SUR LA GROSSESSE

ACCOMPAGNÉE D’ASCITE.

L N des plus graves accîdens qui s’associe quelquefois à la grossesse dans son principe , ou vers son milieu > c’est une accumulation extraordinairement abondance de sérosité dans la cavité même de l’utérus , ou au dehors de cet organe, dans l’abdomen , ou dans Tune et Tautre de ees cavités, c’est-à-dire, en même temps au dedans et au dehors de Tutérus. Dans ces deux cas , la distension de l’abdomen devient énorme dans le cours d’un petit nombre de mois , après la conception ; et indépendamment de 1 incommodité notable produite par le gonflement excessif des extré* mités inférieures , il en résulte une pression exercée sur les viscères abdominaux par l u térus ou hydropiquc; ou accompagné d'ascite, qui

les repousse en arrière et en haut , vers le diaphragme ; le resserrement de la cavité du thorax et l’oppression des organes de la respiration font éprouver alors h la femme, vers la fin de la grossesse , des douleurs mortelles , et produisent une suffocation imminente.

Quand l’accumulation morbide de sérosité a lieu uniquement dans la cavité de l’utérus en état de gestation , la maladie n’est proprement quijo accroissement extraordinaire de l’humeur naturellement sécrétée par l’amnios, dont les tristes conséquences sont souvent éloignées par la nature seule , qui provoque un accouchement prématuré. Mais quand l’épanchement séreux a lieu au -dehors de l’utérus fécondé, delà même manière que se forme l’hydropisie aiguë de l’abdomen , la complication est beaucoup plus grave que dans le premier cas , et elle réclame constamment les secours de la chirurgie. C’est ce que prouve clairement le fait suivant.

Jeanne Beccali , âgée de 5o ans , bien conformée, robuste, mère de quatre enfans sains , eut en décembre 1806 les premiers signes de la conception. Depuis cette époque, elle éprouva une douleur obtuse, constante, dans toute la circonférence du ventre, et sur-

tout aux lombes , pour laquelle elle se fit faire trois saignées. Par l’impéritie, ou la négligence du chirurgien , la saignée fut exorbitante et portée jusqu’à la défaillance. Néanmoins, les douleurs gravatives persistèrent dans toute la partie abdominale et aux lombes, et il s’y associa une faiblesse et une inertie insolites des extrémités inférieures , avec une sensation continue de froid aux pieds. Bientôt parut l’édème , qui successivement monta depuis les pieds aux jambes , aux cuisses , au bassin et aux lombes. Aux vomissemens et aux nausées , compagnes ordinaires de la grossesse , se joignit une soif presque inextinguible. Les urines devinrent rares et rougeâtres ; îe ventre acquit du volume avec une rapidité extraordinaire , au point que dans le cinquième mois , depuis la conception , la femme Beccali semblait être au terme de sa grossesse. À cette époque même , la soif et les urines briquetées se montrèrent comme au commencement ; les remèdes évacuans et diurétiques internes avaient été inutiles (i).

(i) Baraillon, Mém. de la Soc. R . de Med. 17 84. 1785. « Lorsque Bascite est occasionne par la grossesse, » eelle-ci est ordinairement très-fâcheuse dès les pre-

Dans les premiers jours du sixième mois, le gonflement des extrémités inférieures , et la distention du ventre dépassaient tellement l étal ordinaire dans la grossesse , que la malheureuse femme fatiguée par la difficulté de respirer, la fréquence des défaillances , F impossibilité de rester couchée , l’inappétence , l’insomnie presque perpétuelle, et présentant une face tuméfiée et livide , se crut au terme de sa vie.

Elle était dans ce misérable état et presque agonisante quand je la visitai pour la première fois. La peau de son ventre était livide, amincie, l’ombilic proéminent ; leshypocondres étaient singulièrement élevés et tuméfiés; les extrémités inférieures gonflées avec menace de crever de place en place. Quoique la femme n’eût jusqu’à ce moment aperçu aucun mou-

5) raiers mois. Les vomîssemens , et l’inappétence ou- :> vrent îa scène , la faiblesse survient de même que y> l’altération, et alors on boit beaucoup pour la satis- » faire. Les urines ne coulent qu’en petite quantité; les j) jambes s’engorgent; le ventre s’élève; la fluctuation » se fait sentir , et il est rare que la mère sente son s enfant avant le sixième mois ou le septième, qu’elle le » porte à terme, et plus rare encore que l’enfant vienne 3> vivant, et bien constitué* »

vement produit par le fétus , néanmoins , l’élévation du col de l’utérus , l’intumescence des lèvres de l’orifice de ce viscère, que je reconnus par l’exploration , jointes aux signes antécédens de la conception, ne me laissèrent aucun doute sur la grossesse. D’un autre côté, la percussion de l’abdomen volumineux ne permettait pas d’hésiter sur un épanchement de sérosité dans la cavité du ventre. Cependant , le choc des eaux produit par la percussion n’était pas égal partout ; il était faible et obscur à l’hypogastre , et dans les côtés , manifeste aux hypocondres supérieurs , fort et vibré, à Heur de peau, pour ainsi dire, à l’hypocondre gauche , près du bord des cartilages des fausses côtes.

La présence indubitable des eaux répandues dans le ventre , compliquée ou non de l’hydropisie proprement dite de l’utérus fécondé, et par-dessus tout, le péril imminent de suffocation où se voyait exposée la malade , me déterminèrent à pratiquer , sans dél ai , la paracentèse de l’abdomen , par préférence à la ponction de l’utérus , parce qu’il n’était pas constant , d’autre part , que Futérus fût hydropique. Et , comme c’était à Fhypocondre gauche , près du bord des fausses côtes , qu’on sentait plus manifestement qu ail-

leurs la fluctuation et le choc des eaux , ce fut dans ce lieu, quoique inusité pour celle opération , que je me proposai de percer l’abdomen * avec la pleine confiance de pouvoir de cette manière évacuer les eaux répandues dans la cavité du ventre , sans porter la plus petite offense ni au corps de l’utérus , ni à aucun des viscères qui l’entourent : c’est ce qui arriva heureusement (i) , car le trocar avant été introduit entre le côté externe et supérieur du muscle droit , et le bord des fausses côtes de fhypoconclre gauche , l’eau limpide et inodore sortit en jet continu , jusqu’à la quantité de vingt - cinq à trente

er7T-*nmmai. ■ .1 i ■■■ 1 -«.il.. y. ■ -a— »..■« » ''—«<*'»* m «WW- .1 —n .1 ,1 |L n.~?

(i) Pourquoi , lorsqu’on a la crainte de piquer ou de percer quelque organe important, en faisant la paracentèse, ne se dispenserait-on pas de faire usage du trocar , et ne ferait-on pas avec prudence une petite incision, qui pénétrerait jusque dans la cavité abdominale ? On y ferait entrer une canule mousse , percée comme les algalies élastiques, pour faciliter fissue du fluide et empêcher la contraction musculaire qui s’opposerait à sa sortie. Cette méthode m’a souvent réussi dans la ponction de Pbydrocèle, lorsque le gonflement du testicule ou de l’épididyme se trouvait trop considérable pour permettre 1 introduction du trocar.

