Bull. soc. cMr., lre série, t. Vil, p

des maladies de l'articulation libio-tar sienne. Dans ces cas, l'ostéite du tibia remonte à une assez grande hauteur, et en coupant cet os à trois travers de doigt de son extrémité articulaire, on laisse dans le moignon un foyer d'ostéite qui, récidivant plus lard, nécessite une nouvelle intervention chirurgicale. A la vérité on est trompé par les suites immédiates de l'amputation* Le malade guérit d'abord; pendant les premiers mois, et sous l'influence de l'opération, qui est un moyen antiphlogistique puissant, l'ostéite s'amende, s'endort, el on croit le succès assuré. Plus tard, les parties dures s'altèrent de nouveau spontanément ou à la suite de causes légères, et la récidive apparaît.

Je crois donc que lorsque l'amputation devient nécessaire à la suite de maladies organiques de l'articulation du pied avec la jambe, on doit se résoudre souvent à pratiquer la section au tiers supérieur, afin de s'éloigner suffisamment du siège du mal.

Je ne me sens pas l'esprit capable de grandes témérités chirurgicales, et j'espère passer plus tard pour aussi soucieux que tout autre de l'intérêt et de la conservation de mes malades; mais je crois cependant que je pratiquerai plus d'une fois l'amputation au lieu d'élection dans des cas où d'autres croiraient suffisante la méthode inférieure. J'exposerai plus, il est vrai, au moment même, la vie des patients, mais la vie aura moins de chance d'être plus tard mise en question; la guérison sera plus radicale, et les opérés pourront plus certainement, à l'aide de l'ancienne jambe de bois, supporter les fatigues insécables de leur condition et de leurs rudes travaux.

Au reste, si je me trouve en dissidence sur quelques points avec notre honorable président, je me permettrai également de soumettre une objection à M. Larréy. Dans le parallèle qu'il a tracé entre les deux méthodes générales d'amputation de la jambe, notre collègue a mis de côté l'opération à la partie moyenne. Or, ne pourrait-on pas, comme déjà certains chirurgiens le pensent, et je citerai à ce propos 31. Maisonneuve, ne pourrait-on pas, dis-je, mettre de côté les deux lieux d'élection, et, considérant la jambe comme la cuisse ou le liras, la diviser dans tous ses points pour s'éloigner suffisamment du foyer de la lésion organique? Marchant dans cette voie, Larrey père a déjà, au grand étormement de ses contemporains, amputé dans les condyles du tibia plutôt que de remonter jusqu'à la cuisse. Cette prétendue témérité est aujourd'hui sanctionnée par l'expérience. J'ai vu une amputation de cette espèce exécutée par M. Denonvilliers avec le plus grand succès; plusieurs blessés de Crimée ont également survécu à la même tentative. Or si l'on coupe

si haut, pourquoi n'en ferait-on pas autant à la partie moyenne du membre, vers l'origine des jumeaux? On s'éloignerait ainsi de l'articulation malade, et Ton aurait un moignon meilleur que dans l'amputation au lieu d'élection, défavorable surtout comme opération, parce que la section porte dans le point où les muscles ont une plus grande épaisseur et où la peau de la région postérieure a le plus de tendance à se rétracter naturellement et à laisser les os à découvert.

A la fin de la séance dernière, mon excellent ami M. Broca, dans une chaleureuse improvisation, a défendu des idées qui nous sont à tous également chères, c'est-à-dire l'intérêt des malades et la sauvegarde de leurs jours. Mettant en comparaison la mortalité dans les deux amputations classiques de la jambe, il a énergiquement protesté contre l'opération au lieu d'élection.

La vivacité et l'extrême conviction qu'on rencontre souvent dans les paroles de notre collègue paraissaient faire de son discours une sorte de réquisitoire, un acte d'accusation contre ceux qui croiraient devoir n'accepter que sous réserve l'opinion qu'il a adoptée. Lorsque deux chirurgiens sont en dissidence, celui-là a le plus beau rôle qui limite l'étendue des sacrifices opératoires et perd le moins de malades ; aussi, pour soutenir, la conscience tranquille, la thèse opposée, il convient d'accumuler les raisons et de se justifier jusqu'à un certain point, .le désire donc m'expliquer.

