SQUIRRE DU SEIN

IjE sein et la matrice chez la femme, et le testicule chez l’homme , paraissent être les organes les plus disposés à devenir squirreux.

Il est vrai que beaucoup d’autres parties subissent aussi une dégénérescence cancéreuse, mais elle n’est pas ordinairement le résultat de cette dureté, qui précède toujours le cancer des organes ci-dessus mentionnés. La dureté qui occupe les bords des ulcères cancéreux , et qui les caractérise , n’est que la conséquence de leur longue durée.

Une dureté incompressible, et une pesanteur particulière, sont donc les signes caractéristiques du squirre ; tous les autres symptômes qu’on remarque dans le cours de son dé veloppement , dépendent , ou de la constitution du malade, ou de son genre de vie, ou

de son régime, ou enfin d’autres circonstances accessoires.

Le squirre du sein est toujours le même à son début , mais les différentes causes qui le font naître influent sur les formes diverses qu’d peut prendre par la suite ; de là vient que tantôt il reste, pendant toute la vie des malades , indolent et sans augmenter de volume, tantôt il grossit avec rapidité , tantôt il n’occupe que l’organe primitivement affecté , et tantôt il finit par envahir un ou plusieurs organes voisins. Souvent le squirre a la forme d’une tumeur ronde, égale, bien dessinée , e£ unie aux parties voisines par un tissu cellulaire , lâche et mobile ; d’autresfois sa surface est inégale, tuberculeuse, et ses bornes sont difficiles cà déterminer ; souvent sa surface antérieure est adhérente à la peau , qui conserve sa couleur et sa souplesse naturelles, ou qui est tendue , rouge et luisante, tandis que la face postérieure , qui touche le muscle grand pectoral , est mobile et non adhérente; quelquefois c’est la peau qui est mobile sur la tumeur , et celle-ci est collée au muscle pectoral, d’une manière plus ou moins ferme et solide; enfin cette union peut être telle que

le squirre soit intimément adhérent aux côtes et aux muscles.

J’ai vu quelquefois sur toute l'étendue de la tumeur la peau désorganisée , et ne formant avec elle qu’un corps ferme et incompressible; une autre fois, cette désorganisation delà peau s’étendait au-delà de la circonférence du squirre; celui-ci était , dans ces deux derniers cas, plutôt aplati qu’arrondi.

Toutes ces différences sont le résultat de

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circonstances particulières au développement de la maladie , et sur lesquelles le tempérament paraît avoir une grande influence ; ainsi les squirres arrondis ou tuberculeux, mobiles ou adhérens, me paraissent être plus fréquens chez les sujets sanguins, blonds et doués d'embonpoint, tandis que ceux qui sont aplatis, et couverts d’une peau désorganisée, me semblent avoir plus souvent lieu chez les personnes d’un tempérament sec, mélancoliques, dont les cheveux sont noirs et le teint bazané.

L'expérience m’a aussi prouvé que ces différences influent sur le résultat de l’opération, et servent de base au pronostic.

Je suis certain que le squirre iToffre de chance de guérison que dans l’ablation par l’instrument tranchant ; pour s’en convaincre , Yol. IL i©

il faut n’avoir qu’une seule fois disséqué une telle tumeur, meme à son premier. degré.

Plus la tumeur est lâche et mobile en tout sens , plus on a de probabilité de réussir par l’opération.

L’union intime de la tumeur avec les côtes ou les muscles de la poitrine , ou antérieurement avec la peau désorganisée , sont des circonstances si défavorables au succès de l’opération , que je n’ai jamais vu en résulter une guérison durable , et que je ne la conseille, ni

ne l’entreprends jamais.

L'opération est modifiée par l’élat et Tétendue du squirre. Il faut d’abord l’examiner attentivement, et déterminer d’avance le procédé qu’on veut employer pour l’extirpation.

On doit surtout avoir en vue ; i.° la facilité et la promptitude de l’exécution; 2.° la sûreté du résultat. Pour remplir autant que possible ces indications , on prépare les instrumens, les pièces d’appareil , et tout ce qu’on juge être ou pouvoir devenir de quelque utilité; on dispose ses aides , et Ton place la malade sur un siège, le sein affecté tourné du côlédu jour; cette position permettant, autour d’elle, un accès libre et facile.

Là partie supérieure du corps élan! mise à nu , et les yeux couverts d’un bandeau, un aide se place derrière la malade , lui lient d’une main la tête renversée en arrière, et de l’autre ramène en arrière le bras du côté qu’on va opérer , ce qui met le muscle pectoral dans un état de tension parfaite.

