Du Squirrc du testicule

Le squirre ne tire pas toujours son origine du corps du testicule , l’épididyme ou même le cordon spermatique peuvent être la partie primitivement affectée.

On ne peut guère douter de la nature de cette redoutable maladie , lorsque la surface de l’organe est devenue très-inégale , et son tissu d’une dureté incompressible, que des douleurs lancinantes s’irradient de la partie malade dans les lombes , étant toujours augmentées par la plus légère pression ; lorsque

îe malade a des redoublemens hectiques , le pouls fréquent, un teint pâle et plombé ; surtout enfin lorsqu’il paraît à l’extérieur un fongus de mauvais caractère. Mais la maladie ne se montre sous ces traits prononcés que lorsqu’elle est parvenue à un degré très- avancé de malignité, et à une époque où peut-être l’art du chirurgien est devenu inutile. C’est donc dans le commencement , lorsqu’il y a quelque difficulté à distinguer un vrai squirre de celle partie , de maladies beaucoup moins dangereuses , et qui exigent un tout autre traitement , que le diagnostic prend ici le plus d’importance.

i. Aucun praticien instruit ne saurait confondre, a une époque peu avancée, le phlegmon du testicule ( improprement appelé hernie humorale), avec le squirre de celte partie. La connaissance de la cause qui l’a produit, la présence des symptômes d’une inflammation franche suffisent pour signaler la nature de la maladie. Mais comme une forte inflammation produit souvent des altérations de tissu plus ou moins profondes , le testicule pourra rester tuméfié , inégal et sensible , longtemps encore après que l’inflammation aura disparu ; l’épi— didyme aussi peut , pendant plusieurs mois.

sur-

présenter du volume et de la dureté. Il vient quelquefois une suppuration imparfaite du testicule , accompagnée d’un engorgement du cordon spermatique et de douleurs dans les lombes ; généralement alors 1 abcès continue à fournir, pendant plusieurs mois , un liquide séreux, ténu, sans qu’il en résulte d'autres inçonvéniens. Dans tous les cas de ce genre que j’ai eu l’occasion d’observer, la santé générale ne recevait aucune atteinte fâcheuse du mal local; et après l’ouverture de l’abcès, l’on voyait la maladie, au lieu d’augmenter progressivement , se terminer par une série de symptômes de plus en plus modérés.

2. Le sarcocéle , d’origine vénérienne, ressemble beaucoup plus à l’hydrocéle qu’au squirre du testicule. Autant qu’il m’a été donné de l’observer , cette maladie se rencontre plus fréquemment dans ces cas de vérole , où le scrotum est affecté de tubercules ou d’ulcères vénériens. Le testicule est toujours considérablement tuméfié ; il est au toucher remarquablement souple et élastique , la forme n’en estpas changée ; mais le cordon spermatique est en général engorgé , et le malade se plaint d’une douleur obtuse qui s’étend jusqu’aux lombes. L’anasarque du scrotum s’v joint quel-

quefois , mais ce phénomène est loin d’être constant.

Cette maladie ne requiert pas un traitement particulier , et disparaît graduellement lorsque la constitution est convenablement soumise à l influence mercurielle (i).

5. Quoique organe sécrétoire , le testicule est sujet à une altération de volume et de structure assez semblable au changement que produit le vice serophuleux sur les glandes absorbantes (:). Cette affection scrophuleuse peut être située dans le corps du testicule , dans l’épididyme ou dans le cordon spermatique. Je l’ai vue se propager en descendant du cordon au testicule; mais plus ordinairement elle s’étend de celui-ci aux parties situées au-dessus.

(1) Je prescris quelquefois des embrocations avec parties égales d’eau végéto-minérale et d’esprit de vin camphré.

(2) Il paraît que Wiseman soupçonnait l’existence de celte maladie; car il dit dans son traité des scropln.l es : Les testicules et la prostate peuvent en être affectés, mais je n’en ai que peu d’exemples ; et il peut se faire que nous reconnaissions d’autant moins la nature de la maladie que nous sommes portés à en soupçonner une autre. » Livre IV, Chap. III, p. 25 1.

Dans le principe, les symptômes de la maladie présentent fréquemment peu d’intensité, et les progrès en sont lents ; le malade accuse de la sensibilité plutôt que de la douleur , et rarement éprouve-t-il plus d’incommodité , que celle qu’on doit attendre de l’augmentation de poids d'une partie dans une situation pendante. Le dérangement de la santé générale semble en générai proportionné au degré de la douleur et de l’inquiétude morale , qui accompagnent l’invasion.

Voici quels sont les symptômes dont l’ensemble peut nous aider à distinguer l'engorgement scrophuleux, du squirre du testicule. Dans le premier cas , l’accroissement du volume de cet organe est plus rapide et plus égal, la dureté est peu au-dessus de l’état naturel , la douleur plus obtuse, la couleur de la peau du scrotum généralement changée , et l’examen convenable de la partie est mieux supporté. Il faut cependant observer que l’invasion de cette maladie ne se fait pas toujours d’une manière uniforme. Lorsqu’elle a lieu brusquement , le testicule se tuméfie rapidement, il devient fort douloureux , le scrotum prend pour l’ordinaire une teinte d’un rou^e-sombre ; ces symptômes s’accompagnent souvent d’un assez

grand dérangement général. Si Ton n’y porte pas remède sur le champ , ils peuvent parvenir à un degré d’intensité peu différent de celui que nous observons dans le phlegmon du testicule , et exiger un traitement semblable.

La disparition des symptômes inflammatoires n’est pas toujours suivie d’une diminution notable dans le volume de la partie ; et dans le cas meme où le testicule revient àpeu-près à sa grandeur naturelle, il reste pour l’ordinaire un peu applati, dur et sensible pendant fort longtemps. Dans cette espèce particulière de la maladie , les rechutes sont facilement provoquées par un exercice violent, l’intempérance ou l’exposition imprudente au froid et à l’humidité. Les conséquences ordinaires de ces rechùtes répétées sont une suppuration clans la substance du testicule , et l’adhérence de celui-ci à quelque point du scrotum ; des collections de pus se forment aussi ça et là dans le dartos, jusqu’à ce qu’enfm toute la peau du scrotum soit entièrement désorganisée. Je vais maintenant rapporter un ou deux cas , qui fourniront des exemples des formes aiguë et chronique , sous lesquelles on observe fréquemment l’affection scrophuieuse du testicule.

