DÉBUT DE LA PYOHÉMIE

On a vu avec quelle assurance je formulais, il y a dix ans la théorie de la pyohémie. Je disais sans hésiter à cette époque : « L'infection purulente n'est point une maladie spéciale, mais seulement une terminaison de la septicémie... c'est l'empoisonnement plus des lésions fortuites surajoutées... La septicémie et l'infection purulente sont inséparables, la seconde est à la première ce que la syphilis tertiaire est à la syphilis primaire... La pyohémie ne débute pas d'emblée, elle est toujours précédée par la septicémie... elle mérite le nom de septicémie emboligue... 11 n'y a pas de pyohémie sans sepsine et embolie... Je n'ai pas guéri l'infection purulente, mais j'ai la conviction de l'avoir prévenue cent fois en arrêtant la seoticé mie..., eh. 1

Sur plusieurs de ces points je conserve mes croyances, mais sur d'autres le doute est né dans mon esprit, et j'éprouve quelque embarras, ayant observé des faits que n'explique pas très bien la théorie précédemment exposée.

Ainsi j'ai posé en principe que la pyohémie ne débutait jamais d emblée, qu'elle avait pour prélude obligatoire la septicémie, et quil fallait un certain temps pour que le foyer traumatique préparât dans sa cavité le poison putride, et dans ses alentours les thromboses destinées à fournir les embolies septiques.

J'étais tellement affirmatif sur ce point, qu'en maintes occasions ayant affaire à des blessé* ou à des opérés subitement pris de symptômes généraux avec fièvre, frissons et élévation considérable de la température, j'ai rejeté l'idée d'une pyohémie par la seul, inspection du tracé thermométrique des jours précédents, c'est-à-dire lorsque a température de la veille et de l'avant-veille démontrait l'absence de la septicémie. J'annonçais l'invasion d'une lymphangite d'un érysi pele, d'une affection intercurrente quelconque, et le lendemain ma supposition était confirmée.

Depuis, j'ai dû modifier sur ce point mes opinions, d'après plusieurs cas de pyohémie déclarée brusquement. Toutefois ces faits doivent être rangés dans deux catégories bien distinctes, d'après la date de la blessure au moment où l'infection purulente a éclaté

Quatre fois au moins il s'agissait de plaies plus ou moins anciennes et dans lesquelles tout pouvait, être préparé pour la pyohémie savoir le poison dans la plaie et les thromboses au voisinage; il ne m m

INFECTION PURULEHm.

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î To b èrvalio.1 qui suit est encore plus concluante, parce que ,.0t , p s elqùe sorte, la nature sur le fait. M'autopsie, tout

L L lu love de ïonération, les veines renfermaient des caillots

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des manœuvres opératoires et ont fourni les eml.ol.es.

Ce s m'a beaucoup frappé et m'a ouvert les yeux sur le mec - »£L7el pyohémies soudaines succédant a des operat.ons prat,

quées sur les foyers purulents. C'était la première fois que j'observais chose pareille.

Nécrose de l'apophyse coracoide; long trajet fisttileux $' ouvrant dans Faisselle. Drainage. Accidents généraux graves succédant immédiatement à cette opération. Mort de pyohémie le 4e jour. Thromboses anciennes des veines céphalique et axillaire (1).

L., ouvrier ébéniste, 38 ans, atteint depuis longtemps detuberculisation pulmonaire, entre dans mon service en janvier 1874, pour un trajet fistuleux de l'aisselle droite succédant à un abcès froid survenu dans le cours de l'été précédent. Je crois d'abord à un abcès symptomatique d'une ostéo-arthrite scapulo-humérale ; mais l'exploration par le stylet ne confirme pas cette hypothèse ; d'ailleurs la jointure est indolente et jouit encore de mouvements assez étendus. Je diagnostique alors une suppuration des ganglions profonds liée à la phtisie, et je me contente de prescrire quelques injections dans la fistule et un traitement interne.

Cependant, voyant le malade s'affaiblir par suite d'une suppuration abondante et qui s'écoulait avec peine, je me décide à faciliter l'évacuation du pus et la détersion du foyer parle drainage.