Ch. IM.

livres (i). Après celte évacuation , la malade bien loin de se sentir évanouir , comme il arrive assez souvent dans l’Àscite chronique, reprit au contraire de la force et de la vigueur; îa respiration devint plus facile , et une certaine hilarité dans le regard annonça le soulagement qu’elle éprouvait de cette opération. Quand les eaux eurent été complètement vidées, on distingua facilement au toucher la circonférence de l’utérus plein. La malade couchée dans son lit , et restaurée avec une tasse de bon bouillon et deux cuillerées de vin généreux , s’endormit profondément , et jouit pendant trois heures d’un sommeil paisible. À son premier réveil, elle rendit une grande quantité d’urine , et continua à en faire autant pendant la nuit. Le lendemain, au point du jour , elle eut une sueur générale et manifesta de l’appétit. La nuit suivante, on vit paraître les douleurs de l’enfantement ; les membranes s’étant rompues , l’humeur de Yamnios sortit en telle abondance, que les asgistans l’évaluèrent à quinze livres , et bientôt

(1) La livre italienne se compose de douze onces, à peu près égales aux nôtres. (Trad.)

f ÏO )

parurent deux fétus qui moururent au bout de quelques instans. Leur grosseur était à peu prés celle d’un fétus de six mois. Après quelques momens , le placenta fut expulsé par les seules forces de la nature» Tout le reste marcha régulièrement , et la fièvre de lait fut douce et deccourte durée. Au dixième jour de l’opération ? la piqûre faite par le Irocar était fermée et cicatrisée , et le gonflement des membres inférieurs paraissait peu considérable. Au quatorzième jour , la femme Beccali se leva du lit , et reprit ses occupations domestiques. Elle jouit ensuite de la meilleure santé , et peu d’années après elle eut deux autres couches heureuses.

Quoique la ponction que j’ai exécutée dans l’hypocondre gauche entre le côté externe et supérieur du muscle droit , et le bord des cartilages des fausses côtes * puisse paraître au premier coup-d’œil one opération assez dangereuse ; néanmoins , en considérant attentivement toutes les circonstances du cas rapporté , elle ne se trouvera pas l’être effectivement , car , le choc de l’eau sous la percussion , dans i’hypocondre gauche gonflé et relevé , se sentait à une petite profondeur sous la peau. Déplus, il est connu des personnes

«le l’art, que la position du fond et du corps de l’utérus fécondé , à l’entrée du sixième mois, relativement à la situation des viscères abdominaux poussés vers la partie supérieure du bas -ventre et contre le diaphragme, oblige les eaux répandues dans toute la cavité du ventre à se rassembler en haut , et précisément dans la région des hypocondres , lorsqu’elles sont dans leur plus grande abondance. En confirmation de cela, il suffit de jeter les yeux sur les Tables de Hunter (i) , dans lesquelles on voit distinctement le corps et les côtés de l’utérus fécondé , appliqués à la paroi antérieure de l’abdomen et à celle des flancs, tandis que le fond de ce viscère regarde le dos ; au-dessus de l’ombilic , vers le diaphragme , sont les intestins grêles , le colon transverse 9 l’épiploon , l’estomac , le foie , la rate , parce qu’ils y trouvent moins de résistance que dans aucune autre partie du bas ventre. L’eau épanchée dans l’abdomen de la femme enceinte n’a par conséquent pas de plus grand espace dans le ventre , pour s’y rassembler, qu’entre le fond et la paroi postérieure de l’utérus et les viscères poussés

(i) De utero gravido « Tal>. I. VIH.

vers îe diaphragme , c'est-à-dire, dans la région des hypocondres , où précisément le flot et le choc que produisent la percussion se sentent plus manifestement que dans aucun autre point de l’abdomen , et plus distinctement encore dans Fhypocondre gauche que dans le droit , parce que la rate y occupe un espace moindre que le foie. C’est pourquoi , moyennant l’interposition d’une sérosité copieuse entre le fond et la paroi postérieure de l'utérus et les viscères chassés contre le diaphragme , on ne court aucun risque, en perforant l’abdomen dans ce lieu, pour en tirer l’eau , d’offenser l’utérus fécondé ou quelques- uus des viscères qui l’entourent.

Ce n’est pas que la piqûre de l’utérus fécondé me paraisse aussi redoutable qu’à quelques praticiens ( ï ). Je connais des exemples de cette opération pratiquée sur l’utérus plein , hydropique ou non hydropique. Bonn (2) rapporte un cas de paracentèse pratiquée sur une femme enceinte au dernier période de la grossesse , et que par erreur on croyait ascitique ; la piqûre de

(1) Chambon, Maladies des femmes . T. I. p. 28*

(2) Anat . und Chirurg. Remark .

l’uterus n’eut d’autre fâcheuse conséquence que d’accélérer l’accouchement. Camper (i) a dit : in utero, hydropico paracentesim , vitatà vescicâ , passe adhiberi inter urnbilicum et pubim 3 s me ullâ gravi secjueld . Les observations de Languis (2), de Briscard (g)3 confirment la meme chose. Mon collègue Nessi , sur la fin d’octobre 1808 , a pratiqué, avec succès, la ponction de l’utérus fécondé et hydropique , dans le cinquième mois , sur une paysanne de trente-cinq ans , menacée de suffocation. La perforation fut exécutée à la ligne blanche , entre le pubis et l’ombilic. La femme mit au monde deux enfans, qui moururent peu après ; elle quitta le lit au onzième jour , et fut atteinte d une ménorrhagie , qui n’eut pourtant pas de tristes conséquences (4).

Mais j’observe qu’on doit faire une différence entre l’utérus fécondé et hydropique , et l’utérus fécondé accompagné d’ascite.

(i) Diss. de liydrope,

{2) Lib. I. Ep. XXIX.

(3) Daller Disp . Chir.

(4) Dans chacun des trois faits pareils qni sont à ma connaissance 7 il y a eu deux fétus expulsés.

Dans ce second cas , la perforation de Fuîérus pourrait n’êlre ni indiquée , ni nécessaire * par défaut de signes certains , propres à démontrer la turgescence contre nature de

l’humeur de Yamnios , et quand même on serait assuré de Fexistence des deux modes d’hydropisie dans le même sujet* après avoir évacué les eaux de Yamnios , il resterait à vider ceiles qui forment Y ascite * si l’on ne voulait pas confier cette opération au système lymphatique absorbant , dont Faction* dans les sujets faibles, est lente et d’un succès incertain. Au contraire * dans le second cas , aprèl avoir évacué les eaux répandues dans la cavité de l’abdomen , si par bonheur l’utérus fécondé n“est pas hydropique * cet organe pourra remplir ses fonctions jusqu’au terme naturel ; et dans le cas où il est hydropique * s’il vient , après la paracentèse , par une excitation consensuelle , à expulser ce qu’il contient , cette expulsion a lieu , sans qu’elle ait été occasionnée par une violente irritation * résultat de la blessure faite h ce viscère. Quant

à ce qui concerne l’ascite aiguë , il est indubitable que l’évacuation des eaux , complète et artificielle , opérée aussi promptement que possible * contribue puissamment a rétablir

avec rapidité l’équilibre entre le système exhalant et le système absorbant du bas-ventre, en même temps qu elle active Faction des organes sécréteurs de burine. J’ai eu plusieurs occasions de confirmer la vérité de ce point important de pratique, dans les cas d’ascite aiguë desenfans, survenue à la suite de la rougeole, et chez les femmes en couches , en conséquence d’une péritonite. Chambon voudrait que dans les circonstances urgentes de grossesse accompagnée d’ascite aiguë , le chirurgien se bornât à faire des scarifications superficielles aux jambes et aux pieds ; et cela même le plus tard qu’il serait possible , quoique le terme de la grossesse fût encore éloigné.

