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malgré l'emploi des bains de mer, du quinquina et d'injections de teinture d'iode pratiquées pendant vingt et un jours dans les sinus fistuleux. La santé générale est assez satisfaisante, bien que la face soit restée pâle, blafarde, les chairs molles et flasques.

Le malade sort quelques jours de l'hôpital; il y rentre le 6 décembre. La cachexie scrofuleuse a fait des progrès très notables; un stylet, introduit dans les fistules, suit un trajet assez long jusque vers la partie postéro-inférieure du moignon; là il rencontre des parties rugueuses faiblement mobiles, qui évidemment appartiennent à des os dénudés. On renouvelle les injections iodées pendant quinze jours.

Le 20 janvier, de nouveaux accès fébriles apparaissent, des frissons marquent leur début, une vive céphalalgie les accompagne ; le sulfate de quinine est prescrit.

Le 25, des accidents de somnolence et des troubles dans la sensibilité et la motilité, font soupçonner un épanchement séreux encéphalique; enfin, par suite d'une aggravation continue dans les symptômes, le malade succombe dans le coma le 3 février.

L'autopsie des cavités viscérales démontre l'exactitude du diagnostic. J'en passe à dessein les détails, pour concentrer l'attention sur les résultats intéressants fournis par la dissection de la jambe.

Cinq ouvertures fîstuleuses, situées sur le trajet curviligne formé par la cicatrice, ou non loin delui, conduisent invariablement à la partie postéro-inférieure du moignon, en suivant une direction parallèle à la surface péronéo-tibiale ; on constate de nouveau la dénudation des os au fond de ces sinus. La peau étant disséquée avec soin et séparée de ses adhérences à la cicatrice, on reconnaît que les fistules traversent l'aponévrose jambière antérieure, qui se continue elle-même en arrière avec le tendon d'Achille.

Au-dessous de la peau existe un tissu fibreux lâche, mélangé de pelotons adipeux, qui forme un coussinet élastique épais à la partie inférieure du moignon. Ce tissu, qui représente la doublure cellulograisseuse de la peau du talon, n'a subi aucune altération, et se présente avec tous ses caractères normaux.

En incisant l'aponévrose plantaire près de la cicatrice et en renversant le lambeau, on découvre les surfaces osseuses qui adhèrent solidement aux parties molles, surtout au niveau du point de contact entre le tibia et le péroné; on observe alors des détails importants du côté des os et du côté des parties molles :

1° Les surfaces osseuses sont atteintes d'ostéite en divers points et surtout au-dessus et sur les côtés de la section qu a porté sur les

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malléoles. La section elle-même présente cependant une surface unie.

Dans les points enflammés, le tissu osseux est rugueux, injecté mais non ramolli; le cartilage de la mortaise tibiale a disparu, et clans cet endroit il s'est formé une végétation osseuse à surface plane, régulière; il semblerait que la surface articulaire du tibia s'est prolongée par une sorte d'élongation de l'os lui-même.

2° La face profonde du lambeau est parsemée de corps durs, adhérents à l'aponévrose plantaire, et paraissant développés dans son épaisseur ; au nombre de six, ils varient en volume de 3 centimètres à quelques millimètres de diamètre.

Leur forme est très irrégulière ; tous présentent sur une de leurs faces des expansions mamelonnées, lisses, de véritables stalactites de 3 cà 8 millimètres de longueur, qui plongent dans l'épaisseur du tissu fibreux comme des racines, tandis que la face opposée ou profonde est dénudée dans quelques points qui sont rugueux et frappés d'ostéite. Ces ostéophytes se touchent entre elles par des surfaces lisses et unies; la dissection et la macération montrent qu'elles sont développées aux dépens du périoste du calcanéum, périoste qui, déjà isolé de l'os par la maladie, l'avait été plus complètement par le bistouri.

La situation de ces productions osseuses dans la partie postérieure du moignon, au-dessous du tendon d'Achille, justifie cette origine, que démontre encore l'examen des extrémités inférieures du tibia ou du péroné, dont au premier abord on aurait pu croire ces pièces osseuses détachées.