En conséquence, le 26 janvier, alors que le patient était tout à fait sans fièvre, je débride légèrement l'orifice cutané de la fistule, puis poussant dans celle-ci, avec précaution, un trocart un peu courbe, j'arrive, en passant derrière le grand pectoral et après avoir longé le faisceau vaseulo-nerveux, jusqu'à la clavicule; en ce point, ayant fait saillir sous la peau l'extrémité du trocart, je fais avec le bistouri une contre-ouverture de quelques millimètres. Un drain est placé dans ce trajet, qui mesurait près de 15 centimètres.

La manœuvre faite sous l'influence du chloroforme avait été courte et facile. Une certaine quantité de pus assez fétide s'écoula aussitôt par le drain. A. peine si quelques gouttes de sang y étaient mêlées. Je

(1) Cette observation a été citée déjà par deux de mes élèves, M. Détienne, Note sur une cause peu connue de Vérysipèle, Progrès médical, 1874, obs. ix,'— et M. Loison, Blessure des foyers pathologiques purulents (thèse de Paris, 187(3, obs. L, p. 45). Mais ni l'une ni l'autre des deux versions n'est complète. La seconde est beaucoup trop concise, et la première est erronée sur ce point essentiel, qu'eu relatant l'autopsie on dit qu'il n'y avait point d'abcès méfasfatiques dans les poumons. Or précisément ces abcès existaient, et par leur présence donnaient au cas un.mtérèt capital. Je rétablis le fait d'après mes propres notes.

prescrivis des injections détersives el désinfectantes sans attacher la moindre importance à une si minime opération. Le lendemain je trouvai le malade en fort mauvais état. J'appris ' d'abord que la veille, 3 ou 4 heures après le drainage, il avait été pris de douleurs, de fièvre intense, avec frisson, sueurs profuses, soif vive, vomissements, etc. Le thermomètre marquait déjà 38°,5. Le sommeil avait été agité et plein d'angoisses. Nous constatâmes à la visite un empâtement douloureux de la face interne du bras, allant depuis le coude jusqu'à l'aisselle, sans changement de couleur à la peau. Le trajet du drain était également sensible au toucher. T. 40,2.

Je prescrivis sur le bras les cataplasmes et les frictions avec 1 onguent napolitain belladoné, les injections avec la teinture d'iode dans la fistule, le sulfate de quinine à l'intérieur.

Le 28, le gonflement augmentait et tout le bras était envahi, les phénomènes généraux restaient tout aussi menaçants, et la fièvre intense, à -40°.

Le 29, la face interne du bras présente une rougeur inflammatoire ; le toucher y est très douloureux et permet de percevoir un cylindre dur qui indique une phlébite des veines numérales ou une lymphangite. Dans l'après-midi survient un nouveau frisson, suivi de sueurs et d'un état comateux qui ne cesse plus jusqu'à la mort arrivée le lendemain matin.

Dans les dernières heures de la nuit, la respiration était très gênée et l'arbre aérien rempli de mucosités. Le bras était uniformément rouge et tuméfié. La plaie exhalait une odeur infecte.

Autopsie. — Infiltration tuberculeuse ancienne des deux sommets avec caverne assez spacieuse. Adhérences considérables desdeuxplèvres. Congestion pulmonaire généralisée, avec infarctus et abcès métastatiques de petit volume dans les deux poumons.

Cœur sain; un peu de sérosité dans le péricarde. Caillots récents et fragments de caillots anciens dans le ventricule droit. Foie hypertrophié et graisseux sans abcès mélastatiques. Rate volumineuse et diffluenle. Reins anémiés, un peu graisseux. La dissection de la face interne du bras montre une inflammation du tissu cellulaire passant à la suppuration et très probablement due à une lymphangite.

La dissection des veines est très intéressante. La veine céphalique à sa partie supérieure, ajmsi que la veine axillaire dans l'étendue de plusieurs centimètres, sont remplies de caillots anciens, grisâtres, adhérents, friables et en voie de ramollissement; elles sont entourées

d'une couche dense, épaisse, de tissu conjonctif, indiquant nettement une périphlébite remontant à une époque éloignée. Au-dessus et audessous des vieux caillots se trouvent des caillots récents, qui s'étendent en bas assez loin dans la céphalique et dans l'axillaire jusqu'aux veines numérales. Les fragments des caillots anciens qu'on trouve dans le cœur droit sont manifestement contemporains de ceux des veines axillaire et céphalique.

