DÉSARTICULATION TIBIO-TAR SIENNE

La diaphyse des deux os est tout à fait saine.

Telles sont les dispositions que la dissection minutieuse de cette pièce m'a permis de constater; M. Jules Roux avait bien prévu les points les plus importants que révélerait cet examen, car dans la lettre qui accompagnait son envoi, il disait : « Je pense que l'examen du moignon montrera :

(( 1° L'absence de callosités et d'excoriation ;

)) 2° La continuité du tendon d'Achille avec l'aponévrose plantaire profonde et son insertion à la partie antérieure du moignon;

» 3° L'absence de déformation du tibia dans la surface intermalléolaire qui reste revêtue de la substance compacte ;

» 4° La formation secondaire d'une bourse synoviale favorisant les mouvements du moignon. s

Ces prévisions étaient, en général, exactes; mais néanmoins elles oivent être revisées dans les détails. Ainsi, j'ai bien pu suivre le tendon d'Achille jusque dans le lambeau plantaire, mais je l'ai perdu de vue bien avant la partie antérieure de ce lambeau.

Nous avons vu en second lieu, en examinant l'état des os, que l'extrémité inférieure du tibia, sans être notablement déformée, avait cependant subi des changements assez importants. Quant à la bourse séreuse, au lieu d'une, nous en avons trouvé deux, et ce point mérite un moment d'examen.

L'existence de ces deux lacunes accidentellement creusées dans le tissu cellulaire, se lie à la conservation des deux malléoles; cette conservation a eu plusieurs conséquences : elle démontre d'abord ce que Brasdor avait avancé, c'est-à-dire qu'à la longue ces saillies osseuses peuvent s'aplanir et s'effacer plus ou moins ; mais cet effet ne s'obtient que fort lentement, et l'on ne peut nier que pendant les premiers essais de la marche, les parties molles du lambeau ne soient fortement pressées par les extrémités plus ou moins émoussées du tibia et du péroné.

La malléole externe étant la plus longue, doit, sans aucun doute, supporter la pression plus que l'autre, jusqu'à ce que toutes ces inégalités soient à peu près nivelées.

Ces propositions sont prouvées par l'examen de la pièce : il existe deux bourses séreuses, isolées, une sous chaque malléole; celle qui correspond à l'externe est beaucoup plus vaste, et il faut bien le reconnaître, elle est manifestement altérée; ses parois sont rougeâtres, presque fongueuses; un liquide sanguinolent existe dans sa cavité. L'os est presque à nu ou au moins il est très faiblement protégé par une lame de tissu cellulaire qu'on ne peut consi-

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dérer comme un périoste réel, tant elle est friable et peu adhérente. L'os, autant qu'on peut en juger sur une pièce examinée longtemps après la mort, est le siège d'une ostéite légère.

Toutes ces lésions, qui ne sauraient être niées, puisque rien de semblable n'existe au bout du tibia, sont dues à ce que la pression n'était pas assez également [répartie et portait trop exclusivement sur le péroné. Que serait-il advenu à la longue? Certainement l'aplatissement de la surface inférieure des os étant tout à fait accompli, tout cela aurait pu disparaître : os, tissu cellullaire, bourses séreuses seraient revenus à l'état normal ; mais il aurait pu arriver le contraire, car rien n'est plus commun que de voir les os devenir malades, et gravement, au niveau des bourses séreuses qui s'altèrent et s'enflamment.

Or donc, malgré l'absence de douleurs dans ce moignon, malgré l'effacement prévu des malléoles et la juste espérance- d'une guérison complète, je tire de ce fait lui-même la conclusion que dans l'amputation tibio-tarsienne il faut réséquer les malléoles, afin de se mettre à l'abri d'accidents qui pourraient devenir graves et qu'on devrait uniquement attribuer à la conservation de ces éminences.

Il ne s'agit pas pour moi de reprendre toutes les discussions relatives à ce point de médecine opératoire; je me borne à tirer des faits que j'ai sous les yeux une déduction qui n'a rien de théorique.; on verra d'ailleurs, dans l'observation quatrième, que c'est avec raison qu'on doit redouter de laisser le squelette de la jambe se terminer par une pointe osseuse, car la peau peut s'altérer précisément à ce niveau.

Je ne reviendrai plus sur ce sujet, les malléoles ayant été plus ou moins complètement réséquées dans les cas suivants.

L'état de l'artère tibiale postérieure montre combien la circulation est facile et assurée dans le lambeau; c'est là, sans contredit, un des plus grands avantages du procédé de M. J. Roux, et une raison pour l'appliquer toutes les fois qu'on fera l'amputation sous-astragalienne elle-même.

L'état des nerfs fixera notre attention un peu plus loin.

La seconde observation qui nous a été adressée par M. J. Roux n'est pas l'exemple d'un succès aussi brillant, mais elle est fort instructive encore, puisqu'elle révèle à l'auteur du procédé lui-même l'utilité d'une modification à un temps de l'opération auquel il ajoutait une grande importance.

Nous n'avons pas sous les yeux la pièce anatomique, mais la description qui nous est transmise est assez complète pour démontrer

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au moins l'intéressante particularité que notre honorable correspondant veut mettre en lumière.

Observation II. — Carie des os du tarse.— Amputation tibio-tarsienne. — Cachexie scrofuleuse. — Mort dix mois après l'opération. — Autopsie du moignon1.

Boursandoff, âgé de vingt-sept ans, entre à l'hôpital, le 15 février 1852, pour un diaslasis de l'articulation médio-tarsienne gauche; les accidents inflammatoires résistent au repos et à un traitement approprié.

Le 27, l'état général, jusqu'alors bon, s'altère. Des accès de fièvre, à forme intermittente, se montrent chaque jour; ils sont enrayés par le sulfate de quinine, mais l'état local s'aggrave néanmoins. La douleur devient plus vive, le gonflement augmente, un abcès se forme sur le dos du pied, il est ouvert et reste fïstuleux, un stylet constate que les os de la première rangée du tarse sont dénudés.

La santé s'altéra nt de plus en plus, l'amputation est décidée et pratiquée par le procédé à lambeau plantaire latéral interne, avec résection des malléoles. La dissection mon ire que le scaphoïde, le cuboïde, la tôie de l'astragale, les faces interne et inférieure du calcanéum jusqu'à l'insertion du tendon d'Achille, sont atteints de carie. La poulie astragaiienne et les malléoles sciées sont saines.

Une amélioration très notable de l'état général suit l'opération ; on prescrit un régime tonique; la cicatrisation marche avec régularité quoique lentement.

Quelques accès de fièvre, survenus à la fin du mois de mars, annoncent la formation, au côté interne du lambeau, d'un abcès qu'on ouvre le 1er mai.

On reprend le quinquina et les toniques ; la guérison marche dès lors avec régularité; la cicatrisation s'achève, excepté en trois points qui restent fïstuleux et donnent issue à une suppuration peu abondante.

Malgré la persistance de ces fistules, pendant les mois de juin et de juillet, le moignon est épais, arrondi, non douloureux à une pression modérée.

Le malade ne doit marcher qu'avec des béquilles et sans s'appuyer sur son extrémité amputée.

Quatre mois se passent sans amener la cicatrisation définitive,

1 . J'abrège un peu l'observation, en conservant néanmoins avec tous leurs détails les points qui intéressent directement la médecine opératoire.