Voy. thèse de M. Bertrand, et plus haut, p

à la campagne au lieu d'élection supérieur, fut suivie d'une guérison prompte et sans accident.

Tout récemment, j'ai vu à Montargis une dame âgée qui s'était fracturé la .jambe gauche au quart inférieur, en descendant son escalier. Une esquille avait perforé la peau dans une petite étendue. Les choses allèrent bien dans les premiers jours, mais la suppuration s'étendit sous la peau jusqu'au voisinage du genou et dans l'épaisseur du mollet. L'état général était bon. Je me contentai de faire au douzième jour la résection des fragments, j'enlevai plusieurs esquilles longitudinales très aiguës, et je plaçai des tubes à drainage en plusieurs sens. Sans en avoir eu la preuve directe, je reste persuadé que la fissure du tibia avait gagné la jointure. L'opération amena sur-le-champ une amélioration locale. Le docteur Moutier, médecin ordinaire de la malade, enleva les jours suivants d'autres esquilles, et la guérison s'ensuivit.

J'ai pratiqué une autre fois la résection secondaire. Il s'agissait d'un charretier de quarante-cinq ans affecté de fracture du quart inférieur avec petite plaie faite par un fragment. En dépit de tous nos soins, le foyer s'enflamma et une hémorragie grave se fit dans le cours de la deuxième semaine. Je fis la résection et m'efforçai de retrouver l'artère tibiale antérieure, que je soupçonnais d'avoir fourni l'hémorragie (ce que l'autopsie confirma plus tard). Ne pouvant trouver ce vaisseau, je liai l'artère fémorale. L'hémorragie ne reparut pas à la jambe, mais l'inflammation ne fut pas arrêtée. Une pyohémie à marche lente se déclara; puis, unjour, survint une hémorragie foudroyante par le bout supérieur de la fémorale. Le blessé, je dois le dire, était entaché d'alcoolisme. L'autopsie démontra que la fracture, quoique très voisine de la jointure, n'y avait pas pénétré, qu'il y avait cependant suppuration de l'articulation ; mais que la communication entre celle-ci et le foyer de la fracture s'était établie par l'intermédiaire des gaines tendineuses des extenseurs et des fléchisseurs L.

En résumé, sept cas donnent cinq guérisons et deux morts.

Les guérisons furent obtenues : par l'expectalion, une fois; par l'amputation immédiate, deux fois; par l'amputation secondaire, une fois; par la résection secondaire, une fois; la mort fut causée par la pyohémie après l'amputation immédiate, une fois, et une autre fois après la résection secondaire.

Tel est le bilan de ma pratique, et maintenant voici les préceptes théoriques que je crois devoir recommander :

J. Voy. thèse de M. Maehenaud, Paris, 1868, p. 37.

1° Eu cas de plaie petite avec contusion médiocre des parties molles : réduction exacte, occlusion immédiate avec la baudruche et le collodion ; immobilisation et contention rigoureuses avec l'appareil de Scultet appliqué avec le plus grand soin. S'il n'y a point de douleurs, pansements rares. On peut laisser le premier appareil huit, dix et même quinze jours en place.

:2° Même conduite en cas de plaie plus grande et de contusion plus forte des parties molles. Des accidents inflammatoires se développeront presque inévitablement, mais ils seront moins intenses et surtout plus tardifs; on aura gagné quelques jours, ce qui est fort important. On supprime l'occlusion et on laisse à découvert le foyer de la fracture pour combattre activement et localiser la phlegmasie ; on emploie les frictions mercurielles, les badigeonnâmes iodés, les sangsues posées à une certaine distance, quelques débridements, l'introduction de drains pour pouvoir circonscrire l'inflammation et arrêter les accidents.

3° Si l'on n'y parvient pas, on pratiquera la résection, dont ce me semble il n'a pas été assez question jusqu'ici, et qui a donné de bons résultats à M. Langenbeck dans des cas de fracture par armes à feu, et à M. Ollier pour des fractures compliquées ordinaires. Cette opération, exécutée dans un foyer enflammé et pendant le cours même de la fièvre traumatique, réussit beaucoup mieux que l'amputation pratiquée dans les mêmes conditions. On devra s'efforcer de ménager le périoste, ce qui est en général facile quand il y a inflammation des fragments et suppuration de la fracture.

i° Si les dégâts primitifs sont considérables, si les os sont écrasés et les parties molles largement déchirées ou fortement contuses, on peut, dans quelques cas, tenter la résection immédiate; mais il parait plus sage de recourir d'emblée à l'amputation. Quant au moment convenable pour sacrifier le membre, j'adopte tout à fait les règles de Dupuytren, que vient de nous rappeler M. Guersant. Il faut attendre que le blessé soit remis de l'émotion et de l'ébranlement causés par l'accident, que le pouls soit relevé et la chaleur de la peau rétablie. Mais aussi il faut agir avant le développement de la fièvre traumatique, qui, dans quelques cas, s'allume de très bonne heure. Il est facile, en visitant plusieurs fois le blessé si cela est nécessaire, de trouver, entre les premières heures et la fin du premier jour, un moment propice. Le thermomètre fournit des indications très utiles. Toute amputation faite avant que la température ait atteint 38° peut être considérée comme immédiate. Si les douleurs locales sont vives, il convient de se hâter davantage.