L'articulation scapulo-humérale est remplie de pus, ainsi que la bourse séreuse sous-jacente au muscle sous-scapulaire. La synoviale est injectée et épaissie, mais les cartilages sont encore sains, ce qui prouve que l'arthrite date de peu de jours. Le point de départ de l'abcès fistuleux de l'aisselle est certainement la nécrose de l'apophyse coracoïde qui est fragmentée en plusieurs petits séquestres.

Dans les deux cas suivants il n'y avait, au moment de l'opération, aucune préparation pour la pyohémie. Point d'altération du sang, ni dans les vaisseaux voisins, de thrombose capable de produire des embolies; et cependant l'invasion de l'infection purulente parut se faire soudainement.

Voici une première observation publiée par M. Blum en 1872.

Épithélioma de la verge. — Amputation du pénis par le galvano-cautère. — Éruption cutanée. — Mort (I).

Sirioud, Claude, quarante-sept ans, sellier, entre le 23 juin 1870 dans le service de M. Verneuil, salle Saint-Augustin, lit n° 29, pour un épithélioma de la base du gland.

Cette homme, d'une constitution robuste, a toujours joui d'une excellente santé, à part une blennorrhagie contractée vers l'âge de dix-huit ans et suivie de deux bubons.

Au mois de mai 1869, il entra dans le service de M. Cusco, qui l'opéra d'un phimosis congénital, et en outre enleva une petite tumeur développée entre le prépuce et la base du gland. Cette dernière plaie ne s'est jamais complètement fermée.

Etat actuel. — Cicatrice violacée, située en arrière de la base du gland, occupant la moitié de la circonférence de la verge ; l'autre moitié est le siège d'une ulcération de nature épithéliale. Point de douleur. Point d'engorgement ganglionnaire. Miction facile.

(1) Bull. gén. e thérapeut., 1872, t. 82, page 212.

i^ jmmeL — Amputation de la verge avec le galvano-cautère. Perte de sang excessivement minime pendant l'opération. Sonde à demeure. Compresses d'eau fraîche.

2 au matin. — Le malade a eu, pendant la nuit, un violent frisson de deux heures, suivi de chaleur et de sueurs profuses. Il n'en paraît point inquiet et nous apprend que lors de sa première opération pareil fait s'est produit.

Le thermomètre marque 40°,3. Vu la brusque apparition de ces phénomènes, et en présence des renseignements fournis par le malade, M. Verneuil ne peut se résoudre à admettre l'existence de la pyohémie, et pense que ce frisson est plutôt l'indice d'une congestion rénale survenue par une action réflexe à la suite de la douleur ressentie dans le membre opéré: à moins toutefois que des dépôts secondaires n'existassent dans les viscères avant l'opération, ce qui permettrait d'expliquer l'évolution aussi rapide de l'infection purulente.

On prescrit 50 centigr. de sulfate de quinine. A la visite du soir, abaissement notable de la température, 37°, 8. le 3. Lymphangite légère le long du cordon. Douleur à la pression au niveau du canal inguinal droit. Onguent napolitain. Cataplasmes. Huile de ricin.

Du 3 au 7. — Symptômes généraux graves. Langue sèche. Bouche amère. Inappétence. Soif vive. Urines rares, jumenteuses. Frissons répétés, d'intensité variable, et non franchement intermittents. Teinte subictérique de la peau. Température à 40°,5. Plaie sèche, atonique, sécrétant un pus fétide, etc.

En présence de cet état, la pyohémie n'est plus douteuse. le 9. Ivresse quinique. On cesse le sulfate de quinine. Le 10. — La plaie a été, pendant la nuit, le siège de deux hémorragies arrêtées par le perchlorure de fer.

Le il. — Nouvelle hémorragie. On a recours cette fois au fer rouge. Ces trois hémorragies ont été précédées par une température élevée (40°,1).

Le 12. — En découvrant le malade on constate une éruption varioliforme remarquée déjà la veille par la religieuse, mais qui a acquis aujourd'hui son entier développement. Ce sont des vésicules disséminées, circulaires ou légèrement ovalaires, non ombiliquées, de volume variable, entourées d'une auréole inflammatoire et renfermant un liquide purulent.

