III. — Emploi du sérum dans la prévention du tétanos chez

l'homme.

Malgré l'application de l'antisepsie au traitement des plaies, certains Iraumatismes légers ou graves pi'ovoquent encore l'apparition du tétanos. Aussi semblait-il naturel d'utiliser chez l'hommo les propriétés du sérum antiloxiquc ])0ur prévenir avec plus de sûreté le développement de celte maladie.

L'expérimentation, disions-nous en 189.3 (2), démontre (|ue 1(!S

(1) Noi'.Aiin et Ll•;cl.A^^(;HH, Mulailics iiiicr-i)l]ieiiiics des aniiiwuix. Article Tétniws.

(2) Koux el Vau.laiii), Aniuiks histlUU l'asleur, 181)3.

'220 L. VAILLARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

aniivliulx |)eiivcnt (Hit; pirsecvés par l'injoction de ce sérum. Les mêmes ellcls se produifuiit chez Thomme. Puui-quoi le médecin appelé à soigner une plaie contusc souillée de terre, ou ces traumalismes des cxtrémilés que Ton sait particulièrement favorables à l'inCcction tétanique, n'injecterait-il pas do l'antitoxine à litre préventif? De ])etites doses suflisent à prévenir; de gi-andes doses ne guérissent pas les formes graves. Cette pratique mériterait d'être appliquéeà la chirurgie journalièi'e ; si elle se généralisait, assui-ément bien du séi'um serait employé inutilement, mais assurément un certain nombre de blessés lui devraient la vie. Dès ce moment, quelques chirurgiens, comme Guinard, appliquèrent systématiquement le sérum dans des cas de plaies suspectes; mais c'estsuilout lacommunication de iNocai'd(i895) sur les premiers résultats obtenus en vétérinaire qui excita les médecins à marcher dans cette voie. En 1896, Bazy (I) porte la question devant la Société de chirurgie. Après avoir observé quatre cas de tétanos au cours d'une seule année dans son sei'vice de Bicétre, Bazy résolut d'apjjliquer l'injection préventive de sérum (10 centimètres cubes) à tous les traumatismes avec plaie, et depuis lors il cessait de voir le tétanos se produire, bien que les blessures en cause fussent de celles qui en fournissent le plus. La méthode apparut rationnelle et devint bientôt d'un usage très répandu dans tous les grands services de chirurgie en France et à l'étranger. Au Congrès de chirurgie de 1902, .1. Championnière, Bazy, Schwai-tz, Guinard, Maunoury, V^allas, Reboul déclaraient avoir fait disparaître le tétanos de leur pratique en soumettant systématiquement aux injections préventives de sérum tous les sujets porteurs de plaies suspectes. Et Vallas (2) traduisait bien l'impression générale lorsqu'il terminait une partie de son rapport sur le tétanos par la conclusion suivante: « Un fait indubitable se dégage: c'est la prévention possible de cette redoutable maladie. La sérolhéi^apie préventive possède une action certaine. Le traitementprévenlif est formellement indiqué dès qu'on se trouve en présence d'une plaie suspecte. L'abstention en pareil cas est une faute ». — « Dès que l'indication est posée, il faut faire une injection de 10 centimètres cubes le premier jour, une seconde injection le troisième jour, et enfin une troisième le dixième jour. Si la plaie fétan"^'ène persiste plus longtemps, surtout s'il existe des complications locales qui, par des associations microbiennes, favorisent la végétalion du bacille tétanique, il sera prudent de renouveler l'injection prévenlyT tous les quinze jours. »

(1) Bazy, Do 1» séi'otliéi'.ipie dans le lélanos (Soc. de Chir. ,■^S96, p. iSG). Vai.i.as, Ti'ttitiiiMeiil lUi léliiiius. Congrès fran(;ais ilr chirurgie, 1902.

