QUATRIÈME DISCOURS

,1e remonte encore une fois à cette tribune; mais rassurez-vous, Messieurs, c'est pour quelques minutes seulement.

Dans trois discours, aussi condensés que possible, j'ai livré les fruits de mes méditations, de mes lectures, de mon observation au lit du malade; il en est sorti une théorie complète qui a été l'objet de vives critiques, mais qui a recueilli, en revanche, des adhésions précieuses émanant d'hommes fort, autorisés, tels que MM. Gosselin, Bouley, Colin.

Quoi qu'en dise M. Chassaignac, la doctrine septicémique n'est pas encore effondrée. Dans cette enceinte et au dehors, elle me parait faire des progrès sensibles. En tout cas, comme vous l'a dit judicieusement M. Cosselin, elle conduit à des données pratiques très importantes, et telles que n'en ont jamais fait surgir les théories anciennes.

Veuillez bien remarquer, en effet, qu'elle cadre à merveille avec tous les progrès empiriques ou raisonnés introduits récemment dans le traitement des plaies, et qu'elle appuie toutes les améliorations réclamées par l'hygiène nosocomiale moderne.

Veuillez bien croire encore que si ses partisans convaincus s'ef-

(I) Séance du ±1 août 1871.

forcent de fonder une théorie scientifique, ils observent leurs malades et cherchent aies guérir avec tout autant de zèle et d'application que leurs honorables contradicteurs. Ajoutons qu'ils sont autant soucieux que personne de la gloire scientifique de leur patrie. On peut donc sans crainte confier au temps le soin de faire triompher la théorie nouvelle, et de convertir les esprits les plus rebelles alors qu'ils seront mieux informés.

J'abandonne donc mes projets de défense. Je me contenterai de répondre à une interpellation de M. Gosselin, et de renouveler une demande restée jusqu'ici sans réponse.

M. Gosselin adresse un reproche commun à MM. Alphonse et Jules Guérin, à M. Chauffard et à moi-même. Un grand fait domine l'histoire de la fièvre traumatique grave et de la pyohémie : c'est l'extrême violence de ces complications redoutables à la suite de la lésion des os, comparée à leur extrême rareté quand le squelette est respecté. Ce fait, nous l'aurions oublié, sinon méconnu. M. Gosselin s'en étonne, et il nous invite formellement à nous expliquer. Je m'empresse, pour ma part, de satisfaire à son désir.

Je reconnais d'abord la réalité du fait. Si je l'ai laissé dans l'ombre, c'est que, dans mes précédents discours, j'ai eu assez à établir la théorie générale de la septicémie chirurgicale, et que le temps m'a manqué pour aborder les détails. On pourrait avec autant de raison demander pourquoi la septicémie grave se montre de préférence après les larges plaies contuses, en particulier celles de la cuisse; pourquoi la pyohémie se déclare si souvent après les lésions même légères des veines ou des régions riches en veines; pourquoi elle est, toutes choses égales d'ailleurs, infiniment plus commune à l'âge adulte que dans la première enfance ou l'extrême vieillesse; pourquoi, après une opération ou une blessure, elle se montre fréquemment ou rarement, suivant la méthode opératoire ou le mode de traitement mis en usage, etc. Les questions qu'on pourrait ainsi poser sont fort nombreuses. La théorie septicémique les résout à peu près toutes, mais il faudrait plus de cent pages pour enregistrer toutes ses explications.

L'interpellation de M. Gosselin ne m'embarrasse nullement, et si la réponse n'était pas prête depuis longtemps dans mon esprit, j'en trouverais sans peine les éléments dans le discours, d'ailleurs si remarquable, de notre éminent collègue. Permettez-moi d'abord de reproduire le texte même de la question : ((Je demande àM. Verneuil pourquoi le poison traumatique se forme et agit si gravement lorsque le fémur, le tibia, l'humérus et la plupart des autres grands os

li6 INFECTION PURULENTE.

prennent part à la suppuration ; pourquoi il ne se forme pas ou se forme avec des qualités moins délétères lorsque les os ne sont pas intéressés, ou lorsque, l'ayant été, ils se trouvent préservés de la suppuration. » ' . '• .

La théorie septicémique, sommée de répondre, peut fournir trois

explications.

1° Le poison putride se forme plus aisément quand les os sont atteints. — On invoquerait les inégalités, les anfractuosités de la plaie, la présence des esquilles, les décollements du périoste, l'attrition de la moelle, non seulement au point blessé, mais à une distance souvent considérable, l'infiltration sanguine, la déchirure des muscles etc Le fait est que dans les fractures compliquées, sources si communes de pyohémie, le foyer très vaste de la blessure est aussi favorablement disposé que possible pour donner naissance à toutes les complications traumatiques. Mais, tout en tenant compte de ces conditions topographiques fâcheuses, on ne peut pas les rendre exclusivement responsables de la fréquence de la pyohémie, puisque celle-ci se montre presque aussi souvent à la suite des plaies d'amputation dont la netteté et la régularité sont parfaites, et fréquemment aussi en cas de simples dénudations osseuses sans fractures, ou avec des fissures sans écartement. Dans la récente campagne, i'ai perdu quatre blessés atteints de plaies fort bénignes en apparence mais au fond desquelles le fémur, le tibia, le radius et le frontal avaient été dépouillés de leur périoste dans l'étendue de quelques centimètres seulement. L'ostéomyélite s'était développée, et à sa suite, la pyohémie à marche lente.

2° Le poison putr ide est plus énergique, plus actif, quand le t issu osseux et en particulier le t issu médullaire concourent à sa format ion . — L'hypothèse d'un poison osseux spécial a été émise depuis longtemps par M. Gosselin lui-même; elle vient tout naturellement à l'esprit quand on songe à l'extrême gravité de l'ostéomyélite et de l'ostéopériostite aiguës et spontanées, et qu'on les compare a celle de phlegmons, même beaucoup plus étendus, mais siégeant uniquement dans les parties molles. Cependant, on s'étonne d abord nue tous les os ne fournissent pas également le poison susdit, lequel n'est presque jamais engendré par les côtes dans les plaies de a poitrine, par le péroné dans les plaies de la jambe, par les os du carne du métacarpe ou les phalanges dans les écrasements de la main! enfin par les os papyracés de la mâchoire supérieure dans les délabrements de la face. t

Si le poison osseux était montré d'une manière directe, a 1 aide,

par exemple, d'expérimentations nombreuses, je l'admettrais certainement, comme j'admets tout ce qui est péremptoirement prouvé ; mais nous manquons de faits précis, et, en leur absence, il me répugne d'adopter une hypothèse qui conduirait d'ailleurs à plusieurs autres.

Les lésions veineuses, les plaies articulaires étant également fort graves, faudra-t-il invoquer aussi un poison veineux, un poison synovial !

On arrive à posteriori peut-être à de semblables opinions, mais il faut se garder d'en partir.

Au reste, dans son dernier discours, M. Gosselin n'insiste plus comme autrefois; il est apparemment peu satisfait de son ancienne interprétation, puisqu'il nous en demande une autre.

L'observation démontre que toutes les plaies exposées sont susceptibles de fournir, à un moment donné, le poison putride, quels que soient les tissus et les organes lésés. L'expérimentation démontre que ce poison, à quelque région qu'on l'emprunte, produit à volonté des effets similaires; l'identité de nature est donc, jusqu'à nouvel ordre, parfaitement admissible.

Il est possible et même probable que l'intensité du poison varie avec l'état organique du sujet qui le fournit; mais, comme cette intensité ne s'apprécie que par ses effets, que ses effets eux-mêmes dépendent, pour le poison putride comme pour tous les autres, de la dose introduite en un temps donné et de la voie d'introduction, c'est dans ces dernières circonstances qu'il est surtout logique de rechercher les causes de la fréquence plus ou moins grande de la pyohémie, suivant les régions et les tissus atteints par la blessure.

C'est pourquoi l'invraisemblance des deux interprétations précédentes fait prévoir la valeur de la troisième, que je formulerai de la manière suivante :

3° Les lésions osseuses prédisposent spécialement à la septicémie grave, parce que, plus que toutes les autres, elles permettent et favorisent même la pénétration continue, prolongée ou à fortes doses du poison putride.

C'est ce que je vais m'efforcér de démontrer aussi brièvement que possible.

