d’éther. On titre cette tuberculine d’après sa toxicité par voie intracérébrale pour les cobayes sains de 300 à 400 grammes. Elle lue ces derniers à la dose de 8/10 de milligramme.

Chez les malades, on l’emploie à doses non réactionnelles, à partir de 1 millième de milligramme, en augmentant progressivement par fractions de 2 ou 3 millièmes de milligramme, puis de 1, 2 ou 3 centièmes de milligramme, etc..., jusqu’à un maximum de 1 milligramme qu’il ne faut jamais dépasser. Il semble que certains sujets tolèrent mieux cette tuberculine purifiée que la tuberculine brute, mais les effets thérapeutiques sont les mêmes.

Actuellement, l’Institut Pasteur de Paris prépare, sous le nom de solution mère pour l'usage médical, une tuberculine précipitée par l’alcool, redissoule dans l’eau glycérinée à 30 p. 100 et qui est délivrée en ampoules de 1 centimètre cube correspondant à 1 centigramme de tuberculine précipitée. Un doit préparer soi-même, ou faire préparer par un pharmacien les dilutions pour le traitement des tuberculeux, et ces dilutions ne peuvent être conservées plus de quatre ou cinq jours, car elles s’ altèrent très rapidement et perdent leur activité. 11 est toujours prudent de commencer le traitement par la

dose maxima de 1 centième de milligramme de tuberculine précipitée, pour éviter toute réaction, c’est-à-dire par t centimètre cube d’une dilution au millième de la solution mère. Par rapport à la tuberculine précipitée, cette dilution représente alors une solution au cent millième.

G. Tuberculol de Landmann. — Celte préparation est un extrait fractionné, obtenu en faisant macérer à la température de 40°, dans de l’eau salée physiologique glycérinée,' des bacilles tuberculeux préalablement dégraissés et pulvérisés. A cet extrait, on ajoute des produits de concentration des cultures et des bouillons filtrés à 37° seulement. C’est donc une tuberculine qui contient à la fois des exo et des endotoxines. Elle tue le cobaye tuberculeux à la dose deOcc,l environ. Mais elle n’a pas de propriétés différentes de la tuberculine de Koch et son emploi thérapeutique n’a pas fourni de résultats particulièrement avantageux.

On peut en dire autant des substances plus ou moins analogues proposées par un grand nombres d’auteurs, telles que « Tuberculinum purnm » de Gabrilowitsch, la « tuberculoplasmine » de Buchner et Ilahn, les « Tulases » de von Behring (bacilles dissous dans l’hydrate de chloral), les tuberculines de Maréchal, de Jacobs, de Baudran, le « Prospérol » de Zenner (bacilles dont les enveloppes ciro-graisseuses sont dissoutes dans du savon), la « tuberculine ferrugineuse » de Ditthorn et Schultz obtenue par précipitation de la vieille tuberculine et des bouillons de culture par l’oxychlorhydrate de fer, etc.

Leur multiplicité montre combien infructueuses ont été les tentatives faites dans le but d’extraire, des bacilles tuberculeux euxmêmes ou de leurs milieux de culture, des produits plus actifs ou d’un maniement plus commode que la tuberculine de Koch. Pour les expérimentateurs, comme pour la plupart des cliniciens, celle-ci reste le plus sûr agent de diagnostic et de thérapeutique qu’on ail encore découvert. Sa préparation ne présente pas de grandes difficultés, sa conservation et son emploi sont faciles, et il ne semble pas qu’aucun des procédés proposés pour la remplacer s'impose jusqu'à présent à notre choix.

On peut affirmer qu’en l’état actuel de nos connaissances, les tuberculines, sous quelque forme ou sous quelque nom qu'on lésait olferles aux médecins ou aux malades, ne peuvent exercer une action utile que par leur fonction antigène, c’est-à-dire par leur aptitude à provoquer, dans l’organisme des tuberculeux, la formation de la plus grande quantité possible d’anticorps. La meilleure tuberculine est donc celle dont la fonction toxique pour le sujet tuberculeux

LES TUBERCULINES. — MESURE DE LA TOXICITÉ. 481

est le plus réduite et dont la fonction antigène est, au contraire, le plus nettement accusée.