Il faut pourtant dire que l’auteur cité n’a jamais été spectateur des angoisses et du péril imminent de suffocation, auxquels sont exposées les femmes enceintes , dans cette triste combinaison de circonstances , puisqu’il propose un moyen aussi lent et d’une issue aussi incertaine , que les scarifications superficielles aux extrémités inférieures , pour évacuer les eaux rassemblées dans la cavité de l’abdomen.

Quant à ce qui concerne le dlagnotic des deux modes d’hydropisie sus - mentionnés , lorsqu’ils existent séparés , l’art n’est pas dé-

pourvu de signes suffisanspour distinguer Fune de ces maladies de Fautre. Car lorsque Futérus est seul hydropique , le ventre a une forme régulière, comme dans la grossesse a terme , quoiqu’il n’y ait encore que cinq mois depuis la conception. Les mouvemens du fétus , si toutefois ils ont lieu , sont irréguliers et trèsfaibles ; la malade n’éprouve point une soif extraordinaire ; le ventre percuté dans tous les points ne fait sentir qu’une ondulation profonde et obscure. C’est une chose étonnante , en vérité , que Futérus fécondé et hydropique, quoique n’excédant pas le volume d’une grossesse à terme, menace de suffocation , tandis qu’aucune femme enceinte, prête à enfanter, ne se trouve exposée à ce péril. Mais l’étonnement cesse , quand on réfléchit que , dans Je cours ordinaire de la grossesse , la détention de Futérus se fait par degrés presque insensibles , auxquels correspond exactement la quantité graduelle dont cèdent le péritoine , et les muscles abdominaux, ainsi que les té» gumens ; d’où résulte que Futérus fécondé , depuis le cinquième mois , se portant peu-àpeu de la ligne perpendiculaire du corps en devant , cesse graduellement de pousser les viscères abdominaux en haut vers le dia-

phragme. Mais , comme l’utérus fécondé et hydropique , au cinquième mois de la grossesse , acquiert avec promptitude le volume d’un utérus fécondé à terme , tandis que le sac du péritoine, les muscles abdominaux, et les tégumens sont encore roi des et resistans ; il est lui -même retenu suivant l’axe longitudinal du corps de la femme, et continue à presser les viscères abdominaux de bas en liant vers le diaphragme, et à diminuer la cavité qui contient les organes de la respiration.

Les signes de l’ascite aiguë associée h la grossesse sont essentiellement différens des précédées. La forme régulière du fond et du corps de l’utérus fécondé ce peut , dans celte circonstance, être distinguée par le tact , principalement à cause de l’énorme distenlion et de la proéminence des bypocondres, produites par l’abondance de beau interposée entre le fond et la paroi postérieure de l’utérus , et les viscères abdominaux poussés vers le diaphragme. Les urines sont rares et briquetées ; la soif est continue ; la percussion du ventre fait apercevoir une ondulation obscure dans la région hypogastrique et dans les flancs , mais assez sensible et distincte dans les bypocondres , forte et vibra file dam Lhypocondre gauche.

entre la sommité du côlé externe du muscle droit , et le bord des fausses côtes ; c’est dans ce lieu que, conséquemment, on peut pratiquer en pareil cas la paracentèse de l’abdomen , sans offenser le fond ou le corps de l’utérus , ou aucun des viscères abdominaux qui l’entourent ; comme nous l’avons démontré plus haut par la pratique chirurgicale*

Paracentèse de l’abdomen , suivant la méthode de Scarpa , pratiquée sur deux femmes grosses et ascitiques * par le D.c Cruch, chirurgien de FHôpital de Pavie.

( Annales Universelles de Médecine f n.° XL JrIl. )

Là nouvelle manière de pratiquer la paracentèse de l’abdomen , proposée et exécutée avec sucés par le Prof. Scarpa , à l’occasion d'une grossesse compliquée à* ascite , devait exciter l’attention des chirurgiens par les nombreux avantages qu’elle promet. Cependant * malgré le succès de celte première expérience * le lieu insolite de la ponction et l’importance des viscères qui sont situés au-dessous , bien que ceux-ci soient extraordinairement écartés Fun de l’autre par l’utérus fécondé , devaient faire naître des doutes , parmi les personnes de Fart , sur la constance de l’opportunité et de l'innocuité de ce nouveau procédé opératoire. Ces doutes étaient autorisés par 1© Professeur lui- même , qui déclare dans plus

d'un endroit de ses ouvrages : « que un ou » plusieurs succès heureux ne forment jamais » un critère suffisant pour juger de la supé- » riorité ou de l’infériorité d’une nouvelle iné- » thode , ou d’un nouveau procédé opéra- » toire, comparés à ceux qui sont déjà connus. » Le véritable critère , dit-il , consiste dans la » comparaison exacte des parties , sur les- » quelles tombe l'opération , tant dans leur » état sain , que dans l’état pathologique , » avec les moyens employés pour l’exécution » de l’opération elle-même. »

D’après ces principes , le nouveau procédé opératoire de la paracentèse dans les cas de grossesse compliquée d ascite , n’avait pas encore reçu de l’observation et de la comparaison anatomico -pathologique , la sanction nécessaire pour faire disparaître toute espèce de doute , quant à la préférence de ce procédé opératoire, sur le mode usité pour extraire les eaux épanchées dans le bas ventre. L’occasion d’éclairer ce point m’ayant été offerte , j’ai pensé faire une chose agréable aux hommes de l’art , et en même temps contribuer aux progrès de la chirurgie , en publiant les faits anatomico - pathologiques suivans*

Première observation .

Marie Grignani, âgée de 29 ans, femme de campagne , habitant à Villauterio , fut reçue dans l’Hôpital , le dernier jour d’avril 1820, Elle était sur la fin du cinquième, ou au commencement du sixième mois de sa grossesse , et en même temps elle était atteinte d’une ascite. Interrogée sur les causes de sa maladie , elle ne sut en donner d’autres que les incommodités de la grossesse , et la durée des fièvres intermittentes dont elle avait été long -temps tourmentée , et qui avaient cédé à l’usage du kinkina. Elle ajouta, qu’environ à cette époque l’épanchement de l’eau dans le bas ventre s’était manifesté , et que le liquide s’était accumulé , au point de rendre pénibles la respiration et l’alimentation. En examinant la çaalade couchée dans son lit, on observa qu’elle se tenait plus volontiers sur son ventre que dans aucune autre position.