En suivant les règles que je viens d'exposer, on aura, je crois, de bons résultats; mais ceux-ci dépendent encore du milieu où l'on pratique. Lorsque nous nous entretenons de ces questions avec les praticiens de la province et de la campagne, ceux-ci sont surpris de notre pessimisme et de la tendance que nous avons à opérer; ils nous citent des cas où, malgré des désordres primitifs très étendus, ils ont obtenu la guérison sans résection ni amputation. Il est malheureusement vrai que, dans nos grands centres, et surtout dans nos hôpitaux, la chirurgie conservatrice échoue le plus souvent, et qu'en vieillissant nous devenons de moins en moins conservateurs. C'est pourquoi les préceptes que nous donnons n'ont rien d'absolu et doivent être modifiés d'après les localités et les contrées.

Mais il est une autre condition que je voudrais voir apprécier plus sérieusement; je veux parler de l'état organique du blessé. M. Panas a touché incidemment ce point. En nous communiquant sa statistique, il a relevé quatre cas de mort. Mais, a-t-il ajouté, deux de ces cas ne doivent pas être comptés, parce qu'il s'agissait d'ivrognes qui ont succombé peu d'heures après l'opération. Je suis tout à fait de l'avis de M. Panas sur l'extrême gravité des blessures et opérations chez les alcooliques; ces malheureux succombent presque inévitablement, quelle que soit la manière dont on les traite; mais comme les ivrognes sont très communs dans nos hôpitaux, et surtout parmi nos blessés, il me paraît difficile de les supprimer aussi prestement de nos relevés statistiques. De là, un grand embarras pour la méthode numérique. Si on les exclut, on n'a pas de statistique intégrale; si on les admet, on s'expose à juger fautivement les méthodes curatives.

Je suis disposé à maintenir le principe des statistiques intégrales, mais je voudrais qu'une catégorie fût faite pour les sujets qui, indépendamment de leur blessure, portent en eux un germe de destruction prochaine. On ne saurait le répéter trop souvent : si la variété des lésions traumatiques est telle qu'on a peine à trouver deux blessures absolument identiques, les différences individuelles sont telles, qu'il est aussi malaisé de rencontrer deux blessés dans des conditions organiques rigoureusement semblables. Continuons donc à nous préoccuper des blessures, mais songeons aussi à nous occuper un peu plus des blessés. Pour montrer l'importance que j'attache à cette donnée, je dirai que j'aurais plus d'espoir de sauver un sujet sain atteint de fracture compliquée de lésion articulaire, qu'un ivrogne dont la jointure serait respectée.

Il me reste peu de chose à dire. M. Tillaux se demande si les

grandes blessures occasionnées par les chemins de fer ont quelque chose de spécial; car, pour sa part, il a vu succomber, quoi qu'oit fasse, ceux dont les membres avaient été brisés par les wagons en marche. Cette question a déjà été posée, presque dans les mêmes termes, au congrès de 1867, par M. de Méric, de Londres. Il demandait aux chirurgiens français si, plus heureux que leurs confrères de Londres, ils parvenaient à guérir les amputations consécutives aux accidents de chemin de fer. Il fut répondu, à cette époque, que les blessures susdites n'ont rien de spécial; qu'à la manière de toutes les violences causées par les machines, les corps contondants d'un grand volume, les voitures pesamment chargées etc., elles étendent au loin leur action et amènent des désordres profonds qui remontent fort avant dans l'épaisseur du membre, quoique peu apparents et assez limités à l'extérieur.

Si on se contente de réséquer, et si même on ampute, mais trop proche du point où la peau est ouverte, on voit survenir bientôt le phlegmon diffus, la gangrène, et, finalement, la mort.

Sï on s'éloigne suffisamment, au contaire, du point blessé, on obtient tout autant de succès que dans les autres cas. Je crois cette interprétation des revers préférable à la théorie du choc traumatique; car, malgré mes efforts, je n'ai pu comprendre encore exactement ce qu'il faut entendre par ce terme, dont on a d'ailleurs oublié jusqu'ici de nous fournir une définition exacte et claire l.

fi Si l'on veut bien comparer ces pages écrites en 1869 et ce que j'ai exposé plus haut sur le pronostic et le traitement des fractures compliquées de la jambe, on verra quel changement s'est effectué dans l'espace de quelques années seulement. ... , • i •

Quand je parlerai de la résection en cas de fractures compliquées, je reviendrai naturellement sur ce sujet; je puis néanmoins dire dès à présent que je conserve cette opération pour simplifier le foyer traumatique, mais qué je la regarde cAQimc beaucoup moins nécessaire qu'autrefois.