Mesure de la toxicité des tuberculines. — L’innocuité des diverses tuberculines pour les animaux sains, ou, du moins, leur très faible nocivité pour ces derniers, rend particulièrement difficile la détermination exacte de leur pouvoir toxique. 11 faut recourir, pour mesurer celui-ci, à l’inoculation à l’animal tuberculeux. Le procédé le plus sûr consiste à prendre une série de cobayes approximativement de môme poids, inoculés sous la peau depuis le même temps (quatre à cinq semaines), avec la même dose (0msr,l par exemple) de la même culture virulente de bacilles tuberculeux, et à rechercher avec chaque échantillon de tuberculine quelle est la dose sûrement mortelle par voie sous-cutanée. Avec la vieille tuberculine de Koch, il faut des quantités variables de 20 à 5 milligrammes pour produire la mort en quatre à douze heures. Chez l'animal tuberculeux, l’inoculation d’une dose mortelle de tuberculineneproduitjamaisde lièvre, mais au contrairede l’hypothermie: la température s’abaisse graduellement jusqu’à 34° et même 32°. La sensibilité à la tuberculine est déjà manifeste trois ou quatre jours après l'inoculation virulente, mais l’action toxique de cette substance ne s’exerce qu'à partir du vingtième jour : c’est alors seulement qu'une forte dose, 30 à 40 milligrammes environ, peut amener la mort.

Von Lingelsheim, puis Borrel (1) ont montré que le cobaye sain peut servir a mesurer l’activité toxique des tuberculines, à condition de pratiquer les injections par voie intracrânienne, directement dans la substance cérébrale. Alors que cet animal n’est nullement incommodé par0cc,3 de vieille tuberculine de Koch introduite dans le tissu cellulaire sous-cutané, il su t fi t de 3 ou 4 milligrammes de la même tuberculine injectée dans le cerveau pour amener la mort en quelques heures. Mais les cobayes tuberculisés présentent une sensibilité encore bien plus grande à ce mode d’inoculation : c’est ainsi que les animaux infectés depuis six semaines par exemple, succombent à l’inoculation intracérébrale de doses souvent inférieures à 1/1000 de milligramme, tout à fait inolfensives pour les cobayes sains.

Ce procédé d’épreuve des tuberculines est donc extrêmement sensible; mais, lorsqu’on veut l’employer, ilconvientd’inoculer en même temps, avec des doses progressivement décroissantes, le plus grand nombre possible d’animaux infectés depuis la même date, avec la

(I) C. fl. Soc. (le biol., 7 avril 1909 Médic. microbiens, 2e édit.

même culture, afin de rendre autant que possible les résultats comparables.

Nous savons aujourd’hui que les diverses tuberculines présentent une toxicité très variable : mais on ne s’est jamais donné la peine d'en effectuer méthodiquement la détermination. Celle-ci devrait être imposée suivant des règles précises et effectuée par un laboratoire officiel pour tous les produits que le commerce met à la disposition des médecins.

Détermination du pouvoir « antigène des tuberculines. — Le pouvoir « antigène » des diverses tuberculines peut être déterminé in vivo et in vitro.

J’ai montré avec L. Massol (1) qu’en injectant à des animaux sains dès doses convenables, répétées et espacées, de certaines tuberculines, on peut obtenir des sérums riches en sensibilisatrices antituberculeuses ou « anticorps » et que le mode de préparation de la tuberculine antigène employée influençait considérablement cette production d’anticorps. Celle-ci, pour un même antigène, est d’ailleurs très variable suivant les espèces animales auquelles on s’adresse.

Selon nos expériences, il apparaît qu’après les bacilles tuberculeux vivants ou morts, le meilleur antigène soit représenté par la tuberculine ancienne de Koch (tuberculine brute), puis par les extraits bacillaires obtenus en faisant macérer pendantquarante-liuit heures, au bain-marie à 05°, 5 grammes de bacilles secs dans un litre d'une solution aqueuse de peptone à 10 p. 100, filtrant et réduisant ensuite par évaporation à 100 centimètres cubes. Alors que la solution de peptone témoin ne possède aucun pouvoir de fixation à la dose de 1 centimètre cube, l’extrait peptoné bacillaire, préparé comme il a été dit ci-dessus, est capable de fournir la réaction de déviation du complément (Bordet-Gengou) à la dose de 0cc.l avec les sérums sensibilisateurs (2).

L’extrait bacillaire aqueux simple, obtenu en épuisant, par l'eau distillée à l’ébullition, des bacilles tuberculeux préalablement lavés, de telle sorte qu'il contienne 2 p. 100 d’extrait sec, constitue aussi un bon antigène, mais inférieur au précédent.