Dixième Cas .

Un homme de moyen âge , d’une constitution délicate , me consulta pour un testicule malade.

Je trouvai cet organe très-volumineux , tendu et douloureux ; le scrotum du côté affecté était sensible au toucher et d’une couleur rouge-foncée. Le malade m’assura qu’il était exempt de mai vénérien et n’avait reçu aucun coup. Je lui prescrivis le repos du lit et un régime sévère. L’on appliqua lur la partie des sangsues , et ensuite des cataplasmes froids, composés de mie de pain et d’eau végéto-minérale; des purgatifs rnercuriaux furent aussi administrés à des distances convenables.

Sous ce traitement , la violence des symptômes diminua peu-à-peu , et la santé était parfaitement rétablie au bout d’un mois. Trois mois après environ , cette personne m’envoya demander , à l’occasion d’une seconde attaque beaucoup plus forte que la première , et accompagnée d’un dérangement général : frissons répétés , pouls fréquent , augmentation de la chaleur ; des douleurs lancinantes se faisaient sentir le long de Faîne

jusqu’aux lombes , et le cordon spermatique était remarquablement sensible.

Je traitai d’abord cette attaque comme la première; et lorsque la violence du stade inflammatoire fut appaisée, je prescrivis de petites doses de calomel à prendre chaque soir , le sel de soude uni au quinquina , etc. , et l’application sur la partie affectée d’un cataplasme de feuilles fraîches de ciguë. Après quelques mois de ce traitement suivi avec persévérance, le testicule avait à-peu-près repris son volume ordinaire; le cordon était parfaitement sain, et toute douleur avait disparu ; mais pendant plusieurs mois, le testicule conserva de la dureté et une forme irrégulière.

Onzième Cas ,

Un homme d’environ quarante ans vint du Lincolnshire, pour me consulter sur un testicule malade, et une fistule lacrymale à chaque œil. La maladie du testicule était survenue peu-à-peu : cet organe n’étail pas très-volumineux , mais dur et irrégulier. Le cordon spermatique était aussi considérablement épaissi ; mais en le maniant on ne causait que peu de douleur.

Pendant plus de deux ans, cet homme avait été traité par divers praticiens de la province , sans en retirer aucun avantage important. Le testicule présentait les apparences d’un véritable squirre, à tel point , que je ne donnai au malade que peu d’espérance de parvenir à une guérison radicale sans une opération. Cependant comme j’avais de fortes raisons de penser que la fistule lacrymale dépendait d une disposition scrophuleuse , il y avait lieu d’espérer que ia maladie du testicule pourrait aussi provenir de la meme cause. Je prescrivis en conséquence de petites doses de sublimé avec l’extrait de ciguë , puis le calomel en petite quantité , et L'application sur le scrotum d’un cataplasme de ciguë. Ces remèdes et d’autres semblables obtinrent dans l’espace de six mois une guérison parfaite.

N’ayant pas l’intention de traiter maintenant des scrophules, ex professo , je m’écarterais trop de mon plan si je rapportais un plus grand nombre de cas de ce genre ; il suffira, en conséquence, de remarquer qu’un testicule peut être engorgé , sensible , très- dur et de figure irrégulière , le cordon spermatique considérablement épaissi , le scrotum malade sans que pour cela ces altérations morbides ne puissent

dépendre d’une cause très-différente du vrai squirre, et présenter la chance d’un traitement assez efficace pour rendre l’extirpation de la partie malade tout à fait inutile. Lorsqu’on a affaire à l’ensemble des symptômes que je viens d’énumérer, il peut être souvent assez difficile de déterminer le mode de traitement à suivre; car bien que la maladie , n’étant pas cancéreuse , n’entraîne pas un danger aussi imminent , toutefois l’incommodité continuelle que cause un testicule malade, et la douleur qui accompagne une série d’abcès dans le scrotum peuvent , indépendamment de toute autre considération , rendre l’opération convenable. Je suis cependant porté à croire que lorsque la marche de la maladie est stalionaire, que la douleur n’est ni constante, ni très-forte, ni sensiblement augmentée par le maniement prudent de la partie, et surtout lorsque la santé générale n’est pas sérieusement dérangée; qu’en pareilles circonstances , dis-je, il conviendra toujours de faire un essai suffisant du traitement exposé ci-dessus , ou de tout autre reconnu propre a résoudre les glandes engorgées. Si ces remèdes restent sans effet , et si malgré nos efforts nous voyons se développer des symptômes certains d’un état cancéreux,

il est à croire qu'un chirurgien prudent ne per» mettra pas à son malade un délai tel que de rendre l’opération inutile ou impraticable.

La maladie que je viens de décrire n’attaque pas les testicules seulement chez les adultes * mais fréquemment aussi chez les enfans; et il y a de fortes raisons de croire que ce que plusieurs auteurs en chirurgie ont décrit comme des cancers de cette partie, et extirpé, en conséquence , n’était réellement que des scrophules. Je vais maintenant rapporter les deux cas suivans, comme exemples d’une forme qu’affecte quelquefois le scrophule du testicule, et que je n’ai trouvé décrite dans aucun ouvrage parvenu à ma connaissance.

Douzième Cas.

Je fus demandé pour voir un petit garçon de quatre ans , dont on supposait que le scrotum avait été froissé en montant sur un cheval de bois, Je trouvai le testicule droit très-gros, dur et difforme ; le scrotum avait une couleur pourpre; le malade accusait peu de douleur, si ce n’est lorsqu’on maniait la partie, ou qu’on l’abandonnait à son propre poids sans suspensoir. Le cordon spermatique était clans l’état

naturel. Comme on n'avait aucun rapport précis sur le moment où la lésion avait eu lieu , je soupçonnai que celle-ci avait plutôt mis sur la voie de découvrir une maladie déjà existante qu’elle n’en avait été la cause. Je traitai ce cas comme une affection scrophuleuse ; une suppuration imparfaite s’établit à la partie inférieure du scrotum , et au bout d’environ six mois, le testicule avait à-peu-près repris sa forme et son volume naturels. Il y a de cela aujourd’hui quatre ans, et cet enfant se porte très-bien.

