t. XXXIX, p

plus grosse qu'une tête humaine, recouverte en certains points par les muscles de la région qui sont étalés et amincis; ailleurs le tissu morbide se montre enconlact avec les téguments. Le triceps fémoral est criblé dans sa partie inférieure de petites ecchymoses, et a même subi dans quelques points la dégénérescence graisseuse.

» La tumeur est assez régulière et ne présente que quelques bosselures, une entre autres en dedans, au niveau de laquelle le doigt perçoit une sensation de ramollissement bien manifeste; ailleurs elle offre au toucher une résistance élastique.

» Une section de la tumeur permet de voir qu'elle est formée d'une substance jaunâtre, légèrement friable par places, donnant à la coupe la sensation d'une crépitation fine et laissant écouler une sérosité rougeâtre. Le tissu morbide ressemble à une éponge très fine et est criblé de petits orifices. On n'y trouve pas de kystes au niveau des points ramollis, mais une matière franchement jaune et qui, à l'œil nu, rappelle tout à fait la graisse. Au microscope, ce tissu se montre très riche en myéloplaxes et en graisse; parfois des ostéoplastes se rencontrent dans le champ de l'instrument.

5) On ne voit plus traces du fémur; les condyles, envahis à peu près également, forment deux masses saillantes entre lesquelles existe un sillon où se loge le tendon du triceps. Le cartilage d'ossification de Fépiphyse inférieure a résisté à l'envahissement; ii est représenté par une ligne blanchâtre curviligne, à concavité supérieure, ayant l'aspect et les dimensions du cartilage normal plongé au milieu delà substance morbide, qui en a dépassé les limites de plusieurs centimètres vers sa circonférence. Ce cartilage est séparé de l'articulation par une distance de 5 ou 6 centimètres.

» La partie la plus élevée du fémur est fracturée au niveau de l'origine de la tumeur. Le canal médullaire est envahi jusqu'en haut par la substance morbide.

» L'articulation du genou est le siège de lésions très remarquables. Les cartilages sont amincis, noirâtres et en partie détachés des condyles du fémur et des tubérosités du tibia ; la synoviale ne se retrouve que dans quelques points; la cavité renferme une matière semiliquide, d'un rouge noirâtre, qui ressemble à du sang anciennement coagulé. L'épiphyse supérieure du tibia est complètement détachée et ramollie; la rotule présente une altération analogue. Au milieu de ces tissus transformés et de ces détritus de synoviale et de cartilage, il n'y a pas du tout de pus; il n'existe donc pas de véritable arthrite, mais un trouble de nutrition .qui a amené la désorganisation des parties constitutives de l'articulation.

» C'est principalement sur le système vasculaire qu'ont porté mes recherches J'ai trouvé l'artère et la veine fémorales entourées, dans une certaine étendue de leur trajet, par la substance morbide, au centre de laquelle elles occupaient un canal complet. C'est vers 1 anneau du troisième adducteur que ces vaisseaux s'enfonçaient dans la tumeur, pour en sortir dans le creux poplité. f .

» Leurs parois n'avaient subi aucune altération; leur calibre était seulement un peu diminué. Le reste du système artériel de la région n'a pas subi de modification sensible dans le nombre et le volume de ses vaisseaux. Le système veineux, au contraire, a pris un développement énorme. L'injection des veines m'a permis d'en faire une étude attentive.

» Elles forment trois plans distincts : l'un superficiel, compose des veines sous-cutanées, qui sont ici plutôt intradermiques; les unes occupent la face interne de la cuisse et se jettent par un tronc commun dans la saphène interne: elles sont variqueuses et dépourvues de valvules; les autres occupent la face externe de la cuisse : d'abord sous-aponévrotiques, elles deviennent sous-cutanées et se jettent dans un tronc situé en arrière, et qui n'est autre chose qu'une branche de la veine ischiatique.

» Le second plan comprend des veines intramusculaires; elles sont aussi très considérables et se rendent dans la fémorale, dans le tronc précédemment nommé et dans un autre situé à la face antérointerne de la cuisse.

» Enfin, un réseau assez serré et composé toujours de gros vaisseaux s'étale sur la face antérieure et interne de la tumeur et donne naissance à des branches veineuses qui se jettent dans les troncs précédents.

» Aucune veine importante n'émerge directement de la tumeur; aucune artère volumineuse n'y pénètre profondément; la circulation y est donc essentiellement capillaire. Malgré cette absence de gros troncs, il est facile de voir la continuité des plans profonds et superficiels avec des veinules qui sortent de la tumeur; mais il n'en est pas de même des veines intramusculaires. Il est beaucoup plus difficile et même impossible d'en voir nettement l'origine; de sorte que l'on est en droit de se demander si leur développement n'est pas resté jusqu'à un certain point indépendant de celui des veines appartenant à la tumeur elle-même, et ne s'est pas produit sous la seule influence de l'activité de la circulation dans la région malade; celan'a d'ailleurs qu'une importance secondaire; ce qu'il fallait surtout rechercher, c'était le mode de circulation propre à cette tumeur.

» On a pu voir que la solution de cette question a été fournie, presque complètement, par l'examen de la pièce. »

Observation III. — Abcès sous-périostique du fémur avec ostéomyélite. Fracture spontanée de la diaphyse. Désarticulation de la cuisse. Mort. (Observation recueillie par M. Raymond, interne des hôpitaux1.)

Flèche, quinze ans, entre le 2 mai 1868 dans le service de M. Verneuil, à l'hôpital Lariboisière.

Le 31 mars, il était tombé sur le genou gauche: deux heures après il ressentit une vive douleur dans la cuisse; il continua cependant a marcher pendant tout le reste de la journée; mais le lendemain ier avril, la douleur du membre avait augmenté. Les jours suivants, il survient une fièvre intense et du délire. Les douleurs de la cuisse prirent plus d'intensité surtout La nuit, et le membre devint rouge, tuméfié et dur. La tuméfaction avait gagné la jambe et le pied.

Yers le huitième jour, le bras gauche présenta les mêmes symptômes que la cuisse: rougeur, chaleur, douleur spontanée s'exaspérant par la pression, gonflement s'étendant des doigts au creux de l'aisselle. Deux jours après, mêmes symptômes ducôté delà clavicule et de l'articulation sterno-claviculaire, symptômes qui cessèrent huit jours après, vers le v24 avril.

Le malade dit avoir toujours joui d'une bonne santé; pas de rhumatisme, ni de scrofule. Sa mère se porte bien; son père a en ce moment une hydarthrose du genou. L'enfant a toujours habité des lieux secs et aérés ; au dire de ses parents, il aurait déjà fait des excès alcooliques et vénériens.

Le 2 mai, date de l'entrée à l'hôpital, la cuisse est gonflée, cedématiée sans changement de couleur à la peau. La fluctuation est nettement perçue. La jambe est fléchie sur la cuisse, les douleurs sont vives : le moindre mouvement fait pousser des cris au malade. Le bras est revenu à son volume normal, mais est encore un peu douloureux. L'état général est des plus mauvais: amaigrissement extrême, langue sèche, fièvre intense, pas de diarrhée, anorexie.

Le 3, en présence de ces symptômes, et avec l'avis de M. Chassaignac, M. Yerneuil fait une ponction avec le trocart à la partie externe et inférieure de la cuisse, et fait ressortir cet instrument audessus de la partie moyenne. Un tube à drainage est passé, et les jours suivants on fait des injections avec la teinture d'iode au tiers.

Les 4 et 5, la fièvre a diminué un peu, l'abattement est moindre,

1. Bulletins de la Société anatomique, 43e année, 1868. 2e série, t. XIII, p. 400.

le malade a mangé et dormi. Il s'est écoulé beaucoup de pus.

Les 6 et 7, état général moins bon: fièvre intense surtout le soir; les douleurs ont reparu; le membre est toujours dans la flexion. On perçoit encore de la fluctuation à la partie interne de la cuisse; il y a là un foyer purulent qui ne se vide pas.

Le 8, M. Verneuil, croyant que cet état tient à l'insuffisance du drainage, met le membre dans l'extension, après l'administration du chloroforme ; il agrandit les ouvertures avec le bistouri, et fait avec le trocart à la partie interne de la cuisse deux contre-ouvertures dans lesquelles il passe des tubes. Il s'écoule un pus jaunâtre, fétide, abondant, mêlé de débris de tissu cellulaire mortifié et de bulles de gaz. Le doigt est introduit par les ouvertures sous la ligne âpre du fémur qui est complètement dénudée à la partie inférieure et rend un son sec sous le choc du stylet ; plus haut la dénudation est incomplète.

Du 10 au 46, l'état du malade est assez bon ; les douleurs spontanées ont disparu; la douleur à la pression est moins forte, le gonflement et l'écoulement du pus diminuent et la peau se recolle.

Le 19, le malade a eu du délire la nuit; la jambe et le pied sont gonflés, le genou est rouge, tuméfié et, en soulevant le membre, on constate une fracture du fémur au-dessus des condyles, sans communication avec l'articulation du genou. La jambe est dans la rotation en dedans, le fragment supérieur vient faire saillie sous la peau, à la partie externe et inférieure delà cuisse.

M. Chassaignac conseille d'assurer l'immobilité du membre, pensant que le séquestre qui adonné lieu à la fracture spontanée s'éliminera facilement. La jambe est alors placée dans une gouttière, mais on ne peut réduire la fracture et le chevauchement persiste.

Le 21, délire, sueurs abondantes, eschareau talon, perforation de la peau par le fragment supérieur. Le foyer de la fracture ne paraît pas communiquer avec l'articulation.

En présence de ces symptômes, M. Verneuil se décide à pratiquer la désarticulation de la cuisse; comme l'enfant est très faible, et qu'il est nécessaire qu'il ne perde que la plus petite quantité de sang possible, on fera la désarticulation avec le galvano-cautère.

L'opération est donc pratiquée, mais il se fait un écoulement de sang considérable, surtout par les veines saphènes et crurales, et il faut pratiquer des ligatures médiates. L'hémorrhagie continuant, M. Verneuil fait faire la compression de l'aorte et achève la désarticulation avec le couteau. Mais l'écoulement de sang a été trop abondant, il survient une syncope, et l'enfant meurt une demi-heure après. Autopsie. — L'articulation du genou est saine, le fragment supé-

rieur vient faire saillie dans le cul- le-sac supérieur de la synoviale, mais sans le perforer.

Le foyer de la fracture étant ouvert, on voit qu'elle siège au-dessus des condyles, à 4 ou 5 centimètres du cartilage épiphysaire. Entre les fragments on trouve une sanie purulente avec des détritus provenant des parties molles et des os nécrosés.

Si l'on examine le fémur dans sa longueur, on peut le diviser en trois parties distinctes :

1° Le tiers inférieur, qui est le siège de la fracture, de couleur noire et entièrement nécrosé, les condyles exceptés ;

2° Le tiers moyeu, dont le périoste est épaissi, infiltré de matière plastique, surtout à la partie antérieure : sous ce périoste existent de nouvelles couches osseuses stratifiées, appliquées sur la diaphyse, elles sont surtout très épaisses à la partie inférieure, au niveau du point de séparation avec la partie nécrosée;

3° Enfin, le tiers supérieur, où le périoste est sain.

A la coupe du fragment inférieur, on voit le cartilage de conjugaison entièrement sain, le canal médullaire et le tissu spongieux de la partie nécrosée infiltrés de matière purulente.

Dans le tiers moyen et la partie inférieure du tiers supérieur du fémur, on trouve, en allant de dedans eu dehors :

1° La cavité du canal médullaire, qui est parsemée çà et là de petits foyers purulents ;

2° La diaphyse ancienne, dont les lames internes, complètement nécrosées, se détachent les unes des autres, et qui tranche par sa couleur blanche;

3° Une troisième couche très épaisse de formation nouvelle.

L'articulation sterno-claviculaire est érodée et remplie de pus.

Dans l'articulation du coude, sur le cartilage du cubitus, il y a deux ulcérations qui vont jusqu'au tissu osseux. Le reste de l'articulation est sain.

Les poumons et le cœur sont sains, ainsi que le foie et les reins.

Réflexions. — Les symptômes et leur marche au début permettent de conclure qu'il s'agit là d'un abcès sous-périostique de nature rhumastismale, car si la chute sur le genou paraît être la cause première, elle n'a pu intervenir néanmoins que comme simple cause occasionnelle, puisque des symptômes manifestes de rhumatisme dans le coude et l'articulation sterno-claviculaire sont survenus quelques jours après le début de la maladie.

Si l'on avait pu prévoir le développement de l'ostéomyélite, l'amputation de la cuisse aurait dû être pratiquée au début.

Observation IV. — Tumeur fibro -plastique de la partie postérieure de la cuisse : ablation Récidive locale : nouvelle extirpation, avec section du nerf sciaiique. Deuxième récidive: désarticulation de la hanche. Mort le vingt-huit ième jour l.

Louise Leb., trente-deux ans, de taille moyenne, de forte structure, n'accusant aucune affection sérieuse et ne présentant aucune trace de maladie constitutionnelle, si ce n'est quelques pustules d'acné sur le visage et les épaules, entre dans mon service à l'hôpital Lariboisière dans les derniers jours de janvier 1868, pour une tumeur de la partie postérieure de la cuisse gauche.

Le début du mal, qui ne peut être attribué à aucune cause violente, remonte à deux ans environ. A cette époque, L... s'aperçut qu'elle ne pouvait tenir la jambe étendue et qu'elle devait se servir d'un tabouret. Elle constata en même temps à la partie médiane de la région postérieure de la cuisse une petite tumeur dont elle ne s'occupa pas d'abord, mais qui, quelque temps après, avait acquis le volume du poing; elle était très mobile, indolente, sans changement de couleur de la peau, et ressemblait à un lipome. Point de ganglions engorgés.

Pendant un an le mal s'accrut peu à peu et devint le siège de quelques élancements. La malade dit avoir maigri, surtout des jambes.

En novembre 1867 j'examine la tumeur : elle est sphérique, régulière, du volume d'une tête d'enfant, occupe toute la région postérieure et un peu externe de la cuisse, depuis le pli fessier jusqu'à la partie supérieure du creux poplilé, parfaitement limitée, peu mobile actuellement, présentant une fausse fluctation en certains points, recouverte d'une peau saine, non adhérente, sillonnée seulement de quelques veines.

Opération le 31 janvier 1868. Incision ovale à la partie postérieure pour retrancher une partie de la peau ; énucléalion de la tumeur avec les doigts. Quelques brides soupçonnées de renfermer des vaisseaux sont divisées après ligature en masse préalable. La tumeur adhère assez fortement en deux points : superficiellement, au muscle biceps; profondément, au nerf sciatique. On détache ces adhérences.

La tumeur pèse 2 kilogrammes; sa surface lobulée est recouverte

ï. Cette observation est signalée déjà dans la thèse de M. Bourdy: Des tumeurs fibro-plastiques sous-cutanées des membres, janvier 1868, p. 47, et dans celle de M. Raymond : Études sur l'extirpation des tumeurs, juillet 1870, p. 85; mais les détails manquent snr la désarticulation de la hanche et ses suites. Je comble cette lacune avec les notes qui m'ont été fournies par M. le docteur Nepveu, qui était alors mon interne.

d'une coque fibreuse assez résistante qui envoie dans la masse des prolongements. De ces lobes, les uns sont formés de tissu colloïde, les autres sont résistants et d'apparence lardacée. Une seconde tumeur, distincte de la première, du volume du poing-, se prolonge sous les muscles fessiers; on divise avec l'écraseur son pédicule assez volumineux et qui remonte très haut sous les muscles.