Ivrain (do Lausamio) porla do nouvoau la qnoslioii dovaiiL- lo CoiiK'-t's IVaiK.'ais do chiru.-io de 1906 (1). l^epuis plusioui'S années il inji'clait sysLéniaruiuornoiil lo séi'um aux hlossôs aLtoinLs de plaies profondes et souillées do loire ; lous avaient été pi'éservés, sauf un seul qui prit un tétanos mortel. Mis on éveil par cet écdiee, Kraift pi'océda à une enquête aui>ivs dos cliirur^nens do divers imys, dont 122 l'épondirent à son ([uestionnaire : 101 déclaraient n'avoir jamais vu le tétanos survenir après une ou plusieurs injections préventives de sérum ; par contre, 21 avaient observé des cas de tétanos se pioduisant dans ces conditions. Après e.xamen critique des 21 cas signalés, Kraflt n'hésita pas à reconnaître que la plupart de ces insuccès n'étaient pas imputables à une défaillance fondamenlale do la méthode, car dans le traitement de certaines plaies en cause tout le nécessaire n'avait peut-èlre pas été fait pour concourir utilement à la préservation du tétanos. » Ces échecs cliniques, dit-il, étaient prévus par le laboratoire et clairement annoncés dès l'origine ; il n'y a lieu ni de s'en étonner, ni surtout de les laisser amoindrir la confiance dans la sérothérapie préventive. » Le doute sur la valeur des injections j)réventives n'en a pas moins pénéiré dans certains esprits ; il s'est fait particulièrement jour à la Société de chirurgie de Paris où le procès de cette méthode prophylactique a été débattu au cours de l'année 1907 avec une vivacité égale du côté de ses adversaires et du côté de ses partisans. Les arguments émis doivent être reproduits et discutés pour en dégager la vérité.

Les partisans des injections préventives (ils constituent la majorité) s'appuient :

1° Sur la démonstration foui'uie par Nocard en médecine vétérinaire ;

2° Sur les résultats de leur pratique personnelle. Ces chirurgiens n'observent plus le tétanos dans leur service depuis le j:our où ils ont établi comme règle invariable de soumettre à l'inoculation prophylactique tout porteur d'une plaie pouvant donner lieu au développement de cette maladie. S'ils le rencontrent encore, c'est uniquement pai'rni les blessés amenés* du dehors en pleine évolution du mal et sans avoir été soumis à l'injection préventive ou chez les sujets de h>ur propre service qui, par infraction à la règle établie, n'avaient l)oint reçu l'injection [)rescrite. On a pu objecter que dans tel service l iiirurgicaL où lo titulaire attribuait au sérum la disparition du tétanos, son successeur obtenait oxacloment le mémo résultat par l'absliintion (Thiéry). Il est ce[»(!ndant im|)ossiblo (h; n'être pas im|)res-

(I) KiiAirr. lllililt' des injcctiuiis préventives ilo sérum iiiitiléliiiii(|iie: Coii(;ri's rrani;!iis de Cliirlirj;ie, l'.lUO,

•il'l L. VAIIJ.ARD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

sionnô par ces milliers d'injections demeuréos préservatrices cl cette survenance singulière du tétanos chez les seuls Liesses que l'on avait omis de soumettre au traitement préventif A-t-itn le dioit de ne voir là qu'une pure coïncidence?

Conti'e la valeur de la méthode on a opposé les arguments suivants :

i» L'emploi des injections préventives n'a pas influencé la mortalité par tétanos à Paris. — Si le sérum est réelhîmeni actif, a dit Delbet (1), la mortalité par tétanos doit avoir diminué depuis que la pratique des injections préventives s'est généralisée à Paris. Or, il n'en est rien.

De 1886 à 1890 135 individus sont morts à Paris du tétanos.

De 1891 à 1895 128 — — —

En 1896 on commence les injections préventives dans un certain nombre de services hospitaliers ; et de 1896 à 1900 la mortaUté augmente pour s'élever a 176.

A partir de 1900, la pratique des injections préventives est adoptée à peu près dans tous les services. De 1901 à 1905 la mortalité baisse un peu, mais reste encore à 133.

Ces chiffres de mortalité pris en bloc semblent prouver, ditDelbet, l'ineflicacité aljsolue du sérum.

Cette statistique aurait une valeur si tous les cas de tétanos suivis de mort s'étaient déclarés après, c'est-à-dire mai^/re les injections préventives de sérum. Rien n'établit qu'il en soit ainsi ; on doit même croire le contraire en raison du soin avec lequel ont été relevés les insuccès plus ou moins imputables à la sérothérapie préventive.

