TRAITEMENT DU TÉTANOS DÉCLARÉ

Le sérum a élô appliqué au traitement du tôlanos humain (i('s lu découverte môme de Behring et KiLasaLo.

Les résultats n'ont, cerlcs pas réalisé les espoirs du déhul, mais ils démontrent que rantitoxine à laquelle on reproche aujuui'd'hui de n'être pas héroïque, parce qu'il lui élail (rop demandé, possède du moins une valeur incontestable : le sérum ne guérit pas les atteintes déjà portées, mais demeure un moyen précieux pour eni'ayer les progrès d'une redoutable intoxication. Réunissant tous les faits publiés en France et à l'étranger jusqu'en 1902, Vallas (1) a établi la statistique suivante :

Cas traités 508

Mort 217

Morlalitô 42,7 p. 100.

On peut ajouter à ce décompte 84 faits nouveaux qui n'y figurent pas, soit :

Cas traités S02

Mort 263

Mortalité 44,7 p. 100.

Si l'on considère que la mortalité moyenne, avant l'emploi du sérum, pouvait s'évaluer à 70 p. 100, il semblera bien ressortir de ces chllfres que la sérothérapie a abaissé d'une manière appréciable le taux obi tuai re du tétanos.

En décomposant avec'V^allas les éléments de la statistique globale selon la date de survenance du tétanos après le traumatisme, on ari'ive à cette conclusion déjà prévue que l'action du sérum se montre surtout favorable dans les cas dont l'incubation est égale ou supérieure à huit jours.

Cas. Mort. Proportion.

Incubation de moins de 8 jours. . . 411 99 70,2 p. 100

— de 8 jours et au-dessus. 229 62 27,1 —

— indéterminée 222 104 46,1 —

C'est donc dans les tétanos à début relativement tardif, à marche lente ou chronique que le sérum paraît modifier heureusement l'évolution des accidents ; par contre son impuissance demeure certaine à l'égard des formes aiguës et dans le tétanos splanchnique à point de départ viscéral. En cela la clinique se montre d'accoi'd avec l'expéi'imcntalion sur les animaux. Dans le tétanos rajHdc ou viscéral, l'intoxication est mortelle d'emblée; le sérum arrive toujours trop tard. Lorsque l'empoisonnement est modéré et progre.ssif dès le

(1) V\i.i,As, Congri-s frnii<;iiis ilr Chiruruir, lyU2,

232 L. VAILLARD. — SÉROÏHÉRAPII': ANTITÉTANIQUE.

(l(''l)iit,raiililoxiiUi inlorvicnlpoufcii (iiii'aytii'lc.s |)i'()f,nrs cLiuM'HicUri' au chirurgien do larir sa soui'ce ; clio no inodilio et no diminue j)us la durée des conlraclures existantes, mais i)i'(;viont l'ultointe des centres nerveux ,ius([ue-là indemnes. ïontcdois les circonstances de la pi'atique sont loin de se prêter toujours à la meilleure utilisation du sérum ; pour réaliser toutes les possibilitésde succès, celui-ci doil intervenir dès les premiers signes qui l'évèlent l'invasion du mal : or le traitement est trop souvent tardif, et, en matière de tétanos, chaque heure perdue augmente les chances de mort. Quoi qu'il en soit, les chim-es ci-dessus signifieront sans doute pour tout esprit non prévenu que la sérothérapie n'est pas étrangère à l'ahaissement de la mortalité; le gain n'apparaît pas éclatant, il est cependant réel et bien digne d'attention.

Modes d'administration du sérum. — Le sérum a été injecté le plus hahituellement sous la peau ; on l'a introduit aussi dans les veines, la cavité sous-arachnoïdienne, le cerveau. Vallas a divisé les résultats ohtenus suivant la technique employée :

Cas. Morts. Muia.ililc.

Injcclion sous-cutance Î^JS 39 . 39 p. 100.

— intraveineuse 31 13 41,9

cérébrale 8-i 52 fil

sou.s-arachnoïdienno . 20 13 Co

Ces différences ne sauraient exprimer la valeur de tel ou tel procédé : elles tiennent sans doute heaucoup moins aux modes d'injection qu'à la gravité particulière des cas qui ont motivé le choix de la voie veineuse, arachnoidienne ou cérébrale pour l'application du sérum ; d'ailleurs, le plus souvent, les injections sous-cutanées ont été associées aux autres modes d'introduction du sérum.

Injection sous-cutanée. - L'injection sous-culanée est simple, expéditive, facile à pratiquer par tous; elle se prête aune absorption suffisamment rapide de l'antitoxine, dont la présence dans le sang se constate alors dès les deux premières heures qui suivent 1 inoculation. Ce procédé, le plus usuel, permet aussi d'injecter le sérum a hautes doses et d'en renouveler l'emploi aussi souvent qu il est

nécessaire. ,

La do«e initiale doit être massive : 80 à 100 centimètres .:uhes répartis en deux points diflërents. Les injections subséquentes peuvent être moindres (30 cà 40 centimètres cubes) et réitérées tous les deux ou trois jours jusqu'à ce que les symptùmes menaçants so.enl enrayés. Certains malades qui ont guéri avaient ainsi reçu de *00 a GUO centimètres cubes et même plus (1800 centimètres cubes). Injection intraveineuse. - L'injection intraveineuse a ele

OUHUUL Ur ivi t. L.'iUM^J

TRAITEMENT DTI J'Si WDiS^/n^jCpA'Rl?^^ L f^^S

i.mployôo pour la promiôro fois pai- iMorax 1/1803) dans un cas do lélanos aijîuclidz l'cnfanL. Le malado moui'uL, mais l'idôo élaiL juste el mérilait d'èlre reprise dans les cas où il iniporlc d'agir rapideiiKMil. On sait, en ell'et, que, dans la sérolliéra|)i(! de la pesle, les injections intraveineuses agissent d'une manière beaucoup jjlus eciicace (pie les injections sous-cutanées ])our le traitement des cas ■'raves el des formes pneumoniques. D'autre part, Arloing a étahli expérimentalementque l'action an ti toxique des divers sérums apparaît idus grande lorsqu'ils sont injectés dans les veines. Nocard avait constaté le même fait avec le sérum antitétanique employé préventivement chez le cheval. La voie veineuse appliquée aux cas graves chez l'homme semble avoir donné des résultais encourageants; presque toujours on a utilisé concurremment les injections sousculanées. La dose sera de 20 à 30 centimètres cubes.