Deux autres aides , placés à droite et à gauche , s’opposent aux mouvemens des pieds et des mains, et un quatrième donne les iristrumens , les éponges , etc. On a grand soin ,

1. ° de tendre la peau avant de faire l’incision, ce qui s’exécute ou avec les doigts de la main gauche de l’opérateur , ou par un des aides ;

2, ° de faire l’incision d’un seul temps, et assez grande pour achever aisément l’opération ; il faut qu’elle dépasse un peu en haut et en bas l’étendue de la tumeur > afin de ne pas prolonger l’opération , car le squirre est toujours plus gros qu’on ne le soupçonnait , surtout s’il est libre de toute adhérence,

Si tout le sein est affecté , ou si la tumeur a une certaine étendue , il faut faire deux in ci-» sions sémi-elliptiques; la première interne, oblique de haut en bas , et de dehors en dedans, doit s’étendre depuis un peu au-dessus de la tumeur, jusqu’un peu au-dessous d’elle ; alors

on détache autant que possible son bord interne et une partie de sa base. On fait ensuite la seconde incision externe, en commençant au

sommet de la première et finissant à son extrémité inférieure. Alors on détache le bord externe de la tumeur, et une partie de sa base de ce côté , et enfin on l’enlève en commençant vers la partie supérieure des incisions,

La grandeur du lambeau de peau qu’on doit enlever diffère selon l’étendue de la tumeur; plus celle-ci est grosse et saillante, plus on peut emporter de peau ; cependant on doit se souvenir qu’après l’opération la peau se retire sur elle-même , et reprend facilement l’élasticité qu’elle avait perdue par sa distension. Si la peau est adhérente à la tumeur , c’est cette adhérence qui détermine la grandeur de la perte delà peau; mais il est toujours mieux d’en enlever trop que d’en laisser quelque partie qui serait affectée. I! en est de même relativement à la tumeur squirreuse ; il vaut mieux emporter une partie de graisse quoique saine , cjue de laisser la moindre partie malade, souvent même il faut emporter une portion du muscle

La tumeur enlevée , on examine avec soin

ïa surface de la blessure, et si on y découvre au toucher quelque chose qui paraisse plus dur qu’à l’ordinaire, on le saisit avec une pince, ou une airigne , et on l’enlève.

Lorsque, pendant l’opération, une artère de quelqu’iniportance vient à être divisée , on la fait comprimer avec le doigt par un des aides, et même on peut la lier avant de terminer l’opération, si elle occasionne une hémorrhagie inquiétante , ce qui ne m’est jamais arrivé.

Après l’ablation de la tumeur, on tient dans la plaie une éponge trempée dans l’eau tiède , pour diminuer la contraction spasmodique des vaisseaux divisés , puis on lie les artères qui fournissent assez de sang pour être aperçues. Rassuré alors sur l’hémorrhagie , on emplit la plaie de charpie fine , on la recouvre d’une compresse , et l’on soutient l’appareil avec un bandage de corps.

Le troisième ou quatrième jour, on lève l’appareil et l’on change la charpie , laissant celle qui tient encore jusqu’à ce qu’elle soit détachée par la suppuration. Dès que cela a eu lieu, l’inflammation qui avait fait gonfler les bords de la plaie est ordinairement passée ; alors la souplesse de la peau permet de les rapprocher avec des emplâtres agglulinalifs,sans fajre

souffrir la malade. On diminue ainsi peu-àpeu la plaie , et on applique sur les bords des bandelettes de cérat, pour pouvoir enlever facilement les plumasseaux de charpie à chaque pansement.

Parmi les cas de cette espèce qui se sont présentés à moi dans le cours de cette année.» je citerai les suivants.

Pi entière Observation .

J. Hollhuis, âgée de quarante-sept ans , mère de trois enfans qu'elle avait allaités , et dont le plus jeune avait douze ans, d’un tempérament sanguin et robuste , avait reçu , depuis cinq ans, au sein gauche un coup qui , excepté une douleur de quelques jours , ne l’avait point incommodée, et elle ne se souvenait pas s’il en était immédiatement résulté du gonflement ou delà dureté.

