MALADIES DES OS

Nous voici maintenant arrivé, Messieurs, à la dernière classe des affections chirurgicales les plus communes, je veux parler des maladies des os, qui se présentent à nous avec deux caractères différents; tantôt ce sont des lésions physiques, telles que les plaies, les fractures, les luxations ; d’autrefois des lésions vitales qui modifient la sensibilité, altèrent la forme et la structure de ces organes solides, et produisent la carie, la nécrose, le spina ventosa, etc.

Le diagnostic des fractures et des luxations, le mécanisme de leurs déplacements, le mode d’action des appareils et des bandages employés pour les réduire et les maintenir réduites, peuvent être regardés aujourd’hui comme une véritable démonstration géométrique, et constituent la partie la plus certaine, et par conséquent la plus satisfaisante de l’art de guérir.

Fractures. — Luxations.

Le tableau comparatif de ces maladies nous donne annuellemenj les proportions suivantes: 135 fractures et 20 luxations; parmi les premières, on en trouve 32 de la jambe, 25 de la cuisse, 18 ou 20 du bras, de l’avant-bras, du crâne et de la face; 8 ou 10 de la clavicule; 5 ou 6 du col du fémur, de la rotule et du péroné; parmi les luxations, la plus fréquente a été constamment celle de l’articulai ion scapulo-humérale. Ce serait abuser de la patience de nos auditeurs que d’entrer dans de grands détails sur un point de pathologie externe auquel il serait difficile d’ajouter maintenant; cependant, pour nous conformer au plan que nous avons adopté , et dans l’intérêt de la science, nous dirons qu’il est rare de voir sortir de cet hôpital des malades estropiés à la suite de fractures simples des extrémités inférieures, et que bien souvent nous avons su épargner aux malades de cruelles mutilations que semblaient nécessiter les grands délabrements des membres. Parmi les observations assez nombreuses de fractures comminulives

que nous avons fait recueillir, nous nous plaisons à rappeler succinctement celles de trois malades que nous eûmes à traiter dans le mois de février 1819.

L’un était un enfant qui eut les os de la jambe et de la cuisse brisés en plusieurs esquilles ; le cas me parut si grave que s’il n’eut fallu sacrifier que la jambe, je me serais aisément décidé à l’amputation ; ce malheureux enfant souffrit avec une résignation et un courage au-dessus de son âge, les pansements les plus pénibles et les opérations que nécessitaient l’ouverture des abcès et l’extraction des esquilles ; il sortit de l’hôpital parfaitement guéri, à l'exception d’une claudication inévitable.

La seconde observation nous est fournie par un jeune homme fort et vigoureux qui eut la cuisse gauche et la jambe droite écrasées sous le poids de son cheval ; le délabrement était considérable à la jambe, les fragments s’étaient fait jour à travers les parties molles, quelques portions d’os étaient entièrement détachées du tibia, et nous aurions pu pensera l’amputation de la jambe sans la fracture du membre opposé. Un appareil à extension permanente fut place sur la cuisse, et le bandage de Scullet sur la jambe. Après deux ou trois jours, le malade

ne put plus tenir dans la position où nous l’avions placé, car tous mouvements des extrémités inférieures lui étaient interdits. Pour éviter cet inconvénient, nous eûmes recours au bandage de Sauters, que nous avions déjà employé avec avantage; des-lors les pansements furent plus faciles, moins douloureux, les fragments ne se déplacèrent plus, les accidents généraux se calmèrent ; bientôt la suppuration prit un caractère louable, il se fit des exfolialions considérables, et au bout de trois mois de traitement, le malade sortit parfaitement guéri, et boitant à peine du membre droit.

