Bull. Soc. chir., lro périr, t. iX, p

CONICITÉ DU MOIGNON. §33

risé à dire do cette variété qu'elle est naturelle et à l'appeler conicité physiologique.

On a parlé surfont de ce genre de conicité à propos de l'amputation du bras. Les exemples en sont plus communs encore après l'amputation de la jambe à la partie supérieure. J'en ai vu un assez grand nombre quand je faisais la distribution dos appareils prothétiques au Bureau central des hôpitaux.

Voici quelques notes que j'ai recueillies sur les deux derniers cas qui se sont offerts à mon observation. Dans l'un d'eux il s'agissait d'une amputation véritable, c'est-à-dire cbirurgicale ; dans l'autre, la mutilation était consécutive à une amputation accidentelle par brûlure.

Écrasement du pied. — Amputation de Lisfranc. — Sphacèle du moignon. — Amputation sus-mallêolaire. — Continuation du sphacèle. — Amputation de là jambe à la partie moyenne. — Guérison. — Conicité physiologique du moignon. D..., dix-neuf ans, de petite taille, mais robuste et jouissant d'une excellente santé, entre à l'hôpital le 10 mai 1879 pour des douleurs dans la hanche gauche, que je crus pouvoir rattacher au rhumatisme et qui se dissipèrent après quelques jours de repos.

Ce jeune homme avait eu à Strasbourg, en 1874, l'avant-pied droit écrasé par un wagon; on avait immédiatement pratiqué l'amputation de Lisfranc; mais la gangrène étant survenue dans le moignon, on avait trois jours après fait l'amputation sus-malléolaire. Celle-ci n'ayant pas arrêté le sphacèle, on avait dû le lendemain couper la jambe un peu au-dessus de la partie moyenne.

Cette foison avait arrêté le mal. Quoique le pansement de Lister ait été mis en usage, il y eut inflammation du moignon, de sorte que la cicatrisation ne fut achevée qu'au bout de sept semaines.

Depuis la guérison parut complète ; cependant en 1877 il se forma au bout du moignon un abcès suivi d'une fistule qui donna issue à quelques petits séquestres.

11 y a trois mois une inflammation pblegmoneuse survenue dans la bourse séreuse antérotulienne se termina par un abcès qui dut être ouvert. A l'exception de ces accidents le membre a été d'un bon usage, car le jeune homme, avec le pilon don! il se sert toujours depuis quatre ans, exerce la rude profession de paveur.

Le moignon est très bien conformé, convenablement épais, de forme cylindrique, constitué par des tissus souples, et absolument indolent. Du milieu de son extrémité libre, régulièrement arrondie

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<uHt a-ez brusquement le tibia, formant une saillie conique, longue de près d'un centimètre et demi et recouverte par une couche de Wrties molles mince c. adhérente, et un peu colorée en ronge, du £sle sans trace d'ostéite passée ou présente. Le jeune homme qui raconte fort bien son histoire, dit que cette saillie est de date relativement récente, quelle n'existait pas dans les prennères années qu, ont suivi l'amputation, et qu'elle parait augmenter lentement sans causer d'ailleurs le moindre malaise '.

Destruction * la moitié inférieure êa deux jambes par brûlure ians f,nfanee. - Guérison lente. - Unicité physwlogw M mutilédes deux jambes, âgé de quarante-cinq ans environ, de hante taille très viaoureusement constitué et jouissant d'une excellente santé, entre dans mon service en décembre 1818 pour faire rénarer ses deux pilons détériorés.

Lorsoue ie vis les deux membres inférieurs, je fus frappe de 1 aspect des deux moignons, et sans interroger le patient je déclarai que les amputations dataient de l'enfance et qu'on avait sous les yeux un tvne de la conicité physiologique.

Eu effet l'aspect des moignons était caractéristique. Comprenant toute la moitié supérieure de la jambe et constitués par des parties molles saines, souples et bien nourries, ils avaient conserve la forme evlindrique jusqu'à leur extrémité libre. Du centre de celle-ci émergeait une petite saillie assez régulièrement conique, de deux centimètres et demi environ, se continuant avec le tibia, qui n avait subi aucun accroissement de volume, et recouverte par une mince coucbe de tissu cicatriciel légèrement adhérent au cône, mais exempt de

'"ces'moignons. presque identiques des deux cotés, étaient absolument indolents et l'avaient toujours été.

Vvant alors interrogé notre sujet, j'appris que la double niuttlat.on remontait à l'âge de dix-huit mois; qu'elle n'était pas le fait d une opération chirurgicale, mais bien d'une brûlure; que les membres s'étaient détachés spontanément, que la guérison avait ete longue à obtenir, mais que jamais il n'était survenu de ce coté le moindre accident.

. (> f ût prouve une foi. do plu, la nécessité de faire les amputations primitives^i n d a blessure quand celle-ci est causée par un agent vulneran tel ïu'nne LVde wagon, Û fréquence de la gangrène du moignon dans les

de chemin df fer, même chez des sujets bien portants, a cte justement s goâîée m ÏS parVdi Mer,,-, de Londres (Con.jrès internat, des saencesmed., Paris, 1867, p- -97).