Les cas de tétanos survenus de 1896 à 1907 dans les hôpitaux de Paris après injection de sérum ont été mentionnés pendant la discussion de la Société de chirurgie : ils sont exactement au nombre de H (2), et si d'autres s'étaient produits on n'eût j^as omis de les rapporter. II est donc permis de dire que sur les 329 décès tétaniques enregistrés à Paris de 1896 à 1903, 318 sont survenus chez des sujets qui n'avaient pas reçu d'injections préventives. Dès lors la statistique de Delbet ne prouve absolument rien, sinon l'augmentation manifeste du tétanos à Paris et l'insuffisance des mesures prises pour préserver les blessés de cette redoutable maladie.

2° Le tétanos se déclare assez souvent malgré les injections préventives. — En colligeant tous les faits publiés en France el à l'étranger, on a réuni un ensemble de 41 cas dans lesquels le tétanos est apparu i)lus ou moins longtemps api'ès l'injection du sérum.

■ (1) Dhi.iuct, Société de Cliiriirgif, 1007, p. -WS. (i) Gas de Hcmy, Moiioil, Boiiijlù, Kcyiiior (2), Maiicliiire (2), Thiéi-y, Reclus, Terrier (ï).

PRÉVENTION nu TÉTANOS CHEZ L'HOMME.

« Devant CCS fails positils, n'ayani (hk^ dos laits négatifs à objectei-, il faiil, (lit Rcvnioi', avoir une loi bien r'ohusic poiii' coniinuoi' à al'lirinei' .scieiililitiiu'inciit la verdi |ir(iiiliylacli(|ue des injections do sérnm antitétanique » (1).

Quelle est donc la réelle si^nilicalion de ces 41 cas dits positifs d'où l'on pense déduire l'inellicacité du sérum ?

Deux d'entre eux (cas de Deutsclilander, cas de Pii^ry) ne se prêtent pas à l'analyse, faute de renseignements à leur sujcît.

Des 30 cas re|)roduils avec des détails suffisants, quatre cités par Sutler (2) ne ressorlissent certainement pas au tétanos [obsei'vations de Briischke, Tizzoni et Ullrich]. 11 en est de même pour trois laits (n"*2, 3, 4) sur six rapportés par N. Jacobson et H. Pease ^3) à propos desquels la nature des symptômes relatés permet de croire à de simples accidents sériques. Enfin des deux cas de Lotheison (4) mentionnés dans la statistique de Reynier, l'un vise un malade qui, wyant reçu l'injeclion pTophy lactique, n'a pas contruclc le tétanos ; il n'y a donc l)as lieu de l'imputei' au passif de la méthode.

Restent donc 34 cas pour lesquels le diagnostic tétanos ne saurait être douteux. Us se divisent ainsi suivant la date de l'apparition du tétanos après l'injection du sérum :

a. — Dans 10 cas, le tétanos est survenu du IT^ axi 87« jour après l'injection du sérum.

Obs. de Mauclairc 17 jours.

— Pocliammur .... 21 —

— Dionis du Séjour. 21 —

— Koclicr 3 semiiiiics.

— Réiny 3'.) -

Obs. 1 do Jacobson cl Pcase. 11 juiirs.

Ubs. 5 — — . 11

— (le Roynior 11 —

— (lu Reclus 11 —

Obs.de Jacobson et Peaso. 47 joui'S.

— Sutter 48 —

— Juillard 49 —

— Laiielongiie (lîoi'ili'iiii\). o7 —

— Terrier ... «7 —

Obs. de Bougie 13 jours.

— Monod l-i —

— Reyniei' 14 —

— jMauiioury 14 —

b. — Dans 8 cas, le tétanos est survenu du 11'^ au IJi" jour après finjeclion du séruvii.

(I) Rkynikii, Société tin Chirurgie, i'Ml, p. :I89. ('-') SiiTTKii, Arch. f. kliii. Cliir., 1905, p. 113.

Jacoiison el Pkash. Aimais of Surgcrij, lOOC. (4) LoTiiKisEN. Wiener Idiii. H'oc/i., n» Vv, I90G.

•22/i L. VAn.L.vnn. —

SËROTHfiHAPIK ANTITÉTANIQUE.

0. — Dûns -/.ï cas, le tdlanos est survenu du H" au 10' jour après l'injection du sérum.

Ohs. (lu Viiliil 2 jours. I Obs. de Ku si or 0 jour>

Mallciilioir 2 j. 1/2

Kralli 5 jours.