Si vous vouliez assurer la pénétration continue et par absorption d'un poison quelconque, vous auriez soin de le porter en un point où il serait à l'abri de toute élimination mécanique, et en contact avec un tissu très apte à l'absorber. Réciproquement, quand vous voulez prévenir ou détruire les effets d'une inoculation funeste, vous vous

i48 INFECTION PURULENTE.

efforcez d'atteindre le foyer contaminé, d'entraîner le poison au dehors, et de le neutraliser par des moyens physiques ou chimiques.

Or il suffit de se représenter les conditions locales dune fracture compliquée ou d'une plaie d'amputation, pour constater que les rapports entre les substances putrides et les cavités osseuses sont tous favorables à la pénétration du poison, tous défavorables a son expulsion comme à sa neutralisation.

Toute plaie devient, aussitôt formée, le théâtre d'une double tendance : l'une offensive, l'autre défensive; la première engendre un poison capable de pénétrer dans le torrent circulatoire; la seconde a pour but d'isoler la plaie et ses produits du reste de l'économie: cet isolement se réalise par la formation d'une couche plus ou moins épaisse d'éléments cellulaires qui forment barrière ou rempart contre les absorptions nuisibles.

Le tissu conjonctif est chargé principalement de ce rôle protecteur, il le remplit, grâce â la propriété de prolifération rapide et énergique dont il est doué. Mais, vous le savez, le tissu médullaire des os est presque entièrement dépourvu de tissu conjonctif; c'est a M Gosseiin qu'est due précisément celte découverte anatomique. Il en résulte que la formation du rempart protecteur est presque nulle dans la cavité médullaire, et que la prolifération des médulloceles constitue la seule chance d'isolement entre la cavité médullaire et le

poison putride. .

Bien qu'acquises à l'aide du microscope, ces notions, veuillez bien le croire, messieurs, sont absolument démontrées. Au reste, les expériences fort anciennes de M. Cruveilhier, et celles plus récentes de M. Ollier, ont mis hors de doute la propriété que possède le tissu médullaire des grands os d'absorber avec une extrême rapidité les substances déposées dans la cavité diaphysaire.

Tenez donc pour certain que la moelle n'offre guère d'obstacle a L'absorption du poison putride. Remarquez encore que cette absorption est continue, incessante, puisqu'une fois formé ou parvenu dans la cavité médullaire, le poison putride, bien et dûment incarcère, n a presque aucune chance d'être éliminé,- ni par les forces de la nature, ni par les ressources de l'art. Impossible, en effet, de porter le moindre topique désinfectant au fond du clapier d'une nouvelle espèce que forment la cavité d'une diaphyse et les aréoles d'un tissu spongieux Tous les faits de détail sur lesquels s'appuie mon argumentation se trouvent dans le discours de M. Gosseiin, et si quelque chose me surprend, c'est que mon savant collègue m'ait laisse le

soin d'utiliser, pour ma théorie, les résultats de son observation si remarquablement exacte et sagace.

Si je n'avais pas promis d'être court, je montrerais que les mêmes conditions funestes se trouvent dans les inflammations aiguës et spontanées de la moelle et du périoste, qu'elles en expliquent la gravité si connue, et justifient pleinement les mesures thérapeutiques énergiques sans lesquelles ou ne saurait guérir ces redoutables affections.

Je conclus donc : 1° que les lésions des os ne contribuent pas plus que celles des parties molles à la formation du poison putride; 2° qu'elles ne produisent pas davantage de poison spécial; 3° mais, qu'en raison de conditions purement locales, elles engendrent la septicémie grave, en favorisant d'une manière particulière la pénétration du poison putride venu du reste de la plaie, ou formé aux dépens des éléments constituant l'os lui-même.

Ces données éclairent singulièrement le pronostic et la thérapeutique, mais elles confirment surtout, d'une manière éclatante, la doctrine septicémique.

6 avril 1871-

FORCE PLASTIQUE, SEPTICÉMIE ET PYOHÉMIE (4).

A M. BOULEY (D'ALFQRT).

Très cher et très éminent collègue,

Lorsqu'en 1869, au début de la discussion sur l'infection purulente, j'exposai la pathogénie de cette maladie telle que me l'avaient fait comprendre les lectures et l'observation, je n'obtins qu'un médiocre succès.

Les choses aujourd'hui semblent changer de face, depuis que vous m'avez donné votre adhésion et que M. Gosselin a rappelé les opinions qu'il professe depuis plusieurs années.

Entre vous et moi une seule dissidence existe, simple question de mots. Je suis prêt à vous faire sur ce point toutes les concessions possibles, en'juste rémunération de la phrase suivante que vous avez prononcée : « L'altération septique des liquides de la plaie, qu'elle résulte d'une condition locale ou d'une influence de milieu, et l'infection préalable du sang, sont les conditions fatales et nécessaires' du développement de l'infection purulente. » C'est là pour moi la pierre angulaire de la doctrine, puisque j'affirme que la pyokémie ne débute jamais d'emblée (sauf dans les expériences de laboratoire), et qu'elle est toujours précédée par la septicémie.

Tiennent ensuite les questions secondaires : quel nom donner, quelles causes assigner à cette altération préliminaire du sang, à quels signes la reconnaître? Pourquoi n'est-elle pas constante, pourquoi est-elle favorisée si manifestement par les dispositions locales de la blessure, par l'état organique du blessé, par les conditions du milieu? Pourquoi est-elle tantôt si bénigne, tantôt assez grave pour amener la mort en quelques heures ou quelques jours? Comment expliquer ses terminaisons par la guérison, le passage à l'état chronique, la mort sans lésions évidentes, et enfin le développement d'une série nouvelle de symptômes dont l'ensemble caractérise la pyohémie classique?

Avant votre dernier discours, il eût été déjà possible de répondre d'une manière satisfaisante à toutes ces questions; pour ma part, je suis prêt depuis 1869, mais vous m'avez fourni des arguments nouveaux, secours inattendu'dont je vous remercie.

C'est le propre des théories solides de n'avoir rien à craindre des

(l) Gaz. hebd. de méd. et de Chir., 7 avril 1871, p. 161.

recherches exactes postérieures à leur promulgation, et tout au contraire d'y puiser des forces nouvelles. Les notions de pathologie comparée, si instructives et si inédites pour la plupart d'entre nous, loin d'infirmer mes conclusions, leur prêtent un sérieux appui. Je prends un point au hasard dans voire exposé. Le cheval et le bœuf sont deux espèces auxquelles à priori on supposerait volontiers des aptitudes pathologiques semblables; l'erreur serait grande, car vous nous apprenez que la pyohémie est très commune chez le premier, extrêmement rare chez le second. Vous nous révélez ensuite une bien curieuse série de faits. Chez le cheval, la force plastique est très faible, la réunion immédiate très rare, la suppuration presque inévitable, la tendance à la pyohémie excessive, la coagulabilité du sang peu marquée, la phlébite fort commune.

Renversons toutes ces propositions, et nous connaîtrons les phénomènes consécutifs aux blessures du bœuf.

Les prédispositions à l'infection purulente sont implicitement énumérées dans le paragraphe relatif au cheval, et le bœuf résume en lui toutes les immunités. Le double tableau pourrait être transféré en pathologie humaine pour expliquer, dans une certaine mesure, la destinée diverse de nos blessés.

Les partisans des anciennes théories : phlébite, diathèse purulente spontanée, introduction en nature du pus dans le sang, y trouveraient leur compte. Pierre et Paul représenteraient dans l'espèce humaine les types des deux grands herbivores domestiques. En suivant cette voie, on rentrerait sans effort dans, la pathologie des races humaines, question d'un intérêt capital qu'il faut songer sans retard à mettre à l'étude.

Pour nous, qui n'admettons pas la pyohémie d'emblée et lui voulons toujours un prologue, il faudrait prouver que la septicémie est très commune chez le cheval et très exceptionnelle chez le bœuf. Cette démonstration si importante à notre cause est sans doute acquise en votre esprit, mais elle n'a pas franchi vos lèvres. De grâce, remontez donc à la tribune, ne fût-ce que quelques minutes, pour nous fournir un supplément de preuves.

Si vous manquez de temps, permettez-moi de vous offrir ma collaboration; je me chargerai volontiers de la part inductive du travail, il ne vous restera qu'à nous transmettre le contingent expérimental.