J'ai dit que dans les lésions organiques anciennes de l'articulation tibio-tarsienne l'amputation sus-malléolaire devait en général être rejetée, et qu'on devait couper plus haut, soit à la partie moyenne de la jambe, soit au lieu d'élection.

S'il s'agissait, au contraire, d'une altération des os du pied et que le squelette de la jambe fût à peine atteint, l'amputation sus-malléolaire deviendrait la méthode générale.

C'est donc uniquement sur les amputations nécessitées par les lésions de l'articulation du cou-de-pied que je veux discuter. « Comme avant tout, nous a dit M. Broca, il ne faut pas tuer ses malades, il faudra faire la section au-dessus des malléoles, toutes les fois qu'on aura le choix. » Or il est évident que dans le cas même où je me place on a le choix; donc il faudrait toujours amputer en bas.

Voici précisément ce que je conteste, et à l'axiome que M. Broca a posé j'en opposerai un autre que je crois aussi soutenable. Après avoir admis qu'on doit épuiser toutes les ressources de la thérapeutique, lorsque l'art médical est devenu notoirement impuissant entre

les mains du chirurgien, je dis catégoriquement : Toutes les fois qu'on pratique une opération, il faut s'attacher à la rendre radicale, pour éviter de recommencer plus tard ou de ne retirer aucun avantage de la mutilation qu'on a pratiquée.

Si Ton en excepte, eu effet, les cas où sans grand espoir de salut le chirurgien opère dans le seul but de diminuer les souffrances et de prolonger la vie, les opérations peuvent être distinguées en radicales, incomplètes et insuffisantes. C'est toujours involontairement qu'on arrive aux deux derniers résultats ; aussi faut-il s'efforcer de grossir le nombre des guérisons complètes; ceci paraîtra si banal, que je l'énonce à regret.

Permettez-moi pourtant de citer quelques exemples : Un premier malade a une tumeur blanche incurable du pied. On lui coupe la jambe; la cicatrisation s'opère; le patient recouvre la santé, prend un membre artificiel, et désormais sa vie s^coule sans nouveaux accidents de ce côté et sans autre gêne que celle qui résulte toujours de la privation d'un membre. Voilà une opération radicale.

Un deuxième sujet présente une carie de la rangée antérieure du tarse. On lui fait la désarticulation de Chopart; la plaie guérit plus ou moins vite : le danger, les souffrances sont conjurés. Mais le talon s'élève, la marche est impossible à tout jamais, et l'opéré est condamné au repos à perpétuité, sans espoir d'une guérison future, s'il est riche, ou à se faire réamputer plus tard, s'il est pauvre. Voilà une opération incomplète.

J'arrive au troisième cas : je le prends dans la même région, affectée de la même manière. Il s'agit d'une carie d'un ou de plusieurs des os du pied; on pratique l'extirpation des os malades; la carie récidive dans les os voisins : on fait l'amputation de Chopart; la carie récidive dans l'astragale et le calcanéum : on finit par couper la jambe. Je dis qu'on a fait alors au moins une, souvent deux opérations insuffisantes. Et qu'on n'aille pas croire que la chose soit rare : de tous les côtés on en voit des exemples. J'en ai rapporté plusieurs dans mon travail sur l'amputation tibio-tarsienne 4. Depuis, M. Richet fait la même désarticulation; quelques mois plus tard il ampute la jambe, et je vous montre la pièce disséquée.

M. Laugier, dans une opération brillante, extirpe deux cunéiformes et une partie des deux métatarsiens correspondants. Il y a quinze jours environ, M. Jarjavay coupe la jambe du même sujet au-dessus des malléoles ; le squelette du pied était presque complètement désorganisé.