Gronda .'i —

Mauclairo 0 —

LoLhelson 0 —

Bar 7

Wondol 7

Tori'ierutMercadc. 8

Thiory '.)

Lop it

Tixicr du 8'- au lO'-

11 est de notion vulgaire que l'immunité conférée par le sérum est essentiellement provisoire et s'efface après un laps de temps toujours court. Dehne et Hamburger ont établi que chez l'homme auquel on injecte rte 12 à 18 centimètres cubes de sérum, la quantité d'antitoxine circulant dans le sang demeure à peu près fixe pendant pi'ès d'une semaine pour tomber ensuite l'apidemenl en deux à six jours. Les dix faits où le tétanos est survenu du dix-septième au quatrevingt-septième jour après l'injection préventive ne peuvent donc être retenus comme des insuccès de la méthode puisque l'antitoxine n'existait certainement plus dans le sang des sujets bien avant le moment oîi la maladie s'est déclarée ; la faute n'en est pas au sérum.

Une critique de même genre s'adresse aux 8 faits où le tétanos s'est produit entre le onzième et le quatorzième jour après l'injection du sérum, c'est-à-dire à un moment où l'antitoxine introduite dans le sang avait subi vraisemblablement cette chute rapide constatée par Dehne et Hamburger. Encore faut-il ajouter que les recherches de ces auteurs ont porté sur des sujets ayant reçu de 12 à 18 centimètres cubes de sérum; or, cà six de ces huit blessés il n'avait été injecté que iO et même 7 centimètres cubes de sérum (cas rte Reclus). L'antitoxine ne se trouvait donc plus en quantité suffisante dans le sang pour neutraliser le poison que le bacille sécrétait dans la plaie. L'issue eut pu être différente si l'injection de sérum avait été renouvelée en temps opportun.

Restent 13 cas où le tétanos a éclaté de deux à dix jours après l'injection du sérum, c'est-à-dire dans ce. délai de pré.servation qu'il est possible de demander à l'antitoxine. Un d'eux doit être récusé, carie chii'urgien (cas de Lop) s'est borné à saupoudrer la plaie avec du sérum sec, ce qui n'é(iuivaut pas à l'injection du sérum liquide. Suivant la très juste l'emai'que de Tuflier, il en est alors du sérum sec comme de la stiychnine déposée sur la plaie d'un chien :sur mie plaie à nu la strychnine est rajiidement ab.^orbée el produit l'inloxication; sur une plaie re.;ouverte de gaze asei-lique, la sh u-hnincosl

PRÉVENTION t>V TÉTANOS CHEZ L'ItOMMft. 2'i5

absorbée non iiar la mais par lo panscincnL et l'animal ne

présenleanruu accidonl. — Le cas de Wendel esl, paiiiculièremenl cité pai- Rcynier comme une preuve de l'impuissance des injections préventives. Un serviteur du laboratoii-e de Behring se blesse avec un instrument portant de la tnxinc Ictaidque. L'injection de sérum est aussitôt pi'aliiiuée et un tétanos léger appai-ait le septième jour; le malade guérit. Cette survenance d'un tétanos léger était facile à prévoir d'après les expériences de laboi'atoire, car la toxine s'absorbe plus vite quele sérum. SI à un cobaye on \\\]eclGsimuUancment,n)ais en des points di/fcvcnts, la toxine et le sérum, il se produit toujours un tétanos local; à plus forte raison lorsque le sérum est injecté après la toxine, ce qui était le cas du serviteur de Behring. L'incidence dont Reynier tire un argument démesuré n'est que le résultat obligé des phénomènes biologiques.

En définitive, le tétanos s'est déclaré 11 fois malgré le sérum ; pour C des blessés l'injection n'avait été que de 10 centimètres cubes. C'est un chiiïre d'insuccès bien minime si on le compare aux milliers d'injections préventives pratiquées depuis 1896 dans tous les pays ; et il n'est pas de méthodes prophylactiques, même parmi les plus sures et les mieux établies, qui ne puissent admettre de pareils aléas.

