TRADUIT DE I/ANGLAIS

par Ch. Th. Maunoir, Doct.-Chirurg. Prof.

On voit fréquemment les relations médicales transmettre les résultats heureux de quelque pratique ou de quelque opération particulière, tandis qu elles suppriment complètement , ou qu’elles ne mentionnent que légèrement celles dont îe succès a été nul, ou du moins incomplet. Combien ne doit-on pas regretter que cette manière ait été adoptée , lorsqu’il s’agit d’une

science qui ne peut s'établir que sur des faits et des observations , et dont le principal objet est la recherche de la vérité et le soulagement des misères humaines. Persuadé que le récit véridique des non succès est souvent trèsinstructif, j’ai réuni les observations suivantes.

M. C. de Teignmouth , en tombant de cheval, au mois d’Août 1S20 , se fractura Fhuînérus gauche, près de l'insertion du deltoïde ; îa douleur fut légère au moment de l’accident , elle fut nulle lorsque l’appareil eut été placé. [1 ne se présenta rien de remarquable pendant le traitement de la maladie , mais lorsqu’on enleva les attelles, on s’aperçut que la consolidation des fragmens 11e s’était point opérée. Au bout de quelques mois, M. de T. consulta un Chirurgien distingué d’Exeler , qui désira le soumettre à une opération , dans le but de produire de l’inflammation aux exîrémités fracturées ; le malade s’y étant refusé, se rendit à Londres dans le mois de Mai 1821, et il se confia à mes soins. Il était âgé de trente cins , sa santé avait été généralement bonne depuis long-temps ; mais dans son enfance , il avait eu des attaques d’épilepsie , qui avaient déterminé une paralysie et une atrophie du bras droit. Celte circonstance rendait beau-

coup plus importantes les tentatives destinées à rétablir le bras gauche. Les extrémités fracturées étaient parfaitement mobiles l une sur l’autre; le fragment supérieur s’était rapproché de l’aisselle , il n’était point en contact immédiat avec l inférieur. Pendant que je l’examinais , et dans l’espace de quelques minutes , je vis la peau du bras et de l’avant-bras se couvrir d’une éruption ortiée ; lorsque je la fis remarquer au malade, il m’assura qu’il avait été sujet à cette affection depuis quelques années , mais que sa santé n’en avait jamais été altérée; et qu'elle survenait à la plus légère irritation, puisque le frottement des vêtemens suffisait pour la provoquer. Cette circonstance m’engagea à le questionner plus particulièrement sur sa santé générale et sur ses différentes sécrétions. Il avait une pâleur morbide; sa transpiration était abondante, ac- » compagnée d’une odeur fétide particulière , elle donnait à son lin^e une couleur brunâtre. L’appétit et le sommeil étaient bons, mais les ! intestins étaient facilement irritables. Les li- ; queurs fermentées, comme la bierre, le cidre, et toute espèce d’irrégularité dans le régime , occasionnaient un dépôt abondant de litliate d’ammoniaque dans les urines , il n’y avait

cependant aucun sentiment de dyspepsie , et le malade se regardait comme en état de santé. Le cidre était sa boisson ordinaire. Je conseillai de passer un séton a travers le bras entre les fragmens fracturés , espérant que l’application en serait suivie de succès ; M. Brobîe , auquel j 'adressai le malade , fut d'accord avec moi sur la convenance de celte opération.

Elle fut pratiquée le i5 Juin. Après avoir fait une incision jusqu a i’os, en suivant le bord externe du biceps , je pus m’assurer que la fracture était oblique ; il y avait en cet endroit une saillie appartenant à la partie extérieure du fragment inférieur; ce fut derrière elle que je passai l’aiguille h séton ; entre les intervalles des fragmens fracturés l’aiguille se fraya passage sans beaucoup de résistance. L’opération fut suivie d’une forte inflammation , et d’un abondant écoulement de pus très-fétide ; il y eut pendant quelques jours beaucoup de fièvre, et un dérangement marqué dans la santé. Les parties molles , voisines de la fracture, prirent une tuméfaction marquée , qui donna quelque espérance de soudure osseuse. Quelque temps après, le gonflement s’affaissa, laissant à la fracture une mobilité aussi marquée qu’a-

vant 1 opération ; le pus devint limpide et icho-* reux , causant de l’excoriation a la peau» On ne négligea rien pour maintenir les fragmens en contact exact ; le régime fut suivi rigoureusement pendant le traitement de la maladie. Enfin * au bout de sept semaines ou retira ie séton , dont Faction fut complètement inutile pour la sécrétion d une matière osseuse, malgré l’inflammation qu’il avait déterminé dans les parties molles voisines de Fos.