Sachant bien qu'on utilise à Alfort les ressources d'exploration scientifique les plus délicates et les plus nouvelles, je suis persuadé •qu'on a bien des fois déjà recueilli sur des animaux blessés les tracés thermométriques au moyen desquels on reconnaît si vite et si bien

la fièvre traumatique, la septicémie aiguë ou chronique, et l'invasion de la pyohémie. Il vous suffira de revoir vos notes et de faire un appel à vos assistants et à vos collègues. Je vais, pour ma part, hic et mine, commencer ma besogne et tirer quelques conclusions des caractères si opposés de l'organisation du cheval et du bœuf.

Force plastique. — On s'entend assez bien sur ce terme ; mais comme on l'applique à la nutrition en général, à l'accroissement et à la réparation des blessures, il n'est pas mauvais d'en fixer le sens dans ce dernier cas.

Je le traduis alors : la faculté, pour les tissus blessés et le sangqui les arrose, de produire en quantité suffisante et en un temps donné, par prolifération ou par genèse (la question est pendante), des éléments anatomiques nouveaux capables de combler le vide et d'effectuer la synthèse des parties disjointes. Celte néoplasie n'engendre au début que des éléments jeunes du tissu conjonctif et des capillaires, mais c'est tout ce qu'il faut pour la réparation provisoire. 11 est facile de prévoir les conséquences de l'intensité ou de l'infimité de la force plastique.

Est-elle vigoureuse : nous avons une production conjonctive presque immédiate, abondante, vivace, grâce à ses nombreux vaisseaux; un rempart épais et solide lestement dressé entre l'air extérieur et l'organisme, une mortification très limitée des éléments anatomiques exposés, etune élimination d'ailleurs rapide de l'eschare moléculaire. Par conséquent, si la substance septique se produil, elle n'est point absorbée ou l'est en quantité insignifiante : dès lors point de septicémie, ou tout au plus une fièvre traumatique courte et bénigne. C'est par l'énergie de la force plastique qu'on peut expliquer la rareté de la septicémie et de la pyohémie chez les jeunes enfants.

La langueur de cette force entraîne naturellement des suites tout h fait opposées.

Réunion immédiate. — Elle s'effectue non pas, comme on le croyait jadis, par agglutination pure et simple des surfaces divisées et abouchement des tronçons vasculaires séparés, mais par la prolifération conjonctive avec inosculation des capillaires nouveaux, c'est-càdire par un mécanisme assez analogue k celui que j'indiquais plus haut pour que les chances de réussite ou d'insuccès soient proportionnelles au degré de la force plastique.

Avec le succès, nulle possibilité de septicémie ni de pyohémie; avec l'échec, conditions très favorables cà l'intoxication septique et à ses conséquences possibles. Il est donc vraisemblable qu'en tentant la

INFECTION PURULENTE. 153 réunion primitive chez le cheval on augmente de beaucoup les chances d'accidents.

Suppuration. — Une plaie non réunie ne suppure pas fatalement; elle peut encore se recouvrir d'une croûte sous laquelle la cicatrisation s'effectue à peu près comme dans le cas de lésion interstitielle avec écartement. C'est ce qui arrive chez le bœuf, et lui donne une chance de plus d'échapper à la septicémie.

Rien de semblable chez le cheval : ni adhésion primitive, ni production crustacée, donc et fatalement la suppuration des moindres plaies exposées. Or, la formation du pus, acte pathologique et nullement réparateur, s'accompagne de fièvre; le fait n'est pas constant, je le sais, mais il manque rarement. On doit donc l'observer chez le cheval. On a décoré du nom spécial de fièvre de suppuration celle qui précède ou accompagne la production du pus; mais comme la susdite fièvre ne diffère essentiellement de la fièvre traumatique ni par ses caractères, ni par ses causes, j'en conclus sans hésitation que la tendance h la pyogénie locale, si marquée chez le cheval, implique chez lui la fréquence de la septicémie traumatique, laquelle, à son tour et dans notre théorie, implique la prédisposition du même animal à la pyohémie. Mais entre la prédisposition et la réalisation, il faut un intermédiaire. Si toute pyohémie est précédée de septicémie, la réciproque n'est pas vraie. Quelles circonstances accessoires font donc d'un septicémique un pyohémique? Ces circonstances, je les trouve dans les conditions organiques que vous avez encore énumérées, et auxquelles je n'ai fait aucune allusion jusqu'ici, savoir, la tendance à la pyogénie générale, la faible coagulabilité du sang, et la disposition marquée à la phlébite. Telles sont les prédispositions immédiates à l'infection purulente, ce que je démontrerai, s'il en est besoin, dans le cours ultérieur de la discussion.

Vous voyez, cher collègue, le profit que je tire de votre communication, et les enseignements précieux que j'en pourrais extraire encore si le temps et la place m'étaient accordés. La pathologie comparée fournira k la pathologie humaine spéciale et générale des ressources inépuisables le jour où l'on voudra s'entendre et se distribuer le travail, car chacun des paragraphes de votre discours offrirait matière à de curieux commentaires.

Le cheval ordinaire est très sujet à la pyohémie; le cheval de sangest à peine atteint. Le premier représente le commun des martyrs, l'autre possède les attributs aristocratiques de l'organisation : bonne hygiène, bonne nourriture, bonne éducation, descendance irréprochable, nulle tare héréditaire.

J.-J. Rousseau eût tressailli d'aise, s'il vous eût entendu dire que l'animal sauvage était moins exposé aux accidents traumatiques que son congénère réduit à la domesticité. C'est que la force plastique s'accroît avec la vie au grand air et s'abaisse dans les milieux oû règne en apparence un plus grand bien-être.

Cette influence des milieux est considérable en ce qui touche le mouton, paraît-il ; mais j'ai peine à croire qu'aucune espèce y soit plus sensible que celle à laquelle nous appartenons vous et/ moi. L'encombrement est fatal à tous les membres du règne animal; car, si chaque individu isolé peut développer à son préjudice la septicémie autochlhone, il lui suffit de se rapprocher trop de ses semblables pour engendrer, de concert avec eux, la septicémie hétérochthone, c'est-à-dire l'empoisonnement du milieu commun.

Lorsque vous avez signalé le porc comme inapte à la pyohémie, je n'en ai point été surpris, sachant cet animal, injustement traité d'immonde, réfractaire à la plupart des inoculations virulentes, à ce point qu'il peut être considéré comme le plus robuste des animaux domestiques et le plus inoffénsif pour tous ceux, y compris l'homme, qui sont en commerce avec lui.

Le porc, ce me semble, serait particulièrement apte à trancher une question de doctrine très importante par rapport à la pathogénie de l'infection purulente. L'immunité dont il jouit ne peut être rapportée qu'à l'une des trois causes suivantes : ou ses plaies n'engendrent pas de substance seplique ; ou cette substance engendrée n'est pas absorbée ; ou, étant engendrée et absorbée, elle reste sans effet nuisible sur la santé générale.

En variant les expériences, on opterait aisément entre les trois hypothèses; et si l'animal résistait, par exemple, aux injections de pus altéré dans les veines, on en pourrait conclure qu'il brave la septicémie et les embolies putrides par une exception probablement unique.

Mais je vois qu'il est temps de terminer ce bavardage qui ne vous apprend rien et qui ne montre que ma tendance à réfléchir tout haut. N'en gardez donc que mes remerciments pour l'instruction que vous m'avez donnée.

Ar. Verneuil.

DU PUS PUR (l).

A M. LE DOCTEUR HÉNOQUE.

Mon cher confrère et ami,

J'ai dit formellement dans mon dernier discours : « Le pus pur, dit aussi frais, louable, non fétide, ne possède aucune propriété délétère et n'exerce sur l'organisme aucune action fâcheuse; il peut être porté par la voie expérimentale dans le tissu conjonctif, dans les cavités naturelles et jusque dans les vaisseaux eux-mêmes, sans provoquer le moindre accident. »

Cette proposition si peu conforme aux données orthodoxes vous a surpris. A coup sûr, vous la trouverez claire et catégorique, mais vous craignez que mes expressions n'aient trahi ma pensée; vous êtes persuadé que j'ai été trop absolu. Bref, dans votre for intérieur, vous me soupçonnez d'avoir sacrifié quelque peu l'exactitude à la précision. C'est pourquoi, sachant bien à l'avance que vos critiques seront les bienvenues, vous avez résolu, avec une indépendance qui vous honore, de m'attaquer avec quelque vigueur.

