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rouoeàtres et à peine recouvertes par les débris pseudo-membraneux que nous signalions tout à L'heure. L'adhérence de ces productions pathologiques aux extrémités osseuses est si peu prononcée qu il suffit de la moindre traction pour dépouiller complètement 1 os de ce

revêtement précaire. . . .

Nom ne pouvons juger la question de savoir si ces points osseux Paient actuellement ou seraient devenus plus tard le siège dune ostéite mais nous dirons seulement que nous avons déjà souvent constaté une semblable altération des parties dures au-dessous des bourses séreuses en rapport avec des points superficiels du squelette et devenues elles-mêmes le siège d'altérations anciennes; nous reviendrons plus tard sur ce point. Au niveau de la partie interne de la mortaise et de la malléole interne presque complètement effacée et tr^s mousse, existe aussi une bourse séreuse de nouvelle formation mais elle est moins vaste que la précédente, plus régulière, a surface1 lisse, tout à fait analogue, en un mot, à ce que nous voyons sur toutes les éminences osseuses sous-cutanées. L'os est recouvert par une couche de tissu fibreux d'une bonne épaisseur et dont 1 adhérence est suffisante. ; , . .

Dans l'intervalle qui sépare les deux cavités précitées, c est-adire dans l'espace qui répond à peu près à la partie moyenne de la mortaise tibiale, on voit un faisceau fibreux conique, radie, qui, s'insérant supérieurement à l'os, s'éparpille en éventail pour venir s'attacher à la face profonde du derme et fixer ainsi solidement le lambeau plantaire par son centre; il résulte de cette intéressante disposition que le tégument du pilon, libre et susceptible de glissement sur les côtés et intérieurement, est fixé au contraire avec solidité à sa circonférence par la cicatrice et les tendons et a son centre par un faisceau vertical tibio-cutané. Ce fait est déjà appréciable avant la dissection, car au milieu de la surface qui repose sur le sol se voit une dépression centrale manifeste, accusée par quelques sillons radiés. L'examen le plus attentif ne m'a pas permis de reconnaître de vestiges des muscles plantaires dans l'épaisseur du lambeau. Ces organes sont sans doute atrophiés, fait qui, du reste, n'a rien que de très ordinaire.

Je passe à la dissection des parties profondes. Muscles. — Tous sont altérés; ils ont perdu leur coloration., et leur volume est considérablement réduit.

Les faisceaux sont encore distincts, mais tendons, muscles et libres musculaires sont tellement empâtés par de la graisse, que dans plusieurs points on a grand'peine à les isoler. Dans l'étendue

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de 10 à 15 centimètres au-dessus de la cicatrice, le tissu cellulaire interstitiel qui sépare les muscles et les vaisseaux est pénétré de produits plastiques et de graisse, ce qui indique clairement l'existence antécédente d'une inflammation, qui sans doute à l'occasion de l'amputation s'est propagée jusque vers la partie moyenne du membre. Ces vestiges sont de moins en moins marqués, à mesure qu'on s'éloigne de l'extrémité mutilée.

Région antérieure. — Les muscles jambier antérieur et extenseur propre du gros orteil sont assez distincts ; leurs tendons adhèrent à la face profonde de l'aponévrose jambière au moyen de prolongements celluleux de 3 ou 4 centimètres. L'extenseur commun est fort adhérent au tibia et se confond avec le périoste de cet os.

Région postérieure. — Le tendon d'Achille se termine en s'élargissant et se perd dans une masse de tissu cellulaire; on peut cependant le suivre jusqu'à la partie la plus inférieure du moignon, où il paraît se continuer avec le plan fibreux qui double le lambeau. Nulle part il n'adhère au tibia : il en est séparé par une couche assez épaisse de tissu fibreux. Tandis que ce tendon est encore large et fort, les muscles gastro-cnémiens qui lui font suite paraissent atrophiés.

Les muscles profonds sont réduits à un très petit volume, ils sont tellement empâtés de graisse et de produits plastiques qu'on parvient difficilement à les isoler , leur séparation est presque tout artificielle; le fléchisseur propre du gros orteil paraît se terminer sur le périoste du tibia, au moins est-il presque impossible de retrouver son tendon.