Enfin, le troisième malade était un vieillard qui me fut adressé par un médecin des environs, pour une fracture comminulive de la jambe, avec issue du fragment supérieur, dénudé à la hauteur de deux ou trois pouces, et gangrène des parties molles cjui entouraient les extrémités de l’os fracturé. Le malade fut pansé régulièrement deux fois par jour, jusqu’à la chute des eschares et la séparation complète du fragment nécrosé; bientôt l’ulcère prit un bon aspect, la suppuration diminua de jour en jour, la nature répara toute la portion d’os exfoliée, la plaie se cicatrisa, et le malade sortit deux mois après son entrée, sans la moindre claudication.

J’ai choisi exprès ces trois cas, afin de montrer tout ce que peut la nature , aidée des ressources de la chirurgie, à toutes les époques de la vie.

Nécrose.

Les personnes de l’art, étrangères à cel hôpital, seront étonnées du nombre prodigieux de nécroses que nous y recevons chaque année. On sait que, vers le milieu du siècle dernier, celte maladie était si peu connue que deux grands chirurgiens de celte époque, Morand en France, et Chéselden en Angleterre, se communiquaient avec empressement , et comme objet de curiosité, les premiers séquestres qu’ils eurent occasion de recueillir. C’est aux travaux de David., Duhamel, Troja, Weidmann, et de M. Léveillé, que nous devons la connaissance de celte affection, et la vraie théorie de la régénération des os.

Tous les jours nous pourrions montrer, sur quinze ou vingt malades, la nécrose sous toutes ses formes, et surprendre en quelque sorte le secret de la nature dans la régénération de ces os frappés de mort. Dans ce travail vrai-

ment admirable, on voit successivement les chairs musculaires et le périoste s’encroûter de phosphate calcaire, s’ossifier autour de l’ancien os , lui former une enveloppe dans laquelle il reste incarcéré jusqu’au moment de son exfoliation ; d’autres fois, le cylindre osseux n'est pas nécrosé dans toute son épaisseur, il en reste encore une lame, et quelque mince qu’on la puisse supposer, elle suffit pour reproduire l’os en entier ; on voit, sur toute sa superficie s’élever des bourgeons charnus, qui végètent et se durcissent jusqu’à ce que la nouvelle ossification soit entièrement achevée. Hé bien ! ce que la nature fait à si grands frais pour cette régénération, elle le fait aussi pour se débarrasser des débris de l’os nécrosé, et expulser les séquestres les plus volumineux. Nous pourrions montrer des moitiés de tibia, des trois-quarts de cubitus, etc., qui se sont séparés d’eux-mêmes sans les secours de l’art. Aussi depuis quelques années seulement, il s’est introduit une amélioration bien grande dans le traitement chirurgical de celle maladie. Nous avons presque entièrement renoncé à cette opération cruelle, qui consistait à faire de grandes déperditions de substance aux parties molles, à fendre le nouvel os avec la gouge et le maillet, à porter des

couronnes de trépan ou des tenailles incisives dans le cylindre de l’os, pour briser le séquestre qui y est renfermé; nous attendons maintenant des mois, des années entières, nous ne hasardons plus de tentatives infructueuses, et, lorsque le moment favorable est arrivé, le moindre ébranlement suffit pour achever, presque sans douleur, une opération dont la nature avait fait tous les frais. A*

Gibbosité vertébrale.

La carie, que l’on a longtemps confondue avec la nécrose, est aussi une maladie très-fréquente dans cette ville, où les scrophules sont pour ainsi dire endémiques. On la voit se fixer de préférence sur les os courts et les extrémités des os longs, elle n’est le plus souvent qu’une affection symptomatique, et n’exige d’autre traitement que celui de la maladie générale, sous l’influence de laquelle on la voit se développer. Nous l’observons fréquemment aux vertèbres dorsales et lombaires, où elle constitue la gibbosité ou mal vertébral de Pott. Presque toujours dans ce cas la cause déterminante a été un coup, une chute ou une forte disten-

sion delà colonne épinière. Quelquefois la douleur se borne à l’étendue d’une vertèbre ; d’autres fois, c’est toute une région qui devient douloureuse.