M. le D.r Dagna , l’un des plus habiles médecins de cet hospice , mit en usage les diurétiques, puis les drastiques , et même la saignée , mais le tout sans soulagement. Cependant , l’abondance des eaux épanchées dans

le ventre s^accrut outre mesure , en sort© qu’au commencement de septembre, la malade se trouva menacée de suffocation , et atteinte d’une grande prostration de forces.

L’état de cette femme se trouvant à peu près pareil à celui de la Beccali , décrit par le Prof. Scarpa , dans son Mémoire sur ce sujet, je me déterminai, sans hésitation, â pratiquer la ponction , comme il l’a fait , dans Fhypocondre gauche , à peu près au milieu de la ligne transversale de cette région , un peu au-dessous du bord des fausses cotes , lieu où la fluctuation était manifeste , et où les eaux semblaient à fleur de peau. L’opération fut exécutée le sept septembre , en présence de l’illustre Professeur d’anatomie , M. Panizza.

Il sortit par !a canule vingt -cinq livres d’une eau uu peu verdâtre et dense. La malade en ressentit sur le champ un grand soulagement , elle put respirer librement , tranquillement , et manger avec moins de difficulté qu’auparavant.

Quoique la quantité d’eau qui demeura dans le ventre après l’opération fût très-peu considérable , néanmoins, vingt-quatre heures après la ponction , on reconnut qu’il s’était

fait un nouvel amas de sérosité suffisant pour tuméfier de nouveau le ventre»

Dans la nuit du neuf, deux jours après l’opération , les eaux s’ouvrirent spontanément une issue par l’ouverture qu’avait faite le tro-* car, et elles continuèrent à couler encore le jour suivant ; ce qui nécessita un changement fréquent des bandages et même des draps du lit.

Peu après la mi-nuit du dix , ( troisième jour depuis l’opération , ) les douleurs de l’enfantement parurent ; et vers les quatre heures du malin , la femme mit au jour, sans beaucoup de difficultés, un enfant a terme , vif et bien portant, mais un peu grêle, qui vit encore. Les eaux de l’amnios parurent être en plus grande quantité que de coutume.

La malade étant accouchée du fétus avec facilité , il y avait heu d’espérer qu'elle ne tarderait pas à se délivrer du placenta; mais aussitôt après ta naissance de l’enfant , les douleurs cessèrent et ne reparurent plus , chose qui lui était arrivée précisément de la même manière , deux ans auparavant , et avait nécessité l’extraction de l’arrière-faix. Cependant le sang sortait en abondance par la vulve , et la malade perdait peu à peu con™

naissance. L'indication de procéder a l’extraclion des membranes était pressante , bien que l’état manifeste d’atonie de l'utérus et i’extrême faiblesse de îa malade rendissent douteux le succès de celte opération.

Néanmoins elle fut entreprise ; mais une portion du placenta était si fortement adhérente à la paroi interne 3 qu’on n’aurait pu l’en tirer sans offenser ce viscère. Tous les efforts qu’on fit pour réveiller les contractions de l’utérus ayant été vains , la malade , déjà affaiblie par les maux antécédens , et épuisée par l’hémorrhagie utérine , cessa de vivre peu d'heures après l’accouchement (i).

Ouverture du cadavre.

L’inspection du cadavre fut faite en présence du professeur Panizza. A l’ouverture du ventre, on trouva huit livres d’eau épanchée dans cette cavité. Aucune apparence de phlogose sur le péritoine , ou sur la surface des viscères abdominaux , ou même autour du lieu de la piqûre. Ou introduisit par cette dernière, qui n’était pas encore cicatrisée , un stilet de dehors en dedans , et on observa qu’il pénétrait dans la cavité du ventre trois

(1) Voyez l’appendice A.

doigts au-dessous du bord des fausses- côtes , a peu près au milieu de la ligne transversale de l’hypocondre gauche ; sa direction était au-dessous du siège du colon transverse , et , par conséquent , du fond de l’estomac et de la pointe inférieure de la rate. En sorte qu’aucun des vicères situés dans l’hypocondre gauche , et Lieu moins encore le fond de l’utérus fécondé , qui se porte en avant , 11e se sont trouvés exposés aux atteintes du trocar. L’utérus avait conservé un volume égal

à celui cru’H offre dans les femmes enceintes *-

de six mois ; et , par le relâchement extrême de ses ligamens , il était , pour ainsi dire , flottant dans le bas-ventre. Ayant été ouvert, il fil reconnaître qu’une portion du placenta, du diamètre d’environ trois pouces , était demeurée adhérente au fond et en partie a la paroi antérieure de l’utérus. Cette adhérence était si forte , qu’en voulant la rompre on occasionna d’assez grandes dilacérations sur

la surface interne de l’utérus. On trouve cette combinaison de circonstances mentionnée dans les plus célèbres auteurs sur l'accouchement , tant anciens que modernes.

Si je ne rae trompe , la perte de cette femme doit être rapportée , en premier lieu.

h. l'inertie complète de son système absor^ bant que prouve la promptitude de l’accumulation des eaux après leur évacuation , précisément comme cela se voit dans l'ascite chronique ; en second lieu , à l’atonie de l’utérus , qui empêcha qu’on n’arrêtât l’hémorragie mortelle.

Ce défaut de succès n’a cependant aucun rapport avec le procédé opératoire de la ponction , au moyen duquel on avait donné issue aux eaux trois jours auparavant. L’examen du cadavre et la comparaison des parties sur lesquelles l’opération a été faite avec les moyens employés pour l’exécuter, ont montré la convenance , aussi bien que la supériorité de ce procédé par-dessus la méthode ordinaire. Car, îa canule du trocar , après avoir à peine dépassé la paroi abdominale , où les eaux semblaient être â fleur de peau , s’est trouvée plongée dans l’hypocondre gauche , presque au milieu du plus grand amas des eaux ; leur turgescence tenait les viscères de cette région écartés les uns des autres ; c’est-à-dire, en haut vers le diaphragme, le colon transverse , avec le fond de l’estomac, et la rate; en arrière, vers l’épine, la masse des intestins grêles ; en avant , le fond de

l’utérus développé. * Et si ce rapport des parties était évident chez l’accouchée après l’évacuation des eaux , combien plus devait-il l’ètre au moment de la ponction ?

De cet examen pathologique on peut déduire et poser en principe que , dans les cas de grossesse compliquée d’ascite , la manière d’exécuter la paracentèse proposée par le professeur Scarpa , doit être préférée à toutes celles qui ont été employées.

Seconde obs erv atio n .

Encouragé par les résultats de l’examen anatomico-pathologique qu’on vient de lire, je n’hésitai point à mettre en pratique la paracentèse , selon la méthode de Scarpa , dans le cas suivant de grossesse compliquée d’ascite.