Le détails précédons ayant été communiqués à quelques personnes de l’art , comme il était question de nouvelles tentatives , M. Green rappela une opération qui avait été faite avec succès dans un cas semblable, et qui consistait a attaquer les extrémités osseuses non réunies avec de la potasse caustique. E11 comparant les deux cas, cette pratique, dans celui-ci , avait pour elle la probabilité de succès ; d’ailleurs , Fâge du malade , l’inutilité do son bras , autorisait complètement toute tentative de guérison. Le malade fut instruit de la nature de l’opération et de la possibilité qu’elle fût sans succès; le 2 Août, il voulut en courir les chances , en conséquence je fis l’opération avec M. Green , qui voulut bien m’aider de ses conseils.

Une incision de quatre pouces a travers les tégumens, jusque sur le lieu delà fracture, mit à découvert les extrémités rompues de l’os ; elles étaient séparées par une petite esquille et par une substance fibro-cartilagineuse. Il y avait encore un peu de pus dans le trajet du séton; la substance interposée entre les bouts fracturés fut coupée avec le scalpel, mais l’irrégularité de la surface de l’os, ne permit point de la détacher complètement. On frotta ensuite les extrémités de l’os avec une baguette de potasse caustique , assez long-temps pour leur donner une couleur noire. J’espérai provoquer une nécrose artificielle , et donner plus d'activité à 1 ossification dans les parties voisines de l’os et du périoste. On dut agir avec beaucoup de précaution avec la potasse , appliquée sur le fragment supérieur de l’os, à cause du voisinage de l’artère brachiale; l’opération fut longue, mais le malade la supporta avec courage , et déclara qu’il s’y soumettrait mie seconde fois, plutôt que de permettre le passage d’un nouveau séton. L’irritation générale , et l’inflammation locale furent modérées; il survint une tuméfaction considérable autour de l’os, le malade avait le sentiment du retour de la force et de l'action dans le

iras. Les escarres des parties molles tombèrent au bout de huit jours, la chute de deux légères exfoliations n’eut lieu que six semaines après 1 opération. Les granulations de la plaie avancèrent considérablement ; elle ne resta ouverte que par la présence des exfoliations ; tant que le pus coula par la plaie, la disposition à une éruption ortiée parut assoupie r mais elle reparut aussitôt après la cicatrisation. Le gonflement, qui s’était formé autour de la fracture , paraissait solide et portait tous les caractères du cal. Le retour de la force et de la fermeté dans le bras , nous donnaient a MM. Brodie, Green et à moi- meme , l’espérance d’un succès durable. Au commencement d’Octobre , je fis construire un appareil destiné à affermir et à supporter le bras , et j’en fis l’application avant le départ du malade ; à cette époque le membre paroissait se fléchir un peu , dans une seule direction du côté de la plaie. Je recommandai au malade les mesures de prudence , et de continuer à porter son appareil pendant quelque temps. 3 ai eu dans la suite le chagrin d’apprendre de luimême qu’il conserva son appareil jusqu’à Noël, I. mais qu en le quittant , il s’aperçut que le cal

avait été absorbé , et que le bras était tour aussi faible et inutile que précédemment.

En réfléchissant sur ce cas malheureux , je me suis adressé la question suivante. Le défaut de consolidation dépend-il d’une constitution particulière de l’individu, déterminée par des causes qui sont iiors de la portée des secours médicaux ? Toutes les circonstances de la maladie semblent favoriser cette opinion.1 D’abord , quoique les extrémités fracturées ne fussent pas en rapport de contact exact, et qu’une petite esquille les séparât , l’espace qui se trouvait enlr’eîles n’était pas suffisant pour empêcher la réunion , chez une personne bien portante , d’autant que la portion d’os interposée n’était pas privée de vie. Ensuite , quoique la santé ne fut pas bonne , cependant les blessures auxquelles le malade avait été exposé accidentellement , ou pendant les opérations qu’il eut à supporter , se cicatrisèrent sans peine , ce qui prouve que l’action vitale avait toute l’activité nécessaire , comme cela était d’ailleurs suffisamment démontré , par l’état du pouls , par l’âge du malade et par la manière dont il pouvait supporter la fatigue. Ce ne sera que dans des cas analogues , qu’il sera possible de déterminer l’influence qu’a

dû avoir sur 1 ossification ^ l’état de la peau et des organes digestifs ; je ferai encore une autre question qui mérite quelque attention. N’aurait-il pas convenu de renoncer plus tôt à la machine qui servait à donner un appui au bras? ou pour employer le langage de Hunter, le stimulus de la nécessité , n’aurait-il pas augmenté l’activité de l’ossification , qui ne pouvait s’exercer pendant tout le temps qu’on fit usage d’un support artificiel ? On ne peut répondre à cette question d’une manière positive , mais je rapporterai un cas , qui semble donner du poids à cette opinion.