Injection sous-arachnoïdienne. — Déposer l'antitoxine dans la cavité sous-arachnoïdienne, c'est-à-dire presque en contiguïté des centres nerveux actionnés par le poison tétanique, paraissait à priori une méthode rationnelle entre toutes. D'autre part, il est facile d'extraire 10 à 20 conlimètres cubes de liquide céphalo-rachidien et de le remplacer par une quantité de sérum équivalente ou un peu moindie. Ce procédé a été mis en pratique, sans succès d'ailleurs, par Sicard (1898), puis en Allemagne d'où sont venues la plupart des observations recueillies jusqu'à ce joui'. Les résultats d'ensemble ne sont guère favorables : sur 25 cas ainsi traités, 16 se sont terminés par la mort, soit 04 p. 100. Ce mode d'injection est aujourd'hui abandonné, car rien n'assure ([ue l'antitoxine introduite dans la cavité sous-arachnoïdienne ditfuse rapidement vers les éléments nerveux qu'il importe de préserver.

Injection intracérébrale. — La valeur de l'injection intracérébrale s'est imposée à l'attention par la précison et l'importance des faits expérimentaux qui la démontraient. Mais son application à la médecine humaine n'a pas donné jusqu'ici les résultats qu'on en pouvait attendre; d'une efficacité presque absolue chez le cobaye et le lai)in dont' le tétanos débute toujours par la région inoculée, l'injection intracérébrale devait moins facilement réussir dans le tétanos de l'homme qui est d'emblée bulbaire. Sur 101 cas Iraités, on compte GC> morts, soit 63,3 p. 100, et parfois l'injection aélésuivie de lésions locales ou d'accidentsgénéraux. De là l'appréciation sévère portée par Vallas elles chii'urgiens français. Une pareille défaveur est peut-être excessive, tout au moins ])rématui'éo. On ne saurait oublier que cette méthode, ap|)liquée dès les premiei's signes du iétanos, se monli'e à peu près infaillible chez les animaux de labora-

234 L. VAILLAnn. — SÉROTHÉRAPIE ANTITÉTANIQUE.

Loire. Elle coiisLilue le seul moyen de j)rései'\ ci' les centres nerveux' supéi'ieui's encore épargnés par le poison. Il est certain aussi que chez l'homme, comme chez l'animal, un tétanos ùniarche j,M"ave a |)U èlre immédiatement enrayé par l'introduction d'une petite (juantité de sérum dans le cerveau : cas de Chauiïai'd; 4 cas de Ledoux; 2 cas de Maunoury ; casde JNimier dont nous avons été témoin. Celle injection a d'autant plus de chance d'être eflicace qu'elle est faite le plus près possible du début des accidents. Or, suivant la très juste remarque de Maunoury (d ), « dans un certain nombre d'observations données comme des échecs, divers moyens ont été essayés pendant plusieui's jours, et c'est devant laggravation de la situation que l'on a eu recours à l'injection intracérébrale. Est-il juste en pareil cas de mettre au passif de la méthode ces faits malheureux dans lesquels elle a été employée comme ressource .suprême ou simplement troi) tard ». Avant de renoncer à l'espoir d'obtenir chez l'homme des résultais comparables k ceux que Roux et Borrel ont constatés chez les animaux, il serait légitime de poursuivre encore l'apphcation de la méthode dans les conditions favorables à sa réussite, c'està-dire dès le début môme des premiers accidents. Sans doute l'échec sera certain si l'intoxication a été rapide, massive et mortelle d'emblée; mais si l'empoisonnement s'est effectué d'une manière plus graduée, les chances de guérison se trouveront accrues par l'immunisation immédiate des centres nerveux encore indemnes. 11 sei-a nécessaire d'ajouter à l'injection intracérébrale des injections sous-cutanées alin de neutraliser la toxine circulant dans le sang et les humeurs.

L'injection intracérébrale est facile. Elle se pratique à travers une trépanation capillaire faite au moyen du foret à curseur de Borrel ou d'un petit perforateur de dentiste. Parce pertuis osseux on introduit une line aiguille, longue de 4 centimètres, avec laquelle le sérum est injecté lentement, à la dose de S centimètres cubes, dans la substance de l'hémisphère cérébral, et en dehors de la zone motrice (2).

La sérothérapie n'est en aucune façon exclusive des divers modes de traitement qui exercent une action sédative ou stupéiiante sur le système nerveux; leur utilisation est donc justiliée. Parmi les agents médicamenteux auxquels on a eu successivement recours, un seul, le chloral, est resté dans la prati(jue depuis les travau.xde Langenbeck

(I) iMaunouiiy, Cnngrùs /'ran(;nis île Chii-urijie, 1002, p. 001.

(i) Jlaiiiimiry choisit pour lu tivp.iii.ilion un piiiiU situé à :! ou V cenliinètrcs en .iv.ml ilc l;i siituri! fr(iiilo-|iariétule et à i ccnliuiùti-cs on dehors de la ligne niéilinnc.