Aussi, renversant sans hésiter ma conclusion, vous dites : « Le pus pur, frais, louable, possède lui-même des propriétés délétères; il est phlogogène et pyrogène, c'est-à-dire qu'il produit de la fièvre et de l'inflammation. Ces propriétés existent pour les globules comme pour le sérum; porté dans le tissu conjonctif, les séreuses et les vaisseaux, il peut produire des accidents graves. »

Il est impossible d'être en opposition plus tranchée, et je ne vois pas poindre le plus petit germe de conciliation; il est donc éviden que l'un de nous deux se trompe, mais lequel? J J'accepte volontiers le débat contradictoire : d'abord pour rendre hommage à votre jeune talent ; ensuite parce que j'ai la présomption de vous convaincre; et enfin parce que, vous sachant très au fait de la question, je suis sûr que vous comprendrez mon argumentation.

Sur quoi fondez-vous votre négation ? Sur des expériences. Sur quoi ai-je établi mes affirmations? Sur d'autres expériences. Nous combattons avec les mêmes armes, pourquoi sommes-nous en désaccord.

Est-ce que les expériences que nous invoquons sont mauvaises? (1) Gaz. hebd. de méd. et de chir., 12 mai 1871, p. 251.

Point du tout; elles émanent de savants distingués et sont évidemment irréprochables. Sont-elles contradictoires? Certainement oui en apparence, certainement non en réalité; car des expériences bien faites ne peuvent jamais s'entre-détruire ni s'annuler. L'expérimentation ne répond différemment qu'à des questions différemment posées. Cherchons donc ensemble les origines de la dissidence.

Vous opposez à mes conclusions les résultats obtenus par Otto Weber et Billroth. Le premier, dans un résumé de ses nombreuses expériences, s'énonce ainsi :

Proposition 8. « Le pus, le sérum du pus, les sérosités putrides introduites sous la peau, dans la plèvre, ou injectées directement dans le sang, sont pyrogènes et produisent une élévation de température quelques heures après leur introduction dans l'économie. Cette élévation est indépendante des inflammations locales qui ne surviennent qu'au bout de quelques jours. »

Proposition 9. « Le pus frais, chaud, a des propriétés pyrogènes plus prononcées que le pus épais, vieux. »

Proposition 10. « Le pus desséché pendant plusieurs semaines est également pyrogène. »

Proposition 15. « La sérosité du pus frais ou putride, les sérosités putrides en général, sont pyrogènes comme le pus floconneux, lors même qu'on les a débarrassées par le filtre de tous les éléments solides. »

Vous citez à l'appui les expériences 50, 51, 52, 53, 54, 55 du même auteur.

Vous rappelez encore trois expériences de Billroth, prouvant que le pus frais est pyrogène. Je reviendrai sur tous ces points, mais en attendant je vais à mon tour indiquer mes sources.

Lisez, je vous prie, dans Sédillot (1), les expériences 1,2, 3, la première partie de l'expérience 40, enfin l'expérience 42 tout entière, vous y retrouverez démontrée l'innocuité que je proclame; mais peut-être remarquerez-vous que les animaux ont eu quelques malaises, et objecterez-vous que, faute d'employer le thermomètre, on a pu méconnaître l'action pyrogène du pus ou de la sérosité mise en usage. Alors je vous renvoie, à mon tour, à Billroth et aux expériences 7, 8, 9 (2), et vous abandonnerez l'objection. Si j'en restais là, nous n'aurions persuadé personne, et nous pourrions garder nos opinions réciproques. 11 faut donc aller plus loin et pénétrer dans le détail des faits.

(1) De l'infection purulente, oupyohémie. Pans, 1849.

(2) Archiv fur klinische Chirurgie, l. VI, p. 4B2 et suiv.

Examinons d'abord les conclusions et les expériences d'Otto Weber. J'y découvre d'emblée un premier élément de confusion. L'auteur met sur le même rang le pus frais, le pus desséché, le pus vieux et les sérosités putrides. En ce qui concerne ces dernières, tout le monde leur accorde le pouvoir d'engendrer la septicémie; comme le pus desséché et le pus vieux ont grande chance de renfermer de la sepsine, nous pouvons les considérer comme pyrogènes, et ne point nous en occuper davantage. Le pus putride ne saurait non plus être en question.

A ce propos, je m'étonne que vous ayez invoqué les expériences 51, 52, 53 et 54 du chirurgien de Bonn. Dans la dernière, il ne s'agit que d'une dénudation veineuse, et nullement d'une insertion de pus; dans les trois premières, on a employé du pus très fétide (sehr ûbel riechender) dans l'une, et du pus putride dans les autres.

Restent donc seulement les expériences 50, 55 et 56 (et non pas 60). Ici l'élévation de la iempérature et les accidents locaux ont été manifestes. L'animal même qui a reçu dans la cavité pleurale une drachme de pus en est mort au bout de vingt-cinq heures.

Cinq expériences de Billroth (nos 1, 2, 3, 4, 5 (1) le mènent également à cette conclusion, que le bon pus frais, injecté dans le tissu conjonctif ou dans les veines, produit de la fièvre, des accidents locaux sérieux, et même la mort. Je comprends que cette série de huit faits vous ait impressionné, et que vous restiez surpris de ne m'en pas voir tenir compte. J'espère vous éclairer sur les causes de cette omission volontaire.

Vous reconnaîtrez que, pour s'accorder sur le fond, il est indispensable de s'entendre sur les termes. Or, Websr et Billroth, en parlant du pus qu'ils ont inoculé ou injecté, disent simplement qu'il était frais, inodore, récemment extrait. Ces qualifications impliquentelles que le pus en question était pur dans le sens absolu? Nullement; j'essayerai même de vous démontrer tout à l'heure qu'au contraire il était altéré, dans la plupart des cas. Mais alors, répliquerez-vous, quels sont donc les caractères du pus pur? Pureté estelle synonyme de bénignité? ce produit idéal, admissible en théorie, peut-être existe-t-il en pratique, alors comment le reconnaître?

J'avoue que j'aurais dû insister davantage sur ce point, et définir d'abord le fluide susdit avant de proclamer son innocuité. Je vais faire tous mes efforts pour réparer ma faute.

J'ai admis un pus pur et un pus altéré; j'ai reconnu que la dis-

(1) hoc. cit., p. 458 et suiv.

tinction n'était pas toujours facile; — que l'expression de pus altéré était fort élastique, et qu'il faudrait spécifier la nature de l'altération. — Antérieurement, en parlant delà sepsine, j'ai réclamé des chimistes un réactif pouvant révéler la présence de cet agent toxique. En attendant que ces desiderata soient remplis, permettez-moi d'user du raisonnement.

De toutes les altérations du pus, la putridité est la plus évidente. Dans les cas tranchés elle est appréciable à l'odorat et à la vue. La fétidité d'une part, la présence de vibrions de l'autre, sont des indices sûrs. Mais, dans les cas légers, nos sens sont en défaut. Ils sont bien plus impuissants encore à reconnaître cette altération qui consiste dans l'addition au pus des virus insaisissables de la syphilis, de la morve, etc.

Il ne nous reste alors que deux sources indirectes d'information, la provenance d'une part, et de l'autre les effets produits sur un organisme sain et constatés par l'observation clinique ou l'expérimentation. Le pus emprunté à une pustule de variole, à un chancre mou, à un abcès farcineux, peut être bien lié, inodore, de bonne apparence; chacun sait qu'il charrie avec lui un véritable poison. Si, trompé sur la provenance, j'inocule un pus prétendu louable et que je voie survenir la variole, la pustule chancreuse ou le farcin, j'en conclus que la matière insérée n'avait que les apparences de la bénignité. Or, je me crois autorisé à appliquer les mêmes critériums à un pus quelconque, abstraction faite de ses caractères physiques et en dépit de l'impression négative qu'il fait sur mes sens. En: conséquence, je déclarerai impur tout pus provenant d'une source impure, ou provoquant sur un sujet sain des accidents spécifiques de nature déterminée.

Si, en inoculant le pus septique, on est certain de produire la septicémie, je ne vois pas de raison qui empêche, lorsque la septicémie succède à une inoculation purulente, d'admettre à posteriori la nature septique du liquide employé.

Ce raisonnement va jeter quelques lumières sur le résultat fâcheux de certaines expériences de Billroth et d'Otto Weber.