Nous avons cru remarquer que l’état de paralysie ou d’impotence des extrémités inférieures dépendait moins de l’incurvation de la colonne, au moment où la gibbosité se prononce, que de l’inflammation du tissu cellulaire renfermé dans le canal rachidien. Depuis le simple ramollissement des os, jusqu’à la destruction complète d’une ou de deux vertèbres, la carie nous a offert beaucoup de variétés. Tantôt c’était des dépôts qui communiquaient avec le canal vertébral; tantôt des abcès formés entre le corps des vertèbres et les bandelettes ligamenteuses qui le recouvrent. Enfin, la moelle épinière elle-même nous a présenté diverses altérations , telles que l’aplatissement d’une portion de ce gros tronc nerveux, la phlegmasie des membranes qui le recouvrent.

Nous rappellerons, à ce sujet, l’exemple d’une jeune fille de treize ans, qui mourut à la suite d’une gibbosité de la région dorsale inférieure ; à l’autopsie, nous trouvâmes deux vertèbres cariées, un aplatissement considérable de la

moelle dans l'étendue de 5 pouces, les membranes pldogosées, et, au bas de la région dorsale, la pulpe nerveuse réduite en putrilage, convertie en matière pultacée, et manquant dans l’étendue de U à 5 lignes. Ce qu’il y a de plus étonnant, c’est que, trois ou quatre jours avant sa mort, la malade avait pu mouvoir les jambes et les cuisses, était même sortie de son lit, et que les fonctions des viscères du basvenlre et du bassin n’avaient éprouvé aucun dérangement (î).

C’est toujours par les moyens les plus actifs, tels que les cautères, les sétons et les moxas, que nous attaquons ces maladies, en général plus fréquentes dans les premières années de la vie, puisque, sur quinze ou vingt que nous recevons ordinairement dans l’année, plus des trois-quarts s’observent sur des enfants avant la puberté. Souvent nous avons été assez heureux pour arrêter les progrès du mal, et obtenir à la longue une cure radicale.

(i) Observation recueillie par M. Baumès.

Tumeurs lilanclics articulaires.

Nous avons déjà parlé du scrophule, comme cause première de beaucoup de maladies chirurgicales; c’est encore lui qui produit la plupart de ces affections articulaires , connues sous Je nom de tumeurs blanches, maladies qui trop souvent font le désespoir de l’art, soit par la longueur du traitement, soit par les opérations cruelles qu’elles nécessitent.

Nous en reconnaissons trois espèces : les unes, essentiellement inflammatoires, surviennent après des coups, des chutes sur les articulations, et cèdent aux évacuations sanguines, aux topiques émollients et au repos.

D’autres, beaucoup plus nombreuses, reconnaissent pour cause un principe rhumatismal, qui porte spécialement son action sur les tissus fibreux, et n’attaque les os que consécutivement.

Enfin les tumeurs blanches serophuleuses, plus fréquentes chez les enfants, commencent toujours par le gonflement des os, et n’envahissent que consécutivement les parties molles qui les recouvrent. Toutes les articulations

peuvent en êlre le siège, mais plus spécialement les articulations ginglymoïdales. Ainsi, sur cent cinquante de ces maladies à peu près, reçues dans le courant d’une année, nous en avons compté un tiers au genou, autant au coude, elle reste au pied et au poignet. Toutes choses égales d’ailleurs, ce sont celles du pied qui nous ont paru les plus graves; c’est là que nous avons souvent rencontré ces fongus articulaires qui s’élèvent de la face externe, et quelquefois de l’intérieur de la membrane synoviale, produisent un engorgement considérable autour des malléoles, offrent une fausse sensation de fluctuation, soulèvent la peau, la percent circulairement, et paraissent au dehors sous l’aspect de champignons rouges, indolents et fongueux; ils établissent une libre communication de l’extérieur à l’intérieur de l’articulation , et quelquefois remplissent celle dernière, au point que le moindre mouvement arrache des cris aigus aux malades; ces fongus s’accompagnent du ramollissement et de la carie des os sur lesquels ils reposent, et ont toujours nécessité l’amputation de la jambe.