Les tendons sont intimement adhérents à la cicatrice; nulle part on ne constate d'altération dans leur portion contenue dans l'épaisseur du lambeau.

Malgré les détails circonstanciés qui accompagnent cette aulopsie, nous y trouvons une lacune. Ainsi, M. J. Roux ne note pas l'état des nerfs et le rapport de leurs extrémités avec le bout du tibia.

Ce qui préoccupe à bon droit notre confrère, c'est le développement d'ostéophytes dans l'épaisseur du lambeau; il rapproche ce résultat d'une longue inflammation du cas de névrite que j'ai consigné dans mon premier travail, et il est porté, dès lors, à modifier un peu le manuel de son opération; en effet, il considérait comme fort utile, dans la dissection du lambeau, de raser très exactement les os et de conserver même le périoste du calcanéum.

En présence du fait que je viens de relater, M. J. Roux est disposé à croire, et en cela je partage son avis, que les ostéophytes se

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sont développées dans le périoste; dès lors on pourrait se dispenser de le conserver avec autant de précaution. Il me semble toutefois que l'apparition des concrétions osseuses est moins liée à telle ou telle modification du manuel qu'à la manière dont s'effectue la cicatrisation; il faut se rappeler que le moignon de cet opéré a toujours été le siège d'une inflammation pins ou moins intense avec des recrudescences et des améliorations; or, rien ne prédispose à la formation de végétations osseuses de voisinage comme les ostéites chroniques. C'est un point de la dernière évidence. J'ai disséqué bon nombre de moignons de la cuisse à diverses époques, et en particulier chez des sujets morts de un à trois mois après l'amputation, sans que la plaie fût cicatrisée, à cause d'une légère nécrose terminale du fémur. J'ai vu, dans ces cas, non seulement une abondante couronne de stalactites osseuses entée sur l'os au-dessus et autour du séquestre; mais j'ai, dans presque tous les cas, rencontré çà et là des masses osseuses plus ou moins volumineuses, complètement isolées des ostéophytes principales et perdues à des distances variables dans l'épaisseur des parties molles du moignon.

Pour revenir au cas actuel, que seraient devenues les plaques dures notées dans l'autopsie? Auraient-elles disparu? se seraientelles accrues? auraient-elles été la source de douleurs et un obstacle à l'usage du moignon? Sans répondre à toutes ces questions, constatons qu'elles étaient déjà envahies par l'ostéite, ce qui ne nous surprend guère et fait assez mal augurer de leur présence.

En tenant compte, il est vrai, de la position des ostéophytes à la partie la plus reculée du moignon, on peut supposer que la marche eût été néanmoins possible, mais je crois qu'il vaut mieux s'abstenir de toute hypothèse sur l'issue ultérieure qu'aurait présentée cette amputation.

Puisque nous sommes sur le terrain du manuel opératoire, qu'il nous soit permis d« faire mention d'une modification apportée récemment dans ce manuel par un chirurgien russe distingué, M. Nicolas Pirogoif.

Préoccupé des difficultés que l'on éprouve en disséquant les chairs du talon, et du danger de blesser l'artère tibiale postérieure pen dant ce temps de l'opération, M. Pirogoff a proposé de laisser dans le lambeau l'extrémité postérieure du calcanéum,#et de venir le souder à l'extrémité inférieure des os de la jambe; aussi décore-t-il sou procédé du nom de prolongement ostéoplastique des os de la jambe après la désarticulation du pied.

Voici comme il opère : une incision partie de la malléole externe

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descend verticalement sur le bord externe du pied, traverse d'un côté à l'autre la face plantaire, et remonte pour se terminer à deux lignes au-devant de la malléole interne. C'est presque l'incision de M. Syme toute pure. Les parties molles sont divisées jusqu'aux os. Une seconde incision, demi-circulaire, pratiquée sur la face dorsale, réunit les deux extrémités de la première en passant à quelques lignes au-devant de l'articulation tibio-tarsienne. On ouvre cette articulation par la face antérieure, et lorsque tous les ligaments latéraux sont divisés, on glisse une scie derrière la poulie astragalienne, et l'on divise transversalement le calcanéum en retranchant de cet os tout ce qui dépasse l'incision première faite à la peau.