Marie Louise Mandelini , âgée de 3 r ans, d’un tempérament plérhorique , habitant le village dit la cava , près de Pavie , eut dans sa jeunesse une forte péripneumonie ; dans l’âge adulte, elle courut le risque de la vie, par une lièvre pétéchiale- épidémique contagieuse , qui sévit dans cette contrée , en

J St y. Elle fut successivement tourmentée pendant très-îong-temps par des lièvres intermittentes , accompagnées d’un vomissement opiniâtre, quelquefois sanguinolent , et enlin par un ictère avec intumescence du foie.

Revenue , après tant de maux , à un état de santé passable , L. Mandelini se trouva enceinte. Mais depuis le sixième mois , jusqu’à la fin de la gestation, elle eut à souffrir des coliques utérines fréquentes , pendant la violence desquelles elle expulsa un fétus mort depuis plusieurs jours.

En Octobre 1819 , elle fut prise d’une hémorragie utérine , qui fut arrêtée par des bains froids à l’extérieur et par des remèdes astrmgens à l’intérieur.

En Novembre , elle fut menacée d’une hémoptysie , que le médecin prévint au moyen de saignées , et avec la digitale unie au mire. En Juin 1820 , Louise Mandelini devint grosse de nouveau. La grossesse marcha assez régulièrement jusqu’au sixième mois ; mais pendant tout ce temps , la femme 11e put , sans être incommodée , se coucher sur le côté opposé à la région du foie.

Vers la fin du mois d’Octobre , elle se plaignit de fréquentes douleurs dans le bas-

ventre , de désirs répétés d'uriner , de toux et d'une grande difficulté de respirer. Le basventre était beaucoup plus volumineux qu’il ne Test ordinairement chez une femme grosse de six mois , et on y reconnut aisément l’existence d’un liquide épanché ; mais pas encore en assez grande abondance pour prati» quer la paracentèse.

Le deux Novembre , je trouvai le basventre excessivement distendu et presque livide , la respiration pénible et comme empêchée , et les membres inférieurs œdémateux. Alors je ne crus pas devoir différer davantage la ponction , qui fut exécutée dans Fhypocondre gauche , sous le bord des fausses côtes , précisément comme il a été exposé dans ma précédente observation.

Il sortit par la canule plus de trente livres de sérosité limpide et inodore, avec une impétuosité extraordinaire , quoiqu’on n’exerçât aucune pression sur l’abdomen.

A mesure que les eaux s’évacuaient , Ja femme se sentait délivrée de la difficulté de respirer ; quand elles furent totalement écoulées , l’utérus avait un volume plus grand qu’il n’a coutume d’offrir chez les femmes enceintes de six mois ; il était aplati antérieurement, et incliné du côté droit.

Deux heures après l’opération , parurent quelques légères douleurs utérines , pendant lesquelles la femme évacua par le vagin une quantité de sérosité évaluée à six livres , puis du sang , en partie coagulé , en partie fluide. Alors elle tomba en défaillance , et en fut retirée au moven des restaurans : ensuite elle

eut du repos»

Le neuf Novembre, vers midi , les véritables douleurs d’enfantement se déclarèrent. La poche des eaux se forma, (preuve indubitable que les six livres de sérosité évacuée n’étaient pas contenues dans les enveloppes du fétus) , et à quatre heures de l’après-midi, la femme accoucha de deux fœtus morts , de la grosseur à peu près , de fœtus de six mois. Peu après le placenta sortit aussi sans secours étranger.

Depuis ce moment la femme a repris de la vigueur , et ses couches ont marché régulièrement ; de manière, qu’aujourd’lmi trente Novembre , elle se trouve en état de santé , et sans indice quelconque qu’il doive se reproduire un épanchement d’eaux dans le bas* ventre.

APPENDICE

J’ai peine à croire que l’auteur ait fait dans celte circonstance tout ce que l’art enseignail et tout ce qu’il permettait de faire»

Il est évident, d’après le texte lui-même, que plutôt que d’offenser l’utérus , M. G» a préféré laisser la malade en danger de mourir , et mourir réellement. Or , rien ne prouve que la mort soit la suite immédiate et nécessaire de l’extraction forcée des portions du placenta adhérentes à la matrice ; au contraire , cette extraction pouvait contribuer à exciter les contractions de ce viscère en l’irritant ; tandis que l’hémorragie , qui était la conséquence de la présence du placenta à demi détaché , devait conduire à la mort , comme cela a eu lieu.

L’auteur ne dit point ce qu’il a fait pour réveiller les contractions de l’utérus ; il est probable qu’il n’a pas songé à administrer la poudre de l’ergot du seigle, dont l’effet est si prompt , si sûr , et dont on n’a jusqu’ici signalé aucun inconvénient notable ; ce n’est pas au bout de quelques heures qu’on aperçoit l’action de ce singulier remède , c’est

immédiatement avant qu’il se soit écoulé un quart d’heure , depuis que îa malade en a pris la première dose ,, que l’expérience apprend pouvoir être répétée au bout de demiheure ; dans l’observation de M. C. , la femme ayant survécu quelques heures à l’accouchement, la poudre d’ergot aurait eu le temps nécessaire pour remplir Se but qu’on se se° rait proposé en l’administrant.

Mais un autre remède que Fauteur ne paraît pas avoir employé , et qui agit avec une promptitude presque comparable à celle du précédent , c’est X extrait de Hatanhia , soit en poudre , soit en dissolution , qui opère avec toute la sûreté désirable , ainsi que l’expérience me l’a montré ; dans plusieurs cas d’hémorragie utérine , je Fai administré à la dose d’un gros d’heure en heure , dose qui aurait pu être redoublée dans le cas présent , car personne encore n’a signalé les inconvéniens de cette substance , du moins à ma connaissance. Je sais qu’elle a un peu perdu de son crédit aux yeux de plusieurs praticiens ; mais cela vient de ce qu’on a donné à son emploi une extension à laque! le elle ne se prête pas , en l’ordonnant dans les cas de leucorrhée ; ce sont les hémorragies quelle

arrête , et non les leucorrhées. Et il ne faut pas perdre de vue que M. C. traitait une malade éminemment lymphatique , dans ce moment du moins , à laquelle les glyptiques devaient particulièrement convenir, à titre de toniques.» Je ne saurais donc m’empêcher de croire , qu’en combinant et répétant à doses suffisantes le seigle ergoté et l’extrait de Piatanhia , M. C. aurait beaucoup augmenté les chances de salut de sa malade > et l’aurait probablement conservée.

Charles G» Pjesghier*

APPENDICE

Dans les trois ponctions d’ascite que contiennent ces mémoires , l'on aura , sans doute„ remarqué que la paracentèse met un terme aux aecidens de suffocation et de mort imminente ; on aura vu aussi que l’accouchement prématuré en a été la suite > puisqu’il a eu lieu, dans chacun des cas , très-peu de jours après la ponction.