3° Les conditions qui permettent la prophylaxie du tétanos en médecine vétérinaire ne sont pas réalisables en médecine humaine. — Opposant les résultats obtenus en vétérinaire aux échecs signalés chez l'homme, Reynier croit expliquer cette contradiction par ce fait que sur les animaux le sérum est injecté avant une intervention opératoire, tandis qu'en médecine humaine le sérum intervienttoujoursplusieursheures ap'és le traumatisme, c'està-dire trop tard. « Évidemment, dit-il, si on pouvait, en même temps que la plaie se produit, faire l'injection de sérum, nous aurions une garantie réelle. Mais c'est trois ou quatre heures, quelquefois vingtquatre heures apiès qu'on peut dans nos hôpitaux pratiquer cette injection. Scientifiquement ne soyons donc pas étonnés que, malgré ces injections, faites dans de pai'eilles conditions, le tétanos puisse se déclarer encore assez souvent (1). »

Cette argumentation semble supposer que dès le momiMit piécis où des spores tétani(|ues ont accès dans une plaie comtncni'.e aussi la sécrétion de la toxine qui produira la maladie. Il n'en est rien : il faut d'aboid (|uc les spores germent, deviennent bàlonnets et que ceux ci se multiplient; alors seulement la toxine est élaborée

(I) UhVMtii, Hociéli de Chiruryif, 1(107, p. :)!)(). Médic. microbiens.

22G L. VAlLLATtD. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUK.

dans la plaio, puis absoi'l)éc. dos divci'siis pliascs nd'ccssileiil un laps de temps qui se compte par plusieurs jours si on en juge par le délai luihituellemenlécoulô entre letrauinatismectrai)))ai'ili()n du It'tlanos : les cas les plus iVétiuents se }^roui)cnt du sixième au douzième jour ; peu nombreux sont les laits où le tétanos tclate le deuxième et même le troisième jour après la blessure. Si donc le sérum est injecté quelques heures, et même vingt-quatre heures api'ès le traumatisme, on a toutes les chances possibles de l'aii-e circuler l'antitoxine dans le sang bien avant que la toxine y pénètre; et dès lors la prophylaxie est réalisable, comme chez les cobayes expérimentalement infectés.

D'ailleurs la prophylaxie en vétérinaire ne vise pas seulement les interventions opératoires ; elle s'adresse aussi, etavec le même succès, aux Iraumatismes accidentels, aux plaies de rue surtout et ces dernières circonstances sont exactement celles de la pratique humaine.

L'objection ne repose donc sur aucun fondement. Les conditions de l'application du sérum sont identiques en médecine vétérinaire et en médecine humaine : ce que l'une obtient, l'autre peut aussi bien l'obtenir.

4» Le sérum serait moins actif sur l'homme que sur le cheval, — Delbet (1) a émis l'opinion que, du faitde sa provenance équine, le sérum antitétanique devait agir moins sûrement sur rhomine que sur le cheval. On peut concevoir, en effet, que ce sérum constitue comme un corps étranger dans l'organisme humain, et, à ce titre, soit plus rapidement éhminé ou détruit que dans le corps de l'espèce animale à laquelle il est emprunté. Mais l'essentiel est de savoir si l'antitoxine du sérum persiste dans le .sang de l'homme avec ses attributs et pendant un temps suflisant pour produire les effets qu'on en attend. Le l'ait est indubitable après les expériences de Dehne et Hamburger. Dès lors il n'existe aucun motif de croire que cette antitoxine actionnera moins bien le poison tétanique dans les humeurs de l'homme que dans celles du cheval. Ne sait-on pas d'ailleurs que le sérum antitétanique produit exactement les mêmes eff'els chez le cheval, le mulet, le bœuf, le mouton, la chèvre, le porc et les petits animaux de laboratoire. Rien donc n'autorise à admettre que, du fait de son transport à l'homme, le sérum peut perdre une partie de son efficacité.

En résumé, les objections formulées contre la valeur des injections préventives manquent de fondement réel et les quelques insuccès

(1) Dki.i.kt, SocUli} de Cliirurgic, 1007.

signalés ne représentonl qu'une infime proportion au regard des iiiillicrs d'injoclions praliiiuéos. Do C(î cpic la môliiodcî a (iuel<|uerois l'clionô, 'l 'A ï'i^'i'l^o'-it pas le droit d"en inléi-or qu'elle ne préserve jamais.

