DE L'AMPUTATION EN CAS DE FRACTURE COMPLIQUÉE DE LA JAMBE

Pas plus ici que pour les autres membres, je ue discuterai les indications générales des amputations; je veux cependant montrer, par un exemple frappant, combien les progrès de la thérapeutique influent sur le parti à prendre et comment, à dix ans d'intervalle, le chirurgien peut et doit même changer de langage et de pratique.

J'ai déjà, à la troisième page de ce volume, touché un mot de cette conversion; voici les arguments à l'appui.

En 1869, la Société de chirurgie se livra à un long et très intéressant débat sur les fractures de la jambe compliquées de plaie, et sur la conduite à suivre dans ces graves conjonctures *. Les avis furent très partagés, et l'on peut aisément voir par là où nous en étions avant l'emploi des pansements antiseptiques.

Voici ce que je disais à cette époque (19 mai 1869) :

Pour établir le pronostic, et poser les indications thérapeutiques en cas de fracture compliquée de la partie inférieure de la jambe, il faut tenir compte de trois conditions : 1° l'état anatomique de la blessure; 2° l'état organique du blessé; 3° le milieu dans lequel on observe. Jusqu'à présent on s'est préoccupé surtout de la première condition, mais on parait avoir trop négligé les deux autres.

Certainement, il est utile d'établir des catégories basées sur l'anatomie pathologique, et c'est avec raison qu'on tient grand compte de l'intégrité ou de l'ouverture de l'articulation tibio-tarsienne. La communication primitive ou secondaire de la jointure avec la plaie extérieure assombrit tellement le pronostic, que si on ne parvient pas à prévenir l'arthrite, il reste peu d'espoir d'obtenir la guérison sans opération sérieuse, amputation ou résection. La thérapeutique ordinaire, y compris les contre-ouvertures et le drainage, est presque toujours impuissante, et les tentatives obstinées de conservation ont même cet inconvénient grave d'ajourner la mutilation nécessaire jusqu'à une époque où l'état local aggravé

1. Bull, de la Société de chir., 2e série, t. X, p. 201, 218, 238.

exige des sacrifices plus grands, et où l'état général du blessé rend le succès presque impossible.

Tout en reconnaissant, avec mes collègues, le danger inhérent à la communication de la jointure avec le foyer de la fracture, je ne voudrais pas qu'on en fît le seul élément capable de dicter au chirurgien la conduite à suivre, et que le choix entre l'amputation, la résection ou l'expectation reconnût ce seul critérium.

En effet, outre que le diagnostic précis de cette communication est parfois très difficile et ne repose souvent que sur des probabilités, l'observation démontre : l°*que la guérison peut s'obtenir sans opération malgré l'ouverture articulaire ; 2° que, malgré l'intégrité primitive de la jointure, une arthrite secondaire peut se développer par propagation de l'inflammation née dans le foyer de la fracture (le décollement du périoste, la suppuration des gaines tendineuses sont les agents efficaces de cette propagation) 1; 3° enfin, que l'atlrition des os et des parties molles peut nécessiter le sacrifice immédiat du membre, lors même que l'épiphysc tibiale a été respectée par l'accident. Mais l'observation montre également : des succès inattendus, obtenus par l'expectation dans des cas très graves, — des revers prompts et tout aussi imprévus dans des cas très simples, — l'énorme mortalité, quelle que soit la conduite suivie, — la gravité extrême des amputations traumatiques ; aussi comprend-on l'incertitude et l'indécision du praticien, et la nécessité de poser

1. J'ai noté depuis un modo particulier de propagation de l'inllammation et d'envahissement secondaire des articulations du pied. Voici le fait, qui a été montré à la Société de chirurgie, le 8 février 1871 (Bulletin, 2e série, t. XI r, p. 13).

Jeune soldat blessé à Champigny en décembre 1870; la balle, frappant la face interne du tibia à 10 centimètres au-dessus du cou-de-pied, semble avoir rebondi, car il n'existe qu'une plaie dans laquelle il n'y a point de corps étranger.

Au bout de quelques jours l'articulation tibio-tarsienne s'enflamme. Au 34° jour je constate la suppuration de la jointure et la destruction de ses cartilages diarthrodiaux. Je pratique l'amputation de la jambe un peu au-dessous du lieu d'élection.

A l'autopsie du membre, je constate les particularités suivantes : articulation tibio-tarsienne et astragalo-calcanéenne postérieure privées de cartilages et pleines de pus; au niveau du point où la balle a frappé, le tibia présente un enfoncement cupuliforme d'où part une fêlure verticale qui ne communique pas avec l'articulation tibio-tarsienne et en reste même distante de plusieurs centimètres.

Le pus développé au niveau de la plaie a fusé de haut en bas au devant du ligament interosseux jusqu'à la partie inférieure de l'espace du même nom, puis il a traversé l'orifice destiné au passage de l'artère interosseusc pour descendre encore et atteindre la face postérieure de l'articulation tibio-tarsienne. Ne rencontrant à ce niveau qu'un ligament postérieur très mince, il a fait par là irruption dans les articulations.

Le malade a été promptement guéri de son amputation.

des règles capables de servir de guides dans cette occurrence difficile. M. Tillaux regrette que ces règles n'aient pas été formulées jusqu'ici, il craint que la discussion reste stérile, et il nous adjure de fournir des préceptes formels.

Je vais, pour ma part, tâcher de le satisfaire en exposant les résultats de mon expérience. Je dois déclarer au préalable que jusqu'à présent j'ai vu, un seul cas excepté, mourir tous les blessés atteints de fractures compliquées du quart inférieur de la jambe, lorsque l'articulation était atteinte et qu'on s'était borné à la thérapeutique ordinaire. L'exception a trait à un homme jeune, de bonne constitution, affecté de fracture spiroïde du tibia gauche, avec large plaie de la peau et dénudation étendue de l'os; la communication articulaire n'était pas d'abord évidente ; mais la douleur, la rougeur, le gonflement qui se montrèrent les jours suivants autour du cou-de-pied, me firent admettre une fissure verticale, allant du foyer de la fracture à l'articulation et ouvrant celle-ci.

J'avais proposé d'emblée l'amputation, au moins la résection. Le malade refusa opiniâlrément toute tentative opératoire. L'irrigation continue fut donc mise en usage, sans interruption, pendant un mois, puis remplacée par des pansements simples ; un large séquestre se détacha du fragment supérieur du tibia, et la consolidation finit par se faire sans trop de difformité.

Depuis que j'ai adopté, pour le traitement des fractures compliquées de petites plaies., l'occlusion immédiate avec le collodion et la contention avec l'appareil de Scultet % j'ai guéri sans accidents plusieurs fractures de la partie inférieure de la jambe ; mais fhésite à faire rentrer ces cas dans la présente discussion, parce que rien ne me prouve que l'articulation tibio- tarsienne ait été intéressée.

L'intervention opératoire m'a fourni des résultats variables dont voici le tableau :

Deux fois j'ai pratiqué l'amputation immédiate avec plein succès; chez un troisième blessé, au conlraire, la pyohémie est survenue au dixième jour.

Une fois j'ai pratiqué l'amputation secondaire au septième jour, et alors que la suppuration avait envahi déjà le foyer de la fracture et l'articulation du pied. Il s'agissait d'un paysan de cinquante-cinq ans, sur la jambe duquel une roue de voiture avait passé. La fièvre était presque nulle et l'état général satisfaisant. L'amputation, pratiquée