L'examen microscopique fait par M. Carville montre que la petite tumeur est composée de cellules fusiformes, allongées, munies d'un noyau, situées au milieu d'un tissu conjonctif à fibrilles très serrées. La grosse tumeur est formée de cellules ovoïdes avec noyau plongées dans une matière amorphe.

La plaie, maintenue béante, fut pansée avec la charpie alcoolisée. Les suites furent simples, et la cicatrisation s'effectua dans l'espace de deux mois environ. Malheureusement, la récidive ne tarda pas à se manifester, et une nouvelle opération fut pratiquée à la fin de 1868.

Cette fois, la tumeur était douloureuse.

L'extirpation fut assez aisée et faite partie par énucléation, partie avec le bistouri ou l'écraseur. Par malheur, la récidive naissait surtout du nerf sciatique, lequel, complètement englobé dans une masse morbide' plus grosse que le poing, dut être réséqué dans l'étendue de 10 à 12 centimètres au-dessus de sa bifurcation.

Cette fois encore les suites furent bénignes, mais la cicatrisation fut un peu plus lente. Inutile de dire que la jambe était complètement paralysée du mouvement et ne conservait de sensibilité que dans la région innervée par le nerf saphène interne.

Cependant la malade s'était assez rétablie pour rentrer chez elle et marcher avec des béquilles. Nous nous occupions de lui faire confectionner un appareil prothétique destiné à faciliter la marche, lorsque parut une nouvelle récidive dans la profondeur et à la surface de la cicatrice. La production du tissu morbide marcha rapidement, des douleurs violentes survinrent, et la pauvre femme rentra dans mon service le 9 avril 1869.

La tumeur avait les dimensions d'une tête d'enfant; elle occupait le tiers moyen de la cuisse, mais paraissait se prolonger en haut; sa surface était bombée, ici recouverte par la peau distendue, là formée par la cicatrice boursouflée et très vasculaire. La consistance générale était molle, et si l'on n'avait pas connu la nature du tissu, on eût pu croire à une collection liquide.

J'hésitai beaucoup à tenter une nouvelle opération ; il n'y avait, en effet, aucun espoir à fonder sur une extirpation radicale, et la seule ressource était évidemment l'ablation complète du membre dans

l'article. La malade était résignée à tout, à cause des souffrances qu'elle ressentait dans toute l'étendue du membre et au niveau de la tumeur.

L'état général n'était plus aussi bon qu'autrefois : il y avait de l'amaigrissement; l'insomnie, l'inquiétude, les douleurs, les narcotiques employés pour donner du calme, tout contribuait à expliquer la perte de l'appétit et la diminution des forces. Cependant l'examen organique fait attentivement ne révélait aucune contre-indication formelle : c'est pourquoi je pratiquai la désarticulation le 21 avril

Je procédai, comme dans ma première opération, en liant les vaisseaux principaux d'avance, et les artères intramusculaires aussitôt qu'elles étaient ouvertes; je taillai un long lambeau antérieur parce quen arrière je sacrifiai largement la fesse pour être bien sûr d'enlever tout le mal, et que d'ailleurs j'avais en avant autant d'étoffe qu, j en voulais. ^

Malgré le volume assez considérable du membre, l'opération faile sans hésiter ne dura pas plus de vingt minutes, et c'est à peine si la perte de sang dépassa 200 grammes. Aussi la température, qui était a 37°,5 avant, descendit-elle seulement à 3S»,4 dans la journée, pour revenir dès le soir même à la normale.

Je ne fais aucune tentative de réunion et laisse tomber par son propre poids le lambeau antérieur qui recouvre presque entièrement laplaie. Les fils à ligature sont réunis dans l'angle externe de celle-ci

Je lave toute la surface cruentée avec l'eau fortement alcoolisée puis je porte dans le cotyle plusieurs boulettes de charpie imbibées du même hquide, et rattachées par un fil commun (queue de cerfvolant). Le moignon est recouvert de compresses longuettes trempées dans 1 eau alcoolisée et souvent renouvelées.

La tumeur était composée d'un réseau conjonctif rempli de matière colloïde et présentait çà et là des amas plus compacts formés d'éléments fibro-plastiques et de cellules embrvonnaires

A son réveil la malade est prise de vomissements incessants, qu'on calme a peine avec la glace et le chlorhydrate de morphine en potion.

Le lendemain 22, les vomissements continuent : c'est le seul svn, ptôme fâcheux. Les douleurs sont presque nulles. La fièvre, à peine marquée le matin (38°,8), cesse le soir (37°,8). On prescrit la glace, le grog au rhum, la pepsine à la dose d'un gramme dans du bouillon.

2d — Persistance des vomissements muqueux et bilieux ; un peu de ballonnement du ventre, avec sensibilité légère dans la foss- .haque gauche. Pas de soif, un peu d'appétit, apyrexie complète: 37°,4 le malin, 37°, 8 le soir.

VERNECIL.

On continue le même traitement; de plus, glace sur la fosse iliaque

ga?l Les vomissements diminuent ; ils ne renferment plus de hil! le dus L provient de la profondeur de La plaie commence a tut S soulève doucement le lambeau pour retirer les bon-

d Le lambeau du reste n'est pas enflammé et. e mo.gno. n t pis doSS. La température, de 38»,6 où elle e.a.t le matm, monte

t- Rec'rudÎèeuee des vomissements ; môme état de la tempé- ,,û,;; La l ie est badigeonnée de nouveau avec 1' ode. Ves.cato.re ' u sur la région épigastrique. Lavement purgat.1 le so.r. ' % l- Le s voLsem'ents oui cessé complètement. Il ne reste qu un état saburral assez prononcé ; bouche pâteuse ; langue chargée. InapnitPnre La lièvre est moindre : 38%8 le so.r.

entièrement et nous conservons l'espoir de la gueriso...

e 5 mai tout était pour le mieux. Mais la diarrhée survient, 1 appé« Sue et la îempérature monte; la «gÇ^^ séreuse- le lambeau antérieur, qui avait toujours ete ...dolent et sou 7e se tuméfie et ofiEre au toucher une sensibilité qu. s'étend dan, in fosse iliaque correspondante.

En dépit de tons nos efforts, la diarrhée continue ™£- les vomissements reprennent le 8 et pers.s.ent m si Le 10, e" ' le 12 surviennent des frissons, les derniers surtout 1res .nt - 1 La température oscille entre 38 et 40 degrés. Le membre d.o.t

vinat-huit iours après l'opération.

Voici un résumé de l'autopsie, l'ail avec soin par M. Nepveu LeTambeau es. encore infiltré de sérosité; les bourgeons charnu*

DÉSARTICULATION DE LA HANCHE. 563 sont affaissés; le cartilage du cotyle est résorbé; un peu de suppuration dans les interstices musculaires, au voisinage de la surface suppurante.

Les vaisseaux présentent des lésions très étendues. Artères. — Le tronçon de la fémorale et la moitié inférieure de l'iliaque externe sont remplis d'une matière épaisse, puriforme. Plus haut existe dans l'iliaque un caillot solide, adhérent, fibrineux, qui, d'une part, remonte dans l'iliaque primitive jusqu'à la bifurcation de l'aorte, et de l'autre, envahit l'origine de l'hypogastrique.

Les artères iliaque primitive et iliaque externe droites présentent aussi des caillots récents, durs et solidement adhérents à la paroi. Il y a dans tous ces vaisseaux, et en particulier dans ceux du côté gauche, une artérite aiguë des plus intenses.

Lésions analogues du côté des veines. D'abord, du pus dans le tronçon de la veine fémorale, et des caillots dans toutes les veines secondaires du lambeau. Plus haut, à partir de l'arcade crurale, thrombose des veines iliaques externe, interne et primitive gauches, de la partie supérieure de la fémorale droite, ainsi que des veines iliaques externe, interne et primitive du môme côté. Les caillots des deux veines iliaques primitives se réunissent en un seul qui remplit l'origine de la veine cave inférieure, s'y prolonge dans l'étendue de 4 centimètres environ, et s'y termine par une extrémité irrégulière, en forme de cône tronqué. Ces coagulations n'ont pas le même âge : celles du côté amputé sont de beaucoup les plus anciennes. On suit à peine, à partir de la plaie d'amputation, a marche progressive de la phlébite et de la thrombose.

Celle-ci a certainement fourni des embolies, car on retrouve des fragments de caillots anciens dans les cavités droites du cœur et dans une branche de l'artère pulmonaire. Le cœur entier est en dégénérescence graisseuse.

Les poumons sont congestionnés dans toute leur étendue. On constate en divers points de petits abcès métastatiques et un noyau étendu de pneumonie clans le lobe inférieur gauche. La rate est légèrement tuméfiée, mais assez consistante.

Le foie est dans un état très avancé de stéatose ; il en est de même des reins, dont l'épi thélium est partout infiltré de granulations graisseuses. Ces lésions remontent certainement à une époque antérieure à l'opération.

Les viscères ne renfermaient point de dépôts colloïdes secondaires, mais en revanche plusieurs ganglions lymphatiques de l'abdomen en étaient envahis.

56i DÉSARTICULATION DE LA HANCHE.

CONCLUSIONS

I La désarticulation de la hanche comporte et comportera toujours un pronostic grave : d'une part, eu raison des dangers

affections qui la nécessitent; de l'autre, à cause des accidents Laumatiques auxquels elle expose à tilre de grande blessure.

II Impuissants contre les premiers périls, nous pouvons prévoir et combattre, prévenir surtout les accidents traumaUques, en acquérant la connaissance exacte de leur origine et de leurs causes.

III Parmi ces accidents, il faut noter, au début, la perte de sang trop considérable pendant l'opération et plus tard la septicémie.

IV A la crainte si fondée de l'hémorragie opératoire, on a oppose plusieurs expédients : rapidité extrême de l'exécution, compression préalable de la fémorale, de l'iliaque externe, de 1 aorte, ligature préliminaire ou successive des vaisseaux fémoraux etc.; lesquels sont trop souvent inapplicables, insuffisants, incapables de reabser l'économie du sang. . ••. . .

Y Le meilleur moyen d'atteindre ce but si désirable consiste . d'abord à refouler dans l'économie le sang contenu dans le membre à l'aide de la bande élastique, puis à enlever la cuisse, comme s il s'agissait d'extirper une volumineuse tumeur, en découvrant et en liant les vaisseaux principaux avant de les ouvrir. Ce procède n est ni brillant, ni rapide, mais ii a donné de bons résultats a moi-même en 1864 et 1869, et à M. Rose, de Zurich, en 187o.

VI Pour prévenir la septicémie et ses diverses formes : aiguë, chronique ou pyohemique, il est essentiel d'empêcher les fluides altérés de stagner dans une plaie trop favorablement disposée a les retenir, et utile, si on le peut, de combattre môme les altérations des lluides susdits.

VII La réunion immédiate adoptée par la totalité des chirurgiens, et qu'ont eue en vue tous les inventeurs de procédés, est inapte a remplir les deux conditions précédentes; elle favorise bien plutôt la rétention et l'altération des fluides, ne serait-ce qu au fond du cotyle; elle doit être abandonnée. .

VIII Pour la même raison, il faut abandonner le procède ovalaire latéral et le procédé à lambeau antérieur; on leur reconnaît pour avantage l'occlusion naturelle de la plaie, mais ils ont précisément pour inconvénient de masquer les parties profondes et d'exposer a la

rétention des fluides.

IX. Le procédé à lambeaux latéraux et surtout le procède ovalaire

antérieur sont bien préférables; iis donnent à volonté une plaie béante largement exposée, dans laquelle toute rétention est impossible et rendent au contraire très facile toute application antiseptique.

X. L'objection tirée de la lenteur de cicatrisation d'une aussi vaste plaie a peu de valeur si l'on songe qu'avec la réunion immédiate qui se targue surtout de hâter la guérison, celle-ci exige une moyenne de plus de trois mois..

XI. Les trois modes de pansement qui se disputent actuellement la suprématie peuvent être certainement employés après la désarticulation de la hanche; cependant comme il est difficile, dans cette région, d'appliquer convenablement et correctement aussi bien le bandage ouaté d'Alphonse Guéri n que le pansement antiseptique de Lister, il convient de recourir au pansement ouvert avec topiques antiseptiques, lequel est d'une exécution très aisée et a déjà fait ses preuves.

[Cette communication souleva une discussion à laquelle prirent part plusieurs de mes collègues. Les critiques qu'ils m'ont adressées m'ont engagé à leur répondre dans le discours suivant 1 : ]

Comprenant que l'Académie désire la fin d'un débat qui dure depuis plusieurs mois, j'ai beaucoup hésité à reprendre la parole. Il m'eût été cependant difficile de ne rien répondre aux objections qui m'ont été faites ; j'y regarde à deux fois avant de produire mes idées devant une réunion telle que la vôtre; mais, en revanche, je ne les abandonne pas au premier choc, et, pour le moins, je défends le terrain pied à pied.

Je constate, d'abord, que tout le monde professe à peu près les mêmes craintes que moi en ce qui concerne les dangers de la désarticulation de la hanche ; que nul, par conséquent, ne trouve inutile la recherche de remèdes contre ces dangers, et que cependant ni l'une ni l'autre des deux innovations que j'ai proposées dans le manuel opératoire et dans le traitement consécutif n'a trouvé grâce devant vous.

On a mis, sans doute, infiniment de courtoisie à me combattre ; on m'a même décerné des éloges excessifs ; mais il n'est pas possible de m'illusionner quant au jugement défavorable porté sur mes doctrines.

Or j'en appelle sans crainte de ce jugement, parce que je le crois 1. Voir Bull, de VAcad., ï juillet 1878, p. 690.

précipite et résultant d'une enquête insuffisante. En effet, permettezmoi de vous le dire, et laissez-moi croire que vous excuserez ma franchise : il existe entre vous et moi une notable différence. Ce que vous faites pour la désarticulation de la hanche, je l'ai vu faire ou fait moi-même. Je l'ai trouvé mauvais et je l'ai changé avec réflexion pour autre chose que je dis meilleur. Or ce quelque chose qui n'est pas théorique, qui n'est pas né dans le cabinet, mais qui dérive en ligne droite du raisonnement et de l'expérience clinique, vous l'avez condamné à priori, de sentiment, sans l'avoir expérimenté, ne fût-ce qu'une fois, tout comme s'il s'agissait d'une grosse hérésie ou d'un audacieux paradoxe ; vous lui avez opposé des fins de non recevoir ou des reproches que vous n'auriez certainement pas formulés si vous l'aviez mis en pratique. C'est pourquoi, me trouvant solidement •campé sur le terrain de la défense, je vais m'efforcer de réfuter vos arguments.

J'exprimerai d'abord un regret. J'avais modestement posé une question spéciale et circonscrite ; il s'agissait de savoir pourquoi J'extirpation du membre inférieur est si effroyablement meurtrière et s'il n'y aurait pas quelque moyen d'arriver à de meilleurs résultats?

Répondre sur -es points n'eût pas été inutile, même à la chirurgie générale ; car le plus renferme le moins, et le pronostic de toutes les opérations devient moins sombre quand on arrive à guérir plus souvent une des plus redoutables d'entre elles; en d'autres termes, j'estime qu'on réaliserait un gros progrès en thérapeutique opératoire si l'on parvenait à sauver en plus grand nombre les désarticulés delà cuisse. J'eusse été heureux de voir pareil profit tiré de nos débats.