Ces insuccès n'établissent pas moins que le sérum no prései've pas loujours et dans totUcs les condiUons. Sous l'inspiration des l'aits ui)servés en véléi'inaire, mais sans hien se pénéti'er des eirets de i'anliloxine et des e.xpériences de laboratoire, certains ont pensé que le sérum devait ofTrir au blessé une garantie absolue, que grâce à lui le tétanos de l'homme pouvait être loujours évité ; après quelques échecs, et par un entraînement invei'se, on proclamerait volontiers aujourd'hui son inefficacité habituelle.

La vérité est tout autre, et il convient d'y revenir.

Le sérum antitétanique n'exerce aucune action sur le bacille tétanique; il n'est pas bactéricide. C'est ainsi que des spores proti!ijécs contre les phagocytes (1) germent et cultivent abondamment dans le corps d'un animal immunise, dont le sang est 1res antitoxique, et cela sans rien perdre de leur propriété toxigène ; malgré cette culture intensive in vivo, l'animal ne contractera pas le tétanos parce que l'antitoxine de son sang annihile le poison au fur et à mesure de sa production. 11 ne faut donc pas compter sur le séi um injecté pour mettre obstacle à la germination des spores tétaniques. Ces spores se développeront si elles trouvent au foyer du traumatisme les conditions propices à leur culture (associations microbiennes, suppuration, sphacèle des tissus, caillots sanguins). C'est au chirurgien à se prémunir en supprimant, s'il le peut, ces conditions favoiables à la culture du virus.

Le sérum est simplement antitoxique, il neutralise le poison produit par la culture du virus et, pendant la durée de son action, met ainsi l'organisme à l'abri de l'intoxication, laissant aux cellules pbagocytaires dont il excite l'activité le soin de lutter contre le bacille qui se développe dans la plaie, au chirurgien l'obligation et le temps de supprimer ce foyer dangereux. Le sérum est donc un des moyens, mais non le moyen strictement suffisant pour prévenir le tétanos. Sans son aide, et par le seul jeu de la défense cellulaire, l'animal se préserve lorsqu'on lui inocule dans un tissu sain des spores pures et sans toxine. Dans les conditions naturelles de l'infection, il ne s'agit plus de spores pures et de tissus sains; les plaies sont de nature variée, les spores sont associées à des bactéi'ies diverses, toutes conditions qui peuvent favoriser leur germination

(1) Vaillaud, De l'aclioii des luimeiirs d'un animal imimiiiisé contic le lélaiios (Ann. Inst. Pasteur, 1892).

228 L. VMLLAttÙ. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUÉ.

plus OU moins l'apide. Lo sérum confèï'ealofsuneassuranceévenluelUi contre les risques d'intoxication résultant de la végétation du virus, et, par là, donne aux phagocytes comme au cliirurgien le délai nécessaire pour accomplir Tœuvi-e ([ui leui- incombe.

Mais cette assurance est limitée dans le temps; elle dure tant que l'antitoxine se trouve présente et circule en quantité suflisanle, c'est-à-dire une semaine environ chez l'homme. Après ce délai, si la culture du virus se poursuit encore au loyer de la blessure, la toxine sécrétée ne trouvera plus d'antitoxine pour la neuti'aliser et produira ses effets habituels. Si, au contraire, la provision dantitoxine est renouvelée en temps opportun, la préservation sera prorogée pour un nouveau laps de temps. De là l'absolue nécessité de réitérer les injections de sérum tant que pei'siste le loyer d'oii peut sortir le tétanos. Encore faut-il aussi que le sérum soit donné à dose suffisante. L'expérience montre, en elfet, que la quantité de sérum n'est pas indifférente. Des doses fortes protègent mieux que des doses faibles. Une habitude arbilraii'ement prise llxe à 10 centimètres cubes la quantité de sérum à employer; il conviendrait de doubler, de tripler même la dose de la première injection dans ces cas de traumatismes graves, propices à l'infection tétanique et fatalement exposés à la suppuration ultérieure.