Treizième Cas .

Un enfant de huit ans , d’une constitution délicate, fut amené au dispensaire public, portant en diverses parties du corps des glandes lymphatiques malades. L’articulation du coude était, de l’un et de l’autre côté, affectée de ce qu’on appelle communément une tumeur blanche. Le volume des deux testicules dépassait celui qu’ils ont naturellement chez l’adulte; ils étaient durs, de forme irrégulière ; les cordons spermatiques étaient aussi considérablement engorgés. A la partie antérieure et inférieure du scrotum , il y avait un large ulcère, sordide , à bords inégaux, dentelés , qui met-

tait à découvert les deux testicules renfermés dans leur tunique vaginale. Cet ulcère était tellement irritable , que les applications les plus douces causaient beaucoup de douleur. Je n’eus aucun doute sur la’nalure de la mala-

die , et je la traitai, en conséquence, comme un cas scrophuîeux.

Il y a maintenant plus de deux ans que j’ai vu cet enfant pour lapremière fois : dès lors un des testicules a presque repris son volume et sa forme naturels ; l’état de l’autre s’améliore graduellement ; l’ulcère du scrotum est guéri , et les cordons spermatiques ne présentent plus de traces de maladie.

Avant d’en finir sur ce sujet , je présenterai une ou deux observations sur l’excision du testicule. Lorsque cet organe est évidemment cancéreux, il ne nous reste qu’un moyen à proposer , c’est son amputation.

Le mode le plus convenable de pratiquer cette opération est si bien décrit par les chirurgiens modernes, que l’on me dispensera de répéter ce qui est si généralement connu. Je bornerai donc mes remarques à la convenance de conserver une grande portion du scrotum , et à la manière de lier les vaisseaux spermatiques.

Yol. IL

ï . Il est rarement nécessaire de retrancher une portion du scrotum , lorsque la maladie n'est pas parvenue à l’état d’ulcération. Je n'ai jamais vu que le seul volume de la partie malade dût s'opposer à ce qu’on conservât tous les tégumens; car le scrotum, après l’opération, reprend en général des dimensions ordinaires. Mais torque la peau adhère au testicule, qu’elle est elle-même altérée, ou que le malade a subi plusieurs fois la ponction pour l’hydrocèle , les tégumens sont tellement endurcis, qu’il est en général prudent d’en emporter la portion malade et calleuse. Toutefois l’excision d’une partie, même considérable, du scrotum, n’empêchera pas nécessairement la guérison par première intention ; car la peau de cette partie prête si facilement , que quelques points de suture suffiront pour retenir en contact les lèvres de la plaie.

2. De toutes les méthodes imaginées pour arrêter les hémorragies, la moins douloureuse et la plus sûre est l’application d’une ligature autour du vaisseau divisé; et dans l’opération qui nous occupe, en particulier, le procédé le plus facile et le plus expéditif est de lier la totalité du cordon spermatique. Mais des chirurgiens très- respectables ont souvent émis l’opinion

qu’on avait h en redouter les conséquences les plus fâcheuses. Les uns ont conseillé d’éviter de comprendre dans la ligature le muscle crémaster ; les autres de séparer le nerf ; d’autres enfin d’éviter seulement le canal défèrent (i).

Heister et quelques autres chirurgiens distingués ont déclaré la séparation du nerf des vaisseaux sanguins à la fois inutile et impraticable , et accusé d’ignorance en anatomie les fauteurs d’une semblable pratique (2). Il est cependant probable qu’en liant l’artère spermatique , d’après le procédé de Bromfield , l’on évitera généralement le nerf (3); mais je

(1) Ledran. Traité des opérât, de chirurg. p. iq3. Bromfield, Surgery, vol. I. p. 166, 167. Pott , works vo 1. II, p. 44o. Alix ne fait point usage de la ligature. Observ. Chirurg. Fascic. I, p. 56.

(*j) Heister , Institut, chirurg. Part. II , Sect. Y , Chap. CXXI, §. 4, p. 7.54. Sharp , Critical inquiryes , p. 116, Ed. in-4. Trattato delle Operazioni di Chi rurgia , di Ambrogio Bertranbi , Ed. 1 7 63 , p. 218,

(3) L’opérateur doit saisir le cordon spermatique avec le pouce et l’indicateur de la main gauche; puis, après avoir reconnu l’extrémité de l’artère spermatique (coupée) } la traverser avec le ténaculum, et la tirant

crois ce procédé susceptible de quelque objection: le cordon, étant coupé au commencement de l’opération , doit être confié à la main d’un aide , jusqu’à ce que le testicule malade soit séparé du scrotum ; mais il est arrivé plus d’une fois que le cordon , en se rétractant , a échappé aux doigts de celui qui était chargé de le retenir, et que l’opérateur a, en conséquence, éprouvé beaucoup de difficulté à lier les vaisseaux* Pott conseille de lier le cordon spermatique , après avoir séparé le canal déférent des vaisseeux sanguins , avec l’indicateur et le pouce (i). Ce procédé n’est ni trèslong, ni très-difficile à exécuter, lorsque le cordon est à l’état sain; mais lorsqu’il est malade depuis quelque temps , le tissu cellulaire perd sa souplesse , et il n’est pas facile alors d’en isoler les diverses parties ; il est important de savoir, en pareil cas , si l’on peut , sans danger pour le malade, négliger la séparation

doucement hors de sa gaine , ordonner à un aide d’entourer l’artère d’une ligature applalie, et de serrer le nœud convenablement. Si la veine saignait fortement on répéterait la ligature. ,

Bromfiixs Observ . c/iirnrg. vol. I , p. 335.

(i) Vol. Il, p. 44o, 447.

du canal déférent. Jusqu à présent mon expérience m’a appris qu’il ny avait ni danger , ni inconvénient quelconque à comprendre ce conduit dans la ligature; et je pense qu’en suivant le précepte opposé , l’on rendra l’opération plus compliquée, sans rien gagner quant à la douleur ou au danger. Celle opinion a en sa faveur l'autorité des écrivains les plus recommandables en chirurgie (i).