Un autre point qui souvent a fixé notre attention, et dont les auteurs ne se sont point assez occupés, c’est le relâchement des faisceaux liga-

menleux qui fixent le fémur au tibia, cette laxité est telle, que les surfaces articulaires, s’abandonnent aisément, l’extrémité de la jambe n’étant plus soutenue, se luxe peu à peu sur la cuisse ; aussi est-on obligé de bonne heure, d’appliquer des gouttières , ou un appareil contentif sous le jarret pour s’opposer à ces déplacements.

Nous ne dirons rien du traitement curatif, nous avons acquis la triste conviction que le repos longtemps prolongé peutseulen guérir quelquesunes par l’ankilose. Nous nous élevons toutefois contre l’abus trop général des émollients sous forme liquide, ou même des cataplasmes de quelque nature qu’ils soient ; les topiques secs 3t chauds, les sachets résolutifs, un ou deux îxutoires autour de la tumeur, sont les seuls noyens que nous employons, et desquels nous tyons retiré quelque avantage. Lors même que ’ankilose paraît formée et la maladie guérie, 1 faut beaucoup de ménagements, car la moin- Ire contusion suffit pour renouveler tous les tccidenls. J’ai eu souvent l’occasion de monrer de semblables récidives; entre autres, je fdterai le cas d’un jeune homme de ce pays, lue j’avais guéri d’une pareille maladie au ;enou ; dix-huit mois après sa sortie de l’hôpi-

tal, je fus informé que la tumeur avait reparu, que le malade était dans le dernier degré du marasme, et que les médecins en désespéraient. Ayant visité, moi-même, ce jeune homme, je conçus la possibilité de lui sauver la vie, par l’amputation de la cuisse ; les deux médecins qui le voyaient habituellement partagèrent mon avis; le malade fut opéré à l’Hôtel-Dieu, et sortit parfaitement guéri quelque temps après. J’ai obtenu le même succès sur un enfant de douze ans qui s’était trouvé dans le même cas et avait subi la même opération.

Dans la classe des tumeurs blanches articulaires, on devrait comprendre la maladie des hanches, connue sous le nom de luxation spontanée du fémur. Les causes, la marche, le mode de désorganisation des surfaces articulaires et le traitement en étant à peu près les mêmes, il serait difficile de trouver deux affections qui eussent plus d’analogie. Comme les premières , les luxations consécutives de la cuisse sont très-communes dans nos salles de> chirurgie; nous en traitons habituellement de 25à 30 par année. Nous pouvons assurer en avoir guéri un grand nombre par les moyens précédemment indiqués. Quelquefois ces maladies marchent avec une lenteur désespérante ; nous

avons vu plusieurs malades ne se rétablir qu’après un an et plus de traitement; d’autres fois, au contraire, elles parcourent leurs périodes avec une rapidité étonnante. En voici un exemple bien remarquable.

Une jeune fille, mariée depuis deux ou trois jours, est prise tout-à-coup, en sortant d’un bain tiède, d’une douleur cruelle dans la hanche gauche, elle entre de suite à l’hôpital, dans le mois de février 1849; deux jours après son : admission, elle nous offre un allongement d’un pouce et demi du membre douloureux, et tous i les autres symptômes de la luxation spontanée; i la tête du fémur était sur le point d’abandoni ner la cavité cotyloïde; des sangsues sont ap- I pliquées autour de la hanche, puis des vésicatoires volants; tout mouvement de la cuisse est interdit à la malade. Six jours après, les douleurs sont entièrement calmées, l’extrémité se raccourcit, reprend sa forme et sa direction ordinaire, et au bout de trois semaines la cure est complète.