Puis on résèque les malléoles à leur base.

Le lambeau ainsi formé n'est pas creux; il a la forme d'un capuchon comme dans les procédés de MM. Syme et J. Roux; mais il est rempli par la portion postérieure du calcanéum ; on le rabat en avant et l'on met ainsi en contact la surface de section de cet os avec la surface articulaire du tibia. Les os contractent ultérieurement des adhérences.

M. PirogofT craignait la nécrose du calcanéum; mais cette crainte ne s'est point réalisée.

Les avantages de ce procédé sont d'éviter la section du tendon d'Achille, l'accumulation du pus dans la concavité du lambeau postérieur, et enfin de laisser à la jambe plus de longueur que dans les procédés ordinaires. Le moignon, en effet, se termine en pointe, et le poids du corps repose sur l'extrémité postérieure de l'os du talon.

J'ai répété à l'amphithéâtre le procédé de M. PirogofT, et je dois reconnaître que la manœuvre est incontestablement plus rapide et plus facile que lorsqu'on est obligé de détacher les parties molles du calcanéum. Cependant, si le seul avantage résidait dans la facilité de l'exécution, nous en tiendrions d'autant moins de compte que, d'après ce que nous a dit M. Gosselin, cette dissection du lambeau est moins pénible qu'on ne le pense sur le vivant, où elle présente moins d'obstacles que sur le cadavre l.

Mais nous présenterons quelques autres objections : quand on suit à la lettre le manuel indiqué plus haut, le mouvement de bascule qu'on fait éprouver au lambeau ostéo-plantaire pour réunir la plaie

i. Cela est surtout marqué dans les amputations pour des affections organiques; le périoste du calcanéum lui-même est beaucoup moins adhérent à l'os, et les ligaments sont devenus assez friables.

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a pour résultat de tendre assez fortement le tendon d'Achille, ce qui ne nous paraît pas dénué d'inconvénients, la moindre rétraction du muscle pouvant amener un écarteraient entre les pièces osseuses qu'on se propose de souder, et retarder ainsi la réunion de la plaie.

Puis, je ferai remarquer encore que l'adhésion des os doit être entravée par la mise en contact d'une surface osseuse saignante avec une surface encroûtée de cartilage; cette considération, il est vrai, offre beaucoup moins d'importance quand on sait avec quelle facilité les cartilages disparaissent sous l'influence de l'inflammation aiguë.

Il faudrait peut-être, pour éviter ces inconvénients, réséquer toute la surface articulaire du tibia pour faciliter à la fois la coaptation et la réunion des surfaces osseuses.

Quant à la conservation des attaches du tendon d'Achille, que le chirurgien russe considère comme avantageuse, et à laquelle M. J. Roux lui-même paraît attacher une certaine .importance, nous avouons, pour notre part, que nous n'en comprenons pas très bien l'utilité.

Prévenir la stagnation du pus dans l'espèce de cul-de-sac qui provient nécessairement de l'amplitude du lambeau dans les procédés de MM. Syme et J. Roux, serait un mérite dans l'opération nouvelle, mais j'y attache peu d'importance. On ne saurait guère espérer la réunion par première intention dans aucun procédé, et une contreouverture fait toujours justice de cette stagnation.

Ce qui nous frappe surtout dans la méthode de M. Pirogoff, c'est le peu'de perte que le membre subit dans sa longueur et le lieu favorable sur lequel porte la pression. La pièce osseuse surajoutée rend, sous ce rapport, de grands services, malheureusement il est encore possible d'élever quelques objections sérieuses à la conservation de cette portion du squelette du tarse.