Quelques praticiens ont jugé convenable d’interposer un peu de charpie, ou quelque autre corps mou, entre la ligature et 3e cordon spermatique , et cela probablement dans Fintention ou d’empêcher la section des vaisseaux par le fil de soie , ou , en augmentant ainsi la pression latérale, de dispenser d’une constriction assez forte pour causer beaucoup de douleur.

Lorsque l’artère spermatique est parfaitement saine , et le cordon peu volumineux et souple, nul doute que la ligature pratiquée de cette manière suffise , quoique médiocrement

(i) Petit. Traité des maladies chirurgicales, t. ïï , chap. X , art. 3. Heistek, ouv. cité, chap. CXXL Sharp, ouv» cité, chap. III, Bertrandi, ouv. cité, p*

serrée , pour arrêter l’hémorragie. Mais lorsque le diamètre de celte artère est fort augmenté, et le cordon épaissi et résistant, une pression modérée ne peut suspendre le cours du sang dans les vaisseaux : si alors on serre fortement la ligature , l’on renonce en grande partie à l’avantage qu’on s’était promis. Entr’aulres raisons alléguées contre la ligature en masse du cordon spermatique , l’on a dit que celle ligature causait toujours une très-vive douleur , et quelquefois était suivie d’une inflammation violente, d’un trouble considérable dans les viscères abdominaux et même de convulsions allarmantes. Je ne prétends pas nier qu’une vive douleur et quelquefois de dangereuses conséquences n’aient accompagné la ligature du cordon spermatique par le procédé ordinaire; mais l’on me permettra de faire observer que ces fâcheux effets doivent probablement cire attribués moins à la ligature de la totalité du cordon , qu’à ce que la constriction n’a pas été assez forte. Si l’on se proposait simplement d’arrêter l’hémorragie fournie par l’artère spermatique , il suffirait sans doute d’une pression modérée ; mais comme la ligature doit embrasser aussi un nerf, un muscle, etc. , l’on doit de plus avoir pour but dm-

lercepter toute communication enlre le cerveau et la partie située au-dessous de la ligature ; si, pour produire cet effet , 1 on déploie une force suffisante , la vitalité et conséquemment îa sensibilité de celte partie sera promptement anéantie.

Je fais donc toujours un nœud aussi serré que possible, et quelles que Soient,à ce moment, les plaintes du malade ; la douleur ne tarde cependant pas à disparaître , ensorte que je n’ai pas eu à observer la moindre conséquence fâcheuse , dans tous les cas où ce procédé a été mis en usage (i).

Toute pression imparfaite el partielle doit nécessairement être suivie des symptômes alîarmans rapportés par divers praticiens (2), Il vaudrait donc beaucoup mieux ne pas lier le

(î) Il convient de me faire qu’un seul nœud à la ligature du cordon, sans 3a serrer au dernier degré, jusqu’après la séparation complète du testicule ; si l’on négligeait cette précaution , la partie des vaisseaux comprise entre le testicule et la ligature étant vidée par 3a section du cordon , celle-ci pourrait, ne plus serrer suffisamment les parties qu’elle embrasse»

(2) Bromfield 9 Surgery ? vol. I, p. iSj. Gooci r Chir. obs, voL II»

cordon du tout, que de ne pas serrer îa ligature assez fortement pour détruire la vie dans la partie qu’elle embrasse; ajoutons que, dans ce dernier cas, îa séparation de îa ligature se fait plus longtemps attendre. S’il arrivait que le cordon fut si épais et si ferme, qu’en liant à la manière ordinaire , on ne pût parvenir à se rendre maître de l’hémorragie , l’on conseille de le traverser avec une aiguille portant un double fil , et d’en lier chaque moitié séparément; ce procédé serait efficace, sans contredit , mais l’opérateur doit prendre garde , en passant son aiguille, de ne pas blesser l’artère»

Observations générales sur V ulcère

cancéreux .

Une douleur brûlante accompagne constamment un ulcère cancéreux ; la forme en est irrégulière , et la surface pour l’ordinaire inégale ; il s’en écoule un pus de mauvaise nature, sanieux et fétide ; les bords en sont épais , durs , souvent excessivement douloureux, renversés tantôt en dedans, tantôt en dehors, souvent dentelés. Des hémorragies se montrent

fréquemment pendant le progrès de cet ulcère, en conséquence de l’érosion des vaisseaux sanguins.

Lorsqu’un squirre malin a passé à l’état d’ulcération , et que l’ulcère présente les caractères ci-dessus énoncés , l’on ne risque guère de se tromper en le considérant comme cancéreux. Mais il est plus difficile de déterminer le vrai caractère d’un ulcère qui présente l’aspect carcinomateux, lorsqu’on en peut faire remonter l’origine à un état squirreux primitif de la partie affectée , ou à quelque verrue ou excroissance fongueuse développée à sa surface. Il n’y a aucun signe pathognomonique d’un cancer ulcéré (1) , et chacun des symptômes qu’il présente. en particulier, peut se rencontrer fréquemment dans d’autres ulcères douloureux et de mauvaise nature (2). Il n’est

(1) Quiclnaïri , quœso , itaque est cancer? Quomodo cancer ab aliis ulceribus mali moris dignoscitur ? Ego quidem nescire ingenuè fateor , nescïre | se alii quoque viri prubi fatentur. Richter , Obs. chir. Fascic. 3.

(1) Ad cancrum referendi , aut certi cancro subjun gendi sunt tumores seu ulcéra , quœ vulgo noli me tangere et lupum nommant. Man ardus lupum et noli me tang ere adphagœdenas refert. Sennertus , lib. F? cap. XX.

pas rare de trouver des bords endurcis et irréguliers, un fonds blafard et inégal, une douleur brûlante , une suppuration fétide , ichoreuse ou sanieuse , dans des ulcères liés a un état morbifique de la constitution bien différent de la cachexie cancéreuse ; ii suit de là, que la connaissance de ces effets généraux ne peut pas toujours nous faire remonter aux causes spécifiques, ni former une base sûre à notre opinion. Un autre fait important, c’est que , sans qu’il y ait de diversité dans la cause, l’ulcère peut être singulièrement modifié par la structure seule de la partie affectée ; ainsi , selon qu’il occupera telle ou telle partie de la peau , une membrane chargé d’une sécrétion, ou la substance d’une glande, il peut offrir tant de différences accidentelles, que son aspect seul suffira rarement pour mettre le praticien en état d’en déterminer exactement le véritable caractère.