Elles offrent une disposition irrégulière et occupent principalement toute la surface des jambes. Quelques-unes sont répandues à la

INFECTION PURULENTE. Wâ racine des membres inférieurs et sur les avant-bras. Rien sur le reste du corps. Point de prurit. M. Verneuil pense qu'il s'agit d'un ecthyma développé sous l'influence de la pyohémie. M. Desnos, consulté, confirme ce diagnostic.

Mort à neuf heures du soir, vingt-quatre heures environ après l' apparition d e Pér option .

Autopsie le 14. — Peau : Intégrité des vésicules, qui laissent écouler un pus sanieux lorsqu'on les incise. Sur une coupe on remarque qu'elles sont essentiellement bornées àl'épiderme. Le derme paraît intact.

Viscères. — Abcès métastatiques multiples dans le foie et dans les poumons. Rate volumineuse, diftluente, présentant des infarctus. Reins graisseux.

Plaie et parties circonvoisines. — Phlébite circonscrite des corps caverneux, traînées purulentes dans leur épaisseur. Rougeur très intense de la veine hypogastrique droite, dans laquelle se rendent les veinules de ces organes. Cette rougeur est encore plus marquée à gauche.

Suppuration diffuse dans la paroi iléo-inguinale du côté droit et dans le tissu cellulo-graisseux sous-jacent. Pénétration du pus dans le canal inguinal du même côté. Dissociation des parties constituantes du cordon par ce liquide. Lymphangite suppurée du cordon. Phlébite des veines funiculaires avec propagation à la veine épigastrique droite, qui est thrombosée.

Coloration vive des veines fémorale et iliaque externe. Teinte normale des veines correspondantes du côté gauche.

j'ai dit plus haut et à dessein que l'infection purulente semblait avoir débuté soudainement; c'est qu'en effet le cas exceptionne que nous venons de rapporter pourrait à la rigueur être interprét de façon à rentrer dans la règle commune. Le frisson et l'élévation de température ont débuté, il est vrai, dans la nuit même qui a suivi l'opération; mais au lieu de les considérer comme appartenant à la pyohémie, on peut tout aussi facilement les rapporter au début d'une lymphangite qui est devenue évidente 24 heures plus tard. Avec cette explication, le cas n'a plus rien d'insolite. Une plaie est faite dans des parties saines, mais au voisinage d'une ulcération qu'on n'a pas pris soin de désinfecter; pendant l'opération, une inoculation septique a lieu, qui fait naître une lymphangite soudaine. Voilà la préparation constitutionnelle à la pyohémie, c'est-à-dire l'infection du sang; mais, en même temps que les lymphatiques, les veines du pénis et du cordon s'enflamment, ce qui ne doit pas nous sur-

1 Si INFECTION IT UTLENTE.

prendre, la thrombose et la phlébite étant communes après les opérations sur la verge, l'ne lois ces veines thrombosées. le fadeur local était prêt à entrer en scène, aussi la pyohémie se dessina-t-elle nettement à partir du i|iiatrième jour.

Les choses sont un peu moins claires dans l'observation qu'oïl va lire.

Ostêô-arthrite chronique du coude gauche. Résection. Infection purulente à début soudain. Mort le 0° jour.

X.... u ans, est atteinte depuis plusieurs années d'une atVecliou du coude pour laquelle elle est entrée plusieurs fois déjà dans mon service. Elle y revint une dernière fois en juillet 187 i. pour y subir une opération radicale.

Cette arthropatbie est caractérisée de la manière suivante : Déformation considérable de la jointure, due principalement au gonflement des extrémités osseuses et de celle de l'humérus en particulier; gène et limitation des mouvements, douleurs vives et presque inees-

Ce dernier symptôme est prédominant. Sous l'influence du changement de temps, d'un exercice un peu violent, d'un froissement un peu tort et même parfois d'une émotion, les douleurs deviennent intolérables, envahissent le bras et l'avant-bras, se prolongent plusieurs jours de suite et résistent à tous les moyens.