Revenons sur les cinq expériences du premier, et jetons un coup d'œil sur les provenances du pus expérimenté. Dans la deuxième et la quatrième, on l'emprunta à un abcès sous-périostique du fémur, c'est-à-dire à une lésion qui provoque une fièvre à caractères septicémiques des plus tranchés. Nu-Ile difficulté pour comprendre dès lors l'apparition d'accidents locaux et généraux graves.

Un barbet reçut e i injection sous-cutanée environ 4 grammes de

ce pus. Gonflement considérable de la cuisse, avec gangrène consécutive de la peau. La fièvre s'alluma rapidement.

Deux grammes du même pus non filtré furent injectés dans la jugulaire d'un roquet; en deux heures le thermomètre monta de 2 degrés; l'animal mourut onze heures après l'injection, avec les lésions cadavériques de la pyohémie commençante. Dans l'expérience 5, le pus provenait d'une suppuration aiguë des gaines tendineuses, consécutive à un écrasement de la main. Le malade eut plus tard des frissons et des hémorrhagies qui nécessitèrent la désarticulation de l'épaule. On ne dit pas si le pus était frais et de bonne nature, mais je ne crois pas m'avancer en admettant qu'il était quelque peu septique. Après qu'on l'eut passé à travers un linge, on l'injecta à la close de 2 grammes dans la jugulaire d'un roquet vigoureux. Deux heures après, élévation de la température, qui se maintint tout le jour (2 degrés 4/2); l'animal eut quelques étouffements, mais point d'autres symptômes; sans l'emploi du thermomètre, on ne l'aurait pas cru malade.

Dans les expériences 1 et 3, le pus fut tiré d'abcès de la jambe et de la cuisse consécutifs à des contusions; on dit sans plus de détails qu'il était frais. Cependant on sait qu'il est très souvent altéré dans ces sortes d'abcès, surtout lorsque l'ouverture est précédée d'une forte inflammation. Toujours est-il qu'injecté en petite proportion dans le tissu conjonctif sous-cutané des cuisses, il provoqua chez les deux animaux une inflammation locale violente avec sphacèle des téguments. Le premier mourut de septicémie le onzième jour; le second eut beaucoup de peine à se rétablir. Le caractère gangréneux des accidents locaux plaide singulièrement en faveur des qualités mauvaises du pus injecté. Accordez-moi quelque délai pour vous dire quelles étaient ces qualités.

Passons aux trois expériences d'O. Weber.

Les caractères du pus sont signalés : il était frais, sans odeur, récemment extrait d'un abcès ganglionnaire, dans un cas; d'un abcès de l'articulation de la hanche, dans l'autre; d'un abcès, sans autre désignation, pour le troisième. Malheureusement, on omet absolument de nous dire si ces abcès étaient chauds, phlegmoneux, inflammatoires, ou froids, à marche lente; si les malades qui les portaient étaient ou non fébricitants : toutes lacunes regrettables.

Le chien (n° 56), dans la plèvre droite duquel on injecta 4 grammes de pus, succomba, au bout de vingt-six heures, à une double pleurésie d'une extrême intensité.

Le chien noir (n° 55), qui fut injecté à la cuisse avec la seringue de Pravaz, n'eut pas une fièvre excessive : un degré et demi en plus

de la moyenne. Encore la température s'abaissa-t-elle dès le lendemain. Le surlendemain, un phlegmon de la cuisse ramena une ascension nouvelle, mais assez modérée. La guérison s'effectua.

L'expérience 50 n'est nullement concluante. On fait à la cuisse d'un lapin une plaie assez profonde, allant jusqu'à la veine fémorale. On y verse du pus et l'on réunit ; la réunion manque, un abcès se forme et s'ouvre. Pendant tout ce temps la température s'élève, mais le rôle du pus ne ressort pas clairement.

Notez bien qu'en critiquant toutes ces observations, je ne songe pas à disculper quand même le pus, et à nier ses méfaits lorsqu'ils sont évidents; j'examine seulement si les échantillons employés dans les expériences précédentes étaient véritablement purs. Si maintenant je mets sous vos yeux d'autres expériences tout à fait négatives, vous serez le premier à conclure que le pus n'est pas fatalement délétère, que certaine variété de ce fluide est absolument bénigne, que par conséquent le pus pur n'est pas un mythe.

Dans ses trois premières expériences (p. 73, 74, 76), M. Sédiilot prend 4 grammes de pus frais, sans odeur, provenant d'abcès froids , l'étend d'eau distillée et pousse le mélange dans les veines. Les animaux éprouvent quelques malaises insignifiants et se rétablissent vite et complètement.

Dans l'expérience 40 (p. 158), on se sert de sérosité soigneusement filtrée, provenant d'un abcès de la région fessière récemment ouvert. On fait trois jours de suile trois injections de 2 grammes chaque dans la jugulaire, en tout neuf injections. L'animal n'est nullement incommodé. Le quatrième jour, la sérosité commence à devenir fétide; aussi de nouvelles injections finissent, comme on pouvait s'y attendre, par tuer l'animal.

Dans l'expérience 4°2 (p. 170), on prend la sérosité, soigneusement filtrée, d'un vaste abcès lombaire ouvert pour la première fois; on l'étend d'eau, et l'on en injecte d'un seul coup 160 grammes dans la jugulaire d'un chien de grande taille; on lie les deux bouts de la veine, on fait la réunion de la plaie : malgré tout, l'animal ne souffre en rien de l'opération ni de ses suites.

Les trois expériences suivantes de Billrolh ne sont pas moins édifiantes.

N° 7 (p. 462). Incision au coté interne de la cuisse d'un petit chien, léger décollement de la peau, insertion de pus concret, réunion immédiate de la plaie.

Cette réunion échoua, et il y eut un peu de suppuration, sans gon-

INFECTION PURULENTE. |6l

flement. Cependant le thermomètre n'accusa pas la moindre fièvre et l'animal ne parut nullement malade.

Le pus venait d'un abcès du volume d'une grosse noix, existant dans le creux poplité depuis un an et consécutif à une carie' du pied La matière était dense, caséeuse, grumeleuse, et ne présentait guère au microscope que des granulations et de la graisse; elle était si épaisse, qu'on ne pouvait la mettre dans la seringue à injection.'

N° 8 (p. 463). Injection de 4 grammes aux deux côtés de la cuisse d un chien de moyenne grosseur. Un peu de suppuration au niveau des piqûres, qui se ferment en peu de jours. Aucune élévation de température. L'animal reste tout à fait bien portant. Le pus provenait d'un abcès froid qui existait depuis un an et demi chez un enfant de six ans. Il ne renfermait qu'un petit nombre de globules purulents beaucoup de flocons fïbrineux, des granulations et de la graisse '

N° 9 (p. 4(33). Ce même pus, exprimé à travers un linge fin fut injecté à la dose de 4 grammes dans la jugulaire d'un chien. Aucun phénomène morbide, aucune élévation de température.

Mes preuves, vous le voyez, mon cher ami, sont de bon aloi- vous les accepterez certainement comme j'ai accepté les vôtres qui di saient précisément le contraire. Cependant nous ne pouvons pas avoir raison tous les deux. Je trouve bien, dans votre proposition zé nerale que j'ai reproduite au début de cet article, une prudente réserve. r

Le pus pur, louable, frais, dites-vous, peut produire des accidents graves; vous vous gardez de dire qu'il les produira toujours. Rejetons s il vous plaît, ce tempérament. Le pus pur doit amener toujours des accidents ou n'en amener jamais : il n'y a pas de milieu. Si les résultats expérimentaux sont différents, c'est que, toutes choses égales d a, leurs, la matière employée est différente; car je ne peux pas admettre deux pus également purs, tout à fait semblables, et dont l'un cependant serait pyrogène et pblogogène, tandis que l'autre se montrent tout a fait «offensif. Pouvons-nous sortir de cet embarras* Certes ou,, et sans peine, en tenant compte de la provenance. Dans les expériences que j'invoque, le pus provenait d'abcès froids nue n accompagna,» aucun symptôme ni de septicité, ni d'inflamma on bcale », de réaction fébrile. La source n'était pas impure ; dès lors bemgmle du pus qm, n'étant chargé ni de sepsine, ni de... comment

of er d" pM°^ne i'-ai* bien envie de

S n'a T '-^ • aPPe'er' eXem»le> »« PMV-

,7'.na piovo<ïue septicémie, ni phlegmasie locale, ni fièvre sept.cennque, m fièvre inflammatoire. Voilà donc trouvé U lameux

obtenir des résultats néga Ufs, ave du » sep Uqu ^ ^

bien des faits expérimentaux encore confo *J ^ ^ nous aurions servi la cause de la pa tb olope g «ewle, ^ ^

communiquer.