Deux ans plus tard , elle y sentit une tumeur qui lui rappela le coup qu’elle avait reçu; la tumeur grossissant peu-à-peu , un chirurgien de la campagne y appliqua envain plusieurs emplâtres fondans , et le mal n’en lit pas moins des progrès. En Décembre i8i5, elle s’adressa à moi, et le douze de ce mois elle

entra a l’hôpital. Sa santé n’était point altérée elle se trouvait cependant un peu plus faible. Elle était replète , bien réglée , avait de l’appetit et digérait biem

Le gonflement du sein gauche était considérable; la tumeur était dure, unie à sa surface , occupait toute la glande mammaire, et avait un prolongement vers l’aisselle. La peau avait conservé sa couleur et sa souplesse naturelles, elle était sans adhérences avec la tumeur, excepté autour du mamelon qui paraissait un peu rentré.

Elle était mobile , sur les côtes , elle faisait éprouver de temps en temps à la malade des douleurs pongitives , et sa pesanteur exigeait qu’on la supportât avec un suspensoir; au reste , les glandes de l’aisselle étaient saines.

L’opération eut lieu le quatorze Décembre. Outre deux incisions semi-elliptiques à la peau, je fus obligé d’en faire une troisième en haut vers l’aisselle, afin d’enlever aussi le prolongement de la tumeur dont j’ai parlé. En la détachant , il survint une hémorrhagie assez forte, qui fut arrêtée par la compression , faite avec le doigt d’un aide jusqu’à la fin de la dissection.

Trois artères furent liées , la plaie fut rem-

plie de charpie et pansée comme je l’ai déjà dit. Elle suivit sa marche ordinaire , et à la flp de Janvier 1816, la malade sortit parfaitement guérie.

La tumeur enlevée était composée d’une substance solide , ferme , fibreuse , et presque cartilagineuse en quelques points. Là la substance fibreuse paraissait cesser, ou du moins on ne pouvait l'apercevoir comme aux endroits moins durs,

Seconde Observation,

Cath. de B. , âgée de cinquante-trois ans , non mariée , d’une petite taille, et d’une compiexion sèche et délicate, ayant les cheveux noirs, la peau et les yeux bruns, avait été bien réglée depuis quatorze ans jusqu’à cinquante.

Quoique peu forte , elle n’avait jamais été gravement malade, et ne se souvenait pas d’avoir jamais reçu de coups au sein.

Danslhiver de l’année i8i5, elle sentit dans îe sein droit une petite tumeur de la grosseur d’un pois. Jusqu’en Mars 1816, ce tubercule avait été indolent , et n avait que très-peu augmenté de volume; mais alors il commença à faire éprouver à la malade des douleurs lan-

chiantes , et à grossir avec tant de rapidité qu’elle vint me consulter; en Avril 1816. La tumeur était dure, inégale , plus aplatie que saillante, libre de toute adhérence à sa face antérieure et postérieure. Le sein étant très-petit , elle était bien dessinée , et n'avait que trois pouces de diamètre.

La dureté du squirre, et ses progrès rapides joints à une mauvaise santé, ne laissant espérer aucun succès de l’usage des remèdes internes ou externes , je lui conseillai l’opération qu’elle refusa d’abord. Je lui fis appliquer sur la tumeur un emplâtre de ciguë avec de la poudre de belladone , et prendre des pilules d’extrait de ciguë.

Huit jours plus tard (22Âvril),latumeur était plus dure , plus inégale , et beaucoup plus douloureuse , mais les glandes de Faisselle étaient saines. La malade ne pouvant travailler , et désirant l’opération , elle entra à l'hôpital et fut opérée le lendemain. Le squirre étant peu volumineux, mobile en tout sens, et la peau saine, je Fis au milieu de la tumeur une incision commençant un pouce au dessus , et finissant un pouce au-dessous d’elle ; je disséquai facilement la peau de chaque coté, et j’eus bientôt enlevé la partie malade : Lbé-

morrhagie fut très-peu considérable , et aucun vaisseau n’exigea la ligature.

La plaie, qui avait plus de quatre pouces de long , fut réunie avec des emplâtres agglutinatifs, et couverte de charpie et d’une compresse fixée par un bandage approprié.

Deux heures après, il survint une hémorrhagie , qu’on tenta envain d’arrêter par la compression avec la main , alors je fus obligé de lever l’appareil.

Dès que les emplâtres furent enlevés, et que la plaie fut lavée a\*ec de l’eau tiède , pour découvrir le vaisseau qui donnait heu à l’hémorrhagie , elle cessa complètement et je ne trouvai aucune artère à lier. La plaie fut remplie de charpie, et j’appliquai un appareil peu serré.

Afin d’obtenir une prompte guérison, je réunissais la plaie par première intention 5 mais mon attente ayant été trompée ici, comme dans d’autres cas, par l’hémorrhagie , je trouve plus convenable de remplir la plaie de charpie , et de n’en rapprocher les bords qu’après la période d’inflammation, lorque la suppuration est bien établie.