Mais ce cadre, sans doute, a paru trop étroit; car si, de temps en temps, il a été parlé de l'amputation susdite, le plus souvent les discours ont porté sur tout autre sujet : les pansements en général, et en particulier l'appareil ouaté, l'occlusion, la théorie des germes, etc.

Certes nous n'avons qu'à nous louer d'avoir entendu des choses excellentes ; mais il est à craindre que la discussion, gagnant en étendue, n'ait perdu en précision et en clarté.

Quoi qu'il en soit, je ne suivrai pas mes collègues dans leurs nombreuses digressions, et me contenterai de répondre à ceux qui ont traité le sujet de ma communication ; après quoi, sans embrasser la question des pansements dans son entier, j'exposerai brièvement les errements que je suis à celte heure et les résultats qu'ils me donnent. Je répondrai, de la sorte, à l'appel fait par M. Gosselin, qui voudrait

que chacun apportât, non pas des impressions et des souvenirs, mais bien des faits et des statistiques intégrales.

J'ai exposé ma pratique actuelle dans un mémoire récemment publié dans les Archives générales de médecine (numéros des mois de mars, avril, mai et juin), et que j'ai l'honneur de vous présenter; il a pour titre : Note sur une série de 27 grandes amputations avec des remarques sur le pronostic actuel de ces opérations et les meilleurs pansements qui leur conviennent. Il était trop long pour vous être lu, mais je me permettrai de vous en présenter les conclusions.

Je dois, avant tout, vous annoncer que le sujet à qui j'ai désarticulé la cuisse en juillet, et qui paraissait si bien guéri en octobre, a été pris de récidive locale en décembre, puis de cachexie à laquelle il a succombé en mars dernier, ce qui prouve une fois de plus combien sont précaires les guérirons obtenues en cas de néoplasme. Quand on suit assez longtemps les opérés de cette catégorie, on constate que le plus grand nombre périt par re pullulât? on et généralisation du mal f.

Après avoir passé un mois dans sa famille, notre malade rentre à l'hôpital le 27 janvier 1878.

Le moignon est douloureux et nous constatons dans l'épaisseur du lambeau interne une tumeur arrondie, régulière, aussi fluctuante qu'un abcès, et du volume du poing. L'altération des traits, la pâleur de la face, les douleurs d'estomac et les nausées, la sensibilité delà région du foie à la palpation, le volume anormal de cet organe, qui déborde les fausses côtes de plusieurs travers de doigt, me font penser à une généralisation du néoplasme. Il existe en même temps un œdème considérable du membre inférieur droit et de l'abdomen, et une dilatation très marquée des veines sous-cutanées du tronc. Déjà pendant la convalescence le malade avait été atteint d'une phlegmatia alba dolens de la même région et qui avait bientôt disparu. Mais cette fois la complication, qu'elle fut due à une thrombose des veines iliaques ou à une compression de la veine cave par une des tumeurs du foie, nous paraissait plus grave.

Bientôt en effet l'amaigrissement fit place à l'anasarque, les forces s'affaiblirent de plus en plus et la mort survint dans les premiers jours de mars 1878.

L'autopsie nous démontra que, contrairement à nos prévisions, il n'y avait aucune trace de récidive dans les viscères. Nous n'avons trouvé

1. L'observation de M. Gross est encore une confirmation de ce fait. (Voir à la fm de ce mémoire.)

qu'un léger épanchement séreux dans les plèvres el une dégénérescence graisseuse très avancée du foie ; cette dernière lésion nous avait été indiquée d'ailleurs par l'état des urines, qui dans les derniers jours de la vie avaient fourni un dépôt rosé très abondant.

L'état des veines des membres inférieurs nous a rendu compte de la p hhgmatia albadolens. Du côté opéré, la veine iliaque externe était complètement imperméable et réduite à un cordon fibreux ; la veine iliaque primitive était occupée par un caillot que l'on pouvait suivre dans la partie inférieure de la veine cave et qui se continuait avec un caillot semblable, obstruant complètement les veines iliaques primitive, interne et externe du côté sain ; ceci explique la gène de la circulation en retour de ce membre, l'œdème quia suivi et le développement exagéré des veines superficielles constatés sur le vivant.

La récidive avait donné lieu à une tumeur du volume d'une tète de fœtus a terme, enveloppée dans une sorte de sac formé par les muscles adducteurs, et située au niveau de la symphyse pubienne.

La cavité cotyloïde était comblée par du tissu fibreux.

Le malade avait donc succombé cà la cachexie et non à la généralisation du néoplasme.

J'aborde maintenant la défense de mon procédé opératoire et du pansement antiseptique ouvert.

Vous n'avez pas oublié en quoi le premier consiste; j'enlève le membre inférieur comme s'il s'agissait d'une tumeur, en procédant par dissection, avec le bistouri, instrument de dissection, avec la lenteur inséparable de tente dissection, mais aussi avec les précautions que l'on prend dans l'extirpation des tumeurs, pour éviter la trop grande abondance de l'hémorragie immédiate. C'est même uniquement pour réaliser l'économie du sang que j'abandonne les procédés classiques si brillants, si rapides, mais si peu sûrs au point de vue spécial de l'hémostase opératoire.

MM. Perrin et Richet sont d'avis que cette manière de faire (on peut dire méthode, parce qu'elle est applicable à toutes les amputations, comme je le montre depuis plusieurs années) m'appartient en propre. M. Rochard y voit une ressemblance avec ce que fait ou recommande depuis longtemps son vénéré maître M. Marcellin Du val.

Je ne traiterai point ici la question de priorité, la laissant juger par les autres. Cependant je ne fais nulle difficulté de reconnaître que les matériaux de mes procédés existaient épars, et que je me suis borné à en faire la synthèse, — que bien longtemps avant moi on avait lié le vaisseau principal dans la désarticulation de l'épaule

et de la hanche, — que M. Marcellin Duval avait proscrit l'emploi des grands couteaux ; que depuis longtemps M. Soupart avait proposé d'enlever le bras par dissection ; qu'enfin, comme je l'ai moi-même ind iqué, mon procédé pour la désarticulation de la hanche ressemble fort à celui que mit à exécution Astley Cooper en 1824. Je sais encore qu'obligé d'opérer sans aide et en cas d'urgence, plus d'un chirurgien a agi sous l'empire de la nécessité, comme je propose de faire avec préméditation; mais tout ceci est d'intérêt secondaire, et il importe moins de savoir à qui appartient le procédé en question que de juger s'il est bon ou mauvais.

Or voici ce qu'en pensent ceux qui lui ont accordé leur attention. Ils formulent d'abord quelques approbations discrètes qui, j'en ai bien peur, ne sont guère que des formules de politesse.

C'est ainsi que M. Rochard se dit partisan, en principe, de mon procédé « moins rapide, moins brillant, il est vrai, que les autres, mais plus chirurgical, dans le sens qu'il convient aujourd'hui d'attacher à ce mot » ; que M. Perrin le croit capable de donner d'excellents réultats, en permettant d'opérer en quelque sorte à sec; que M. Richet lui accorde une sécurité complète, au point de vue de l'hémostase, et le considère comme constituant un progrès sérieux sur les méthodes ordinaires; que M. Trélat, qui suit avec attention et avec intérêt les efforts que je tente depuis longtemps pour obtenir, pendant les grandes opérations, l'économie du sang, serait disposé à adopter mon procédé, bien qu'il soit un peu compliqué ; que M. Legouest ne s'élève pas contre l'idée d'enlever la jambe comme une tumeur, à condition qu'il s'agisse d'un de ces cas pathologiques où l'on a souvent un grand nombre de vaisseaux à lier; que M. Gosselin, enfin, serait disposé à mettre, si besoin était, mes conseils à profit. En somme la récolte approbative est maigre; on m'a félicité, sans doute, d'avoir cherché, trouvé et appliqué un nouveau moyen de lutter contre les dangers incontestés de l'hémorragie; mais on s'est empressé de rapporter l'honneur du succès à mon habileté, tout à fait exceptionnelle à ce qu'il paraît; après quoi on a accablé le procédé de reproches dont il me faut actuellement dresser ta longue liste.

M. Rochard, le plus bienveillant de tous pour la méthode, croit pourtant qu'elle présente des difficultés d'exécution et exige une main plus exercée que les procédés expéditifs en usage; M. Perrin accuse l'exécution d'être bien longue, bien laborieuse, bien aléatoire ; en cherchant les vaisseaux sans guide sûr, on peut causer de grands délabrements, ouvrir ces mêmes vaisseaux par mégarde, auquel cas le jet de sang peut être difficile à arrêter, troubler l'opérateur et

morne l'aveugler. On peut taillader les muscles, les couper à des hauteurs diverses, et former un moignon défectueux, capable de retenir le sang et les matières septiques ; nul ne sait encore, tant il y a d'imprévu, ce que mon procédé pourrait réaliser de méfaits en d'autres mains que les miennes.

Aussi M. Perrin conclut qu'il n'est pas pratique, surtout pour le chirurgien d'armée, qui en campagne est fréquemment surchargé, dans de mauvaises conditions d'installation, d'éclairage et parfois d'assistance; aussi engage-t-il vivement ses confrères à ne pas suivre mon exemple.

M. Richet. considère mon procédé comme d'une exécution tellement difficile, qu'il faut toute l'habileté du professeur de la Pitié (c'est moi) pour l'exécuter entrente minutes; en d'autres mains il faudrait peut-être un temps double, et l'on peut alors se demander « si on n'augmentera pas les chances d'insuccès en prolongeant ainsi l'action opératoire, soit parce que l'on aura exposé trop longtemps la plaie au contact de l'air, soit parce qu'on aura épuisé la vitalité du malade déjà ébranlée par une si formidable opération ».

D'après M. Legouest, « enlever la cuisse comme une tumeur avec un simple bistouri, recherchant les vaisseaux et ne les coupant qu'après les avoir liés, c'est compliquer et prolonger outre mesure une opération qui peut être faite plus rapidement et sans exposer à une perte de sang considérable; si ma manière de faire est applicable dans les cas pathologiques, elle est inutile dans les amputations primitives, où le nombre des ligatures à faire est généralement petit. En tout cas, elle conviendrait peu cà la chirurgie d'armée, qui nécessite une rapidité qui n'exclut pas la prudence ». — Dans le cours de sa critique, M. Legouest fait obligeamment allusion cà cette fameuse habileté dont la nature a eu la bonté de me faire présent et grâce à laquelle je pourrais parfaitement me dispenser des complications de mon procédé.

M. Le Fort reproduit à peu près les objections de M. Richet: «Extirper le membre par la dissection lente au bistouri a pour but d'éviter la perte de sang; mais on ne peut, pendant cette dissection, lier que les vaisseaux d'une certaine importance et non s'opposer à cette hémorragie en nappe fournie par les petites artérioles. L'opération dure au moins de vingt à vingt-cinq minutes ; entre des mains moins habiles que celles de M. Verneuil, la durée sera double, et pendant ce temps l'hémorragie par les très petits vaisseaux compensera peutêtre et au delà l'avantage de la ligature immédiate ou préalable des artérioles un peu volumineuses. »

En résumé, tout peut se réduire à deux reproches principaux: difficulté trop grand i et durée trop longue.

Difficulté de V opération. — Je ne puis parvenir à comprendre ce reproche, me demandant en vain ce qu'on peut trouver de malaisé à diviser, couche par couche, avec un bistouri, les parties molles d'un membre jusqu'à chute complète de celui-ci.

Il nes'agit pourtant pas d'autre chose dans le procédé que je recommande ; la désarticulation de la hanche ainsi pratiquée n'offre ni plus ni moins de difficulté que l'ablation d'une grosse tumeur, laquelle siégerait dans une région ne renfermant aucun organe important à ménager et présenterait seulement une vascularité assez grande pour exposer à une hémorragie opératoire considérable.

Pareilles conditions ne sont pas rares dans la classe des néoplasmes que nous avons à opérer, et nous disposons de plus d'une ressource pour remplir convenablement l'indication de l'hémostase et de l'économie du sang.

A. Nous pouvons enlever très rapidement la masse morbide sans nous préoccuper des vaisseaux, et n'oblitérer ceux-ci qu'après l'extirpation complète.

B. Nous pouvons, avec les doigts des aides ou divers procédés de tamponnement, comprimer certains vaisseaux importants avant de les ouvrir, dans la plaie même ou en dehors, ou bien nous servir des mêmes agents pour boucher les orifices vasculaires au fur et à mesure que le bistouri les a créés.

G. Nous pouvons lier ou saisir avec des pinces hémostatiques les vaisseaux dès qu'ils sont ouverts et continuer ainsi jusqu'à la fin de l'opération.

D. Enfin nous pouvons adopter le principe des ligatures préliminaires et ischémier ainsi à l'avance le territoire sur lequel va passer notre bistouri.

Tous ces procédés sont certainement utiles, suivant la nature du cas, le siège, le volume, l'importance des tumeurs et des vaisseaux qui les alimentent, etc.

Tous sont applicables et même ont été appliqués déjà à la désarticulation de la hanche; cependant ils diffèrent tellement entre eux comme difficulté et sécurité, ils exigent de la part du chirurgien une somme si inégale de sang-froid et de dextérité, qu'il y a lieu de les comparer et de faire un choix parmi eux.

Le procédé rapide est des plus brillants; sous le couteau de quelques opérateurs hors ligne, la cuisse tombe en moins d'une minute ; mais pendant ce laps de temps si court, le sang coule en si grande

abondance que plus d'un patient ne s'en relève pas. Ce procédé est fort périlleux, inaccessible aux chirurgiens inexpérimentés, impraticable dans certains cas de fracture du fémur par armes à feu, émouvant pour tous en raison de l'imminence du péril, et difficile pour le plus grand nombre à cause de l'extrême habileté qu'il nécessite ; je sais qu'il a été pratiqué bien des fois, et j'admire ceux qui l'ont mené à bien, mais je me garderai de les imiter. Qu'il n'en soit donc plus jamais question.

Le second procédé est celui que recommandent encore dans cette discussion MM. Perrin et Richet; il n'est ni très lent, ni très rapide, ni très brillant, ni bien difficile. La majorité des praticiens peut s'en tirer; il offre une dose suffisante de sécurité; mais, en revanche, il nécessite le concours d'aides "exercés, au nombre de deux ou trois pour le moins. Ce n'est pas aux premiers venus qu'on peut confier le soin de saisir la fémorale dans le lambeau antérieur, et de tenir à pleine main les parties molles dans une plaie où manœuvre encore le couteau ; il est plus aisé de tenir des éponges solidement appliquées au fond du sillon que l'instrument tranchant vient de creuser; mais encore faut-il que la chose soit faite de manière à ne pas gêner l'opérateur. A la vérité, on peut scinder l'opération en plusieurs actes, tailler un lambeau et lier ses vaisseaux, puis diviser ensuite une certaine épaisseur de parties molles, lier encore et arriver ainsi au terme de l'opération, — laquelle alors cesse d'être prompte pour rester prudente et sûre.