DU PUS IMPUR ET DES RAPPORTS DE LA FIÈVRE •'• " '■'■(: LA PYOGENIE (1).

Depuis le commencement de la discussion sur la pyohémie, j'ai entassé les négations les unes sur les autres. J'ai nié la fièvre de suppuration, nié les propriétés toxiques pyrogènes ou phlogogènes du pus pur, nié tout rapport obligatoire de causalité entre le pus et la pyohémie, nié jusqu'à la spécificité de cette dernière, à laquelle je refuse même la qualité de maladie, pour n'en faire qu'une association pathologique.

J'ai énoncé conjointement plusieurs propositions paradoxales au moins pour notre époque et pour notre pays.

J'ai appelé la pyohémie : septicémie embolique, pour indiquer qu'elle consiste dans la combinaison obligatoire d'un empoisonnement antérieur et d'un phénomène mécanique accidentel.

J'ai adopté, pour désigner le poison de la putridité, le nom encore peu usité de sepsine. Dans mon dernier article, j'ai risqué un néologisme de mon cru, et j'ai nommé phlegsine (de ?liya>) je brûle) un autre poison engendré par le processus inflammatoire, poison organique qui, à la manière de beaucoup d'autres, et peut-être faute seulement de recherches directes, ne nous est connu ni physiquement, ni chimiquement, mais qui se révèle avec la dernière évidence par son origine et ses effets sur celui qui le porte et celui qui le reçoit d'un autre. De tout ceci résulte que j'ai fort ébranlé le passé et poussé dans l'avenir une reconnaissance hardie.

Aussi j'éprouve le besoin de m'arrêter, sinon pour prendre du repos, au moins pour me fortifier dans les positions conquises . Quel(lues points d'ailleurs dont j'ai à peine ébauché la démonstration sont d'une telle importance, qu'il en faut à tout prix établir l'évidence ; je vais, en premier lieu, revenir sur les relations qui existent entre la lièvre et la pyogénie.

A peine est-il nécessaire de rappeler que la fièvre pouvant exister sans suppuration, et la suppuration sans fièvre, les deux phénomènes sont parfaitement indépendants, Toutefois/comme en maintes circonstances ils coexistent chez un même malade, on doit se demander si, en pareil cas, il y a simplement coïncidence ou rapport direct de cause à effet; si, en d'autres termes, la fièvre a engendré (lj Gaz. hebd. de méd. et de chirur., 1871, p. 259.

m INFECTION PURULENTE,

le pus, ou si le pus a provoqué la fièvre. On peut chercher un premier éme, t de solution dans la succession chronologie des deux ait . La fièvre a ouvert la scène, la suppuration s'est montrée plus lard nost o ergo propUr hoc, donc la fièvre a fait naître le pus. C est a i raisonnait J. P. Tessier quand il décrivait une fièvre spéciale avant pour effet constant et pour caractère essentiel la formation du pus dans le sang et dans les parenchymes. On n a pas manqué Îe raisonner aussi dans un sens diamétralement oppose Un lès se forme, ou la suppuration s'établit à la surface d unepla, La réaction qui d'abord a fait défaut se montre un beau jour, c es) le pus qui a allumé la fièvre. Je pourrais citer les noms de vingt auteurs nui ont conclu de la sorte.

O cherchez bien et vous retrouverez, avec quelques variantes et cuelques amplifications, l'un ou l'autre de ces deux syllogismes au fond de toutes les définitions de noire pyobémie chirurgicale et de t e théories qui ont eu la prétention d'en indiquer la vrme nature. C'est pourquoi je me décide à soumettre les hypothèses su,-

P— n'a attribué la formation du , u la fèvre en général, symptôme commun à vmgt maladies; on a réservé le privilège pour une fièvre particulière, spéciale, esenlie le 5, d" près J.-P. Tessier, par exemple peut accéder à nue plaie, à une opération, à un accouchement, mais se déferait surtout par le fait de l'encombrement, c'est-à-dire de a r un on d'un trop grand nombre d'hommes dans un espace trop ta t Cette fièvre aurait pour conséquence la production du pu , comme la fièvre typhoïde a pour suites les troubles intestinaux, e le vphus, la peste ou la fièvre jaune telle ou telle autre lésion caracteristiaué En un mot, elle constituerait une entité distincte.

t "heureusement pour elle, lorsque naquit cette théorie, le dogme de! Ses essentielles s'écroulait déjà, battu en brèche par les organ ci n • elle n'eut donc jamais de succès franc, mais seulement un n 4e. en, passager qu'elle ne méritait guère; je ne m'y arrêterais " ^ oTn'en retrouvait une sorte d'écho dans un livre étranger, ui a eu récemment l'honneur peu justifié, selon moi, d une raduc- Son fr a i aïe. Voici la définition que je trouve en effet dans le livre de Braidwood, page 32 (1) : « La pyobémie est une fièvre qu, sent . tous les à-es et est généralement consécutive a des plaies, a des îlammations' aigu.:, les osj a l'état puerpéral, à des opérations cln-

(1) De lu pyohémie ou fièvre suppuralive. Paris, 1870.

INFECTION PURULENTE. 165 rurgicales ou à d'autres sources purulentes ou d'infection septique. Elle paraît exister quelquefois sous forme d'épidémie. Aucune cause n'a encore été reconnue comme produisant cette maladie. »

A ceux qui chercheraient à réhabiliter la fièvre purulente comme entité distincte, il serait bon de remettre en mémoire que la fièvre n'étant jamais autre chose qu'un symptôme, c'est uniquement à sa cause et non à elle-même qu'il faut rapporter telle ou telle lésion concomitante ou consécutive. Ceci dit, nulle difficulté à reconnaître que certaines affections locales, certaines maladies générales spécifiques ou non, l'inflammation, la scrofule, l'état puerpéral, la variole, la morve, la septicémie même, se distinguent par une tendance marquée à la genèse du pus; mais nulle obligation d'expliquer cette tendance par la fièvre, qui manque dans la scrofule, les inflammations très limitées, le chancre mou, etc., et à laquelle, dans la variole et la morve, on ne saurait attribuer des propriétés pyogéniques qui appartiennent aux virus varioleux et morveux.

Conclusions : 1° Lorsque la fièvre et la suppuration coïncident, jamais la première ne peut être réputée cause de la seconde.

2° Les expressions de fièvre purulente, pyogénique, suppurative, fièvre de suppuration, doivent disparaître du vocabulaire médical.

Mais la proposition inverse est-elle vraie? Le pus peut-il produire la fièvre? Telle est la seconde question, qu'après mûr examen je vais, je l'annonce à l'avance, résoudre également par la négative.

J'ai prouvé dans le précédent article que le pus pur n'est point pyrogène, lors même qu'il est versé dans le sang directement, c'està-dire dans les conditions les plus favorables à l'intoxication. — Mais le pus est toxique s'il est impur; — il est impur non seulement s'il offre des altérations évidentes appréciables à nos sens, mais encore s'il provient d'une source impure. Cette dernière expression étant très vague, il faut en préciser la signification.

Un individu porte à la jambe un ulcère mal soigné, mal pan-é, recouvert d'une sanie infecte. Un autre est affecté de chancre mou et de bubon suppuré ; le pus recueilli à la surface de l'ulcère ou du chancre est évidemment impur. D'autres sujets sont affectés d'une maladie générale : septicémie, pyohémie, variole, morve; leur pus est encore impur, parce qu'il est additionné d'un virus ou d'un poison. Voici donc deux variétés d'impureté, l'une locale, l'autre générale, dont l'admission ne soulève aucune difficulté.

Mais peut-on considérer également comme impurs deux sujets atteints, l'un d'une inflammation locale non spécifique, apyrétique

même, l'autre d'une fièvre provoquée par une inflammation plus étendue, une pleurésie, un-phlegmon, par exemple?

Le pus pris sur de tels patients au niveau de l'accident local ou sur tout autre point du corps, et transporté sur un sujet sain, amènera-t-il des accidents locaux au lieu de son insertion, et des accidents généraux, c'est-à-dire de la fièvre; en d'autres termes, ce pus sera-t-il pyrogène et phlogogène? Ici la méthode expérimentale répond par l'affirmative. Vous savez même que c'est d'après cette donnée que j'ai expliqué une partie des résultats obtenus par Otto AYeber et Billrolh, et que vous m'opposiez dans votre article.