DÉSARTICULATION TIBIO-TABSTENNE

NOUVEAUX FAITS POUR SERVIR A L'HISTOIRE DE L'AMPUTATION TIBIO-TARSIENNE.

Rapport lu à la Sociëlë de chirurgie, à propos d'une communication de M. J (Roux, de Toulon 1).

A une époque encore peu éloignée, on pouvait croire que la pratique était fixée relativement aux mutilations nécessitées par les affections traumatiques ou organiques du pied et de son articulation avec les os de la jambe.

Les désarticulations si faciles, si brillantes, de Ghopart et de Lisfranc, l'amputation sus-rnalléolaire d'une innocuité presque constante, semblaient satisfaire à toutes les exigences opératoires; cependant, et sans parler de la résection de l'articulation tibio-tarsienne, plusieurs opérations sont venues de nos jours s'interposer, qu'on me passe l'expression, dans l'étendue des quelques centimètres qui séparent les amputations sus-malléolaire et médio-tarsienne.

C'est d'abord la désarticulation sous-astragalienne, dont la possibilité avait été signalée par M. de Lignerolles, mais qu'on peut néanmoins regarder comme née d'hier, et qui a déjà fourni un contingent de résultats brillants entre les mains de M. Malgaigne, et de MM. Maisonneuve cl Wélaton, qui l'ont imité.

Puis c'est la désarticulation tibio-tarsienne, plus anciennement connue, mais qui était tombée en discrédit, lorsqu'elle a été réhabilitée par des chirurgiens français d'abord, dont l'exemple a été suivi par des praticiens renommés de l'Angleterre et de l'Allemagne.

Je citerai encore ces amputations mixtes de Mayor (de Lausanne), qui ont peut-être été jugées trop sévèrement, comme j'ai cherché à le

1 . Ce travail, inséré dans les Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 41 1, 4857, a élé lu le 12 juillet 1855. — Voy. Bull, de la Société de chir., lre série, t. V, p. 29.

655 DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

démontrer dans un travail que je lus autrefois devant celte Société; puis les extirpations des os de la première rangée du tarse, et enfin l'excision du calcanéum, en faveur desquelles M. Martineau-Grenhow s'est prononcé dans son Mémoire publié l'an dernier dans les Archives générales de médecine-1.

Il est donc remarquable de voir combien l'esprit des opérateurs s'est exercé sur une question qui est loin d'être définitivement résolue, mais dans laquelle on suit avec intérêt les efforts de la chirurgie conservatrice.

Malgré le nombre encore restreint des faits relatifs à ces opérations nouvelles, il est permis de croire qu'elles soutiendraient sans désavantage le parallèle avec les amputations classiques, sinon au point de vue d'une exécution brillante, au moins sous le rapport plus solide et plus satisfaisant des suites ultérieures et de l'utilité eonséenUvades membres mutilés.

Je n'ai pas l'intention d'établir ici une comparaison entre toutes ces tentatives, les corollaires en seraient sans doute prématurément déduits ; je veux seulement parler de l'ablation du pied en totalité.

Yoici les motifs qui ont suscité le travail que je soumets aujourd'hui à votre appréciation. Dans le courant de l'année 1855, j'eus l'honneur de mettre sous les yeux de la Société de chirurgie plusieurs pièces relatives aux amputations partielles du pied, et je montrai, entre autres faits rares, le moignon d'une amputation tibio-tarsienne, suivie primitivemennt d'un très bon résultat; mais ce moignon était devenu plus tard le siège d'accidents graves qui avaient nécessité une seconde mutilation, c'est-cà-dire une amputation delà jambe audessus des malléoles. Les résultats curieux de la dissection m'avaient, conduit à proscrire certains procédés comme prédisposant singulièrement à la formation de névromes traumatiques susceptibles de s'enflammer et de donner lieu par leur position k des douleurs très vives.

Un court extrait de cette observation fut publié dans les journaux. 11 donnait une fausse idée de la réfutation que j'opposais au procédé mis en usage. Il en résulta qu'un des membres correspondants les plus actifs de la Société de chirurgie, M. le docteur J. Roux) de Toulon) pensa que ma critique s'adressait à un excellent procédé de désarticulation du pied dont il est l'auteur.

Il jugea dès lors utile de répondre à mes assertions par des faits, et nous adressa en conséquence une pièce anatomique des plus inté-