Le principal reproche que j'adresse à ce procédé, c'est d'exiger le concours d'aides décidés et instruits. Sur ce point M. Legouest sera de mon avis, lui qui nous dit que, dans un cas, « il lia préalablement la fémorale au-dessous du ligament de Poupart, parce qu'il ne connaissait pas la valeur de ses aides. »

Le troisième procédé est, à coup sûr, le plus simple et ne nécessite ni assistance habile de la part des aides, ni qualités exceptionnelles du côté de l'opérateur. Aussi l'emploie-t-on communément dans l'ablation des tumeurs, surtout depuis l'adjonction si utile des pinces hémostatiques. Toutefois, reconnaissons qu'il convient surtout quand les artères à diviser ne sont pas d'un trop gros calibre; car s'il s'agit d'une artère volumineuse, comme l'artère fémorale, on risque de perdre une certaine quantité de sang, dans le temps même très court qui s'écoule entre l'ouverture et l'occlusion du vaisseau.

Le quatrième procédé doit son originalité et toute sa valeur au principe des ligatures préliminaires : au lieu de lier les vaisseaux après leur division, on les oblitère à l'avance, puis on les coupe. Je

ne connais rien de moins émouvant, de moins dramatique que cette manœuvre, rien qui exige moins de prestesse et qui dispense mieux de tout secours étranger, rien qui soit, eu un mot, plus facile et plus sûr. C'est pourquoi je suis étonné d'entendre mes trop bienveillants collègues célébrer mon habileté, quand précisément je me flatte d'avoir rendu mon procédé assez facile pour être pratiqué en tout temps, en tous lieux et par les opérateurs de tout ordre, et sans qu'on ait besoin même d'avoir des aides exercés.

Si mes honorables contradicteurs ne sont pas convaincus, qu'ils prennent la peine d'exécuter sur le cadavre l'opération en litige, qu'ils la fassent répéter à des élèves autant de fois que les procédés classiques ; qu'ils écoutent ce que dit M. Marcellin Duval à ce propos et ce qu'en pensent MM. Rose, de Zurich, et Le Dentu, qui ont adopté ma manière de faire, et l'ont appliquée sur le vivant; alors je crois qu'ils reviendront sans peine à mon opinion.

Si je ne me trompe, leur objection vient d'un malentendu qu'il importe de signaler et de dissiper. Quand j'ai dit que je liais les principaux vaisseaux : veine fémorale, artères fémorale, obturatrice, fessière et iscbiatique, on a sans doute cru que j'allais les chercher dans la profondeur du membre, au fond des interstices qu'ils occupent. Passe encore pour la fémorale, que bien des chirurgiens ont découverte et liée préalablement ; mais quelle peine on aurait à découvrir les autres, quel temps on y passerait !

Je n'ai qu'une réponse à faire, c'est que je procède tout autrement; les vaisseaux fémoraux communs seuls sont mis à nu et liés par les procédés classiques, plus facilement même, en raison de la disposition favorable des incisions cutanées; pour les autres, il n'est nul besoin de les chercher, car ils se présentent d'eux mêmes à la vue. Il suffit de couper les muscles en travers, nettement, et les uns après les autres; leurs bouts s'écartent, et dans leurs interstices largement découverts on voit les faisceaux vasculaires très reconnaissables surtout à la turgescence des veines satellites. Rien de plus simple et de plus expéditif que de passer une aiguille de Daschamps sous ces faisceaux.

Notez bien qu'en liant la fémorale commune immédiatement audessous du ligament de Fallope, je réduis au minimum le nombre des ligatures, car je n'ai plus à m'occuper que des branches de i'hypogastrique : obturatrice, fessière et iscbiatique.

Peut-être allez-vous me taxer d'exagération ; mais de toutes les tumeurs volumineuses et très vasculaires que l'on peut avoir à opérer, j'estime que la cuisse est celle dont l'ablation est la plus facile,

parce qu'on sait à l'avance où se trouvent les vaisseaux et que, sous ce rapport, on n'est exposé à aucune surprise.

J'accorde cependant que l'on peut ignorer la place des artères et aussi perdre la tête, si l'on en ouvre une par mégarde. Dans ce cas, il faut renoncer à la pratique chirurgicale et à ses émotions. Pour ma part, j'affirme que l'extirpation cle certaines tumeurs de la face, du cou, de l'aisselle, etc., est infiniment plus difficile, plus périlleuse, plus palpitante que le paisible détachement du membre inférieur.

Je continue donc à dire que la désarticulation de la hanche effectuée comme l'ablation d'une tumeur ne présente aucune difficulté, qu'elle n'exige aucune habileté exceptionnelle et peut être exécutée sans aides instruits. — Qu'au contraire, les procédés expéditifs, classiques ou récents, nécessitent de la part du chirurgien la dextérité unie au sang-froid et le concours de deux bons aides, pour le moins, double condition qui ne met pas toujours à l'abri du danger de l'hémorragie primitive.

Parlons maintenant delà durée de V opération.

J'accorde qu'il est bon de laisser le moins possible le patient sous le couteau et sous le chloroforme; mais je crois qu'en deçà de certaines limites on peut sans inconvénient prendre tout le temps nécessaire à une bonne exécution opératoire.

Or je ne crois pas franchir ces limites raisonnables. J'ai mis une fois une demi-heure, un peu moins dans un deuxième cas, un peu plus dans un troisième. Donc, en moyenne, je demande pour désarticuler la cuisse, de vingt-cinq à trente minutes; probablement vingt minutes suffiraient avec le dernier procédé que je propose. Au reste la durée est essentiellement subordonnée au nombre des ligatures. Impossible d'être prompt dans les cas où il faut, comme M. Rose, fermer cinquante-huit vaisseaux; ou, comme M. Legouest, oblitérer un grand nombre d'artères.

Je vous prie de remarquer que dans cette demi-heure dépensée dans ma première opération, j'ai non seulement détaché la cuisse, mais encore appliqué quinze ou seize ligatures. Si je ne me trompe, la durée d'une amputation comprend à la fois la chute du membre et l'hémostase définitive, et cependant mes honorables collègues ne semblent se préocuper que du premier temps. C'est pourquoi je demanderai à ceux d'entre sur qui, partisans des procédés rapides, ont désarticulé en peu d'instants, combien ensuite ils ont mis de minutes pour clore tous les vaisseaux ouverts.

Eu relisant avec soin la description de MM. Perrin, Richet et Le-

gouest, je m'aperçois qu'ils ne doivent pas aller plus vite que moi. M. Perrin divise les branches terminales de la fémorale et de FiscMatique, et les lie au fur et à mesure; ensuite il détache les chairs de la face interne en rasant l'os. Dans ce temps, les vaisseaux qui donnent du sang sont immédiatement liés. On touche à la fin de l'opération, les aides ont saisi les parties molles à pleine main et compriment les vaisseaux dans l'épaisseur des lambeaux, On coupe d'un seul coup si le membre est peu volumineux, et par segments partiels et successifs si le sujet est vigoureux. Les bouts des vaisseaux coupés sont étalés et visibles sur les surfaces de section, et alors on les lie les uns après les autres.

Je m'imagine que ce procédé, dans lequel on prend à plusieurs reprises et alternativement le couteau et les pinces, doit dépenser autant de minutes que le mien. M. Perrin le concède à moitié. « Cette dernière manière de faire, dit-il, ressemble un peu à celle de M. Verneuil, en apparence, mais elle en diffère totalement au fond, parce quelle permet de ne diviser les vaisseaux qu'après les avoir comprimés. »

Ce à quoi je réponds que la différence n'est pas si grande. M. Perrin comprime, coupe et lie, moi je lie et je coupe. Reste à savoir lequel est le plus long, de lier les vaisseaux avant de les diviser ou après les avoir sectionnés en travers.

M. Richet, de son côté, après avoir chargé un aide de la compression au pli de l'aine, taille les chairs antérieures par transfi.xion, saisit lui-même l'artère, renverse le lambeau et lie la fémorale superficielle, la fémorale profonde et l'obturatrice; il désarticule et divise les parties molles postérieures préalablement saisies entre les mains des aides. Le membre détaché, il peut lier sans précipitation et successivement les branches circonflexes, fessières et ischiatiques. Notre éminent collègue ne nous dit pas ce qu'il a mis de temps à faire tout cela; mais s'il a placé seulement une dizaine de ligatures, j'ai peine à croire qu'il ait tout achevé en moins de vingt à vingtcinq minutes.

« Cela, dit-il, s'est fait aussi rapidement qu'une amputation de cuisse. »

J'accepte la comparaison; mais dans cette opération ce n'est jamais la chute du membre qui dure longtemps : deux à trois minutes suffisent; c'est l'hémostase définitive, qui bien souvent nécessite quinze à vingt minutes. Donc, jusqu'à mesure plus exacte du temps, j'estime que les prétendus procédés rapides ne le sont en réalité que dans leur premier acte et non dans leur second; que peut-être ils durent quel-

ques minutes de moins que le mien, avantage qui n'équivaut pas à la sécurité si grande à laquelle je parviens.

Je vais même plus loin et presque jusqu'au paradoxe, en me demandant si dans l'espèce il y a tant de profita terminer si vite l'opération. Dans les procédés rapides, en effet, les vaisseaux sont ouverts presque tous en même temps ou du moins à de très courts intervalles. Malgré les doigts des aides ou les éponges, ils versent en quelques instants et presque simultanément une certaine quantité de sang. Si minimes que soient toutes ces pertes, elles constituent une somme totale, dont la soustraction brusque peut être nuisible et prédisposer soit à la syncope, soit à cette faiblesse particulière qu'on a si souvent notée après la désarticulation de la hanche, faiblesse que j'ai observée deux fois moi-même quand l'hémorragie a été forte et prompte, et qui a fait défaut au contraire dans les deuxcas où j'ai exécuté bien régulièrement mon procédé.

En d'autres termes je pense, d'après des motifs que je n'ai pas à développer ici, que si un opéré doit perdre 3 ou 400 grammes de sang, mieux vaut pour lui que celui-ci s'échappe goutte à goutte, en une demi-heure qu'en cinq minutes.

Mais je sais ce que mes honorables contradicteurs tiennent en réserve. Gomme ils ne peuvent pas en vérité s'effrayer sérieusement de voir l'ablation de la cuisse durer une demi-heure, quand il faut souvent un temps égal ou plus grand pour extirper maintes tumeurs, ils invoquent le singulier argument qui suit : A M. Verneuil, disent-ils, il ne faut que trente minutes, mais c'est à cause de son extrême habileté; les autres chirurgiens mettront probablement le double, et vous voyez d'ici les conséquences funestes. Pour M. Richel, c'est l'exposition prolongée de la plaie au contact de l'air, c'est l'épuisement de la vitalité du malade. Pour M. Le Fort, c'est une hémorragie par les très petits vaisseaux, qui par sa durée compensera peut-être et au delà les avantages de la ligature préventive.

Je serais fier, sans doute, de posséder une double dose d'habileté; mais il faudrait pour entrer en ligne de compte que cette hypothèse flatteuse pour moi fût démontrée. Jusqu'à présent elle ne prend sa source que dans l'urbanité de mes collègues, aussi me permettra-t-on de ne pas m'y étendre, et de croire que la grande majorité des chirurgiens est assez heureusement douée pour faire en un temps convenable une opération relativement facile.

Je vais essayer maintenant de défendre le pansement antiseptique ouvert, tâche malaisée tant sont graves les accusations portées contre

lui et la répulsion instinctive qu'il inspire à plusieurs d'entre vous.

Je ne vois que M. Legouest inclinant légèrement de mon côté, parce qu'il reconnaît combien peu se prête à la réunion immédiate la plaie coxo-fémorale, remarque déjà faite depuis longtemps par M. Soupart (de Gand), si compétent dans les questions de médecine opératoire.

Théoriquement je suis donc fort isolé, et pratiquement je n'ai qu'un fait favorable à mon actif. Par contre, tous les chirurgiens passés ou présents sont d'accord pour réunir plus ou moins complètement la large plaie et peuvent opposer à mon succès unique la somme déjà considérable des réussites obtenues par leur manière de faire. Un contre cent, le poids est faible, j'en conviens, pour faire pencher la balance en ma faveur, etje comprends bien que MM. Rochard et Trélat aient trouvé que je me pressais trop de réformer et de conclure. Cependant je vous demande de vouloir non plus compter, mais bien peser, et de voir si à défaut de la quantité j'ai la qualité pour moi.

Vous m'accorderez que l'étude approfondie des revers, des insuccès, des accidents opératoires et de leurs causes est l'a meilleure source où nous puissions puiser pour perfectionner notre thérapeutique chirurgicale. Or, je constate d'abord que l'hémorragie immédiate fait de nombreuses victimes. Je conçois un procédé pour l'éviter, et aucun des trois sujets chez lesquels je l'applique ne succombe à la perte de sang; tous les trois survivent un temps relativement fort long : je suis en droit de conclure que mon innovation quant à l'hémostase est désormais légitimée.

Ma première opérée meurt des suites d'une septicémie qui à la fin se complique de pyohémie. Je m'imagine que cette complication est due au pansement qui favorise la rétention du pus. Je change ce pansement, et dans un second cas j'obtiens un commencement de succès qui confirme mes vues; mais la réforme n'était pas assez radicale; je n'avais pas poussé assez loin la prophylaxie de l'infection ; j'avais mis en usage un mauvais procédé opératoire et un mode de pansement insuffisant; aussi la fièvre, après s'être éteinte se rallume et, aidée par le mauvais état des viscères, me fait perdre le fruit de mes efforts.

Une troisième, fois je prends plus complètement mes précautions contre la septicémie, et en dépit d'une plaie mal disposée, très étendue, chez un sujet âgé, j'arrive à ce résultat bien extraordinaire bien inattendu dans l'espèce, de supprimer la fièvre Iraumatique et (l avoir, du premier au dernier jour, une plaie aussi simple, aussi bénigne que s'il se fût agi d'une extirpation de la mamelle.

En conséquence, ayant prévenu h septicémie par un pansement spécial comme j'avais conjuré l'hémorragie par un procédé particulier, je me suis cru en droit d'affirmer l'excellence du premier comme l'efficacité du second, et de vous présenter, dans un fait unique, il est vrai, mais bien complet, le fruit combiné de mes vues théoriques et de mon expérience clinique.

J'aurais pu attendre sans doute de nouveaux faits, mais les chirurgiens qui ont quatre fois désarticulé la hanche ne sont pas communs, et peut-être n'aurais-je pas trouvé l'occasion de confirmer qu d'infirmer des opinions qui, pour vous avoir paru étranges, n'en sont pas pour cela condamnées sans appel.

Examinons d'ailleurs les reproches que vous faites au pansement antiseptique ouvert.

Il retarde beaucoup la guêrison. — Pour la cicatrisation dune aussi vaste plaie dont on n'a pas rapproché les bords, il faut un temps considérable, pendant lequel la porte est ouverte à toutes les complications traumatiques. La réunion abrège beaucoup la cure, car on cite des opérés qui étaient bien guéris avant la fin du premier mois et même vers la troisième semaine.

Chez le mien, il est vrai, la plaie a mis trois mois à se fermer; mais si la cure est parfois plus courte après la réunion, elle peut être aussi infiniment plus longue. Pour répondre sur ce point à mon ami M. Trélat, j'ai relevé la durée totale dans soixante-dix cas où elle est consignée, et j'ai vu qu'avec le mode de réunion prétendu plus rapide, la movenne atteint trois mois et dix jours.

// expose à la mauvaise conformation dumoignon.— lL Rochard surtout ne peut se faire à l'idée de ces plaies largement béantes, de ces lambeaux qu'on étale au lieu de les conjoindre ; il prévoit des cicatrices très défectueuses, se prêtant très mal à la prothèse. Si même on venait a appliquer pareil procédé aux amputations dans la continuité, on aurait inévitablement ces moignons coniques, ces manches de gigot, qui faisaient le désespoir des anciens chirurgiens.