Les tuberculines précipitées par l'alcool, sous prétexte deles< purifier », perdent beaucoup de leur valeur comme antigène, bien qu’elles aient conservé leurs propriétés toxiques pour les sujets tuberculeux et qu’elles soient également aptes à provoquer les réactions thermiques ou les réactions locales. La fonction antigene

(1) C. R Soc dcbiol., 13 nov. 1909, 13 janv. 1910, 22 juillet I9H.

(2) C. R. Soc. de biol., 28 oct. 1911. — Acad, des sciences, U août 1911.

LES TUBEKCULINES. — POUVOIR ANTIGÈNE.

d’une tuberculine ou d’un extrait bacillaire est donc indépendante de sa fonction toxique.

Autant qu’il est permis de conclure des faits expérimentaux à la thérapeulique, il semble que la tuberculine la plus apte à provoquer la production d’anticorps ou à accroître la quantité de ces anticorps que renferment déjà les humeurs du malade soit celle à laquelle le médecin averti devra toujours donner la préférence. C’est, du moins, ce qui se dégage des faits précédemment énoncés.

Aussi est-il de la plus grande importance de savoir mesurer la valeur antigène d’une tuberculine et titrer les anticorps contenus, soit dans un sérum antituberculeux donL on se propose de faire usage, soit au cours des diverses périodes du traitement tuberculinique dans le sérum des malades.

La mesure de la valeur antigène d’une tuberculine ne peut être faite avec précision que in vitro et, pour l'effectuer, il est indispensable de se procurer un sérum type, riche en anticorps, tel qu’on en obtient aujourd’hui aisément dans les laboratoires, en inoculant à des chevaux ou à des bovidés sains ou tuberculeux des doses croissantes répétées de tuberculine, d’extrait bacillaire aqueux, ou mieux d’extrait bacillaire peploné (1). La réaction de Bordet-Gengou permet alors de déterminer, par une série d’essais dans lesquels on emploie un volume constant de sérum à anticorps, 0CC,5 par exemple, la quantité d’antigène qui donne la fixation maxima d’alexine.

1° Prenons par exemple une série de 10 tubes dans chacun desquels nous introduisons la même dose de sérum sensibilisateur (à anticorps) et des doses variables (telles que 0CC,1, 0OC,2, 0°°, 3, 0CO,4,... 1 centimètre cube) d’une dilution de la tuberculine dont il s’agit de déterminer le pouvoir antigène. Dans chaque tube nous ajoutons ensuite la même dose d’alexine de cobaye, par exemple 0CO, 03, soit dix doses minima, si 0cc,00ÿ représente la dose minima capable de provoquer l’hémolyse en présence d’une dose fixe du sérum hémolytique dont on doit faire usage. On complète partout à 2 centimètres cubes avec H20 physiologique et on porte à l’étuve à 37° pendant une heure. Au bout de ce temps, on ajoute à chaque tube la même dose d’émulsion de globules lavés de mouton par exemple et 0CO, 1 d’un sérum hémolytique cheval anti-mouton (dont 0CC,005 est la dose minima hémolytique en présence d’un excès d’alexine). On porLe de nouveau à l’étuve à 37° et on lit les résultats après trente minutes d’abord, puis après dix-huit heures de séjour à la température du laboratoire.

(1) (Ai.M?.Tre et Massoi., C. II. Sic. de hiol., 13 jnav. 1910.

Si l'on constate qu'il n’y a pas d’hémolyse dans les tubes qui contiennent 0CC,3 et plus de la dilution de tuberculine, tandis que 1 hémolyse est totale dans ceux qui n'en renferment que 0**,1 et 0CO)2, on en conclut qu’à la dose de 0«,3 la dilution d’antigène dont il s’agit fixe 0CC,05 d’alexine, soit dix doses d'une alexine dont 0e«,005 représente la dose minima capable de provoquer l'hémolvse en présence d’un excès de sérum hémolytique inactivé.