Un cavalier fut violemment jeté à terre par son cheval , qui glissa en allant le grand trot. La jambe , s’étant trouvée sous le cheval, fut violemment contuse , et les deux os en furent fracturés. La fracture du tibia était très-oblique , ayant une étendue de deux pouces et demi ; il s’en fallait de peu que la peau ne fût percée par l'extrémité tranchante du fragment supérieur ; Uéchymose était considérable ; au troisième jour , il se manifesta des phlictènes nombreuses , sur toute la jambe , de manière à faire craindre le sphacèle. On évita soigneusement tout ce qui aurait pu favoriser la rupture des vessies , et il n’y eut ni ulcère , ni es-

carre. Au bout de cinq semaines, le membre paraissait assez fort , cependant on pouvait encore apercevoir distinctement un intervalle de deux lignes de largeur, le long du bord antérieur de la fracture ; cet intervalle paraissait rempli de sang fluide, dont la fluctuation se faisait sentir en bas , en frappant légèrement avec le doigt la partie supérieure de cette lacune. On ne pouvait savoir quelle était la profondeur de cet épanchement ; j’interdis toute espèce de pression sur cette partie, mais je permis au malade de se mouvoir dans son lit ; n’avant trouvé aucun changement à la fin de la neuvième semaine , je lui mis un appareil de carton autour de la jambe , et je l'engageai à se promener aidé de béquilles. Peu de temps après , le fluide fut absorbé , et la consolidation osseuse devint solide.

Avant d’ètre instruit des suites fâcheuses de l’accident de M. C... , et dans le moment où je me flattais de sa terminaison heureuse , j’eus Toccasion de faire un nouvel essai de l’opération ; je rapporterai les circonstances concomitantes.

Marie Parker avait vécu en grande intimité, pendant cinq ans , avec un homme , qui , durant tout ce temps, avait été tourmenté d’une

maladie des os , que I on regardait comme une suite de syphilis , et pour ie traitement de laquelle feu sir C. Blike lui administra une grande quantité de mercure , à l’hôpital St. -Barthélemy, où il finit ses jours , ayant perdu les os palatins , el les os propres du nez. Pendant celle cohabitation, elle ont au monde un enfant qui mourut à l’âge cle seize mois , atteint d’une affection des os du bras. Peu après la mort de son enfant , Marie Barker eut une

maladie du péricrâne ; il se forma un abcès entre l’œil droit et le plancher de l'orbite; environ â cette même époque, la clavicule etl’liumérus du côté droit furent aussi atteints cle douleurs très-vives. Cependant elle n’avait point eu auparavant d’affection syphilitique primitive. Sir C. Blike trouva convenable de lui administrer un traitement mercuriel , et il l’envoya ensuite aux bains de mer. En 1811 , pendant qu’elle était à Brighton, pour se réta-

bl ir des effets de la salivation , son humérus se fractura , trois pouces au-dessus du coude, au moment où elle voulait lever une théière. La douleur causée par cet accident fut légère , et quoique la malade eut été fort bien soignée par un chirurgien de Brighton, la consolidation de l’os ne se fit point. Sir G. Blike eut l’occasion

de la voir à celte époque. Depuis , la santé de cette Femme déclina sensiblement, les os des autres extrémités s’altérèrent aussi; elle fut de nouveau soumise à divers Iraitemens mercuriels , soit chez elle , soit dans les hôpitaux de Middlesex et de St. -Barthélemy, mais elle n’en retira aucun soulagement à ses souffrances. En Septembre 1820 , elle s’adressa à moi ; tous les os cylindriques du corps étaient alors malades, chargés d’un dépôt de matière osseuse , avec inflammation et ramollissement du périoste. La santé générale était déplorable , elle avait été détruite par la violence des douleurs , qui ne permettaient pas a la malade de jouir d’aucun repos pendant la nuit. Le bras fracturé était moins tuméfié , et moins douloureux que les autres parties, et la fracture était tout- à fait mobile, par suite de l’usage qu’elle avait fait de son bras , en travaillant a l’aiguille. Il se courbait presque h angle droit lorsque le corps se contractait, et quelquefois elle souffrait beaucoup de la compression du nerf cubital. On lui prescrivit une forte décoction de salsepareille, avec de très-petites doses d’oxymariale de mercure ; on ouvrit un cautère à ia jambe, qui lui procura un tel soulagement, qu’elle voulut absolument s’en faire établir à