M. Rochard se souvient toujours, tant il en a été surpris, d'avoir vn dans mes salles, lors d'une visite qu'il me fit l'honneur de me faire il y a deux ans, une jeune fille que j'avais amputée au tiers supérieur de la jambe etcliez laquelle, au onzième jour, le lambeau, recouvert cependant d'une belle couche de bourgeons charnus, n'avait pas encore été réappliqué sur les parties qu'il était destiné à recouvrir.

Pour rassurer M. Rochard, il me suffira de montrer le moignon de ma désarticulation coxo-fémorale, l'un des meilleurs, je crois, que

l'on puisse obtenir, et des mieux disposés pour s'adapter à un appareil prothétique1. Je puis également lui dire que chez la jeune fille vue dans mes salles, la cicatrisation s'est effectuée d'une façon ré* gulière, de manière à donner aussi un moignon parfait. Un dessin et un moule se trouvent dans les collections de la Faculté, réunis d'ailleurs à un grand nombre d'autres moules pris sur mes opérés ; on peut, en les voyant, se convaincre que même sans réunir les plaies d'amputation on peut avoir des moignons parfaitement configurés, rien n'étant plus facile, quand la plaie est recouverte de bourgeons charnus, que de modeler les lambeaux et d'obtenir une réunion secondaire très correcte.

Il y a quelque vingt-cinq ans que je m'en suis assuré: c'était à l'Hôtel-Dieu, dans le service de Ph. Boyer, que je remplaçais temporairement. J'avais fait une amputation de cuisse à la partie moyenne et naturellement j'avais réuni la plaie. Dans la journée survint une hémorragie, il fallut tout désunir pour aller lier une artériole tout proche de la ligne âpre; impossible d'affronter de nouveau les bords d'une plaie infiltrée de sang; force était de faire le pansement à plat. La guérison s'effectua sans encombre avec un moignon en très bonne forme.

Depuis ce temps, je suis convaincu (et je suis sûr que M. Rochard est de mon avis) que les défectuosités des moignons tiennent beaucoup moins à la forme des lambeaux et au mode de pansement qu'à la marche du processus curateur et à la constitution du sujet; ce qui m'a permis de dire comme formule générale : sujet sain, inflammation nulle, bon moignon.

M. Richet n'est pas plus confiant que M. Rochard dans les résultats du pansement à plat en cas d'amputation ; il lui reproche « d'exiger un temps très long avant d'obtenir la cicatrisation et par conséquent de maintenir pendant ce temps les opérés exposés à tous les accidents des plaies, — de conduire à des cicatrisations irrégulières et à des saillies coniques des moignons qui obligent parfois à des réamputations, — d'être enfin pour beaucoup de malades une source de douleurs parfois insupportables.»

Ces accusations ressemblent fort à celles de M. Rochard, et je

1. Ce moignon est déposé dans le musée de la Faculté. On y trouvera également le moule d'une autre désarticulation coxo-fémorale guérie et sur laquelle ie nai pu avoir de renseignements, si ce n'est que le sujet était jeune, avait eu le nautdu temur brisé par une balle et avait été désarticulé plusieurs mois après sa blessure; on a employé le procédé à lambeau antérieur. - Le moignon est

puis invoquer contre elles les arguments déjà produits. Je veux ajouter seulement quelques mots. La plupart des chirurgiens nemploient le pansement à plat le plus souvent qu'après l'insuccès de la réunion immédiate, lequel insuccès est sinon du à l'inflammatmn du moi-non au moins accompagné d'un phlegmon plus ou moins intense Or, dansées conditions, il est naturel que les lambeaux se rétractent, s'atrophient et ne recouvrent plus l'os; non moins naturel que des douleurs vives se manifestent.

Ce que M Richet reproche au pansement à plat me semble revenir beaucoup plus justement au pansement qui l'a précédé, c'est-à-dire a l'essai d'adhésion primitive. Pour ma part, non seulement je n ai jamais observé les douleurs insupportables dont parle mon honorab e collègue, mais au contraire j'ai vu plus d'une fois la désunion de la plaie elle pansement ouvert faire cesserpromptementlessouffrances vives siégeant dans une plaie réunie et enflammée.

Mais de l'avis de M. Rochard, ces points sont accessoires; la question majeure est celle de la septicémie et des accidents traumatiques consécutifs. Or, tandis que je m'imagine les prévenir par le pansement antiseptique, mes honorables contradicteurs affirment, au contraire, que je fais tout pour les favoriser. Ecoutez M. Rochard: « M Verneuil, qui professe sur la septicité des idées qui ne sont pas celles de tout le monde, croit que cette affection est due à la pénétration d'un poison qu'il appelle virus traumatique, et qui aurait pour principe actif la sepsine, poison fixe, adhérant à tous les objets et empoisonnant l'atmosphère; donc, en étalant largement les surfaces traumatiques, on multiplie les points de contact avec le poison et on ouvre la porte toute grande à la septicémie; quelque confiance que l'on ait dans le pansement phéniqué, il est clair qu avant qu il soit terminé la plaie reste exposée à un agent subtil qui ne demande pas tant de temps pour pénétrer dans le torrent circulatoire. »

« Tandis que les chirurgiens prennent une foule de précautions contre celte absorption redoutable, M. Verneuil s'en dispense ;il agit au milieu de l'atmosphère de l'amphithéâtre de la Pitié, sans s occuper d'en neutraliser l'influence; il opère tranquillement, sans se presser lie les vaisseaux à son aise.étale les lambeaux, les recouvre de mousseline, et, pendant tout ce temps, la plaie reste exposée a

l'intoxication.» . „,,.

\I Rochard ne comprend pas que cette façon d agir soit regaidee comme un préservatif contre la septicémie. « U est impossible, ajoute-t-il, de revenir d'une façon plus radicale aux errements du passé; ce n'est plus même la réunion secondaire que M. Verneui, precon.se,

mais bien ladésunion complète. » Conclusion: le pansement ouvert est un pas en arrière.

Écoutez maintenant M. Richet: «Le pansement ouvert est très défendable quand il s'agit de plaies peu étendues et peu profondes ; mais, en cas d'amputation delà cuisse et à fortiori d'une désarticulution de la hanche, on ne voit plus que les dangers très graves auxquels il expose; tels sont l'abondance de la suppuration par une surface aussi vaste, une fièvre traumatique nécessairement en rapport avec l'étendue de la plaie ; consécutivement un épuisement plus ou moins rapide, lequel est une des causes de l'infection du sang par le pus.,.. Les malades qui succombent dans les huit premiers jours ne meurent ni d'infection purulente ni de septicémie ; ils sont emportés par la violence de la réaction inflammatoire ou par l'intensité de la fièvre traumatique. Or, le pansement ouvert ne semble pas fait pour s'opposer à cette grave complication. » Conclusion : en ce qui concerne la désarticulation de la hanche, le pansement ouvert, même avec les ressources des liquides antiseptiques, est non pas un progrès, mais un pas en arrière.

A ces jugements prononcés dans l'enceinte de l'Académie, j'en pourrais ajouter d'autres qui ne sont pas plus favorables. Un chirurgien fort distingué de la province, très au courant de ces questions, et que je compte d'ailleurs parmi mes meilleurs amis, m'écrivait dernièrement: « Votre manière d'assurer l'économie du sanspendant l'opération me séduit assez, mais votre mode de pansement est antédiluvien, préhistorique, et les bras me tombent à l'idée que vous avez pu songer à le mettre en pratique. »

Ce concert d'anathèmes ne m'effraye pas ; je suis un peu surpris, je l'avoue, d'être classé parmi les réactionnaires, maisje me console en pensant qu'on peut retourner en arrière sans rétrograder, et qu'il est imprudent de condamner indistinctement tout ce qu'ont fait les anciens. Toujours est-il que si j'avais demain à pratiquer une nouvelle désarticulation de la hanche, je mettrais encore en usage le pansement incriminé, par cette raison que les arguments fournis contre lui ne m'ont pas paru bien solides. En effet, je conçois jusqu'à un certain point la préférence de mes collègues pour la réunion immédiate, complète ou incomplète, maisje ne m'explique point le jugement sévère porté contre le pansement ouvert.

On me paraît trop oublier les résultats qu'il a donnés et les services qu'il a rendus dans ces derniers temps, résultats et services tels, que si les nouveaux pansements de MM. Lister et Alph. Guérin n'étaient survenus, il eût été adopté par la généralité des chirur-

giens, lassés des déboires fournis par la réunion immédiate ordinaire. Au lieu de tenir un compte suffisant des travaux très importants publiés à l'étranger et en France (ne seraient-ce, dans ce dernier pays, que les mémoires écrits sur les pansements à l'alcool), on charge le pansement ouvert de toutes sortes de méfaits dont il est innocent.

Mes contradicteurs critiquent son application à la désarticulation de la hanche, sans songer qu'il suffit de lire mon observation avec quelque soin pour y voir] tout le contraire de ce qu'ils avancent, c'est-à-dire pour constater que mon patient n'a eu ni douleur vive, ni fièvre traumatique violente, ni épuisement, ni intoxication, ni réaction inflammatoire, ni en un mot"; d'accident traumatique quelconque; à ce point que j'ai pu écrire la phrase suivante : « A partir du deuxième jour, la fièvre, à peine prononcée du reste, puisque le thermomètre n'a pas dépassé 38°,2, avait disparu; le reste de la santé était à l'avenant : appétit^sommeil, digestion, sécrétions, tout était à l'état normal. »

Je vous prie, messieurs, de comparer ce consolant passage avec le noir tableau tracé par MM. Rochard et Richet.

On m'a reproché d'avoir jugé trop favorablement et trop vite d'après un seul fait, qui pourtant confirmait ma doctrine, et voici qu'on juge trop défavorablement et trop vite cette doctrine sans tenir compte du fait et sans en produire d'autres qui le contredisent. Il eût fallu au moins attendre un échec, un insuccès flagrant, pour proclamer le pansement antiseptique ouvert irrationnel, dangereux et antédiluvien.

Voici pour la défense de mes innovations, et j'en pourrais rester là, si je n'avais à protester contre des opinions exclusives qu'on m'a gratuitement prêtées, en me disant l'adversaire si déclaré de la réunion immédiate que je la rejetterais partout et toujours,-et le partisan si absolu du pansement antiseptique ouvert que je l'appliquerais à toutes les amputations. Or il y a là une double erreur, et je n'ai, pour le prouver, qu'à extraire de la présente brochure quelques phrases indiquant, au contraire, jusqu'à quel point je suis éclectique*.

Après m'être étonné d'entendre dire que certains chirurgiens emploient toujours le même pansement, dans tous les cas et à toutes les époques d'une même cure, alors que la chose est aussi impossible qu'illogique, j'ai énoncé les propositions suivantes :

l. Voir Note sur 27 grandes amputations, p. 434.

1° Plusieurs pansements, très différents à première vue, peuvent être utilement employés, à la double condition qu'ils se rattachent directement ou indirectement à la méthode antiseptique, dont ils constituent les divers procédés, et qu'ils satisfassent aux exigences de la doctrine de la septicémie.

2° Aucun pansement n'est applicable partout et ne peut prétendre à une efficacité constante. Le meilleur de tous dans tel cas, peut devenir le plus médiocre dans un autre.

3° Le même pansement, convenable à certaine période de la cure, peut nuire avant ou après.

4° Si rarement appliqué et applicable qu'il soit, un pansement peut, dans un cas exceptionnel, l'emporter sur tous les autres.

5° L'art consiste à faire un choix motivé et raisonné de façon que chaque opéré reçoive le pansement qui répond le mieux à l'ensemble des conditions locales et générales qu'il présente, et ne soit pas empiriquement traité par la méthode, si bonne qu'elle soit, de tel ou tel chirurgien.

Cette déclaration est fort claire, mais je puis la rendre plus explicite encore.

Je continue et continuerai à combattre énergiquement la réunion dite immédiate, totale ou partielle, que j'appellerai classique, c'està-dire telle que Pexécutaienl nos maîtres il y a vingt ans, et malgré l'assentiment que paraissent lui donner encore MM. Rochard, Riche t et d'autres peut-être. De ces derniers je ne dirai point qu'ils font un pas en arrière, mais je penserai qu'ils restent attardés sur le chemin du progrès. Cette réunion classique est infidèle, ne tient presque jamais ce qu'elle promet ni ce qu'on lui demande, et trop souvent engendre par elle-même- des dangers sérieux. En revanche, je suis tout disposé à employer, clans les cas nombreux où elle n'est pas contre-indiquée, la réunion perfectionnée par l'addition des pratiques et précautions antiseptiques (pansements de Lister et d'Alph. Guérin, 2e manière).

La réunion immédiate classique était, il y a quelques années, si généralement condamnée, qu'on pensait à l'exclure de la pratique des amputations. Aujourd'hui tout le monde se remet à réunir les lambeaux et les manchettes. M. Trélat a beaucoup insisté sur ce fait et je n'ai pas manqué de le remarquer moi-même. Mais nous n'expliquons pas de la même manière le revirement inattendu. Il prouverait, suivant mon éloquent ami, la supériorité de la réunion comme mode de pansement des plaies, tandis qu'à mes yeux il démontre uniquement la valeur de la méthode antiseptique, valeur si grande

qu'il suffit de l'associer à un procédé plus que médiocre en lui-même pour le rendre aussitôt excellent.

Que M. Trélat en soit convaincu, c'est aux pansements listérien et ouaté que sacrifient les nouveaux convertis, et non à la réunion primitive, qui ne joue dans la cure qu'un rôle secondaire. Demandez plutôt à MM. Lister, Volkmann, Saxtorph, Lucas-Championnière, etc., s'ils voudraient revenir aux procédés d'il y a vingt ans; demandez à M. Alph. Guérin s'il se contenterait d'affronter les lambeaux sans les recouvrir d'une épaisse couche de coton.

Je m'expliquerai tout aussi nettement sur le pansement antiseptique ouvert considéré en général. Malgré les succès qu'il a donnés entre les mains des chirurgiens étrangers et ceux que j'en ai moimême obtenus, je n'ai jamais songé à l'employer dans toutes les amputations, car en maintes circonstances il est très inférieur aux pansements de Lister et d'Alph. Guérin.

En retour il est des cas, plus nombreux qu'on ne le pense, dans lesquels il est supérieur à tous les autres et à peu près seul applicable; dans ces cas, j'en suis certain, ses adversaires les plus décidés, ceux mêmes qui dans cette enceinte le malmènent si fort, l'ont employé, l'emploient et l'emploieront encore dans la suite. Mais, dit M. Richet, c'est à titre de pis aller; peu m'importe, si ce pis aller est très efficace et réussit là où les moyens de choix auraient sans doute échoué. Jusqu'ici les partisans de la réunion n'ont mis en usage le pansement à plat qu'exceptionnellement, quand ils ne pouvaient faire autrement; or il s'agit de savoir aujourd'hui si ce pansement, regardé comme de pure nécessité, ne peut pas et ne doit pas, en certains cas qu'il conviendrait de déterminer, être élevé à la dignité de procédé d'élection.

Je le crois fermement pour ma part, et j'en donne mes raisons avec preuves à l'appui. Mes contradicteurs devront, à leur tour, démontrer que j'aurais mieux fait d'agir autrement, et que dans le cas particulier de la désarticulation de la hanche, un autre pansement m'aurait donné un succès plus prompt avec des suites opératoires plus bénignes.