La malade fut affaiblie par l’hémorrhagie , elle pâlit , eut des sueurs froides , des frissons ,

et le pouls petit et déprimé , la chaleur revint cependant le soir.

Les jours suivans, elle eut de la fièvre, peu d’inflammation et de supuration à la plaie, de sorte que la charpie ne fut complètement détachée et enlevée que le huitième jour. Alors seulement je pus rapprocher les bords de la plaie, et aplatir la peau avec d’épaisses compresses , pour éviter les clapiers; alors aussi les forces reprirent , et la santé alla en s’améliorant, et ie douze Mai 181Ô (vingt-trois jours après l’opération) , la plaie était bien guérie , et formait une cicatrice égale et longitudinale. Quinze jours plus tard, la malade vint me voir , la cicatrice était saine, mais pour prévenir tout frottement sur l’épiderme fin qui la recouvrait , je fis appliquer dessus un plumasseau de charpie , maintenu avec quelques bandelettes de diachilon.

Au commencement d’Août 1817, la malade, qui avait été jusque la en parfaite santé, se plaignit d’une démangeaison excessive autour de la cicatrice. Je trouvai cclle-ci plus rouge qu’à l’ordinaire , et son pourtour dur et tuméfié. Je fis faire à la malade un cautère au bras, prendre de l’extrait de C!gue , et je lui recommandai de tenir sur la poitrine un morceau

de peau de chamois , et d’éviter tout aliment de difficile digestion, ainsi que tout travail trop fatigant. La cicatrice resta dans cet état jusqu’à la fin de septembre , alors la malade y ressentit des douleurs pongitives , la cicatrice se tuméfia et devint tuberculeuse. Le mal alla chaque jour en augmentant ; plusieurs tubercules parurent autour de la cicatrice ; la peau qui les couvrait devint rouge et luisante , les glandes de faisselle se tuméfièrent, la malade devint triste et maigre , et au commencement d’Octobre , la faiblesse l’empêcha de quitter la chambre.

La violence et la continuité des douleurs furent modérées, pour quelques jours, par des poudres de kermès, calomel et opium; bientôt elles serenouvellèrent, tout le sein devint rouge, dur et tuméfié; un liquide clair et acre qui en découla rendit érysipélateuse la peau environnante; l'opium seul fut alors donné et augmenté par gradation, et pour préserver la peau de l'action du liquide brûlant qui en suintait , on fit des applications de compresses trempées dans l’eau degoulard et la teinture aqueuse d’opium, que la malade ne put longtemps suporter.

Le dix-huit Octobre, il lui survint , à lhypocondre droit une vive douleur, qui s’étendait

jusqu’à l’épaule du même côté, et gênait la respiration. Le pouls était irrégulier , vite et dur , la face tuméfiée, la cornée opaque jaune, la langue chargée et le ventre ballonné. Nul doute qu’il ne survint une affection du foie : les sangsues , et une décoction de pulpe de tamarins calmèrent les douleurs, et les autres syinp** tomes.

Le gonflement et la rougeur du sein allèrent en augmentant , la tension de la peau couverte de tubercules était telle qu’elle semblait prèle à éclater. La cicatrice qui était d’abord enfoncée se releva, s’ouvrit et laissa découler une sanie ichoreuse. Bientôt tout le sein offrit l’aspect d'uh choufîeur, avec une dureté excessive, le bras devint oedémateux, et perdit ses meuve me ns, l’opium à haute dose calmait un peu les douleurs, les forces et l’appetit diminuèrent, la déglutition devint pénible , l’insensibilité et l’indifférence succédèrent aux douleurs, enfin, le six Novembre, la mort vint mettre un terme à ces longues souffrances.

T roisième Observation .

Une paysanne, âgée de quarante-neuf ans, d’une constitution robuste , avait eu, depuis sa

jeunesse, dans le sein gauche, une tumeur de îa grosseur d'un pois , et cjui n’avait subi aucun changement jusqu'à l’âge de quarante-huit ans , où ses règles, d’abord dérangées, avaient complètement cessé. Dès lors elle s’apperçut que cette petite tumeur commençait à grossir, mais sans douleur.