Si l’on observait avec une scrupuleuse attention les symptômes primitifs, et la succession des phénomènes présentés par les divers ulcères qui surviennent spontanément, il est plus que probable qu’on découvrirait, surtout dans la première période , quelques particularités , qui nous seraient d’un grand secours , pour en

distinguer l’une (le l’autre les différentes espèces. Quelques exemples éclairciront suffisamment ma pensée. Un changement dans la couleur et la sensibilité de la peau précède pour l’ordinaire l’ulcère simple. L’origine d’un ulcère fistuleux peut être généralement rapportée a un abcès; les ulcères scrophuleux de la peau succèdent fréquemment à un tubercule situé dans le tissu cellulaire. Un ulcère vénérien primitif se montre d’abord sous la forme d’une petite vésicule ; tandis que l’ulcère secondaire provient souvent d’un tubercule à surface écailleuse ou d’une pustule; enfin un ulcère cancéreux succède ordinaireiment à un squirre ou à une excroissance vernique use.

Maintenant, s’il nous était prouvé, par une dongue expérience, que le procédé naturel pour la production de chaque espèce particulière d’ulcération a lieu d’une manière uniforme et [constante, et si nous avions le bonheur de reconnaître ces différences caractéristiques , la iconnaissance de la série des symptômes antéicédens nous fournirait souvent les moyens de distinguer l’un de l’autre les ulcères d’un caractère douteux.

Ma propre expérience me porte à croire

qu'un ulcère cancéreux est toujours précédé par Tune des altérations morbides dont j’ai parlé , et que les parties qui l’environnent immédiatement sont à l’état squirreux. Il m’a paru également probable, qu’il détruit les parties qu’il envahit par un procédé analogue plutôt à la gangrène qu’à l’ulcération ordinaire; car il s’étend en largeur et en profondeur , par la séparation successive d’escarres qui se détachent de sa surface , tandis que dans l’ulcère simple la solution de continuité s’accroit par une série de suppurations.

D’après l’analyse d’un sein cancéreux volumineux faite par le docteur Astruc , et les dernières expériences du docteur Crawford sur la matière du cancer, il ne paraît pas que, soit le tissu solide, soit le fluide qui en découle, fournissent à l’examen chimique un produit essentiellement différent de ceux qu’on obtient de toute matière animale récemment privée de vie , ou déjà atteinte d’un commencement de putridité. It n’y a rien non plus , soit dans l’odeur , soit dans les autres qualités physiques de cette matière , d’assez spécial , pour qu’on puisse en tirer quelque signe propre à déterminer la véritable nature de l’ulcère. Il est probable qubn peut rapporter une des causes

de l’obscurité répandue sur le diagnostic de l’ulcère cancéreux à l’opinion qui a prévalu généralement, savoir que les ulcères vénériens et scrophuleux peuvent dégénérer en cancer. S’il faut attacher quelque sens précis à cette hypothèse , il semble qu’on puisse en inférer | que les ulcères en question sont susceptibles ! d’acquérir graduellement un degré de malignité tel que de détruire leur caractère originel, et de les transformer en ulcères cancéreux , par la substitution d’une nature totalement différente. Je crois cependant pouvoir faire observer qu’une métamorphose , telle qu’on la i suppose ici , ne doit pas être admise sans des preuves claires et positives , et je doute qu’on puisse, jusqu’à présent, tirer de l'observation f et de l’expérience aucun argument en sa fai veur. En effet , parmi les cas scrophuleux et j vénériens, au nombre de plusieurs milliers, s que j’ai eu occasion de traiter dans ma pratii que tant publique que privée, je n’ai jamais s rencontré un seul exemple d’un pareil changejj ment. Le résultat de mes lectures et de mon 1! observation m’a, au contraire, porté à croire i que le cancer est toujours une maladie primitive, et ne succède jamais à aucune autre affection morbide quelconque.

Avant de terminer ces observations générales , je crois à propos de présenter quelques remarques sur une espèce particulière d’ulcère, qu'on a souvent confondu avec l’ulcère cancéreux , mais que je considère comme un effet naturel de l’éléphantiasis.

Les anciens auteurs, en traitant de la lèpre, décrivirent ordinairement Péléphantiasis comme une forme de cette maladie, dans laquelle le corps entier se trouve affecté. Galien (i), et le prince des auteurs arabes , regardèrent l’atrabile comme la cause commune de celte maladie et du cancer; ils enseignèrent que, lorsque l’atrabile était déposée sur une partie isolée, elle produisait un cancer, et l’éléphantiasis lorsqu’elle envahissait toute l’économie. Pec- CETTius (2), fidèle sectateur de la doctrine de Galien, a très rationnellement conclu de ces prémisses que les deux maladies, de même nature quant au fonds , ne diffèrent que dans

(1) De arte curativa ad Glane . Gib. I, cap. 10.

De symptomatum causis , L,ib. t, cap. 2. Aficenna, Lib.lY , Fen. 3. Tract. 1 II ycap. 1 .De

Depra.

(2) Chirurgia F . P eccettu , p. 1 48. Voy. aussi Amat. Lusit. Cenlur,\Y , /?, 182. Cent. III, p. 280.

le degré. Néanmoins, en comparant îa description de Féléphantiasis telle qu’on la trouve dans Celse (i), Arétée (2), Paul d’Egine (5), Pline (4), et autres anciens auteurs, avec les histoires décrites par les modernes, tels que le docteur Thomas HeBERDEN (5) , M. Villot, professeur de chirurgie dans la ville d’Aoste, et autres; il est bien évident que le caractère de cette maladie 11’est point d’être générale ; mais qu’elle est au contraire souvent bornée à certaines parties de la face , | comme le nez, le front, ou la lèvre supérieure, qu’elle peut affecter une ou plusieurs articulations , et se montrer sur les doigts ou les 1 orteils, tandis que le reste du corps ne parait i pas infecté. De plus, Féléphantiasis procède réj gulièrement d’un état local à une diffusion 3 générale ; et si nous avons rarement occasion

il HTO—UII r ■ ■!«■■■ * m I . ...4. n i » ■ r». H W IVJ «I ■■■■> IJ. * 1HJ> l J n OT. « L»

(1) Lib. II f , cap. 2 5. T)e Elephantia,

(2) De causis et signis acut. rrwrb. Lib . ï, cap . i3

(3) Lib. IV, cap. 1. De Elephantia.