Enfin, il est une altération organique des os que j ai observée sur cinq ou six malades, et dont je conserve les observations, que je ne saurais me décider à rendre publiques , tant elles me paraissent incomplètes. Ce sont des

tumeurs osseuses qu’on a confondues, sans doute, jusqu’à présent avec l’ostéosarcome, la nécrose interne , ou mieux encore le spinaventosa ; c’est ce dernier caractère pathologique que leur assigna, à une première inspection, le professeur Delpech, dans une visite que nous reçûmes de lui l’année dernière. Mais, après y avoir plus mûrement réfléchi, il convint que cette affection avait un caractère particulier, et demandait à être sérieusement étudiée. Les trois premiers malades étant sortis de l’hôpital avant que je fusse suffisamment renseigné sur tout ce qu’il m’importait de savoir, je fis dessiner par notre habile professeur, M. Reverchon, l’épaule d’une jeune fille où s’était développée la tumeur que je montrai à M. Delpech, afin de conserver au moins l’image de celte singulière affection. A. peu près à la même époque, je reçus dans la salle des opérés un ancien ecclésiastique, porteur d’une semblable maladie à la hanche du côté droit.

Ces tumeurs étaient du volume d’un melon ordinaire, dures, rénitentes, inégales dans leur forme, un peu allongées dans le sens de leur diamètre vertical, sans changement de couleur à la peau, sans fistules ni ulcérations extérieures, sillonnées par des veines variqueuses d ,,n

médiocre volume, ce qui donnait à la peau, dont le fond était d’un blanc mat, un aspect marbré, mais sur quelques points seulement. Ces masses faisaient corps avec les extrémités des os cylindriques qu’elles avaient envahies; elles devenaient parfois le siège de douleurs cruelles, mais qui n’étaient pas celles du cancer; elles se calmaient brusquement, pour se renouveler ensuite avec la même intensité, au bout de quelques heures; les réactions sympathiques s’opéraient avec une promptitude extrême; les insomnies, la perte de l’appétit, la violence des douleurs, le trouble des digestions, le défaut d’assimilation, amenaient bientôt un état de fièvre lente qui emportait rapidement les malades.

Tous ceux qui nous ont offert cet état d’hypertrophie des os longs, en avaient éprouvé les premières atteintes après un effort violent du membre qui devenait le siège du mal, ou après une chute d’un lieu plus ou moins élevé. Voilà tout ce que nous avons pu savoir sur l’étiologie de la maladie..

Voici maintenant le résultat des autopsies que nous avons pu faire : l’os était gonflé en proportion du volume de la tumeur, dur, plein et solide dans tous les points hypertro»

phiés, offrant des irrégularités, des espèces de cavernes superficielles, sans érosion, ramollissement, ni vermoulure ; les caractères patholo* giques parexcellence, ceuxqui nousexpliquaient la nature des douleurs, c’étaient des jetées en forme de stalactites , des espèces d’aiguilles osseuses, de plusieurs pouces de longueur, qui s’enfoncaient à travers les chairs musculaires, dont il était facile de les séparer par la dissection. Les parties molles environnantes étaient plus ou moins altérées, et présentaient l’aspect et la consistance des tissus fibreux, lardacé et cartilagineux.

La tumeur, sciée dans son milieu, nous présentait une masse osseuse uniforme, se rapprochant plutôt du tissu spongieux que du tissu compact, n’offrant ni les cavernes ni les cloaques du spina ventosa et de la nécrose, ni la dureté de l’exostose, ni le ramollissement de l’osteosarcome. La cavité médullaire avait disparu dans les points oii s’étendait le gonflement osseux ; le périoste était un peu plus épais, plus dense que dans l’état normal.

En résumé, ce qui nous paraît caractériser cette affection, c’est: 1° sa cause déterminante, qui a toujours été accidentelle, et a produit ses effets sur des personnes bien constituées d’ail-

leurs, et exemptes de tout vice intérieur, de toute infection herpétique, syphilitique, cancéreuse, etc.; 2° ces jetées osseuses s’élevant de la superficie de la tumeur et traversant, à la manière d’aiguilles, les parties molles environnantes.