Plus tard elle consulta un chirurgien de campagne qui lui donna un emplâtre, avec promesse que cette glande se dissoudrait. Loin qu’on vît se réaliser ce pronostic , la tumeur augmenta et s’ouvrit; le chirurgien rassura la malade , disant que c'était un abcès, et qu’un cataplasme la guérirait bientôt. Pendant l’usage de ce topique, il sortit de l’ouverture une excroissance rouge et dure , le sein se tuméfia en même temps beaucoup , et cette femme vint à Groningue me consulter. Je trouvai le sein très-gros et très-dur , portant près du mamelon une excroissance grosse comme un œuf d’oie , rouge , dure, à base large , qui se perdait dans le sein. Cetle excroissance était inégale,et laissait suinîer un pus ichoreux et âcre ; du reste, la peau adhérait à la tumeur qui était libre à sa surface postérieure. Le jour suivant j’emportai le sein, en enlevant:

une partie de la peau, la tumeur enlevée pesait une livre trois onces.

La guérison ne fut pas prompte, car elle n’eut lieu que treize semaines après l'opération. Ceüe paysanne jouit près de deux ans d’une santé parfaite , alors il survint autour de la cicatrice des tubercules, qui augmentèrent si rapidement en grosseur et en malignité, que la malade succomba, six semaines après leur développement.

Quatrième Observation .

Une veuve de cinquante-deux ans, qui n C’avait jamais eu d’enfans, d’un tempérament bilieux, ayant reçu un coup au sein droit, y découvrit une petite tumeur qui resta indolente et immobile , plus d’un an après la cessation de ses règles. Alors cette tumeur commençant à grossir lentement , la malade fit usage de plusieurs espèces de médicamens internes et externes, qui tous furent inutiles ; le mai augmenta , et l’amputation en devint l’unique remède.

Le sein malade avait une forme aplatie, plus encore que le gauche qui était sain. La peau y adhérait par tout , faisait corps avec elle, et

était parsemée de petits tubercules. Cette dureté de la peau n’était point tranchée, mais se perdait insensiblement dans le tissu cutané sain, et formait en haut un prolongement triangulaire dur , dont la base se confondait avec le bord supérieur de la tumeur. Celle-ci était assez mobile de haut en bas; mais à peine pouvait-on la mouvoir de droite à gauche et réci¬

proquement. Les glandes environnantes étaient saines : il fallait donc emporter par l'opération toute la peau désorganisée. Je commençai l’incision au sommet du prolongement , et la dirigeai dans Ja peau saine , au côté externe de la tumeur, jusqu’au milieu de son bord inférieur. .Te préférai ici de faire l’incision le Ion

du bord externe de la tumeur, contre la réglé que j’ai donnée ci-dessus , parce que je soupçonnais que l’adhérence de la face postérieure de la tumeur existait surtout de ce côté , et que

là aussi, la peau était plus souple qu’au côté interne, sur le sternum. En effet, je trouvai que la tumeur adhérait de ce côté au muscle pectoral, dont j enlevai quelques morceaux; je lis ensuite la seconde incision au côté interne , et j’enlevai la tumeur. Je ne trouvai à lier qu’une seule artère. L’hémorrhagie lut peu considérable, et la malade, quoiqu’af** faissée par la douleur , fui assez tranquille.

Les suites de l’opération n’offrirent rien de remarquable , et quoique l'étendue de îa peau enlevée dût faire présager une guérison lente, celle-ci alla assez rapidement au moyen des emplâtres agglutinatifs. Huit semaines après l’opération , la plaie n’avait plus qu’un pouce de diamètre, les forces et la santé avaient bien repris , et tout semblait promettre le résultat le plus heureux. Mais la plaie resta longtemps dans le même état, comme si la nature eut été incapable d’achever la guérison. Plusieurs remèdes internes et externes furent mis en usage, un cautère fut établi au bras , et cependant la petite plaie resta plus de quatre mois dans le même état , elle était de bonne couleur , unie, ovalaire , suppurait peu , et n’avançait en aucune manière.

Enfin elle commença , sans cause connue, à s’élever, et ni les résolutifs, ni les styptiques * ni les caustiques ne purent l’empêcher de se couvrir de végétations. Toute la cicatrice se changea en tubercules , qui se fondirent ensemble, et formèrent un fongus qui envahit tout ce qui restait du sein , s’ouvrit et dégénéra en cancer à chairs fongueuses. Les glandes de l’aisselle se durcirent , l’affection cancéreuse devint générale, et l’abondance de la

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suppuration ainsi que l’excès des douleurs épuisèrent les forces de la malade > qui mourut neuf mois après l’opération.

Ces observations confirment cette vérité , reconnue par plusieurs praticiens , que le squirre n a lieu , le plus souvent , chez les femmes qu’après la cessation de la menstruation , et que le tempérament bilieux parait surtout favoriser son développement.