(4) Lib. XXVI, cap. i. La mentagre telle que Pline la décrit dans îe meme chapitre , ressemble sous plusieurs rapports à l’éléphantiasis, mais elle en diffère par

| sa propriété contagieuse.

(5) Medic „ Tram. vol. I. Med. obs. et Inq. vol. I.

d'en observer les effets les plus formidables , cela est dû probablement à ce qu’il ne se manifeste pas dans la partie de l’Europe que nous habitons , avec la même intensité qu’il le fait ordinairement dans l’Egypte , la Syrie et la Grèce (t).

Les ulcères qui surviennent à la partie affectée de cette forme de la lèpre ressemblent d’une manière frappante au cancer , soit par leur aspect, soit par leurs progrès destructeurs; cependant, comme ils en diffèrent par plusieurs circonstances importantes , il est étrange que les deux maladies aient été si souvent confondues. Dans le plus grand nombre

(1) 11 peut sembler étrange que je parle de l’éléphantiasis comme d’une maladie qui se rencondre en Angleterre , tandis qu’on croit généralement qu’il n’a plus été du tout observé en Europe depuis plusieurs siècles. Il n’en est pas moins certain, que Eon voit dans ce pays une maladie qui, dans tous ses symptômes , sa marche et sa terminaison , coïncide si exactement avec la description de l’éléphantiasis, telle qu’elle est donnée par les médecins grecs, qu’on ne saurait convenablement la ranger sous un autre titre. Je n’en ai vu qu’un petit nombre d’exemples dans ma propre pratique; mais j’en ai observé plusieurs autres avec mon savant ami et col-, lègue, le docteur Wiklan.

des cas cl’éléphantiasis que j’ai eu à observer, la maladie a d’abord paru sur le front autour des sourcils , sur les ailes du nez et la lèvre supérieure, sous la forme de petites pustules brunâtres qui, devenant confluentes, laissaient d’abord suinter un peu de fluide ichoreux, et passaient promptement à l’état d’ulcération. Cet ulcère pénétrait profondément dans la substance de la partie affectée , et dans sou cours ne détruisait pas seulement les parties molles , mais souvent encore les cartilages et les os minces et spongieux ; il s’étendait lentement et causait peu de douleur; la surface en était granulée et assez semblable à celle d’une framboise ; les parties environnantes étaient remarquablement épaissies , et présentaient une rougeur particulière, brillante et polie.

Lorsque celle maladie attaque une membrane sécrétoire , telle que celle qui revêt les amygdales , la partie postérieure de la gorge , etc, l’aspect de l’ulcère est tout à fait semblable à celui que produit. le virus vénérien ; mais les progrès en sont plus lents , et il est accompagné de moins de douleur (i). J’ai aussi re-

(1) Dans quelques cas' oii il existait en même temps

Yoi. IL 7

marqué que tandis que les ulcères cancéreux sont toujours aggravés par l'administration du mercure , il n’en était pas de même de ceux de l’éléphantjasis , qui quelquefois même ont été améliorés par un usage modéré de ce médicament : d’un autre côté, si celui-ci est un remède certain pour les ulcères vénériens, il ne peut , employé seul, jamais guérir ceux de la lèpre. Tant que 1 eléphantiasis se montre ainsi sous la forme d’une maladie locale , la santé ne parait pas en souffrir , et ce qui est assez extraordinaire, nous pouvons observer, dans le même ulcère, la réunion de Ja puissance destructive du cancer avec le caractère indolent des scrophuies.

i . Du Cancer des 1er res , etc.

L ulcère cancéreux qui attaque les lèvres peut quelquefois provenir d’une verrue, mais il est plus ordinairement précédé de l’état scpnrreux de la partie, ensorte qu’on peijt fré-

d’autres symptômes de lèpre, j’ai vu sur la langue des ■ulcères ti ès-ressemldans à ceux qui dépendent de l’éléphantiasis, et qui cédaient aux remèdes ordinairement employés dans cette dernière maladie.

quemment observer, avec assez d’exaclüncle , le passage graduel de la maladie de sa forme la plus bénigne à l’état le plus fâcheux. Je présume que les gerçures des lèvres n’ont pas le caractère cancéreux aussi souvent que plu-

sieurs auteurs voudraient nous le persuader ; en effet , cette espèce de maladie se rencontre fréquemment dans des constitutions scrophuleuses, après l’âge de puberté , et quoiqu’elle puisse se prolonger pendant plusieurs années > et s’accompagner d’endurcissement , de douleur , d’un écoulement ichoreux , et de l’engorgement des glandes sousmaxillaires, je n’en ai jamais cependant observé un seul cas, qui n’ait cédé aux remèdes ordinairement employés dans les affections scrophuieuses. Il est d’ailleurs si rare de voir les jeunes gens atteints de maladies cancéreuses , que , hors les cas d’une évidence incontestable, cette époque de la vie doit toujours être considérée comme une preuve du contraire (i J.