Lorsque les aecidens , résultans de l’accumulation de la sérosité dans la cavité abdo-

mm ale , ne sont pas assez graves pour nécessiter l’évacuation du liquide avant l'accouchement , la fausse couche n’est pas moins une

suite nécessaire de l’ascite : mais après que

la fausse couche a eu lieu , j’estime qu’il n’est pas toujours nécessaire de recourir à la ponction ) lors même que le fluide épanché est en grande quantité , et que l’oedème est considérable, Un exemple tiré de ma pratique viendra a l’appui de celte proposition.

Les auteurs des deux mémoires précédons ne font aucune mention de l’hydropisie enkistée compliquée de grossesse ; ces deux sujets se lient naturellement , et me conduisent à faire l’histoire d’une hydropisie de l’ovaire , qui , après avoir nécessité la ponction pendant plusieurs années consécutives , se trouva compliquée d’une grossesse qui arriva assez près de son terme , pour que l’enfant ait pu vivre quelque temps. Je ferai précéder cette observation remarquable d’une autre , où l’on verra une hydropisie enkystée disparaître par I usage des diurétiques, après une fausse couche. Je citerai encore un cas d hydropisie de l’amnios , sans complication d’ascite, qui se termina par un accouchement avant terme.

à la fin du septième mois. La réunion de ces différentes observations présente un intérêt majeur * quoique ces accidens de grossesse ne se rencontrent pas dans la pratique ordinaire des accoucliemens.

Première observation.

Madame V . . , grosse de quatre mois et demi , me lit prier, le it Janvier 1819, de lui faire une visite. Retenue depuis quelques jours au lit , elle se plaignait de douleurs vives h l 'estomac i et d’angoisses inexprimables à îa poitrine ; elle avait de la disposition h l’oppression ; la moindre contrariété excitait chez elle des pleurs qui , loin de la soulager , augmentaient le spasme de la poitrine et la gêne de la respiration ; le pouls était petit et profond ; la poitrine paraissait plus élevée que dans l’état de santé ; le ventre offrait un développement très - supérieur h celui d’une grossesse aussi peu avancée. La face était pale , les jeux iarmoyans , les paupières enflées ; ce qui me fit soupçonner que la malade avait eu quelque maladie éruptive supprimée par un coup de froid ; mais les questions adressées à ce sujet , nie désabusèrent. Je me bornai; dans ce moment,, à faciliter

îe cours des urines , en prescrivant un juîep avec l'esprit de nitre dulcifié , et des fomentations émollientes sur tout l’abdomen ; je me vis , dans la suite , obligé de varier les boissons , parce qu’en général , elles passaient difficilement , et qu’elles occasionnaient une suffocation qui faisait redouter à la malade de prendre aucune espèce d’aliment solide ou liquide. Le 18 Janvier, on aperçut de l’enflure au dos , à la poitrine et aux parties externes de la génération. La dyspnée avait augmenté , la malade avait de la peine à parler , le pouls était fréquent et petit , lorsqu’on ne le touchait que superficiellement , mais en pressant l’artère profondément , les battemens en paraissaient plus durs ; toutes ces circonstances me décidèrent à faire une saignée du bras , malgré l’anasarque ; j’espérais qu’elle diminuerait la suffocation et la tension de la peau , que les remèdes passeraient plus facilement , et que la sécrétion des urines, qui étaient rares et rouges, en serait augmentée. Après la saignée , la respiration devint plus libre , la malade put supporter la boisson , dont elle avait effroi auparavant , elle but avec plaisir un julep dans lequel il entrait une once d’esprit de Mindé-

rérus. Aucune nourriture ne passait encore , si I on en excepte quelques cuillerées de gelée de viande et du bouillon de poulet. Les fomentations placées sur l’abdomen donnaient quelque soulagement. Cependant l’endure gagnait , loin de diminuer 5 on sentait a la partie moyenne et postérieure du corps un bourrelet fort épais , qui servait de limite à l’infiltration de la peau ; delà celle' ci se portait en bas , sur les cuisses jusques au haut des jambes ; mais elle ne s’étendit pas au-delà. Celte enflure existait aux tégumens de l’abdo*men et aux grandes lèvres ; la tuméfaction de ces parties devint telle, que je fus obligé d’y faire des scarifications superficielles très- multipliées. À dater de ce moment , il y eut un soulagement sensible, l’écoulement de sérosité qui se fit jour par les scarifications , fut si considérable , que toutes les deux ou trois heures , on était obligé de changer le lit de la malade. Quoique madame Y . . n’éprouvât aucune douleur abdominale ou utérine , j’attendais une fausse couche , j’étais même étonné qu’elle n’eût pas eu déjà lieu.

Le 27 , je vis la malade le matin , elle avait beaucoup d’angoisses ; mais elle n’éprouvait aucune douleur qui annonçât un

accouchement prochain. Deux heures après ma visite, on me lit chercher précipitamment ; j’arrivai à point nommé , pour être témoin de l’accouchement , qui se fit très-brusquement et presque sans douleur ; la tête au passage était tellement molle que les parties osseuses n’offraient aucune résistance. Le fœtus , de quatre a cinq mois, était dans un étal de putréfaction très-avancée , l’épiderme se détachait des différentes parties du corps ; le placenta suivit de près et sans effort. Cette fausse couche ne fut accompagnée d’aucune perte d’eau ou de sang , et il n’y eut ensuite aucun écoulement qui eût du rapport avec les lochies. En palpant l’abdomen , après cette délivrance , je trouvai que son volume avait fort peu diminué ; il me fut impossible de sentir le globe utérin , ordinairement trèsapparent après raccouchement. Cependant ,, au bout de quelques momens , il se déclara des douleurs beaucoup plus vives que celles qui venaient d’avoir lieu , elles se répétaient à des intervalles si rapprochés , que je voulus reconnaître par le toucher quelle en était la cause ; on pouvait soupçonner au volume du ventre et à la nature des douleurs , qu’il y avait encore un foÿus à expulser , mais l u-

térus ne m’offrit qu’un volume très-petit, il était fort contracté et durci ; cet état expliquait assez la violence des douleurs ; comme il n’y avait pas de perte de sang , je fis des applications chaudes sur l’abdomen , et je permis h la malade de boire un peu de vin chaud. Les douleurs s’appaisèrent peu-à-peu, mais le ventre conserva son volume énorme , et dès le lendemain , on y sentait évidemment de la fluctuation ; on ne put douter alors qn’il n’y eut une hydropisie ascite , compliquée de l’oedème de la moitié inférieure du corps, à l’exception des jambes.