Je leur demanderai de même de ne pas confondre tous les procédés différents du pansement ouvert et de vouloir bien remarquer que certains d'entre eux, le mien en particulier, remplissent beaucoup mieux que d'autres les exigences de la méthode antiseptique.

Un mot maintenant sur le pansement ouaté. On verra dans la présente brochure 1 que, pour les amputations, je lui ai réservé mes

1 . Je reproduis ici encore un assez long passage qui se trouve déjà dans les

préférences. Certes je me garde bien d'en faire une panacée, ayant été forcé déjà d'y renoncer en plusieurs cas et sachant bien qu'on l'a parfois compromis par des applications inopportunes; mais je le considère comme convenant au plus grand nombre des cas et réunissant au plus haut degré la simplicité et l'efficacité.

Au reste, dans ma série de 28 amputations1 relatées dans le mémoire, j'ai employé les différents pansements dans la proportion

suivante :

Pansement de Lister 4 fois.

» ouaté 17 ))

» antiseptique ouvert 9 »

Avant de vous dire quels résultats ont été obtenus, laissez-moi faire quelques remarques sur la série elle-même. Elle ne compte que de grandes amputations; et, parmi celles-ci, les plus sérieuses sont même en majorité : on n'y trouve ni doigts, ni orteils, ni mé-

tacarpiens, ni métatarsiens, ni poignet, ni avant-bras.

Voici le tableau :

Désarticulation de la hanche 1

» de l'épaule 2

Amputations de cuisse 8

» de jambe 12

» de bras 2

» partielles ou désarticulations

du pied 4

Point d'enfants et seulement 4 sujets âgés de onze à vingt ans.

Dix fois il s'agissait d'amputations traumatiques.

Dans la moitié des cas au moins, les patients étaient des malades au moment où ils ont été opérés, les uns en proie à la fièvre traumatique ou inflammatoire, les autres minés par des états constitutionnels plus ou moins graves et invétérés. Bref, ma série n'était rien moins que favorablement composée, ce qui fait apprécier plus encore les résultats obtenus. De ces 28 amputés, 4 sont morts; c'est à peu près 14 pour 100. Ce chiffre brut est déjà satisfaisant; mais, au point de vue qui nous occupe spécialement, il le paraîtra davantage quand je dirai qu'aucun de ces revers ne saurait être imputé

pages précédentes. Je prie le lecteur d'excuser cette répétition sans laquelle la discussion eût été fâcheusement tronquée.

1. Le titre du mémoire des Archives n'indique que 27 cas; mais une note ajoutée à la dernière page mentionne le 28e. Ces 28 cas représentent 30 pansements, parce que deux fois j'ai été obligé d'abandonner le mode primitivement employé.

au milieu, ni à la blessure, ni au pansement, qu'aucun n'a eu pour cause la pyohémie, ni la septicémie ordinaire, ni les hémorragies secondaires, ni l'érésipèle, ni la lymphangite, ni l'une quelconque enfin de ces complications traumatiques que nous sommes habitués à voir décimer nos opérés.

La responsabilité de mes quatre insuccès retombe tout entière sur les états organiques plus ou moins méconnus ou latents dont étaient affectés les quatre sujets. L'un était diabétique; atteint d'un écrasement du pied, il subit la désarticulation tibio-tarsienne peu d'heures après l'accident, et sans qu'on ait soupçonné la glycosurie. La mort survient trente et quelques heures plus tard avec le cortège habituel des symptômes qu'on observe chez les diabétiques mourant spontanément (p. 468).

L'autre était un vieil ivrogne endurci, dont toutes -les artères étaient athéromateuses et les viscères sclérosés. La cuisse, écrasée à sa partie inférieure, est amputée en temps convenable avant l'invasion de la fièvre traumatique; néanmoins la mort survient promptement dans l'adynamie.(p- 469).

Une malade, présentant les plus brillantes apparences extérieures, est amputée de la jambe à la partie supérieure pour une tumeur du mollet. Les premiers jours se passent bien; une fièvre secondaire s'allume, la mort survient, et nous trouvons dans les poumons et dans les ganglions profonds nombre de tumeurs secondaires dont rien, pendant la vie, n'avait fait soupçonner l'existence (p. 470).

La quatrième était une pauvre vieille épuisée, cachectique, à laquelle j'amputai la cuisse presque par humanité et à cause des douleurs atroces que provoquait une ostéo-arthrite syphilitique. La mort survint en peu de jours. Tous les viscères étaient malades. Les poumons présentaient des gommes à l'état de crudité (p. 472).

A coup sûr, j'aurais mieux fait de laisser mourir ces malheureux sans les opérer, car je reconnais que l'opération a abrégé leur vie. Mais cet aveu fait et ces cas mis de côlé, je me flatte d'avoir écarte de mes amputés le cortège redoutable des intoxications chirurgicales ordinaires.

Permettez-moi de le redire : 28 grandes amputations sans un seul cas de septicémie mortelle ni de pyohémie, et cela dans un laps de temps de près de trois années, dans toutes les saisons, dans de grandes salles souvent encombrées, dans un grand hôpital dont la salubrité exceptionnelle n'a jamais été célébrée, c'est, je crois, un résultat méritant l'attention.

Aurais-je par hasard été servi parle sort? aurais-je rencontre

une de ces séries heureuses dont ma vie chirurgicale, assez longue déjà, ne m'avait jamais encore fourni d'exemple? Je ne puis le croire. N'ayant rien inventé, n'ayant aucune idée personnelle à faire prévaloir, en me contentant d'appliquer de mon mieux les recherches et les découvertes des autres, je mérite plus de confiance et ne suis guère suspect ruand j'avance que mon excellente statistique est le fruit direct d'une théorie netlement arrêtée dans mon esprit et scrupuleusement transportée dans la pratique : je veux parler de la théorie septicémique, rapportant à ses véritables causes la mortalité après les grandes blessures et les opérations.

M. Rochard, avec cette nuance d'ironie fine et aimable que vous connaissez, vous disait : « M. Verneuil, qui a sur la septicémie des idées qui ne sont pas celles de tout le monde, croit cette maladie causée par un poison, le virus traumatique, qui devrait son activité à un principe particulier, la sepsine, etc. » M. Rochard, dis-je, faisait allusion aux opinions que je soutenais en 1869 et qu'aujourd'hui je conserve entières où à peu près. J'abandonnerai, si l'on veut, la sepsine, à laquelle je n'ai jamais tenu que comme à un mo! abrégeant le langage. Mais plus que jamais je tiens au poison, auquel on donnera tel nom qu'on voudra, à la condition qu'on ne s'avise point de le nier, poison qui, je l'affirme, se forme presque toujours dans la plaie, spontanément peut-être et par a Itérai ion des humeurs exposées à des contacts anormaux, peut-être aussi par l'action des molécules atmosphériques agissant comme ferment: question indécise encore à cette heure. Mais, plus que jamais, je reste convaincu que les fièvres traumatiques et les intoxications chirurgicales sont dues à la pénétration de ce poison dans le torrent circulatoire. Aussi je prends sans cesse mes précautions contre sa formation et surtout contre son introduction dans l'organisme.

Tels sont les principes qui, au lit du malade, dirigent ma conduite et auxquels je dois l'amélioration progressive de ma pratique. Ce que j'ai dit des amputations s'applique également aux autres opérations et aux blessures accidentelles.

Les complications traumatiques de tout genre que j'ai trouvées jadis installées dans mes salles tendent de jour en jour à disparaître. Je n'ai observé dans mes 28 amputations, ni pyohémie, ni érésipèle, mais j'ai été presque aussi heureux pour les autres lésions traumatiques. Depuis près de trois ans, je n'ai observé que quatre cas de pyohémie. Trois fois elle fut spontanée, succédant à un panaris, à un furoncle, à une phlébite compliquant un ulcère de la jambe. Une seule fois elle succéda à l'ablation d'une petite tumeur du sein chez

un homme extrêmement vigoureux. A l'autopsie, nous trouvâmes une grave et ancienne affection du rein.

L'érésipèle ne m'a pas tout à fait abandonné, mais il devient en réalité plus rare et plus bénin. Voici comment j'en puis juger : M. Gosselin a fait jadis, dans le service que précisément j'occupe aujourd'hui, d'intéressantes recherches sur ce sujet; d'après les statistiques très bien faites qu'il a dressées à celte époque, les érésipèles étaient nombreux, soit, en moyenne, 40 cas par an, avec une mortalité de 25 pour 100 l. Or mes chiffres sont beaucoup moins forts. En 1877, par exemple, je n'ai eu que 8 cas avec deux morts. L'un des patients avait contracté la maladie au dehors et venait succomber dans mes salles ; l'autre mourut d'une complication thoracique, alors que l'érésipèle avait presque disparu. Au total, un seul cas de mort par érésipèle à la suite d'une opération, dans toute une année et dans un service actif.

Il est un excellent critérium pour juger la salubrité d'un service de chirurgie et l'efficacité d'un pansement : je veux parler des fractures compliquées; or je puis affirmer que sur ce terrain je suis depuis ces dernières années extrêmement heureux, même dans les cas les plus graves, par exemple dans les fractures compliquées de pénétration dans l'articulation du genou. M. Berger a récemment communiqué à la Société de chirurgie deux observations de ce genre prises dans mon service et parfaitement concluantes. Il y a quinze ans, je n'eusse guère hésité à réséquer le genou ou à amputer la cuisse; aujourd'hui, avec les lavages phéniqués et le pansement ouaté, je conserve le membre et la vie. (Voir plus haut, p. 230.)

Ma confiance en ces moyens est si grande que j'ai osé (et certes je ne me crois pas téméraire), j'ai osé, dis-je, exécuter des opérations que je n'aurais jamais pratiquées autrefois. Un jeune homme s'est présenté dans mes salles avec deux corps étrangers du genou. J'ai ouvert l'articulation en dedans et en dehors pour faire l'extraction, j'ai placé sur les deux petites plaies un morceau de mousseline phéniquée, puis enfin j'ai appliqué le pansement d'Alph. Guérin. En cinq semaines la guérison était obtenue sans le moindre accident, sans même qu'on puisse constater une élévation de température d'un demi-degré. (Voir page 238.)

Quelques mois auparavant, j'avais à traiter un de ces kystes à grains riziforrnes, dits kystes de Dupuytren. On sait si la guérison en est difficile et si les moyens chirurgicaux ordinaires sont dange-

1. Congrès international des sciences médicales. Paris, 18G7, p. 269.

reux : eh bien, avec la vapeur thymique, le drainage et l'appareil -ouaté, j'ai abordé sans hésitation la cure. J'ai ouvert la tumeur à l'avant-bras et dans la paume de la main, j'ai extrait les corps étrangers et laissé h la nature le soin de faire le reste; en six semaines qui ne furent traversées par aucun incident digne d'être noté, la cure était finie. En aucun moment la santé générale n'avait été compromise. (V. page 234.)

Messieurs,

La doctrine septicémique, ayant pour corollaire la méthode antiseptique, fait en ce moment le tour du monde, répandant partout où elle passe d'incalculables bienfaits; elle domine de haut la pathologie chirurgicale tout entière, en modifiant profondément les doctrines, en révolutionnant la thérapeutique et la médecine opératoire.

Rien de tout cela n'était soupçonné il y a trente ans. Lorsque la théorie des intoxications chirurgicales fut portée devant vous, en 1869-1871, vous l'accueiliîtes avec réserve, sinon froideur. A la vérité, elle était encore entourée de quelques ombres qui aujourd'hui même ne sont pas complètement dissipées; de plus, elle n'avait pas encore démontré sa puissante bienfaisance.

Aujourd'hui elle trouve vos esprits mieux disposés et vos oreilles plus ouvertes; aussi je crois que plus d'un incrédule d'autrefois passera avec armes et bagages dans notre camp, et si dans quelques années le problème vous est à nouveau posé, ce sera sans nul doute pour recevoir sa solution définitive. Peut-être ne serons-nous plus là pour célébrer le triomphe, mais au moins on nous rendra la justice de dire que nous nous sommes efforcés de le rendre prochain, possible et complet.

APPENDICE

Cysto-fibro-sarcome du muscle triceps fémoral gauche. — Désarticulation coxo-fémorale. — Succès opératoire. — Insuccès thérapeutique. — Mort par généralisation l. Fl., quarante ans, entré à l'hôpitaLSaint-Léon, le 16 août 1878, a été bien portant jusqu'en juin 1876. A cette époque, apparition à la face antérieure de la cuisse gauche, vers la réunion des tiers su-

1. Obs. de M. le docteur Gross, professeur à la faculté de médecine de Nancy, communiquée à la Société de chirurgie dans la séance du 7 janvier 1880.

périeur et moyen, d'une petite tumeur qui augmenta bientôt de volume, devint douloureuse, et fut extirpée le 4 décembre 1877, par , le professeur Rigaud; elle avait alors 13 cent, dans son axe vertical; c'était un sarcome fibro-plastique. Pansement de Lister. La plaie était complètement cicatrisée le 11 janvier 1878.

Deux mois après, la récidive se manifesta dans la cicatrice sous forme de noyaux qui s'agrandirent, se rejoignirent, et formèrent une tumeur volumineuse qui devint bientôt le siège de douleurs vives. Le 16 août, elle avait 35 cent, dans le sens vertical, et 42 cent, dans sa plus grande largeur; elle s'arrêtait à deux travers de doigt de l'arcade fémorale et à quatre travers de doigt du bord supérieur de la rotule ; elle était bilobée, et ne paraissait pas adhérer au fémur. La peau était d'un rouge violacé, amincie, et sillonnée déveines volumineuses. Un peu d'œdème périmalléolaire.

L'examen des viscères fait avec le plus grand soin ne montra aucun indice de généralisation. Aussi, la désarticulation de la cuisse paraissant la seule opération praticable, fut proposée, acceptée -et exécutée le 3 septembre 1878, d'après le procédé ovalaire en raquette antérieure employé par M. Verneuil.

1° Recherche de V artère fémorale. — Incision sur le milieu de l'arcade fémorale, verticale, parallèle à la direction de l'artère, longue de 5 cent. La peau incisée, le doigt introduit dans la plaie ne sent aucun battement. L'aponévrose fémorale est infiltrée et épaissie; elle est incisée et un fil à ligature jeté sur l'artère mise à nu.

2° Tracé des lambeaux. — De cette première incision partent une seconde incision dirigée en dehors et en bas vers le grand trochanter, puis une troisième qui va en dedans et en bas jusqu'au pli fessier, parallèlement au pli génito-crural, à deux travers de doigt de ce pli et aussi près que possible du bord supérieur de la tumeur qui suit la même direction. L'incision externe, alors reprise au-dessous du grand trochanter, suit le pli fessier et rejoint l'incision interne. Chemin faisant, on a placé des pinces hémostatiques sur les vaisseaux, principalement veineux, qui ont donné du sang.

3° Dissection des limites supérieures de la tumeur. — La section des muscles adducteurs superficiels, couturier, fascia lala, est laborieuse à cause du grand nombre de rameaux artériels et veineux qu'on ouvre, et du volume considérable de la tumeur. Grâce à la forcipressure, l'écoulement sanguin est très minime. En dehors, une grosse éponge placée sur la plaie suffit à assurer l'hémostase.