D'où cette conclusion, en apparence irréprochable, que le pus engendre la fièvre, s'il est emprunté à un foyer inflammatoire ou à un sujet fébricitant par le fait d'une phlegmasie. Otto YVeber se prononce dans ce même sens : « Par les injections répétées de pus ou de sang fébrile, dit-il, on peut amener une lièvre analogue cà la fièvre hectique..... chaque injection nouvelle amène une exacerbation. » (27e conclusion.) Aux preuves expérimentales s'ajoutent les démonstrations cliniques. Soit une blessure en voie de guérison, elle sécrète un pus louable, elle est tout à fait indolente; tout va pour le mieux. Un beau jour la douleur s'éveille, les bords de la plaie sont tuméfiés, rouges, sensibles au toucher; la sécrétion purulente est modifiée; bref, il y a inflammation locale. La lièvre s'est simultanément allumée.

Soit encore un abcès froid absolument, indolent et apyrétique. On l'ouvre; tout se passe sans encombre pendant un certain temps. Mais la scène change brusquement : le foyer se gonfle, les téguments rougissent, la paipation devient insupportable; nous avons sous les yeux une sorte de phlegmon; il existe une fièvre intense. Dans les deux cas, il paraît y avoir une connexion si étroite entre l'irruption pyrétique et le développement du processus inflammatoire, qu'il est. logique d'attribuer le premier phénomène au second.

Si, retournant encore une fois au laboratoire, et prenant le pus de ces deux fébricitants, on l'insère sur des animaux, on obtiendra des effets assignés aux substances pyrogènes et phlogogènes; la démonstration paraîtra donc complète.

Elle le sera, à la vérité, mais à la condition expresse d'attribuer les effets délétères, non point au pus proprement dit, mais bien à un poison particulier dont il n'est que l'excipient et le véhicule.

Nous voici parvenus au point délicat du problème, aussi vais-je réclamer toute votre attention. Partons d'un peu loin. Si vous aviez à faire la transfusion du sang à quelque malade, une de vos premières

INFECTION PURULENTE. lt)/

préoccupations serait d'emprunter le fluide sauveur à une source irréprochable; vous refuseriez le dévouement d'un varioleux, d'un syphilitique, d'un cachectique quelconque ; vous refuseriez tout aussi bien l'offre d'un septicémique ou d'un pyohémique.

Prendriez-vous même le sang d'un malade atteint de rhumatisme articulaire aigu ou de phlegmon simple d'origine traumatique? Je ne le crois pas. Vous voudriez transfuser du sang pur. Comme vous n'auriez guère le temps ni les moyens de consulter le creuset ni les réactifs, vous vous contenteriez d'examiner scrupuleusement la provenance et d'éliminer les sources impures. En agissant ainsi, vous n'obéiriez pas seulement à une répugnance instinctive, qui d'ailleurs serait fort légitime, mais vous seriez guidé par des notions scientifiques certaines, parmi lesquelles je place au premier rang les belles expériences d'Otto Weber. Empruntons encore quelques conclusions à cet auteur.

N° 20. — « Le sang contient dans les fièvres inflammatoires, par suite de l'absorption de substances provenant des foyers d'inflammation, des substances pyrogènes, et quelquefois des substances phlogogènes: »

N° 22. — « Ni l'eau, ni le sang artériel ou veineux, lorsqu'il est sain, introduits dans le sang par transfusion, n'amènent la fièvre. »

jSj° 23. — « Le sang, dans les fièvres purulentes, devient pyrogène. y>

g|* 24. — « Le sang, dans les inflammations traumatiques simples, non purulentes, amène par son introduction dans le sang d'autres animaux une forte élévation de température. »

|g° 25. — « Les sérosités provenant des inflammations sont pyrogènes. »

H° 26. — « Si le sang contient des produits de la destruction inflammatoire des tissus, il est pyrogène, lors même que l'inflammation primitive est apyrétique. »

Rappelons encore la conclusion 19 : « L'intensité de certaines fièvres (péritonite, rhumatisme articulaire aigu) est due à l'introduction de ferments dans le sang, et surtout à l'absorption abondante du pus. »

Il serait trop long de reproduire, même en résumé, les expériences sur lesquelles Otto Weber a basé ses assertions, vous les avez déjà lues sans doute (in Deutsche Klinik, 1865). Vous savez également queBillroth attribue la propriété pyrogène à la sérosité des parties enflammées (Arch. de Langenbeck, t. VI, p. 473). On peut donc accepter ces faits comme démontrés.

Résumons-nous. Si la fièvre inflammatoire communique à la masse totale du sang la propriété pyrogène ; si, en cas d'inflammation locale, cette même propriété réside dans la sérosité extraite des parties enflammées, comment s'étonner que le pus dit phlegmoneux La possède à son tour? Le contraire serait plus surprenant.

Mais comme, d'autre part, nous savons que le sang, la sérosité et le pus lui-même, empruntés à un sujet sain, ne provoquent pas la plus petite reaction fébrile, force nous est de reconnaître que ces fluides n'ont pas qualité pour allumer la fièvre. L'apparition de ce phénomène à la suite de l'introduction des substances susdites indique clairement qu'elles sont chargées d'un principe nouveau, étranger à leur composition normale, engendré par un acte morbide quelconque et jouissant par lui-même de la propriété pyrogène.

Lors donc que vous verrez coïncider la fièvre et la pyogénie, n'attribuez pas sommairement la première à la seconde, cherchez un troisième facteur. Il est tout trouvé dans le cas spécial qui nous occupe: c'est l'inflammation qui. capable d'engendrer isolément les deux faits pathologiques, leur sert de trait d'union quand ils se trouvent réunis.

J'avais donc raison d'avancer que si la fièvre n'engendrait pas le pus, celui-ci, à son tour, à lui seul, n'engendrait pas la fièvre: Quod erat démon strandum.

C'est assez vous dire combien je trouve défectueuse la définition de la fièvre pyohémique qu'on lit dans l'article récent de Hueter (Handbuch der Chirurgie de Pitha et Billroth) :

« Les fièvres pyohémiques se développent par la pénétration dans le sang des parties constituantes du pus, soit le sérum, soit les globules, que cette pénétration se fasse directement, dans les humeurs en circulation, sang ou lymphe, ou à travers les caillots sanguins des veines, dont quelques fragments tombant dans la circulation servent de porteurs à ces parties constituantes du pus. »

Mais peut-être ne voyez-vous pas bien l'utilité de cette longue discussion: sachez donc que je veux en venir cà cette proposition importante : Toutes les humeurs du corps, sang, lymphe, urine, bile, salive, lai mes, etc., et jusqu'à celles qui sont réputées pathologiques, pus et sérosités diverses infiltrées dans le tissu conjonctif ou rassemblées dans des cavités séreuses ou glandulaires, existent aux deux états de pureté et d'impureté : dans le premier cas, elles sont absolument innocentes, quelle que soit la porte d'entrée qu'on leur ouvre dans l'organisme, tandis que dans le second elles jouissent de diverses propriétés délétères.

D'où cette nécessité, pour le palhologiste, d'étudier les sources, les causes et les effets de l'impureté des humeurs en question.

Le développement de la fièvre est l'effet le plus commun et l'indice le plus sûr de cette impureté. Le temps est proche même où tout le monde reconnaîtra que ce symptôme traduit invariablement une intoxication du sang, soit par des substances normales versées en excès par une désassimilation excessive, soit par des substances toxiques engendrées au sein de nos tissus ou venues du dehors

Alors il faudra bien dresser la liste des matières pyrogènes, les distinguer entre elles et les dénommer. Le nombre de celles qui sont connues est déjà considérable, puisqu'il faut y comprendre les produits variés de la décomposition des tissus animaux et végétaux, puis la plupart des virus et des venins, et enfin les substances à forme moléculaire encore mal déterminée, qui engendrent les maladies infectieuses : rougeole, scarlatine, typhus, fièvre jaune, peste, érysipèle, etc.