Quelque fâcheuse que fut cette découverte ; je ne désespérai point de voir cette grande accumulation d’eau se dissiper, parce qu’elle s’était formée très-promptement , et qu’elle ne paraissait point être le résultat de Pobstruction de quelqu’un des viscères abdomi naux ; je jugeai que c’était le moment de l’attaquer par les évacuans et les diurétiques ; la malade n’ayant point eu de selles depuis quelques jours , je lui fis prendre quatre fois par jour deux grains de poudre de James anglaise, et cinq grains de nitre. Au troisième jour il survint de la diarrhée , ce qui me fît porîejf la dose des poudres à la moitié. Les urines

commencèrent , à cette époque , h devenir très-abondantes et très - limpides. L’empâtement du dos et des cuisses s’amollit , l irn^ pression du doigt s’y faisait mieux remarquer. L’enflure œdémateuse des tégumens de bah-* do ni en disparut et donna la facilité de sentir la fluctuation d’une manière beaucoup plus manifeste; la malade remplissait, dans les 24 heures , plusieurs vases de nuit ; outre cela , elle était fatiguée par une diarrhée très-forte qui m’engagea à suspendre la poudre de Ja-* mes et le nitre ; on continua le juîep avec l’esprit de Mmdérérus. La diarrhée ayant cessé , je fis reprendre les poudres précédentes , mais il fallut y renoncer encore , pour la même raison. J’y substituai la poudre tempérante de Stahl, avec quelques grains de sulfate de potasse. Cette composition parut convenir à l’estomac ; la quantité des urines augmentait graduellement ; la mesure du tour de l’abdomen présentait tous les jours une diminution d’un pouce , ou d'un pouce et de«* mi. Douze jours après l’accouchement , on n’apercevait plus aucune ondulation du fluide ; la mesure autour du corps était d’un pied plus courte; l’abondance des urines diminua , mais elles conservèrent encore leur limpidité. A

celte époque , je supprimai les diurétiques, et je permis à la malade une nourriture plus substantielle, je lui prescrivis aussi une infusion de quinquina. A la fin de février, elle était complètement rétablie.

Seconde observation .

Il est rare , pendant une hvdropisie du basventre , pour laquelle on a été obligé de recourir plusieurs fois à la ponction ; il est rare , dis-je , de voir survenir une grossesse qui atteint son terme : en voici néanmoins un exemple.

Le 20 Avril 1804 , je fus appelé pour faire la ponction du bas-ventre à madame B. habitant la campagne. La malade me prévint qu’elle se croyait grosse , parce que depuis plusieurs mois , elle n’avait pas été réglée ; je reconnus , au toucher , qu’il n’y avait point de grossesse ; la matrice n’était pas développée , et l orifice du col utérin était légèrement ouvert. En palpant l’abdomen, je sentis de la fluctuation ; la région de l’estomac était tendue et engorgée , celle du foie l’était encore plus , et l’engorgement dépassait de plusieurs pouces le rebord des côtes. A la fluctuation sensible au toucher et à l’œil, à 1 en-

gorgeaient dont je croyais le foie atteint , je ne doutai point de l’existence d’une hydropisie ascite. On verra que je me trompais ; je pratiquai la ponction du côté gauche dans le lieu d'élection , au milieu de l’espace compris entre le pubis , l’ombilic et la crête de Fos des îles. J’évacuai , par la canule du trocar , vingt-cinq livres environ d’eau limpide et visqueuse ; et je reconnus , après la ponction les mêmes engorgemens que j’avais sentis avant cette opération. Je prescrivis des poudres sudorifiques et diurétiques , et bientôt après , madame B. put vaquer à ses occupations.

Cependant la maladie continuait ; l’épanchement, augmentant de jour en jour , procura de nouveaux malaises , des envies de vomir, une altération continuelle, et des besoins fréquens d’uriner , que la malade ne satisfaisait jamais à son gré , la quantité des urines n’étant point en rapport avec celle des boissons ; enfin le volume du ventre devint tel , qu’au bout de deux mois , il fallut avoir recours à une seconde ponction ; il sortit , à peu de chose près , la même quantité d’eau qu’à la première ; l’engorgement du côté droit persista et parut même avoir augmenté. Ma-

clame B. prétendit encore être grosse ; je fus convaincu du contraire par le toucher. L’épanchement se forma plus promptement qu’auparavant , et au bout de quatre semaines , je fis une troisième ponction.

Dans ce temps , je perdis de vue la malade , et je ne la revis qu’au commencement de Janvier i8o5. Un chirurgien des environs lui avait fait plusieurs ponctions , mais une seule avait bien réussi , les autres n’ayant donné issue qu’à une petite quantité d’eau. A cette époque , madame B. était grosse , mais ne s’en doutant point , elle ne m’en parla pas ; la grossesse datait du milieu ou de la fin d’Octobre i8o4-

Je trouvai alors du changement dans Fétat de la malade , elle avait beaucoup maigri , et elle pouvait supporter les alimens , sans vomir. Après lui avoir fait une cinquième ponction ( je ne compte point celles qui n’avaient pas réussi ) , je la mis à l’usage du lait de vache fraîchement trait ; cet aliment fut celui qu’elle préféra et qu’elle supporta le mieux pendant le cours de sa maladie ; elle n’en fut jamais incommodée. Je la mis aussi à l’usage de poudres composées avec la digitale pourprée , la crème de tartre,,

Je borax et le nitre. Malgré leur emploi , l'accumulation (l’eau se fit avec promptitude, et plus d’une fois la malade ne put attendre la ponction, au-delà de^trois semaines.

Dans le mois d’Avrii seulement, j’aperçus une tumeur vers le pubis , et je la pris pour un engorgement , que je regardai comme lié à celui du côté droit , avec lequel il me paraissait avoir des communications. Dans le mois de Mai , le pouls était petit et fréquent , malgré l’usage de la digitale ; la peau était sèche , les mains brûlantes ; aucune position ne pouvait convenir à la malade ; à peine pouvait-elle être levée une ou deux heures dans la journée , et quoique les urines coulassent bien alors , elle éprouvait des angoisses continuelles. Je prescrivis , pour relever ses forces , une potion tonique et aromatique» Mais rien ne put soulager madame B . . ; elle s’affoiblit à vue d’œil , et je m’attendis bientôt à apprendre sa mort.

Le 17 Juin , elle eut dans la nuit un bâillement si fort , qu’elle se luxa la mâchoire inférieure ; les portes de la ville étant fermées , on appela le chirurgien du heu , qui ne put point réduire la luxation. Je me rendis le lendemain chez la malade , et fis la réduc-

îion. L’impression pénible que lui causa cet accident parut réveiller un peu ses forces , et elle fut mieux pendant quelques jours.

Le 25 Juin , je fis encore une ponction ; celait la sixième depuis le mois d’Octobre; il s’écoula environ vingt livres d’eau. Je sentis alors plus distinctement la tumeur qui s’élevait au-dessus du pubis , mais j’y fis peu d’attention , ainsi qu’à l’engorgement du côté droit , qui était plus remarquable encore. Trois semaines après , madame B. était tellement angoissée qu’on ne pût différer la ponction 5 elle éprouvait un tiraillement très-incommode vers les reins , l’estomac semblait comprimé par la présence des eaux , et il y avait une oppression très-forte. En palpant les tumeurs dont j’ai parlé, je remarquai que celle qui occupait la région du pubis était augmentée , et quelle s’était élevée de deux pouces environ , elle était douloureuse au toucher ; son développement l’avait fait parvenir jusqu’au lieu qu’on choisit pour la ponction ; et quoiqu’il y eût évidemment de l’eau entr’elle et les parois du bas-ventre , comme en les pressant un peu fortement , on arrivait à la tumeur, je me décidai à percer les parois de l’abdomen deux pouces et demi

environ au-dessus de l’endroit que j’avais jusqu’alors choisi. L’évacuation des eaux se fit lentement et dura environ trois quarts d’heu- ' re ; enfin la canule occasionnant de la donleur , je la retirai après avoir reçu dix-neuf livres et demi d’une eau floconneuse , d’un jaune citrin. Je remarquerai ici , que depuis quelques mois, l’eau, qui d’abord était transparente , avait pris une teinte brune , puis jaune , qu’elle était devenue opaque , assez semblable à un pus jaune étendu d’eau ; la consistance de ce fluide avait varié , mais en général , il était visqueux et de temps à autre il fallait déboucher la canule avec un stilet.