Les muscles jambier postérieur et fléchisseur commun vont un peu plus loin. Leurs tendons, confondus entre eux et avec l'aponévrose jambière, se prolongent sans doute jusque dans le lambeau; dans tous les cas ces muscles se sont assez fortement rétractés. J'ai à peine besoin de dire que leurs gaines synoviales sont tout à fait effacées.

Région latérale. — Les péroniers latéraux sont plus distincts et moins atrophiés que tous les autres ; tandis que le court adhère intimement au péroné, le long envoie à la cicatrice une expansion qui fait suite à son tendon.

Vaisseaux et nerfs. — L'artère tibiale antérieure est convertie en un cordon fibreux dans l'étendue de 1 centimètre 1/2 environ à partir de la cicatrice. Au-dessus du point où elle cesse d'êire perméable, elle fournil trois ou quatre rameaux peu volumineux ; la dissection des veines satellites est presque impossible, ces vaisseaux

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étant perdus dans le tissu cellulaire induré. Le nerf tibial antérieur se termine vers la cicatrice par un petit renflement lenticulaire qui adhère à la face profonde de la peau et à l'artère correspondante.

L'artère tibiale postérieure a conservé à peu près son calibre normal ; à 2 centimètres environ au-dessus du sommet de la malléole interne elle se divise en deux branches courtes et volumineuses, qui donnent à leur tour un grand nombre de rameaux divergents qui se portent dans toutes les directions; plusieurs de ses branches, qui représentent les artères plantaires, se distribuent dans le lambeau; je ne les ai point suivies jusqu'à la cicatrice, mais j'ai pu me convaincre qu'elles sillonnaient en divers sens les téguments qui recouvrent les extrémités osseuses. Ainsi donc, conformément aux principes professés par M. J. Roux, l'artère tibiale a été respectée et la circulation du lambeau est très bien établie.

L'artère péronière peut être suivie jusqu'au bas de la jambe, elle fournit probablement quelques branches anastomotiques à la tibiale postérieure; mais on distingue nettement son extrémité oblitérée dans l'étendue de 1 centimètre au voisinage du point où a porté la section des parties molles.

Le nerf tibial postérieur a particulièrement attiré mon attention; j'ai remarqué d'abord un filet qui lui est parallèle et qui se porte dans la peau du talon; quant au nerf principal, il se bifurque, un peu plus haut que l'origine des artères plantaires interne et externe, en deux branches qui paraissent déjà au niveau de la base de la malléole interne, un peu plus volumineuses que de coutume; d'abord accolées, elles se séparent au moment où elles se réfléchissent pour ramper dans l'épaisseur du lambeau plantaire. C'est à la partie interne de ce lambeau, au voisinage de la malléole tibiale, qu'on les trouve, mais on ne peut les suivre jusqu'à la cicatrice, ce qui indique que le nerf a subi un certain degré de rétraction, ou qu'il a été coupé un peu plus en arrière que la peau.

Ces deux branches présentent, près de leur terminaison, une augmentation de volume qui est digne d'intérêt. Le plantaire externe a au moins triplé de volume, il offre un épaississement aplati de haut en bas, triangulaire, épais de 3 millimètres environ et large d'un centimètre, qui siège précisément au niveau du sommet de la malléole interne, et se perd dans la paroi de la bourse séreuse que nous avons déjà notée au-dessous de cette éminence osseuse. Il est séparé de l'os par une couche distincte de tissu cellulaire condensé, et recouvert du côté de la surface du moignon par la couche épaisse du tissu cellulo-graisseux sous-cutané.

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Le ner plantaire interne se termine par un renflement, mais beaucoup moins prononcé, et adhère intimement au périoste qui recouvre la malléole interne au niveau du point le plus inférieur de sa face interne; ce nerf supporte donc une pression beaucoup moins forte que le précédent.

> J'ai également disséqué avec soin les vaisseaux et les nerfs souscutanés : un réseau veineux assez riche, au voisinage de la cicatrice, se jette dans la saphène externe en arrière de l'extrémité inférieure du péroné.

Le nerf saphène externe et ses branches se perdent dans la cicatrice en se renflant un peu.

Le rameau du nerf cutané qui porte le nom de saphène péronier est, eu égard à son volume, le plus hypertrophié de tous ces cordons nerveux ; il est épaissi dans rétendue de 4 centimètres au moins, très large, très aplati ; il a presque décuplé de volume près de la cicatrice dans laquelle il se perd.