En effet, pour que l'on soit autorisé h conserver le tiers au moins du calcanéum, il faut que la maladie qui exige l'amputation soit bornée aux surfaces osseuses de l'articulation médio-tarsienne, et dans ces cas les altérations envahissent à peu près constamment les articulations astragalo-calcanéennes. Il en résulte donc que l'os du talon est toujours plus ou moins altéré dans sa partie antérieure. Or cet os n'est pas assez long pour que les lésions organiques chroniques qui existent dans un point de sa continuité, ne se propagent pas dans toute son étendue; je pense donc que le procédé de M. Pirogoff a pour désavantage de laisser le plus souvent dans le moignon un fragment osseux affecté d'ostéite à un degré quelconque, circonstance qui me paraît essentiellement défavorable.

DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE. 673 Je veux bien, en présence de l'infinie variété que nous offrent les altérations anatomiques, admettre qu'on rencontre quelquefois toutes les conditions qui, théoriquement, indiquent la conservation d'une partie du calcanéum, mais j'avance que ces faits seront exceptionnels, et que, par conséquent, le procédé que je discute ne saurait être généralisé; il est bon de le connaître pour l'employer au besoin, mais c'est en médecine opératoire surtout, et dans le choix des procédés, qu'il ne faut jamais, autant que possible, procéder empiriquement^ quand bien même des succès inespérés viendraient prêter leur concours trompeur à des opérations dans lesquelles on a fait une trop large part au hasard.

Au reste, en jetant les yeux sur les trois faits publiés par le chirurgien russe, on conçoit la légitimité des doutes que j'émets :

Dans les trois cas l'amputation tibio-tarsienne a été pratiquée pour une affection chronique des os du pied chez des sujets dont l'état général n'était pas satisfaisant. Chez le premier opéré il y avait encore deux fistules superficielles sur le trajet de la cicatrice un an après l'opération; mais le malade pouvait marcher sans béquilles avec une sorte de botte.

Dans le second cas (transformation graisseuse des os du tarse); le résultat paraît plus favorable. La cicatrisation était presque complète deux mois après l'opération, et six mois après l'opéré marchait sans béquilles.

Chez le troisième malade, la plaie était presque cicatrisée au bout de cinq mois, mais les os de l'autre pied étant devenus malades l'opéré n'a pu se lever, et subira probablement une seconde opéra ' tion.

Le peu de temps pendant lequel les opérés ont été suivis ne permet pas de donner comme concluants, ni le premier ni le second fait lui-même. Je crois donc ma critique justifiable. Il est bien entendu que lorsqu'on discute sévèrement un nouveau procédé opéra- ' toire, ce n'est pas toujours pour le rejeter définitivement, mais seulement pour n'accorder droit de domicile dans la science qu'à celui qui réalise un véritable progrès, et pour prévenir les chirurgiens contre la faveur que certains procédés empruntent à la simplicité du manuel et à la réussite immédiate. Les succès d'amphithéâtre doivent céder le pas aux résultats ultérieurs fournis par l'histoire des suites des opérations 4.

1. Depuis que j'ai écrit ces lignes vingt-cinq ans se sont écoulés et je n'ai point trouve occasion d'utiliser le procédé Pirogoff ni aucun de ses dérivés, pas même celui de MM. Pasquier et Le Fort, Je sais que de temps à autre on

m DÉSARTICULATION TIBIO-TARSIENNE.

Du reste, l'opération d'après le procédé de M. Pirogoff parait avoir été mise en usage plusieurs fois en Allemagne. M. Dietz, de Nuremberg, l'a exécutée avec un succès complet; elle a été iaite également àlaclinique deBonn. MM. Heyfelder fils.Weber, Robert (de Coblenlz), en ont parlé dans un congrès scientifique, mais nous n'avons aucun détail précis sur toutes ces observations qui ne pourront être jugées nue lorsqu'elles seront connues dans tous leurs détails

Quelque longue que soit cette digression, qu'on me permette <\ j ajouter une dernière remarque. En vertu du principe qui veut qu on soit aussi économe que possible des parties dures quand il s agit des mutilations que l'on pratique sur la maiu et sur le pied, le catalogue des procédés d'amputation partielle de ces deux régions importantes se grossit chaque jour de quelques opérations nouvelles dans lesquelles tel a conservé une apophyse, tel autre une extrémité art.culaire etc. etc. Certainement l'intention est bonne et 1 exécution parfois couronnée de succès; cependant B ne faut pas pousser trop loin même les bons principes.