4° Recherche des vaisseaux fémoraux. — Ceux-ci sont masqués

par une gaine fortement infiltrée et épaissie. On passe une ligature en masse sous le paquet vasculo-nerveux afin de prévenir le retour du sang par les anastomoses. La première ligature ayant été placée à un centimètre au-dessous du ligament de Failope, on se croyait sûr d'avoir lié l'artère fémorale commune; mais en sectionnant entre les deux ligatures, un jet de sang jaillit. On place une grosse éponge sur l'artère; un aide comprime l'iliaque externe et on applique des pinces sur la fémorale profonde et ses branches. La ligature préalable avait donc porté seulement sur la fémorale superficielle. On met une pince sur la veine fémorale dont les parois sont très épaissies et qui reste béante comme une artère.

L'hémorragie ayant déterminé une [syncope, la chloroformisation et l'opération furent suspendues pendant un certain temps,

5° Section des parties molles en avant, en dedans et en arrière; forcipressure sur les branches artérielles.

On essaye alors de désarticuler, mais le volume et le poids énorme du membre étant très gênants, on scie le fémur au-dessous du grand trochanter, on saisit avec un davier le tronçon osseux resté en place, et on le désarticule aisément.

L'hémostase fut assurée d'une manière définitive par une trentaine de ligatures avec du fil de soie.

L'opération a duré une heure et quart. — Le malade a perdu environ 600 grammes de sang, dont une partie provenait de la tumeur. Pansement antiseptique ouvert. Drain au fond de la cavité cotyloïde.

La tumeur était un sarcome globo et fuso-cellulaire ; elle était creusée de cavités dont l'une contenait environ un litre d'un liquide brun, de consistance visqueuse.

Après l'opération, le malade est resté très faible pendant plusieurs jours.

Elévation de la température à 40°, 5 le soir du 6e jour, par rétention du pus au fond de la cavité cotyloïde; quelques frissons suivis de sueurs; dès le 4e jour, apparition des bourgeons charnus.

Le 12e jour, première apparition d'une récidive dans la plaie; le lendemain, second point de récidive; en même temps, phénomènes d'intoxication phéniquée. On remplace l'acide phénique par le permanganate de potasse.

On poursuit les points de récidive par la cautérisation avec la pâte de Ganquoin.

20e jour, escarre au sacrum.

A partir du 8 octobre, les digestions deviennent pénibles et l'opéré

se plaint de douleurs abdominales. L'état général s'améliore à la fin du mois; la plaie se rétrécit notablement, mais il reste toujours une surface indurée au niveau du trou obturateur.

La récidive locale et générale fit des progrès incessants. La cicatrisation de la plaie n'eut lieu qu'au mois de février, et encore à cette époque la peau s'ulcéra-t-elle au-dessus, vers le pubis, pendant qu'on découvrait des bourgeons cancéreux sur la plaie de la région sacrée.

Mort le 17 mars, 6 mois et demi après l'opération.

A l'autopsie on trouve un grand nombre de noyaux cancéreux dans les poumons et le foie. Le cœur, la rate, les reins, le tube digestif ne présentent rien de particulier. Plusieurs noyaux dans les os du crâne et dans la colonne vertébrale, la 11e dorsale est complètement détruite. Nombreux noyaux entre les muscles du moignon et dans les os voisins.

La bifurcation de l'iliaque externe a lieu au niveau de l'arcade fémorale.

Cette observation est fort instructive : elle démontre d'abord l'efficacité du pansement antiseptique ouvert, qui, mis en usage dans des conditions peu favorables, a cependant réduit presque à rien les accidents traumatiques primitifs, et conduit la plaie jusqu'au degré de cicatrisation que pouvait permettre la récidive locale.

L'hémorragie, pendant l'opération elle-même, a été considérable; le sang a coulé surtout en abondance à la suite de la section de la fémorale profonde qui, naissant de l'iliaque externe, n'avait pas été comprise dans la première ligature, appliquée un peu au-dessous de l'arcade crurale.

Cet accident prouve avec quel soin il faut procéder à la recherche de la fémorale commune, et autoriserait à faire, à partir du ligament de Fallope, une sorte de dissection du vaisseau jusqu'à mise à nu de sa bifurcation, dissection qui n'aurait aucun inconvénient.

Une circonstance pourrait encore, pendant l'opération elle-même, faire soupçonner que la fémorale superficielle seule a été liée : je veux parler de l'irruption du sang par les artères des muscles superficiels, couturier, fascia lata, triceps, etc. En effet ces artères, provenant de la fémorale profonde, ne devraient plus donner de sang quand le gros vaisseau qui les alimente est oblitéré. En pareil cas il serait prudent de revoir si réellement on a bien lié la fémorale commune. — [A. V.]

J'ai amputé la cuisse à diverses hauteurs. Trois fois seulement j'ai scié Vos au-dessous du petit trochanter : mes trois opérés sont morts. Je serais disposé cà abandonner l'opération à ce niveau et à lui préférer la désarticulation coxo-fémorale.

Les recherches de Malgaigne ayant démontré l'extrême gravité de l'amputation au tiers supérieur, je redoutais beaucoup de la mettre en usage; cependant j'ai obtenu d'assez nombreux succès, surtout depuis les pansements antiseptiques.

Je n'ai jamais amputé dans l'épaisseur des condyles fémoraux, préférant faire la résection quand elle est possible* ou remonter jusqu'au tiers inférieur de la cuisse. Je ne suis pas très disposé changer ma pratique. Je ne suis pas davantage partisan de l'opéra tion de Gritti.

J'ai utilisé la plupart des méthodes et des procédés sans trouver aux uns de grands avantages sur les autres. Au point de vue de la facilité d'exécution, la méthode circulaire est certainement la meilleure, mais la formation d'un ovale ou de lambeaux n'est vraiment pas malaisée.

On a beaucoup vanté le procédé à grand lambeau antérieur, coupé plus ou moins carrément, retombant par son propre poids, recouvrant sans effort le bout sectionné du fémur, donnant à la plaie pour le présent une situation qui facilite l'écoulement des fluides, et à la cicatrice pour l'avenir une position convenable à la partie postérieure du moignon. Je n'ai pas été séduit par tous ces mérites et je base mon choix sur d'autres considérations.

Au tiers inférieur et à la partie moyenne même, lorsque la cuisse est mince et maigre, j'accepte la méthode circulaire, que je rejette au contraire dès que le diamètre du membre devient considérable ; je préfère alors de beaucoup la méthode à deux lambeaux égaux ou à lambeau antérieur plus long que l'autre.

La manière dont je recherche l'hémostase me guide encore. Si je ne veux ni de la compression digitale ni de l'ischémie élastique, je m'assure d'abord de la fémorale, et pour la lier je commence sur son trajet une incision parallèle à l'axe du membre; de l'extrémité inférieure de cette incision je fais partir le tracé divergent de mes deux lambeaux. Je pourrais du reste tout aussi bien dessiner un ovale.

Enfin je me décide d'après le mode de pansement que je me propose de mettre en usage. Avec le pansement d'Alph. Guérin, première manière, c'est-à-dire sans réunion, tous les procèdes sont bons pourvu que les parties molles soient suffisantes. Si l'on réunit et que l'on draine, ce qui est aujourd'hui regardé à bon droit comme indispensable, les lambeaux sont bien préférables, parce que les drains qu'on en mette un seul, comme les chirurgiens de Bordeaux, ou deux, à la manière de Lister, peuvent être placés au fond du sinus que représente la plaie. , \

Si l'on croit meilleur de faire le pansement antiseptique ouvert, la méthode ovalaire ou les deux lambeaux latéraux sont préférables, car la plaie doit être béante et exposée jusque dans ses derniers replis à l'action répétée des liquides antiseptiques. ■

Quant, aux pansements, à la cuisse plus que partout ailleurs, ils doivent être variés d'après la nature des cas. Au quart et au tiers supérieur du membre, - dans les amputations intrapyrétiques, surtout s'il s'agit de fièvre traumatiquë intense; — enfin lorsqu'au niveau de la section les tissus sont altérés par l'inflammation chronique, l'œdème, l'infiltration sanguine ou gazeuse, etc., le pansement antiseptique ouvert est de rigueur.

A la partie moyenne du membre, — dans les amputations anteou métapyrétiques, oulorsqu'il ne s'agit que de septicémie chronique modérée, — lorsque les tissus sont sains, le pansement ouate d'Alph. Guérin, première manière, c'est-à-dire sans réunion, doit être préféré; cependant le pansement de Lister est également recommandable si le membre est peu. volumineux.

Au tiers inférieur, dans les mêmes conditions d'intégrité des tissus et d'apyrexie, le pansement ouaté est encore excellent, mais le pansement de Lister peut-être mis sur le même rang.

On voit parla que je fais la part maigre à la réunion immédiate, la proscrivant d'une manière formelle en certains cas, ne lui donnant nulle part la première place, et l'appelant seulement au partage dans certaines circonstances.

Les chirurgiens assez nombreux qui professent pour ce mode de pansement une sorte de culte ne manqueront pas de protester et

m'accuseront certainement d'être arriéré, réactionnaire, etc. Je ies laisserai dire et me contenterai de guérir mes opérés tout aussi bien qu'eux, et avec beaucoup moins de peine et de préoccupation.

Si l'on voulait juger avec impartialité les motifs de ma résistance, on verrait qu'elle n'est point aveugle, instinctive, irraisonnée, mais qu'elle reposé sur des bases sérieuses.

Je prends comme argument ce qui s'est passé dans mon service dans ces dernières années.

Dix amputations de la cuisse y ont été pratiquées, Huit de ces cas ont été relatés dans le Mémoire sur vingt-sept grandes amputations. Deux sont inédits.

Deux malades ont succombé rapidement sans que le pansement ait joué un rôle quelconque dans cette terminaison (p. 469 et 472).

Huit opérés ont guéri. Trois ont été pansés avec la ouate; les suites de l'opération ont été d'une simplicité extrême; les sujets étaient en fort mauvais état, et cependant on peut dire qu'ils ont en quelque sorte guéri tout seuls et sans qu'on s'en soit occupé (p. 407, 408, 448).

Deux ont été traités par le pansement antiseptique ouvert. L'un a guéri facilement (p. 415), et chez l'autre, dont on lira plus loin l'histoire (p. 600), un abcès dans l'épaisseur du moignon a causé quelques douleurs et un peu de fièvre sans retarder la guérison.

Trois fois le pansement de Lister a été mis en usage K

Dans le premier cas, les suites ont été fort simples; les sutures furent supprimées du 5e au 8° jour. La suppuration, peu abondante du reste, dura à peine trois semaines; en un mois la cicatrisation était complète; le moignon était souple, indolent, irréprochablement conformé (p. 401).

Il n'en fut malheureusement pas de même dans les autres cas. J'ai rapporté déjà le premier, (p. 443). Le sujet, jeune, d'une excellente constitution et dans un état de santé relativement satisfaisant, fut amputé le 2 avril 1877 à cause d'une tumeur blanche rebelle. Toutes les précautions furent prises : atmosphère phéniquée pendant l'opération, ligatures au catgut, tubes à drainage au fond de la plaie, sutures superficielles et profondes toutes au catgut, coton phéniqué

1. Ceci n'est pas tout à fait exact, en ce sens que le pansement n'as pas été appliqué rigoureusement comme Lister le prescrit. En effet, les pièces extérieures du pansement de Lister ont été remplacées par le coton phéniqué; mais les détails fondamentaux de la méthode : pulvérisation phéniquée, ligatures au catgut, drainage au fond de la plaie, sutures superficielles et profondes au catgut — ont été exécutés de point en point. On peut donc ranger ces opérés parmi ceux qui ont été pansés à la manière de Lister.

g6 AMPUTATION DE LA CUISSE.

et appareil ouaté. - Réaction vive; le thermomètre monte le surlendemain à 39°, 2 et y reste plusieurs jours. Le ¥ jour on est forcé d'enlever l'appareil à cause des violentes douleurs que le malade accuse.

On supprime les sutures et le drain; l'état s'améliore, mais le 18e jour le moignon s'enflamme, un abcès se forme avec malaise et fièvre. Un mois plus tard la fièvre se rallume, une nouvelle poussée inflammatoire intense envahit le moignon, le pus s'échappe par les fistules, quelques fragments osseux sont extraits.

Deux mois plus tard, nouveau phlegmon; extraction d'un petit séquestre. Un mois plus tard le moignon était trop sensible pour qu'on pût appliquer un appareil prothétique.

L'opéré revint en janvier et en juillet 1878 pour de petits abcès et pour se faire extraire quelques fragments osseux. En février 1879, 18 mois après l'opération, il souffrait encore, présentait deux fistules et n'avait pu se servir d'un crissait que je lui avais fait faire. Je lui ouvris encore à cette époque un dernier abcès. Je ne l'ai pas revu depuis. Son moignon est conique; les lambeaux ratatinés et atrophiés adhèrent à l'os.

Dans le courant de cette même année 1878 j'ai pu recueillir un fait fort comparable. L'opération a été faite par le même chirurgien et par le même procédé: le pansement a été identique et les accidents se sont montrés tout à fait semblables.

Voici l'observation qui m'a été remise par M. Weiss, interne du service :

Écrasement de la jambe: amputation de la caisse; pansement de Lister] phlegmon du moignon et ostéopériostite ; perforation du lambeau antérieur par l'extrémité du fémur-, résection de Vos: pansement antiseptique ouvert; guérison. Grenier, vingt-cinq ans, employé au chemin de fer d'Orléans, de petite taille, mais bien constitué el jouissant d'une santé excellente, travaillait sur la voie le 17 avril au matin, lorsqu'il fut renversé par une locomotive qui broie la jambe gauche. Les fissures osseuses remontent jusqu'au voisinage du genou; l'hémorragie est presque nulle. Le malade est apporté aussitôt à la Pitié.

L'amputation de la cuisse seule est praticable ; elle est faite à 9 h. du matin, immédiatement au-dessus des condyles du fémur. La température était à 37°, 8.

Opération dans l'atmosphère phéniquée. Lambeau antérieur taillé aux dépens des téguments prérotuliens, et lambeau postérieur dont le sommet s'arrête à quelque distance du décollement. Ligatures au

catgut, trois sutures profondes et trois sutures superficielles; drain au fond de la plaie. Pansement externe avec la ouate phéniquée.

Après le réveil l'état reste satisfaisant jusqu'au soir; mais alors éclatent dans le moignon des douleurs vives qui durent jusque huit heures et se calment peu à peu. Température 39°, 5.

18. La nuit a été très agiiée. Pouls à 100, température assez basse, 37°,4; la journée se passe assez bien, température du soir, 38y2.

Les jours suivants, il y a toujours de la fièvre, du malaise et des douleurs; l'opéré est inquiet, agité et maussade. Les douleurs ayant été très vives le 21, on enlève l'appareil ouaté.

Le 22 au matin, six jours après l'amputation, le moignon n'a pas mauvais aspect; il n'y a ni gangrène des lambeaux, ni phlyctènes, ni inflammation profonde. Les sutures superficielles sont tombées, on coupe les profondes; la réunion semble complète. La pression ne fait rien sortir par les orifices qui donnent passage au drain. On applique le pansement ouaté ordinaire. Le thermomètre monte le soir à 39°.

Le 23 et les deux jours qui suivent se passent assez bien. L'opéré est calme, mais la température oscille toujours entre 38° et 39°.

Le 26, les douleurs reviennent avec intensité, et nous croyons à une névrite du nerf sciatique parce qu'elles sont rapportées à la jambe et au pied.