En proposant d'ajouter un genre nouveau à cette grande classe des poisons organiques, je ne fais, ce me semble, rien d'exorbitant. Je ne vois pas en quoi l'admission de la phlegsine, ou poison inflammatoire, choquerait plus le bon sens que celle de la sepsine, ou poison putride. En invoquant cette dernière, on rend beaucoup plus claire et plus facile l'étude de la septicémie. N'en serait-il pas de même pour l'inflammation, si on lui reconnaissait un ou plusieurs genres spéciaux? n'expliquerait-on pas mieux la transmissibilité avérée, la contagiosité non douteuse, l'épidémicité même de certaines phlegmasies, comme le panaris et l'ophtalmie, par exemple?

Mais, dira-t-on, quel est ce corps nouveau qu'on n'a jamais vu, et que sans doute on ne verra jamais? Il est évident que jusqu'à ce jour personne n'a vu la phlegsine, pas même moi, qui m'en fais le parrain. Mais nul, que je sache, n'a vu davantage le virus de la variole ou de la syphilis, le veni n de la vipère ou de l'abeille, dont personne ne conteste l'existence.

Dire qu'on ne verra, qu'on n'isolera jamais ces poisons, me semble très hardi; c'est engager beaucoup trop l'avenir. Quelques-uns de mes confrères qui croient la raison de mon côté dans la discussion académique pendante, n'ont pu cependant retenir un sourire en m'entendant parler du sulfate de sepsine, dont je laisse d'ailleurs toute la responsabilité à Bergmann. Je ne me porte point garant de l'existence de ce produit chimique, mais il ne me répugne nullement de l'admettre à titre provisoire. J'ai assez bonne opinion de la chimie moderne pour croire que si l'on mettait à sa disposition un hectolitre

m INFECTION PURULENTE.

de sérosité vaccinale ou de salive d'hydrophobe, elle parviendrait à en extraire quelque principe immédiat amorphe ou cristallisée mais résumant les propriétés du vaccin ou du virus rabique Cette découverte ne me paraîtrait pas pins merveilleuse que celle de tout autre principeimmédiat d'origine pathologique, de la tyrosine, par exemple, qu'on extrait de certains foies malades sous forme de beaux cristaux en aiouilles blanches et brillantes.

L'analyse chimique des matières dites extractives (sur lesquelles Chalvet a émis de très bonnes idées) n'est pas assez avancée pour qu'on sache dès aujourd'hui ce qu'on y trouvera et ce quon n y trouvera pas. Le grand obstacle réside surtout dans les quantités généralement trop petites dont on peut disposer dans les laboratoires. Cet obstacle n'existe pas pour la matière putride, dont on pourrait remplir une tonne; donc, rien de plus aisé que de répéter les expériences du chimiste allemand.

D un autre côté, le microscope nous prête un puissant concours, comme l'attestent les recherches de Davaine et d'autres encore sur les maladies charbonneuses. Tiendrait il donc du prodige d'isoler a pMegsine si on la cherchait dans une trentaine de kilogrammes de san "provenant d'un cheval atteint de fièvre inflammatoire traumati- <rae' Qu'on m'accuse d'être un rêveur, de forger des hypothèses, je vous avoue que je ne m'en soucie guère, si mes rêveries ou mes hvpothèses me facilitent la compréhension des actes pathologiques. Je me contenterai pour toute défense de rappeler ce qu'on fait dans d'autres branches de la science. Lorsqu'un astronome mathématicien, étudiant la marche des astres, trouve dans ses calculs des écarts et des erreurs inexplicables, il les attribue à l'action de quelque corps céleste introuvé, et se met expérimentalement à sa recherche.

Lorsqu en biologie humaine une série de phénomènes spéciaux et d'écarts physiologiques n'a point encore reçu d'explication précise, lorsque tout devient plus clair par la supposition d'un agent spécial, il faut accepter provisoirement l'hypothèse qui déduit la cause inconnue des effets seuls connus.

C'est pourquoi la série des actes inflammatoires s'expliquant à merveille par l'intervention d'un poison phlogogène, j'admets ce dernier, avec l'intime persuasion qu'on le découvrira dans la suite, ou, qu'en le détrônant, on trouvera quelque chose de meilleur pour le remplacer. . ■

Les symptômes classiques attribués à l'infection purulente sont loin de se présenter constamment. Voici ce que j'ai observé clans la dernière épidémie. Le frisson a manqué dans bien des cas. Les hémorrhagies consécutives, tantôt fortes, tantôt faibles, ont annoncé l'invasion de la pyohémie tout aussi souvent que le frisson qui alors peut survenir plus tard. Quelquefois les sueurs profuses ont été le seul symptôme initial, puis se sont développés les autres indices de la pyohémie.

Chez quelques blessés, aucun de ces symptômes ne s'est présenté. Je citerai en particulier l'exemple d'un jeune soldat qui mourut d'une hémorrhagie consécutive foudroyante, sans avoir éprouvé de frisson, et cependant l'autopsie révéla l'existence d'un grand nombre d'abcès hépatiques.

On voit chez certains pyohémiques survenir à Phypochondre droit une douleur plus ou moins violente, souvent accompagnée d'une constipation opiniâtre, persistant un, deux et même trois jours. On donne un purgatif et ces symptômes se dissipent.

J'ai vu manquer les abcès du poumon plusieurs fois. Quant aux abcès du foie, je les ai rencontrés à peu près 5 fois sur 6; chez le soldat qui avait succombé à une hémorrhagie foudroyante, les poumons étaient entièrement sains et cependant le foie était criblé d'abcès.

J'ai observé une seule fois un abcès sous-cutané. Mais dans ce cas il existait au pied un traumatisme ancien qui pouvait n'être pas étranger à sa formation, ce qui rend douteuse la corrélation de l'abcès avec l'infection purulente.

En considérant d'une manière générale la formation des abcès dans la pyohémie je ferai remarquer leur développement fréquent dans l'articulation sterno-claviculaire, sans avoir saisi la cause de cette fréquence. Jamais je n'ai vu d'abcès dans les séreuses des autres articulations, et je n'en ai pas observé dans les bourses synoviales.

J'ai constaté l'existence d'abcès,' le plus souvent dans le foie, puis dans les poumons, rarement dans les reins. La rate ne m'en a jamais présenté. Mais elle était ordinairement grosse sans être diffluente, lorsque l'autopsie était faite de bonne heure (1).

(1) Bull, de la Soc anat., 1871, t. XLVi, p. 97.

[Nous avions tant à faire pendant le Siège et la Commune pour soigner nos nombreux blessés, qu'il nous était bien difficile de prendre des observations et de faire des autopsies avec soin. J'ai pourtant, au commencement de 1871, communiqué à la Société anatomiqueles quelques remarques qui précèdent sur l'anatomie pathologique de la pyohémie.

Pendant plusieurs mois encore j'eus l'occasion de faire de fréquentes autopsies, qui me révélèrent une particularité assez curieuse. Autant les abcès métastatiques du foie étaient communs à la fin de 1870, autant ils devinrent rares chez les pyohémiques du printemps, c'est-à-dire chez les défenseurs delà Commune.

Après avoir cherché quelque temps l'explication de cette différence, je crois l'avoir trouvée dans l'état du foie chez les deux ordres de blessés. Jusqu'à la fin de 1870 et dans le mois de janvier 1871 nous soignâmes surtout des soldats jeunes et assez vigoureux; sauf les lésions récentes, congestion, infarctus et abcès, le parenchyme hépatique était analomiquement normal ou à peu près. En avril et mai, nous avions affaire aux fédérés, presque sans exception atteints d'alcoolisme aigu ou chronique, et presque tous aussi ayant le foie dur ou gras. Or, sans que je puisse me rendre compte du fait, ces foies plus ou moins altérés n'offraient presque jamais d'infarctus ni d'abcès.

La seconde épidémie d'infection purulente du printemps de 1871 m'a fourni de nouvelles preuves de la fréquence extrême des hémorrhagies secondaires dans la pyohémie et aussi de l'influence de la température sur ce symptôme. Dans la nuit du 2 au 3 juin, le thermomètre baissa brusquement, et le matin nous avions presque froid en nous levant. Or ce jour même il y eut dans mes salles de Lariboisière et dans les salles voisines plus de douze cas d'hémorrhagie secondaire d'intensité variable, et toutes annonçant ou aggravant l'infection purulente. Ayant pris des informations sur ce qui s'était

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passé dans les autres hôpitaux et dans les ambulances, j appris q partout la même complication s'était montrée sur une large échelle.

APPENDICE