Je n'ai pu que très difficilement disséquer la veine saphène interne et son nerf satellite, je ne sais précisément comment ces organes se terminent.

Parties dures, squelette. — Je n'ai fait qu'indiquer l'effacement des malléoles, je vais fournir des détails plus circonstanciés.

Le périoste qui recouvre la diaphyse du tibia ne présente aucune solution de continuité, il est assez mince et possède l'état nacré habituel ; intérieurement, au contraire, il est considérablement épaissi, infiltré de graisse et de produits plastiques qui lui donnent un aspect terne. Plusieurs muscles viennent se perdre à sa surface ; nous savons déjà qu'au-dessous de la malléole interne il fait partie d'une bourse séreuse, et que le nerf plantaire interne lui adhère intimement.

Assez fortement adhérent sur la diaphyse tibiale, ce périoste se détache au contraire assez aisément vers l'épiphyse inférieure. Le décollement de la membrane fibreuse met à nu des végétation^ os seuses confondues avec l'os, et qui forment une couche uniforme striée longitudinalement, épaisse de i à 2 millimètres, et qui se prolongent très haut sur la face interne du tibia.

Elles cessent brusquement en bas, a g centimètres environ de la surface articulaire; les mêmes particularités s'observent sur le péroné; ces végétations périostiques indiquent la propagation d'une inflammation modérée, qui, en s'étendant jusqu'à la partie supérieure de la jambe, a occasionné une légère exsudation osseuse plastique, comme cela arrive toujours en pareil cas.

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Au reste, l'extrémité inférieure du tibia n'est ni déformée, ni augmentée de volume. La malléole interne, presque complètement effacée, fait à peine, au-dessous du plan de la mortaise tibiale, une saillie de 2 à 3 millimètres.

Le fond de la mortaise donne insertion au gros faisceau fibreux qui va s'épanouir à la face profonde du lambeau et que nous avons décrit plus haut. On ne peut constater si cette surface osseuse a conservé la mince lamelle de tissu compacte qui, dans l'état sain, double le cartilage diarthrodial ; mais il paraît évident que plusieurs ostéophytes peu développées, il est vrai, naissent de la surface de cette mortaise et plongent dans la masse fibreuse susnommée ; il en résulterait que la vaste échancrure que laisse la conservation des malléoles peut se combler par un double mécanisme : 1° par l'usure et l'affaissement de ces apophyses; 2° par ia formation de plaques osseuses nées du fond de la mortaise. C'est là, au reste, la manière générale dont s'effacent les cavités des os quand elles cessent de recevoir les têtes et les saillies articulaires.

La malléole externe est fort réduite, presque de niveau avec le tibia, elle est arrondie dans tous les sens comme si elle avait été travaillée à la lime; nous savons déjà qu'une partie de sa surface est à nu dans la bourse séreuse altérée que nous avons signalée précédemment. Malgré son affaissement, cette malléole dépasse incontestablement de quelques millimètres la malléole tibiale, ce qui implique qu'elle supporte la majeure partie du poids du corps. Nous reviendrons sur ce point.

L'articulation péronéo-tibiale est ouverte, ses ligaments sont détruits. Les os tiennent entre eux par les fibres interosseuses. Le cartilage d'incrustation a complètement disparu de toutes ces surfaces articulaires.

Sur les deux malléoles, là où le périoste manque, ou est peu adhérent, les os ont perdu leur lamelle de tissu compact. Les aréoles du tissu spongieux sont directement ouvertes, sans que la surface, cependant, cesse d'être régulière. Je ne saurais mieux comparer cet aspect qu'à celui des os usés par la pression des tumeurs anévrismales ou des surfaces articulaires privées du cartilage diarthrodial et de la lamelle sous-jacente-par une arthrite aiguë.

Les os ne sont pas éburnésàla surface; mais loin d'avoir perdu de leur consistance, ils sont beaucoup plus fermes que ne l'est dans l'état normal le tissu spongieux de ces épiphyses, et si l'on admet qu'il existait là un léger degré d'inflammation, il faut y reconnaître une ostéite avec hypertrophie interstitielle, autrement dite ostéite condensante.