On enlève le bandage et on constate l'existence d'une inflammation profonde. La réunion superficielle se maintient, mais le moignon commence à s'atrophier vers son extrémité libre et à prendre la forme conique. Cataplasmes émollients; onctions avec l'onguent napolitain belladone.

Les douleurs, lancinantes, excessives, continuent jusqu'au 30, jetant l'opéré dans un état d'agitation et d'exaspération indicible. Le sulfate de quinine, les injections hypodermiques restent presque sans effet; l'atrophie du moignon s'accentue et à son sommet se voit un point bleuâtre où la peau, très amincie, menace d'être perforée par le bout du fémur.

Cette perforation commence le 1er mai. La réunion superficielle ne se détruit pas; les douleurs diminuent ainsi que la fièvre, mais l'état général reste mauvais; le moral est également détestable, le malade se plaint continuellement et nous accuse de ne rien faire pour le soulager.

3 mai. Toute la circonférence de la section osseuse est visible hors de la perforation sous forme d'un anneau blanc. Au centre s'élève un gros bourgeon rougeâtre faisant une saillie de près de deux centimètres. On a donc affaire à une ostéopériostite avec médullite.

On panse avec la mousseline pliéniquée, le coton et le taffetas gommé; on continue les injections hypodermiques et le sulfate de quinine - de temps à autre un purgatif. On supprime le drain, qui ne

sert plus à rien.

6. Formation d'un petit abcès au côté externe. Il est ouvert. 8. Les douleurs continuant toujours, on donne un vomitif et après une dose assez forte de sulfate de quinine. Il en résulte un grand soulagement.

10. Àulrë petit abcès à la face interne du moignon. 15. Réveil des douleurs et de la fièvre. On reconnaît l'existence d'une fusée purulente remontant sous le triceps jusqu'à la partie moyenne de la cuisse. Ouverture et drainage. Soulagement prompt.

A partir du -20 mai, les grandes douleurs disparaissent et l'état général commence à s'améliorer. Le fémur fait au dehors une saillie de deux centimètres au delà de la perforation de la peau. Celle-ci s'applique contre l'os et se réunit bientôt à sa face externe, qui de son côté se recouvre de bourgeons charnus, sauf auprès de la surface de section, où se voit un séquestre annulaire de quelques millimètres. Le bourseon formé par la moelle s'atrophie peu à peu. Dans 1 épaisseur du moignon, l'os, par suite de la périostite, est notablement augmenté de volume. Les parties molles sont très atrophiées et le moignon est tout à fait conique. De temps à autre les douleurs reviennent et de petites poussées inflammatoires surgissent. Le malade se lève pour la première fois au commencement de juillet, parce que jusqu'alors les moindres mouvements transmis au moignon avaient été extrêmement pénibles. On le fait marcher avec des béquilles.

Le 25 juillet, la conicité ne semblait plus faire de progrès; la saillie osseuse étant considérable et l'ostéite causant toujours des douleurs, je me décide à faire l'extraction du séquestre annulaire et la résection d'un tronçon osseux. Ayant compris le prolongement entre deux incisions semi-elliptiques répondant à sa base, je l'isole des parties molles avec un instrument mousse, et j'en résèque environ 3 centimètres, non compris la portion nécrosée. Point de réunion; pansement antiseptique ouvert. Cette opération n'amena point d'accidents. La cicatrisation se lit un peu lentement, parce que i'os, à l'endroit même où je l'avais coupé, était le siège d'une ostéopérioslite non douteuse, comme l'attestaient suffisamment sa diminution de consistance et l'augmentation très notable de son diamètre, due à la formation d'épaisses couches périosiiques. Toutefois, à mon retour en octobre, je trouvai tout cicatrisé depuis longtemps.

Le moignon à cette époque n'avait pas sa forme définitive; il était grêle, conique, mais sans proéminence de l'os, qui adhérait fortement à la cicatrice centrale. La pression même modérée, sans causer de vives douleurs, était encore désagréable, surtout au niveau du fémur et du nerf seiatique. La traction exercée de bas en haut, avec les mains appliquées à la racine du membre, tiraillant désagréablement la cicatrice, on ne pouvait songer encore à l'application d'un cuissart.

Je voulais conserver cet opéré sous mes yeux jusqu'à ce que la prothèse fût possible; mais il exigea sa sortie, et depuis je ne l'ai pas revu.

Ce cas présente avec le précédent la plus grande analogie : sujets jeunes, robustes, amputations sur des tissus sains, mêmes précautions antiseptiques, même réunion immédiate, mêmes accidents douloureux et inflammatoires exigeant la suppression prompte de l'appareil, même ostéite, même guérison interminable, même retard indéfini dans l'usage du membre artificiel.

Je laisse au lecteur le soin de conclure et de dire si les partisans de la réunion immédiate ont tant raison de vanter la rapidité de la guérison, qui est le seul argument sérieux qu'ils invoquent.

En même temps que Grenier, je reçus dans mes salles un autre malade à qui je dus pratiquer l'amputation delà cuisse, non plus audessus des condyles, mais bien au tiers supérieur. Je fis le pansement antiseptique ouvert, mais dans des conditions peu favorables, parce que la plaie n'était pas convenablement disposée pour que le pansement en question ait toute son efficacité. Un abcès se forma à la partie supérieure du membre. C'est à cette complication qu'il faut attribuer les accidents fébriles persistants qui suivirent l'opération, car dès l'ouverture de la collection tout cessa. Mais ce que je veux faire ressortir, c'est l'absence presque complète des douleurs, l'excellente conformation du moignon et la durée relativement beaucoup moindre de la cure.

Grenier, opéré le 17 avril, est à peine cicatrisé en octobre, et à la fin de ce mois ne peut porter d'appareil prothétique.

Launay est opéré le 23 juillet, il est complètement guéri à la fin de septembre. 11 quitte mon service en octobre, marchant déjà très bien avec un cuissart ordinaire.

Tumeur fibro-plastique de la région poplitée; amputation de la cuisse au tiers supérieur. Pansement antiseptique ouvert. Abcès à la partie supérieure du moignon. — Guérison. L...... cultivateur, trente ans, entre à la Pitié le 13 juillet 1879.

C'est un homme de petite taille, robuste, d'une excellente santé, et qui ne présente aucun antécédent morbide. En janvier 1871, il constata dans le jarret gauche, un peu en dehors du tendon du troisième adducteur, une tumeur du volume d'une noisette, dure, indolente et roulant sous le doigt. Il ne s'en préoccupa guère et continua ses travaux champêtres.

La tumeur resta longtemps stationnaire et ne s'accrut que fort peu jusqu'en 1878. A cette époque elle avait acquis le volume du poing et commençait à devenir gênante dans la marche. Un médecin consulté fit à diverses reprises quatre ponctions exploratrices qui ne donnèrent issue qu'à du sang. A la suite de ces manœuvres intempestives et à partir de la fin de 1878, la production pathologique prit rapidement des proportions considérables, et pour la première fois devint douloureuse.

L me fut alors adressé par un de mes anciens internes qui jugea qu'il fallait une intervention active. Il était dans l'état suivant:

Le creux poplité gauche est rempli par une tumeur du volume d'une tète de fœtus à terme, qui s'étend plus du côté de la cuisse que vers la jambe et écarte fortement les muscles limitant le triangle supérieur. Elle envoie à la partie interne de la cuisse un prolongement volumineux qui suit la direction de l'anneau du troisième adducteur ; et remonte de ce côté presque jusqu'à la partie moyenne du membre.

La surface de ces deux lobes est assez régulièrement convexe, mais à travers la peau soulevée, distendue, d'ailleurs saine et sans adhérence, on perçoit quelques bosselures et surtout des différences de consistance. Ici le tissu morbide est dur et ferme, là rénitent, élastique, et même fluctuant en certains points au niveau des ponctions pratiquées. On ne constate ni souffle ni battements.

En saisissant la masse morbide, on parvient à lui imprimer quelques mouvements de latéralité qui prouvent qu'elle n est pas fixée â l'os, mais qu'elle a cependant de solides et nombreuses adhérences aux muscles et aux aponévroses. Point de trouble dans la circulation ni dans l'innervation de la jambe. Les battements de la pédieuse sont faciles à percevoir; on constate seulement quelques varicosités superficielles; point d'œdème. L'examen le plus minutieux ne fait découvrir aucune lésion viscérale; les ganglions inguinaux ne sont pas engorgés.

Je diagnostique une tumeur fibro-plastique en voie de développement rapide, et comme il n'existe aucune contre-indication, je me décide à opérer le 23 juillet de la manière suivante :

La bande de caoutchouc étant appliquée et l'ischémie produite, une longue incision à concavité supérieure et antérieure est commencée à la partie interne de la cuisse, au-dessous de l'anneau du 3° adducteur, descend dans le jarret à l'union du tiers externe et des deux tiers internes de la tumeur et se termine en bas et en avant au niveau des tendons de la patte d'oie. Le grand lambeau circonscrit de la sorte est disséqué et relevé en avant, ce qui met à nu le lobe fémoral de la tumeur. Le muscle couturier, très élargi et adhérent au tissu morbide, doit être d'abord divisé; puis, en décollant et en soulevant la tumeur, on découvre au-dessous d'elle l'anneau du 3° adducteur. En continuant l'énucléation, on constate que le demi- membraneux est également aplati, étalé et confondu avec le néoplasme. Une nouvelle section musculaire est nécessaire. Elle permet de faire basculer la tumeur en dehors et de pénétrer de l'œil et du doigt dans la partie supérieure du creux poplité ; mais on reconnaît alors que l'artère, la veine et les nerfs poplités sont noyés dans la masse pathologique et qu'il serait impossible de les isoler convenablement. Il n'est pas jusqu'au ligament postérieur de l'articulation du genou qui ne soit adhérent à la tumeur.

Il faut donc renoncer à la conservation du membre et pratiquer sur-le-champ l'amputation. Je dus remonter jusqu'au tiers supérieur de la cuisse pour m'éloigner suffisamment du produit pathologique, qui en dedans et en arrière dépassait légèrement la partie moyenne du- membre. Je dus également prendre un grand lambeau antérieur et un peu externe et un petit lambeau postérieur.

J'eus à faire, après la chute du membre et la suppression du lien élastique, de nombreuses ligatures qui prirent beaucoup de temps; c'est pourquoi la séance opératoire, comprenant l'essai d'extirpation et l'amputation, ne dura guère moins d'une heure. A diverses reprises la plaie avait été soumise à l'action de la vapeur phéniquée et à la fin abondamment lavée avec la solution à 5 p. 100. Je ne tentai point de réunion et rejetai de même le bandage ouaté pour me contenter du pansement antiseptique ouvert.

Le reste de la journée se passe bien, sauf quelques vomissements. Le soir la température monte à 37°, 5.

Dès le lendemain le thermomètre atteint 39°,1 le matin et 40° le soir; malaise, inappétence, nausées et vomissements. Les jours suivants, ces phénomènes continuent, à l'exception des vomissements; mais la langue est sale, la bouche amère, les selles nulles, et la répugnance grande pour toute espèce de nourriture. La fièvre continue. Rien dans l'examen du moignon ni de la plaie ne nous explique cet

6j2 AMPUTATION DE LA CUISSE,

état; il n'y a ni gonflement local ni sensibilité quelconque à la pression, ni douleurs spontanées. Le moral est excellent; l'opéré ne s'inquiète point et dit qu'il voit bien ce qu'il a; d'après lui, c'est un fort embarras de bile pareil à celui qu 'il a eu il y a deux ou trois ans et qui Va rendu bien malade'.

Le 27, je prescris un vomitif qui procure une amélioration très prompte, justifiant ainsi le dire du patient.

Le 29, la langue était nettoyée et l'appétit renaissait.

Il n'y avait plus de malaise; enfin la plaie, toujours souple et indolente, avait la meilleure apparence. Un seul symptôme restait inexpliqué : le thermomètre oscillait toujours entre 38° et 39°.

Le 12 août, on découvre presque par hasard une collection purulente à la pointe du triangle de Scarpa, au niveau par conséquent de la base du lambeau antérieur, que nous n'avions pu empêcher de retomber par son propre poids et de se fléchir à angle droit. Le malade nous apprit alors que depuis plusieurs jours il ressentait là quelques souffrances très supportables qu'il n'avait pas cru nécessaire de nous signaler.

M. Terrillon, qui venait de prendre la direction de mon service, ouvrit l'abcès, injecta sa cavité avec une solution de chlorure de zinc, badigeonna avec le même liquide toute la surface suppurante du moignon, et appliqua régulièrement le pansement de Lister.

Le soir, la température monta à 40°.

A partir du lendemain, tout alla à souhait, La fièvre tomba pour ne plus revenir, et rien ne contraria la marche de la plaie.

La cicatrisation se fit un peu attendre. Elle ne fut complète qu'à la fin de septembre, mais le malade se levait déjà dans les derniers jours d'août.

A mon retour en octobre, je trouve le grand lambeau antérieur infléchi au-dessous de l'extrémité du fémur, sans y adhérer beaucoup. Il est épais, mou, régulièrement arrondi et absolument indolent. La cicatrice, déprimée, un peu irrégulière, mais souple, est reportée à la partie postérieure de la cuisse. On a déjà pris mesure d'un cuissart. Celui-ci est essayé dans la seconde quinzaine d'octobre et parfaitement toléré. A la fin du même mois, L.. retourne chez lui dans l'état le plus satisfaisant.

DE LA PERFORATION DES PARTIES MOLLES PAR l'ëXTRÉMITÉ DU FÉMUR.

Je reviendrai plus loin sur la conicité du moignon et sur ses diverses variétés, mais je traiterai brièvement ici d'un accident qui s'observe à la cuisse plus souvent que partout ailleurs. J'en ai recueilli plusieurs exemples remarquables.

Le premier remonte à l'année 1857. J'ai présenté la pièce à la Société de chirurgie *.

Il s'agissait d'un enfant à qui j'avais coupé la cuisse par ta méthode à grand lambeau antérieur. Tout alla bien pendant quelques temps; le résultat paraissait devoir être très bon et la plaie était presque fermée lorsque la peau devint rouge, les parties molles se rétractèrent, la cicatrice se perfora et l'os fit à l'extérieur une saillie d'environ trois centimètres. Cet os était dénudé et blanc; la cavité médullaire était béante et tout annonçait la formation d'un séquestre annulaire volumineux. Il n'en fut rien ; peu à peu la boutonnière de la peau se rétrécit, une membrane de cicatrice partant de la perforation se prolongea de proche en proche vers l'extrémité libre de l'os, qui finit par en être entièrement recouvert et ne fut le siège d'aucun travail de séquestration ni d'exfoliation apparente.

L'enfant succomba au bout de quelques mois à la tuberculisation pulmonaire.

A l'examen du membre on trouva une couche osseuse nouvelle épaisse, composée de tissu spongieux assez dense, et formant autour de l'os ancien une gaine sous-périostique étendue depuis l'extrémité du moignon jusqu'au niveau des trochanters. Un petit séquestre en forme d'aiguille et long d'environ deux centimètres est emprisonné sous l'os nouveau à la partie supérieure; mais à la partie inférieure du moignon il n'y a nulle trace de nécrose présente ou passée.

Le commencement de l'observation suivante a été communiqué à la Société analo inique en 1858 par M. Gérin-Rose, alors interne du service. J'en abrège quelque peu la description et j'en donne le complément resté inédit.

Tumeur fibro-plastique du jarret. — Amputation de la cuisse,