On ne peut prétendre que le sérum préservera toujours, infailliblement-fies données expérimentales démontrent le contraire. Lorsque l'infection tétanique évolue dans les muscles, la préservation des cobayes est très aléatoire, même presque impossible si le corps étranger infectant (écharde) demeure lixé dans la plaie : outre que la phagocytose s'effectue mal dans ces conditions, la richesse des éléments nerveux (nerfs, plaques motrices terminales) favorise l'absorption et le cheminement de la toxine par des voies où l'antitoxine ne semble pas pouvoir pénétrer. La préservation est aussi incertaine lorsque la culture du bacille se fait en un foyer viscéi'al ou hémorragique. D'autre part, chez l'animal imprégné de substances microbiennes diverses, le composé atoxique sérum -h toxine peut se dissocier en libérant un poison encore actif; cette éventualité ne pourra-t-elle se produire chez le blessé au cours des incidents septiques dont une plaie grave est le siège? Enlin le tétanos peut éclater très tardivement après la blessure, jus(iu'à 87 jours après la blessure comme dans un cas de Terrier. Il serait donc puéril de ne point prévoir des insuccès possibles puisqu'ils surviennent dans les faits expérimentaux. On ne doit pas demander au sérum celle certitude absolue qui n'appartient guère aux i)hénomèncs d'ord.-e biologique parce qu'ils sont soumis à des conditions individuelles ou a des

contingences don! noire cspril ne saisit pas toujours les olFets.

Même dans les circonstances où le tétanos est survenu malgré le sérum, ce dernier n'en procure pus moins (|uelqu(^ l)énéfic(' au blessé, car souvent alors la maladie est rendue ))lus hénigntî. Trentecinq cas envisagés à ce point de vue par Berger « ont donné 10 morts et 1!) guérisons, c'est-à-dire une proportion de guérisons inlinimcïnt supérieure à celle que l'on observe dans la majorité des cas de tétanos développés en l'absence d'injections préventives ». L'avantage est encore appréciable.

Mode d'emploi du sérum à titre préventif. — Le sérum doit intervenir aussi tôt que possible après le traumatisme et la dose delà première injection varier avec la nature ou la gravité de ce derniei-. Pour les blessures peu profondes, régulières, facilement accessibles aux soins antiseptiques, 10 centimètres cubes suffisent babituellement. Pour les plaies confuses, profondes ou souillées de corps étrangers, pour les blessures anfractueuses avec mortification des tissus et foyers hémori'agiques, les écrasements, les fractures ou luxations compliquées, il est indiqué d'injecter d'emblée 20 à 30 centimètres cubes de sérum, car la quantité comme la qualité de l'antitoxine contribue au succès de la pi'éservation. Les risques de tétanos sont particulièrement à redouter dans les traumatismes graves qui s'accompagnent si fréquemment de suppurations prolongées ou d'autres accidents septiques. Aussi est-il nécessaire de renouveler l'injection de sérum à des périodes convenables pendant tout le temps que le danger d'infection tétanique subsiste; et l'on sait parles exemples précédemment cités que le tétanos a pu apparaître de ti'ente-neuf à quatre-vingt-sept jours après la blessure. Des observations faites sur l'homme ont montré que la quantité d'antitoxine introduite avec le sérum demeure à peu près stable pendant près d'une semaine pour tomber ensuite rapidement en deux à six jours. C'est donc avant la fin de la première semaine, et ensuite liebdomadairement qu'il conviendra de réitérer le sérum. Si la dose initiale a été de 20 à 30 centimètres cubes, il suffira de 10 àl.'i centimèlres cubes pour les injections subséquentes.

L'emploi du sérum sec saupoudré à la surface de la plaie n(! saurait être substitué à l'injection sous-cutanée du sérum liquide. L'absorption du sérum sec peut se faire siu- une solution d(i continuité lai.sséc à nu (Calmette), mais elle n'est plus assurée lorscpie la plaie est recouverte par un pansement ordinaire (Tuflier); conlier à ce seul moyen la prévention du tétanos serait une impi udence.

L'Injection préventive ne dispense en rien des soins les [dus minutieux qu'exige le traitement des plaies. Celles-ci .seront expurgées de

230 L. VMLLAnD. — SÉROTHÉRAPIK ANTITÉTANIQUE.

lous li!S curps étrangers qui les souillenl, des caillots sanf,niins qu'elles renferment. L'antisepsie doit ûti-e aussi parfaite (|U(; possible; mais sous le prétexte de viser à la destruction des germes, elle ne doit pas aller jusqu'à détruire ou amoindrir la vitalité des éléments cellulaiies dont l'intervention est indispensable dans la lutte contre l'inl'ection locale.