2° Pour déterminer avec plus de précision la valeur de notre antigène, nous employons une dose unique de ce dernier, 0", 25 par exemple, déterminée par l’expérience précédente, et des doses variables d’alexine (0«,01, 0«,02, 0«,03,... 0«,1) en laissant toutes les autres conditions constantes. Des tubes témoins contiennent séparément l’antigène seul et la sensibilisatrice seule avec les mêmes doses d’alexine. Cette expérience détermine exactement le nombre (N) de doses minima d’alexine que peut dévier le volume d’antigène employé (V). Pour comparer les divers antigènes, il suffira d'établir

pour chacun d’eux les rapports

Un antigène dont 0CC,01 fixera 10 doses d'alexine aura pour va-

leur q-qJ =1000. Ln centimètre cube de cet antigène est capable de

dévier 1000 unités d’alexine. Un autre antigène dont 0CC,02 fixera

9 doses aura pour valeur = 430. Ce dernier sera 2,22 fois plus faible que le précédent.

La valeur d’un antigène exprimée en unités d’alexine fixée représente un nombre qui ne varie pas, tandis que le système hémolytique (hématies lavées et hémolysine) est constant, et d'ailleurs aisément mesurable.

Détermination quantitative des sensibilisatrices ou anticorps. — La détermination quantitative des sensibilisatrices peut être calquée sur celle des antigènes. Pour les sérums dits « antituberculeux », riches en anticorps, tels que celui de Ruppelet Rickmann (dont O00, 001 suffit à dévier 0ce, 075 d’alexine en présence de 0n,sr,25 de bacilles tuberculeux tués par la chaleur et servant d’antigène), la mesure quantitative, pour être suffisamment précise, doit être effectuée d’après les règles établies ci-dessus. Pour les sérums de malades tuberculeux qui sont toujours beaucoup plus pauvres en anticorps, la méthode n°2, dans laquelle les proportions d’antigene et de sérum (0CC,5) restent constantes alors que les proportions d’alexine varient, peut suffire à condition que les derniers tubes contenant les plus grandes quantités d alexine soient hémolyses.

LES TUBERCULINES. — üETERMIN. DES SENSIBILISATRICES. 485

L’expérience comporte toujours trois séries de tubes :

lr0 série : Antigène + sérum à étudier;

2e série : Antigène seul;

3' série : Sérum à étudier seul.

Chacune de ces séries reçoit des doses d’alexine allant en croissant depuis la dose minima (bien précisée au préalable) permettant l’hémolyse en présence d’un excès de sérum hémolytique inactivé. La réactionest positive, si l'alexine déviée par lemélange antigène -{-sérum est supérieure à la somme des volumes d'alexine déviée par l'antigène et l'anticorps séparément.

Si le volume V de sérum dévie N doses minima d’alexine, le rap-

port y représente

le nombre de doses minima d'alexine que peut

dévier 1 centimètre cube de sérum. 11 en résulte que l’unité de sensibilisatrice ou d’anticorps, comme celle d’antigène, peut être repiésentée par la quantité d’anticorps capable de dévier une dose minima d’alexine (t).

On doit reconnaître que, jusqu’à présent, malgré les simplifications de technique proposées par Armand-Delille par exemple (2), et qui ont l’inconvénient grave de diminuer la précision de leurs indications, les méthodes qui précèdent n’ont pas encore été introduites dans la pratique médicale courante. Elles ne sont d’ailleurs pas d’un usage commode hors des laboratoires d’hôpitaux ou de sanatoriums, car elles nécessitent un outillage très spécial, et une grande habitude technique. Mais il semble cependant que, si peu fixés que nous soyons encore sur les relations entre les anticorps et la défense de l’organisme contre la tuberculose, la tuberculinolhérapie ne puisse produire les résultats vraiment utiles qu’on est en droit d’en attendre, que si l'on se décide à mesurer et à suivre avec précision ses effets par la recherche et par le titrage des anticorps formés dans l'organisme du tuberculeux au cours de son traitement.

Le phtisiothérapeute qui choisit une tuberculine pour traiter son malade doit désormais savoir comment a été déterminée la « toxicité » de celle-ci, et quelle est exactement sa « valeur antigène ». S’il néglige ces éléments d’information scientifique, il perd un temps précieux à essayer divers produits qu’il injecte au petit bonheur, avec le vague espoir que leurs effets seront favorables ; et, comme il arrive trop souvent que ceux-ci soient nuis ou parfois même désastreux, il se trouve déçu et préfère renoncer désormais à se servir d’une arme qui, plus habilement maniée, pourrait devenir entre ses

(1) Ca lm et rs et Massol, Soc. (le biol 16 janv. 1912.

(2) P. -F. Aumand-Dklille, Soc. (le Oiot., 17 juillet 1909.

mains un précieux et très efficace instrument de lutte contre l'infection tuberculeuse.