(1) Je ne sais si la jeunesse est absolument exempte de maladies cancéreuses. M. Hayes a rapporté dans le second \olume des JdTedical observations and inquiries , le cas d’un enfant dont les jeux était affectés de cancer. Mais comme on trouva dans un des jeux un peu de

Il est très-rare que la lèvre supérieure soit attaquée par le cancer , et cependant cette partie est sujette à une maladie tellement semblable à 1 'ulcère cancéreux, ekpar son aspect et par sa marche destructive , qu^trtr observateur superficiel peut être aisément induit en erreur. L’ulcération de la lèvre supérieure est quelque fois un symptôme de l’éléphantiasis; la maladie chemine alors lentement , ne produisant que peu de douleur ou de fétidité , mais détruisant peu a peu toute la substance de la partie affectée. J’ai plusieurs fois observé des symptômes semblables , en apparence } chez des personnes qui étaient sous l’influence des aecidens secondaires de la syphilis. L’ulcère vénérien est accompagné de douleur , marche avec la même rapidité que le cancer, et présente tous les caractères sensibles de l’ulcère cancéreux, tellement qu’on ne peut l’en distinguer que par sa combinaison avec d’autres

matière calcaire, je pense qu^on peut douter que la maladie fut vraiment cancéreuse. Toutefois je n’émets ce doute que par manière d’information, et avec toute la déférence due à l’opinion des chirurgiens distingués qui examinèrent les parties malades, y oyez aussi les observations de Gooch, vol. II.

symptômes vénériens, et la promptitude avec laquelle il cède à un traitement mercuriel (i). Puis donc qu’il est certain que les lèvres peuvent présenter des tubercules , des rhagades et des ulcères de mauvaise nature , chez ceux qui sont affectés de scrophules , d’éléphantiasis et de syphilis, et que, d’un autre côté, la lèvre supérieure est rarement atteinte par le cancer, il sera toujours prudent de cherctier h déterminer , avec exactitude , le vrai caractère de la maladie, et de recourir h quelqu’un des traiîemens en usage avant d’en venir à l’excision de la partie. Cette opération est le seul moyen sûr qu’on doive opposer à un cancer confirmé.

Les ailes du nez sont aussi exposées à un ulcère rongeant, qui détruit peu à peu cette partie en causant de la douleur , et donnant lieu à un écoulement fétide ; la cloison des narines disparait quelquefois entièrement , et le malheureux malade se trouve alors pour

(1) Forestus parait avoir connu cette circonstance ; car il dit, Lib X-fF^ohs. 2 .* Juvenis quidam annos 18 natus , Lue gallicâ infectas, prœter labia ulcerata , in-' jlata , nigra , tumida , plumbea , dura , oarcinnmalis instar, etiam bubonem venereum in inguine habebat , etc.

toujours en proie à une infirmité aussi incurable qu'affligeante.

Quatorzième Cas .

Thomas Jelfs , âgé de dix-huit ans , se présenta. avec une lettre du gouverneur, à l’hôpital des vénériens, le 19 Avril 1792. Il fit sur sa maladie le rapport suivant : Il y a environ six ans qu’il survint à la partie interne de la narine droite un petit bouton , qu'il écorcha souvent avec l’ongle, et qui finit par s’ulcérer; l’ulcère s’étendit alors avec rapidité, au travers de la cloison , jusqu à la narine gauche, et descendit sur la lèvre supérieure. Des lavages avec une décoction de ciguë, qui furent alors prescrits ,, en arrêtèrent les progrès , et le malade se crut guéri. Peu après avoir abandonné Fusage de ce remède , Fulcère reparut et étendit ses ravages aux deux côtés du nez, montant jusqu’à l’angle interne de l’œil droit , et rongeant toute la surface de la lèvre supérieure. Jeifs eut de nouveau recours à la décoction de ciguë, et alla prendre les bains de mer ; ces moyens arrêtèrent les progrès de Fulcère , mais ne le guérirent pas.

A son retour à Londres , ce jeune homme

employa divers remèdes et plusieurs applications extérieures , outre un traitement mercuriel complet; mais sans en retirer le moindre avantage. Lors de son entrée à l’hôpital, l’extrêmité et les ailes du nez , la plus grande partie de la cloison des narines étaient détruits ; la lèvre supérieure était ulcérée à sa surface, et l’ulcération gagnait les joues. Néanmoins cette maladie, depuis son commencement, n’avait causé que très-peu de douleur. Gomme elle n’avait évidemment aucune liaison avec le virus vénérien , je la traitai comme un cas d’éléphanliasis, et au bout d’environ quatre mois les ulcères étaient guéris (i).

Lorsqu’une semblable ulcération est le produit de la syphilis , l’on observe généralement, en même temps, d’autres symptômes secondaires de cette dernière maladie : ces symptômes, ou l’histoire de ce qui a précédé, peuvent seuls

(i) La salsepareille, le gayac , le quinquina, etc. , sont,depuisplusde deux siècles, communément employés dans des maladies semblables à celle que je viens de décrire., et lorsqu’il ne s’agit pas d’nn véritable cancer, ces remèdes réussissent fréquemment. DeUaen cependant était persuadé que le quinquina pouvait guérir le cancer. Ratio medendi , vol. 1, p. 225.

nous mettre en état de reconnaître la nature du mal ; il serait impossible d’y parvenir par 3a seule inspection de l’ulcère. Lorsque celuici provient de l’éléphantiasis , il ne s’accompagne pas d’autant de douleur que dans le cas de vérole , à moins qu’il n’ait été exaspéré par des applications trop irritantes.

Je n’ai pas besoin de faire observer que le mercure est le remède contre l’ulcère vénérien; quant à celui qui est un symptôme d’éléphantiasis , j’ai rarement manqué d’obtenir la guérison en faisant appliquer sur la partie une forte décoction de bois de gayac , et administrantà l’intérieur la décoclionordinaire des bois, ou la décoction composée de salsepareille, combinées avec les pilules de Plummer. Il est quelquefois convenable de panser l’ulcère avec une faible solution de nitrate d’argent ; mais l’on doit éviter avec soin toutes les applications grasses.

a. Du Cancer de la verge.

Une verrue , ou un tubercule sur le prépuce, le frein ou le gland, est en général le premier signe apparent d’une affection cancéreuse

de îa verge (i). On voit souvent cette excroissance rester stationnaire pendant plusieurs années ; mais lorsque par suite de quelque application irritante elle devient douloureuse , elle commence aussi h augmenter de volume et quelquefois atteint en assez peu de temps un développement énorme. Cet état d’accroissement est généralement accompagné d’ulcération , et d’une suppuration sanieuse et félide ; lorsque l’ulcère ainsi développé dure longtemps , il arrive souvent qu’il pénètre dans l’urêlre, de là des fistules au travers desquelles l’urine s’échappe, créant ainsi une nouvelle source d’irritation , qui aggrave la maladie. Celle-ci s’étend très-souvent aussi aux glandes obsorbantes de l’aine , et à celles qui sont situées au-dessus du pubis.