La malade éprouva toute la nuit des angoisses et des douleurs ; le lendemain , elle se plaignit de douleurs aux lombes et au ventre ; celui-ci était très-sensible au toucher ; le soir , les douleurs des lombes avaient augmenté ; et à dix heures du soir , le i5 Juillet, elle accoucha d’un garçon vivant.

Après l’accouchement , le ventre resta aussi volumineux que si madame B. eut été au terme naturel d’une grossesse. La matrice se contracta comme dans les couches ordinaires , mais on sentait a droite une traînée de tumeurs , qui du bassin s’élevait jusques aux

côtes et au sternum ; on sentait aussi et on voyait distinctement de la fluctuation. Madame B . . . n’était point affaiblie , comme j’aurais supposé devoir l’étre une femme épuisée par une maladie aussi longue. Les trois premiers jours n’offrirent rien de remarquable , il y eut un léger gonflement des seins avec un peu de tiraillement aux aisselles; cette apparence favorable de fièvre de lait ne dura pas longt-temps. Le quatrième jour , il survint de la diarrhée , avec quelques douleurs au bas-ventre ; cet accident céda à l’emploi de i’ipécacuanha ; il reparut le sixième jour. Alors je prescrivis une potion avec le cachou et l’eau de menthe , à laquelle j’ajoutai ensuite du laudanum. Malgré ces moyens et un régime fortifiant , la diarrhée ne fut arrêtée que momentanément , et lorsqu’elle reparut , ce fut avec une abondance surprenante ; les forces de la malade s’anéantissaient , et tout annonçait une fin prochaine» Le septième jour , il survint au bas-ventre une rougeur érysipélateuse très-sensible, depuis le pubis , jusques à un travers de main de l’ombilic, ce qui faisait une grande étendue , vu le développement des parois du basventre ; cette rougeur se rapprochait du côté

gauche. Bientôt il se forma une phlictène aussi considérable que la surface rouge ; elle souvrit , et laissa écouler un fluide ichoreux trèsâcre ; l’épiderme demeura en place ; on voyait derrière lui la peau disposée à tomber en gangrène , si la malade eut vécu plus longtemps. Je remarquai aussi des petites phlictènes à chacune des piqûres faites par le trocar. Enfin, la malade expira le vingt -six Juillet ; je fis le lendemain l’ouverture du corps.

Par une grande incision aux parois du basventre , j’évacuai à peu près autant d’eau qu’à la dernière ponction ; je portai ensuite l’instrument tranchant , depuis l’appendice xyphoïde , jusques à l’ombilic , pour faire à l’abdomen une ouverture que je comptais continuer jusques au pubis , mais je fus retenu par l’issue d’une grande quantité de pus contenu entre le péritoire et les muscles du basventre. Après avoir vidé cette espèce de sac , je prolongeai l’incision jusqu’au pubis , et j’en fis une seconde qui coiq3ait la première par le milieu et à angle droit ; je vis alors une cavité très-grande , dans laquelle je comptais trouver les intestins , mais ils étaient tapis derrière et au-dessus de ce sac formé par

Tovaire gauche ; iîs étaient sains , logés en grande partie derrière le sternum et au dessous du diaphragme, qui avait été refoulé en haut par ces viscères et par le Liste. Celuici avait contracté des adhérences avec le péritoine uni aux muscles du bas-ventre , en sorte qu’il notait point flottant dans la cavité abdominale , mais fixé à sa paroi antérieure. Je trouvai, vers le bas du sternum, d’autres Listes de grandeurs différentes, qui se portaient à droite , et qui de là descendaient jusque s dans le bassin ; le fluide qu’ils contenaient, variait en épaisseur et en couleur. Dans la majeure partie , c’était une eau blanche et visqueuse ; dans d’autres , une espèce de matière purulente ; j’erdevai cinq ou six des plus gros, ils pouvaient peser quatre à cinq livres. C’étaient ces Listes particuliers et attachés au Liste principal, qui, subsistant après les ponctions, maintenaient le volume du ventre; c^est , sans doute, dans l’un d’eux qu’on pénétra , quand on fil des ponctions sans issue de fluides. L’ovaire droit était sain , celui du côté gauche s’était développé , de manière à distendre considérablement l’abdomen ; les petits Listes qui l’environnaient , et dont j’ai parlé, se portaient

principalement du côté droit ; les trompes de Failope étaient dans un état naturel ; niais le corps de la matrice conservait un volume tripie de celui qu’il a avant la conception ; le lieu de l’attache du placenta était légèrement engorgé et dur. La vessie contenait environ un verre d’urine très-fétide. Les autres viscères du bas-ventre paraissant dans un état naturel , je ne crus pas devoir faire des recherches ultérieures.

Troisième observation .

Madame T . . , mère d’un enfant bien portant , devint grosse étant atteinte d’une affection grave de la poitrine , caractérisée par une respiration courte , le pouls fréquent et petit, la peau brûlante ; une petite toux sèche, des palpitations, de la lassitude et des douleurs au dos , au sternum , etc. Je fus consulté au sixième mois de la grossesse ; l’abdomen était très-sensible au toucher, énormément tendu , et élevé jusques au sternum , de manière à simuler une grossesse a terme, je crus d’abord qu’il y avait une complication d’ascite , mois en pratiquant la percussion , et en palpant la malade , je m’assurai que le volume du ventre dépendait de la dis-

tention de rateras par une abondance contre nature des eaux de l’amnios. Je prévins les parens que raccouchement aurait lieu avant terme ; et que , peut-être , on serait obligé d’en avancer l’époque , s’il se faisait attendra trop long-temps. Il ne me paraissait pas possible que la distention de l’abdomen fut portée beaucoup au-delà, sans refouler , outre mesure, le diaphragme , et sans causer une suffocation fâcheuse. Heureusement , à la fin du septième mois, des douleurs utérines, légères d’abord , mais fréquemment répétées , annoncèrent les approches du travail. Au bout de trente heures , les eaux de l’amnios se firent jour par la rupture des membranes ; il en sortit une quantité si considérable , que les assistans en furent effrayés. Bientôt après, l’utérus se contracta ; et après quelques douleurs , l’accouchement se termina par l’expulsion cl’un fœtus , dont la putréfaction était fort avancée , puisque l’épiderme se détachait do toutes les parties de son corps. Les suites do cet accouchement n’offrirent rien d’extraordinaire.

Ch. Maunoir,;