A plusieurs reprises j'avais déjà soigné celte malade avec les narcotiques, les révulsifs, l'immobilisation et les médications internes les plus variées, mais je n'avais jamais obtenu de résultat durable. 11 s'agissait là d'un cas assez singulier, se rapportant plus à l'arthrite sèche qu'a toute autre forme d'affection articulaire.

En effet les os constituaient à eux seuls la plus grande partie de la tuméfaction; la peau était saine, mobile, sans adhérences ; on ne sentait ni fongositès ni fluctuation, et jamais je n'avais constate, même pendant les accès douloureux les plus violents, les signes des arthrites aiguës.

Sur les instances de cette malheureuse, dont les souffrances torturaient la vie et minaient la santé, je résolus d'intervenir et de pratiquer la résection du coude. J'attendis pour cela la cessation d'un accès de douleurs, le rétablissement du calme, et un état général satisfaisant. Toutes ces conditions existaient le 7 août; la patiente était bien décidée, très heureuse d'être débarrassée; la température était normale.

L'opération fut rendue longue et laborieuse par le volume et l'extrême densité des os, par la brièveté, l'épaississement et la résistance des ligaments, par les adhérences extrêmement fortes du périoste. La cavité articulaire ne renfermait ni pus, ni fongosités, à peine un peu de synovie; les surfaces diarthrodiales étaient éburnées.

On applique aussitôt un pansement ouaté et on place le membre dans une gouttière.

A deux heures, moins de trois heures par conséquent après la fin de l'opération, frisson violent; la température est déjà à 38°, 8; le soir elle atteint 40°, 1 .

Le lendemain matin, abattement, malaise général, le corps est couvert de sueur; la fièvre est assez forte, à 39°,2. Une certaine quantité de sang a traversé le pansement.

Cette circonstance, jointe à l'invasion de la fièvre, m'engage à enlever la ouate. Nous ne trouvons rien de particulier à la plaie, qui est débarrassée de quelques caillots et lavée à l'alcool phéniqué. Après quoi le membre, fléchi à angle droit et bien assujetti par une attelle métallique appliquée sur son côté interne, est plongé dans un bain permanent rendu antiseptique par l'addition de 500 grammes de liqueur de Labarraque pour huit litres d'eau.

Le soir la température s'abaisse à 38°, 9; état général meilleur.

Le lendemain, l'amélioration persiste, la fièvre reste modérée, le matin 38°, le soir 38°, 6, sans toutefois disparaître. Les douleurs sont nulles. La plaie est grisâtre, comme cela s'observe toujours dans le bain permanent, qui du reste est bien toléré.

Le 10 au matin, nous croyons à la fin de cette alerte, car le thermomètre est à37°,4 et l'état général n'est pas mauvais. Malheureusement, sans nulle influence appréciable, à 9 heures éclate un frisson des plus violents, et le thermomètre annonce 40°,8.

Le lendemain matin, 38°, puis à une heure, avec un nouveau frisson, 41°, 8.

A partir de ce moment, en dépit de tous les antiseptiques locaux et généraux, et du sulfate de quinine à hautes doses, les frissons se répètent avec opiniâtreté, et la pyohémie se dessine de la façon la plus évidente.

La mort arrive le 16, neuf jours après l'opération.

Autopsie. — La décomposition cadavérique, assez prononcée, ne permet pas des recherches aussi complètes que cela eût été désirable. On constate seulement la présen ce d'abcès métastatiques nombreux dans les poumons, le foie, et d'infarctus dans les reins.

Du côté de la plaie, aucun travail réparateur. Les os baignent dé-

nudés dans le pus. Les veines et les lymphatiques du membre n'ont malheureusement pas été disséqués.

Voici le tracé thermométrique complet :

7 août, au moment de l'opération

Deux heures, frisson 38 8

Six heures. ..............

8 Huit heures du matin 39 4

Six heures du soir 38 8

9 Huit heures du matin 38 0

Six heures du soir 38 6

10 Huit heures du matin.., 3) 4

Trois heures du soir, frisson 40 6

Six heures du soir , 38 9

\\ Huit heures du matin 38 0

Une heure du soir, frisson 41 8

Quatre heures 37 8

Cinq heures * ^ 6

Sept heures - • • • 38 1