Avant que la maladie vénérienne fut connue , le diagnostic du cancer de la verge n’était ■pas entouré d’autant de difficultés qu’il l’est nécessairement aujourd’hui ; car comme le virus syphilitique donne souvent naissance à diverses

(l) Fabricius Hildan lts. Cent . III, obs. 88. Regh albin [. Observazionï medice et chirurgice . i Warner. Cases in surgery . case 4g.

( ioG )

excroissances, il devient, dans certains cas, très-difficile de les distinguer de celles qui sont vraiment cancéreuses.

Si des excroissances verruqueuses, d’origine vénérienne primitive , indiquaient toujours l’existence actuelle de la vérole , nous serions en état, dans la plupart des cas, d'en déterminer la nature ; mais comme des tubercules d’un aspect très-différent peuvent subsister longtemps après la destruction du virus qui les a produits, comme en même temps ils peuvent croître, s’ulcérer, laisser suinter un liquide sanguinolent fétide, et développer une série de symptômes fâcheux , il faudra quelquefois la plus grande attention et beaucoup de sagacité de la part du chirurgien , pour lui faire porter un jugement certain. Je sens toute la difOculté de donner des caractères tellement déterminés qu’ds ferment entièrement accès à l’erreur ; cependant les remarques suivantes ne seront peut-être pas sans utilité pour le jeune praticien, et en engageront , je l'espère , de plus expérimentés à les étendre , et à les perfectionner.

La base d’une excroissance vénérienne est plus petite que sa surface; les racines en sont comparativement peu profondes, et si l'on peut

découvrir les parties intermédiaires , on voit qu elles conservent pour l’ordinaire leur aspect naturel. Les excroissances cancéreuses ont une hase large , souvent plus étendue que leur sur face; elles semblent naître profondément de la partie qu’elles occupent, ou plutôt être une continuation de sa substance , et dans leur progrès , la surface qui les avoisine prend une apparence morbide. Lorsqu’on retranche une excroissance vénérienne , et en même temps une très-petite portion de la surface sousjacente, l’aspect de la plaie est semblable à celle qui serait faite dans une partie saine ; mais lorsque le tubercule est cancéreux , le changement déstructuré s’étend beaucoup plus profondément.

L’augmentation du volume de la verge, lorsque la maladie a une origine vénérienne, est due évidemment au nombre et à la grandeur des excroissances; et dès qu’on a enlevé celleci, la partie reprend son état naturel : le cancer est accompagné d’une désorganisation profonde , et d’un véritable accroissement de substance dans la partie malade (i), en sorte

(i) Les observation qu’a faiîes M. Pott sur îa distinction des potypes bénins et cancéreux du nez, et

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qu’il ne résulte pas le moindre avantage de Fextirpation partielle du développement extérieur du mal.

Les plus anciens auteurs ont fait mention d’ulcères douloureux rongeans et gangréneux de la verge (i); et depuis l’apparition de la maladie vénérienne , les ulcères de mauvaise nature de cette partie résistent très-souvent h un traitement mercuriel bien dirigé , et constituent une des maladies les plus fâcheuses et les plus opiniâtres que nous ayons â combattre. Ces deux espèces d’ulcère sont cependant totalement différentes d’une affection cancéreuse, et je ne crois pas d’ailleurs que jamais un ulcère ait été le symptôme primitif du cancer de la verge. Âstruc et quelques autres auteurs, traitant de la maladie vénérienne , ont décrit comme des ulcères cancéreux des chancres accompagnés de dureté et d’autres fâcheux symptômes , et ils donnent pour fréquens des cas de chancres et de bubons cancéreux.

les remarques de M. Earle sur les marisques et les tubercules cancéreux du rectum méritent une attention pai ticulière.

(i) A. Cor? y. Celsus, île obscœnarum partiumvitiis. Lib. IV, cap . i8.

Un auteur moderne (i) a mis en avant sur ce sujet une théorie bien singulière. Suivant lui, l’ulcère cancéreux qui succède a l’infection vénérienne , quoique indépendant de la maladie originelle par le mode de traitement, a cependant une liaison avec elle, entant que le virus primitif n’est pas détruit , mais subsiste toujours dans la constitution. Si donc nous devons croire l’auteur en question sur parole , il résulterait de là que le virus vénérien peut produire dans un chancre l’état cancéreux , sans en détruire le caractère primitif , ensorte que le nouvel ulcère deviendrait un être mixte , une espèce d’hermaphrodite, doué de deux natures différentes qui, quoique combinées en apparence, conserveraient cependant chacune leur individualité.

Ces paradoxes peuvent surprendre et amui ser , mais je doute qu ’ils soient très-fondés en i réalité. J’ai vu un grand nombre de cas tels i que les décrit M. Justamond , ou les corps caverneux et la partie spongieuse de 1 urètre avaient été détruits , dans une grande éten-

(i) Exposé des méthodes suivies dans le traitement, des maladies cancéreuses et squirreuses , etc, par J, Ci

Justamond.

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due, par un ulcère douloureux et gangréneùx; cependant ia plupart de ces ulcères ont cédé à l’usage du quinquina , de la salsepareille et autres toniques joints à un bon régime et à l’air de la campagne.

Lorsque les ulcères vénériens considérables résistent aux méthodes ordinaires , et continuent à s’étendre pendant un traitement mercuriel , ils produisent fréquemment une désorganisation profonde dans toute ia substance de ia verge. La peau revêt , jusque sur le pubis, une couleur d’un rouge sombre ; le tissu cellulaire perd sa souplesse, et la partie prend une solidité et une rigidité extraordinaires, comme si les différens tissus , dont elle se compose , étaient confondus en une seule masse. Si l’ulcère atteint alors les corps caverneux , l’état morbide, dans lequel il les trouve, favorise ses progrès , et il gagne rapidement de cellule en cellule, avec une fureur que rien n arrête , jusqu’à ce que la verge entière soit détruise. Il est très-rare que Fulcéraiioii s’étende au-delà de la symphyse ; mais dans la plupart des cas où cela arrive, le malade succombe. Lorsque les bords de cet ulcère sont livides et inégaux , les progrès en sont très rapides , et les plus fortes doses d’opium peuvent à peine calmer