CONICITÉ DU MOIGNON. 835 M... n'a pu me dire à quelle époque les os avaient commencé à faire saillie; tout ce qu'il peut affirmer, c'est qu'à aucune époque il n'y a eu ni douleurs ni inflammation des moignons.

M... se sert très bien de ses jambes de bois et marche avec le secours d'une seule canne. Il peut faire une lieue à l'heure, et un jour a parcouru six lieues de suite sans se reposer.

C'est peut-être au même mécanisme qu'est due la forme conique que l'on observe sur quelques membres atteints d'ectromélie congénitale.

Pathogénie. — Pour compléter l'étude écologique, il reste à montrer comment les causes énumérées plus haut engendrent la conicité.

En cas d'insuffisance primitive, la plaie exposée suppure et se tapisse de granulations. A son centre proémine l'os, qui tantôt se nécrose en totalité ou en partie, tantôt continue à vivre et, subissant à sa surface une sorte d'exfoliation insensible, se recouvre déboursons charnus qui se continuent avec ceux des parties molles.

A la période de cicatrisation la circonférence de la plaie se rapproche du centre; les bords cutanés viennent rejoindre Vos mais ne pouvant atteindre son sommet, se bornent à entourer plus ou moins étroitement sa base et adhèrent ou non à la surface osseuse suivant que celle-ci est vivante ou nécrosée.

Lorsque le défaut secondaire des parties molles est dû à ta °-an grène des Tambeaux, les choses se passent à peu près de la même manière, si ce n'est que le travail réparateur, là où existe le sphacèle, est retardé jusqu'à la chute des escarres.

Le mode d'action de l'inflammation est plus complexe. Lorsque le phlegmon est précoce et intense, surtout si Ton a tenté la réunion immédiate, le moignon semble d'abord doublé de volume et rorgé de fluides. Les sutures enlevées, la sérosité et le pus s'écoulent en abondance, la plaie bâille, ses bords s'écartent, parfois même se renversent; mais la rougeur et la tuméfaction diminuent et l'on pour rait croire momentanément que l'incident est clos; il n'en est pas ainsi: au dégonflement plus ou moins complet de la région enflammée succède un travail d'atrophie aiguë,qui d'une part fait en quelque sorte fondre manchette ou lambeaux, et d'autre part les attire invincible ment vers la racine du membre. Les muscles, irrités, enflammé, morbidement contractés et contracturés, jouent évidemment un rôle considérable dans cette ascension des parties molles; mais le processus atrophique porte sur toutes les parties du moignon, et en par

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ticulier sur la peau, qui se condense, se raccourcit, se ratatine, à ce point qu'on voit de longs et larges lambeaux cutanés réduits au tiers ou au quart de leurs dimensions primitives. L'os, qu'il soit passif ou actif (en cas d'ostéomyélite aiguë) dans cette phlegmasie, ne peut naturellement pas suivre le retrait des parties molles. Il reste donc au milieu de la plaie, souvent dépouillé du périoste qui s'est décollé et a suivi dans leur ascension les autres parties molles, souvent aussi atteint d'ostéomyélite primitive ou secondaire, plastique ou suppurée ; en tout cas menacé fortement de nécrose totale ou partielle de la portion proéminente.

Dans des cas moins intenses, la phlegmasie n'amène pas d'emblée la dénudation et la saillie de l'os. Pendant un certain temps, quelques semaines par exemple, le moignon est de bonne forme et le déficit des parties molles n'apparaît pas. On constate seulement, surtout dans les couches profondes, un certain empâtement et des traces de subinflammation; la peau est encore rouge, un peu tendue et adhérente aux parties sous-jacentes; un ou deux points de la ligne de réunion laissent sourdre quelques gouttes du pus, et parfois on s'attend à la chute d'un petit séquestre. Peu à peu la couche terminale des parties molles diminue d'épaisseur avec ou sans nouvelle inflammation limitée; tantôt elle est perforée comme nous l'avons indiqué à propos des amputations de la cuisse, mais le plus souvent elle s'atrophie purement et simplement dans une étendue variable, mais qui atteint d'ordinaire 10 ou 15 centimètres en moyenne.

D'ordinaire la cicatrice tient bon: elle est seulement amincie, adhérente à l'os; ce dernier peut être à l'état normal, mais plus fréquemment il est atteint d'ostéite à divers degrés; quand il perfore la peau en totalité, comme à la cuisse, ou quand il montre seulement une de ses arêtes, cas commun après ies amputations de la jambe, il se nécrose, mais partiellement dans la majorité des cas.

Enfin, à coté des formes aiguë et subaiguë qui peuvent évoluer en plusieurs jours ou plusieurs semaines, se range la forme chronique, dont les effets ne sont parfois visibles qu'au bout de quelques mois. Sa marche est si lente, si bénigne en apparence, elle s'accompagne d une réaction locale si peu marquée, qu'on pourrait hésiter à lui reconnaître l'inflammation pour.eause et croire plutôt à une atrophie pure et simple des masses musculaires et du tissu conjonctif.

Au bout de quelques années, et lorsque toute trace d'inflammation a disparu, la distinction est difficile à faire entre le moignon conique et le moignon très amaigri, la forme étant presque identique. Cependant le premier se reconnaît d'ordinaire à ce que la