Ainsi, par exemple, cette opulence opératoire ne sert presque a rien dans les cas traumatiques, car dans les plaies d'armes a feu, dans les écrasements partiels du pied et de la main, l'expérience demontre que la pratique la plus heureuse consiste à abandonner a la nature le soin de la guérison, et à favoriser celle-ci par lirnga t.on continue Le chirurgien reste spectateur de ce travail, ou bien il se contente d'intervenir très simplement en faisant quelques resections de pointes osseuses, quelques extractions d'esquilles; cette pratique si modeste mais si féconde en beaux résultats, commence te lement à se vulgariser, que les amputations partielles du pied et de la main deviennent de plus en plus rares dans nos hôpitaux.

Parmi les chirurgiens de Paris, personne peut-être n a pousse plus loin ce précepte que M. Denonvilliers, et personne cependant n aurait plus que lui l'occasion de pratiquer les amputations partielles de la main; il suffit de suivre pendant quelques jours la clinique de l'hôpital Saint-Louis pour se faire une conviction à cet égard.

La parcimonie opératoire est, il faut bien le dire, parfois funeste dans les lésions organiques. S'il s'agit de cancer, de tumeurs i.broplastiques des os, il faut, si l'on juge à propos d'amputer, sacrifier

fJmr Simber de Strasbourg à M. le W«futmr Tounles, Strasbourg, 185*, p. -3.

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largement les parties malades et tailler dans les parties saines pour se mettre le plus possible à l'abri de la récidive locale.

S'il s'agit de nécrose, on doit se contenter, le plus souvent, d'ex» traire les séquestres.

Si l'on a affaire à des ostéites, à des caries, on voit très souvent la maladie récidiver dans des pièces osseuses qui, à l'époque où l'on ampute, portent déjà le germe du mal, et dans lesquelles alors se continue la diathèse.

Je pourrais appuyer cette dernière proposition de nombreuses observations.

En résumé, le principe conservateur poussé à l'excès devient fréquemment inutile, sinon nuisible; c'est en suivant les malades pendant un temps suffisamment long qu'on peut s'en convaincre et l'on éprouverait de grands mécomptes si l'on enregistrait comme succès tous les cas dans lesquels le malade sort de l'hôpital après la cicatrisation de la plaie chirurgicale.

Observation III. - Carie des os du tarse. - Amputation sus-malleolatre, avec résection des malléoles. - Cicatrisation lente. — Ostéite consécutive du tibia l.

Cette observation doit être rapprochée de la précédente à cause de la durée du traitement et du résultat très incomplet que l'on a obtenu. Toutes deux fourniraient contre l'opération qui nous occupe un argument assez sérieux pour être soigneusement discuté

Toucher (Joseph-Étienne), trente-sept ans, d'une assez bonne constitution, n'a jamais fait de maladies graves. La diathèse scrofuleuse ne s'est manifestée ni chez lui, ni chez ses parents. En novembre 1852, il fut atteint d'ictère à la suite d'une forte courbature; vers le mois de janvier 1853, son pied gauche gonfla on ouvrit un abcès développé sur le bord externe, l'incision donna issue a un mélange de pus et de sang noirâtre, et se cicatrisa au bout de deux mois; mais pendant ce temps, plusieurs collections se formèrent successivement au niveau du premier métatarsien, sur la face dorsale du pied et autour de la malléole externe, elles furent ouvertes et restèrent fistuleuses.

. Le 12mai 1854> F- entra à la Pitié, salle Saint-Louis, 11° 15, service de M. Michon; à cette époque, la jambe était émaciée; le pied, volumineux, offrait à sa partie supérieure et externe plusieurs trajets fistuleux conduisant sur les os du tarse dénudés et ramollis.