la cuisse et au bras , et qu’elle s’en trouva trèsbien. En suivant ce traitement, et en assujettissant la malade à une diète sévère , sa santé se rétablit graduellement.

Les douleurs ostéocopes, la tuméfaction du périoste se dissipèrent, et l’embonpoint reparut : après avoir suivi ce traitement pendant neuf mois, elle sortit de l’hôpital en Mai 1821, jouissant d’une santé meilleure que depuis plusieurs années. Deux mois après , elle fut at-** teinte d’une pleurésie intense, pour laquelle il fallut lui tirer beaucoup de sang ; cette maladie ne changea rien à l ancienne affection des os dont elle était guérie ; ayant eu depuis l’occasion de la voir plusieurs fois , j’ai pu m’assurer qu il n’y avait point euderechûte, et que la santé était très-bonne. Aussi était-elle trèsdésireuse de récupérer l’usage du bras ; toute action morbide paraissant avoir cessé , je crus devoir la soumettre à une opération semblable à celle que j’ai détaillée, quoique je n’eusse pas de grandes espérances de succès. E11 incisant la partie externe du bras, je trouvai la portion supérieure de l’humérus remarquablement petite, il y avait un intervalle considérable entre les deux fragmens ; la surface de i inférieur rapprochée de l’articulation était

bon u cou p plus large , et ne correspondait nullement avec celle du supérieur. Il me parut que l’os «avait été obsorbédans une étendue de plus d’un pouce. La profondeur de la plaie était notable , en raison de l’embonpoint de la majade. La proximité de parties importantes à ménager nécessita de grandes précautions pendant l’opération > on enleva la substance intermédiaire formée entre les deux os, et leurs deux surfaces furent ratissées avec un bistouri très-fort, ensuite on appliqua la potasse caustique aussi largement qu’on put le faire , sans atteindre les parties voisines ; les surfaces osseuses paraissaient détruites, et étaient noires. Le membre reprit de la rectitude après l’opération , et dès le lendemain l’extension fut portée jusqu’à donner au bras sa longueur naturelle. Je fixai le bras et l’avant bras au corps au moyen d’atlèlles , dont l’une mobile , pouvoit s’ouvrir sur le côté, en regard de la plaie, de manière à permettre les pansemens sans mouvoir le bras. La douleur fut presque nulle après l’opération, et la santé n’en fut nullement troublée. Les granulations se développèrent convenablement , la plaie se cicatrisa sans qu’on vît paraître aucune exfoliation. Le bras demeura dix semaines dans cette position,

mais au bout de ce terme, on se convainquit qui! ne s’é tait fait aucun travail de consolidation; il n'y avait aucun gonflement , aucun dépôt de matière osseuse entre les fragmens, et le bras conservait autant de mobilité qu’avant l’opération.

J’étais d’abord disposé h croire que le nonsuccès de ce cas dépendait, en partie, du grand intervalle qui se trouvait entre les os , et que s’ils eussent été maintenus plus rapprochés , le résultat de l’opération eut été plus favorable; mais en y réfléchissant bien, j’ai lieu d’en douter, puisqu’il 11e s’est pas fait le moindre travail de réparation.

L’opération dont il vient d’être parlé n’a, je crois , point été communiquée au public; quoique dans les cas où elle a été faite , elle n’ait pas été suivie de succès, je ne pense pas qu’on doive le lui attribuer , et que I on doive renoncer à l’adopter dans d’autres circonstances.

Chez les deux malades qui y ont été soumis, différentes circonstances, relatives à la constitution , suffisent pour expliquer la non-réussite ; chez l’un, le séton fut essayé sans succès, mais la seconde opération réussit momentanément ; dans aucun de ces cas , l’opération

ïTa altéré la santé générale , et elle n5a point: été aussi douloureuse que les malades le sup~ posaient , puisque le séton, chez l’un d’eux, a paru plus pénible à supporter que l’application de la potasse caustique*