D’UN NOUVEAU PROCÉDÉ

POUR l’exécuter.

MÉMOIRE

D’ANDRÉ VACCA BERLINGHIERI,

Professeur de Clinique chirurgicale dans V université lmp . et Roy. de Pise , chevalier de V ordre du mérite , sous lè titre de St. Joseph , et membre de plusieurs académies de ! Europe.

TRADUIT DE i/lTALIEN

Par J. C. MORIN, D. C.

DE

L’OESOPHAGOTOMIE.

Sf le raisonnement n’était pas toujours suspect, lorsqu’il n’est pas appuyé sur les faits, et s’il 11e l’était pas encore plus, lorsqu’il paraît être en contradiction avec eux , on serait autorisé à croire que l’anatomie est née avant la chirurgie, ou au moins avant les grandes opérations chirurgicales, et que celles-ci sont filles d’une connaissance approfondie de la structure du corps humain , du raisonnement et de l’expérience ; on devrait penser que le hasard , l’analogie ou des circonstances malheureuses ont fait connaître aux hommes les parties qui pouvaient être plus ou moins gravement offensées , sans compromettre l’existence de l’individu, et celles qui ne pouvaient supporter des lésions importantes sans le tuer; on jugerait que l’anatomie doit avoir indiqué la structure et la position de ces parties , et que le raisonnement , en profitant de ces notions importantes, avec l’aide spéciale de la

mécanique , a créé toutes ies grandes opérations chirurgicales.

En effet , comment supposer qu’on ait pu entreprendre d’abaisser ou d’extraire le crystallin, et d’exécuter une opération aussi hardie et aussi délicate , sans connaître exactement la structure de l’œil? Comment supposer que l'introduction des sétons dans le conduit lacrymal , ait précédé la découverte des voies lacrymales et la circulation des larmes ? Comment imaginer que l’extraction de la pierre de la vessie urinaire ait été exécutée , avant que la structure des parties , qui doivent être coupées pour lui créer un passage , fut connue ? Cependant, si nous nous en rapportons à i histoire de la chirurgie , le pins grand nombre des opérations chirurgicales , celles qui paraissent dépendre des connaissances anatomiques les plus exactes , étaient admises et pratiquées lorsque l’anatomie était dans l’enfance.

L’histoire de cette science nous enseigne que les plus grands hommes des temps anciens, Hippocrate lui- même , qui était certainement fort au courant de l’anatomie de son temps, confondaient les artères avec les veines, l’œsophage avec la trachée artère , etc. ; etc.

Elle nous apprend que cette science , rencontrant chez tous les peuples , et pendant tant de siècles , des obstacles plus ou moins insurmontables dans les préjugés des hommes , ne s'est approchée de la perfection que très-tard , lorsque déjà la plus grande partie des opérations chirurgicales étaient connues, et qu’elle a servi seulement à les perfectionner.

Mais l’opinion de ce rapport des faits, qui semble démontrée par l’Iiastoire, répugne tellement à la raison, que je me sens très-disposé à adopter l’hypothèse de ces philosophes , qui, dans d’autres branches des connaissances humaines , ont supposé que la partie scientifique ou théorique, c’est-à-dire, celle qui peut avoir donné naissance à l’art ? se serait perdue ou aurait été oubliée pendant des siècles, et que la pratique mécanique , celle dont on sent journellement le besoin , se serait conservée , par tradition, à travers les nombreuses révolutions physiques et morales que notre globe et la société humaine ont soufferts , et qui ont pu faire oublier les théories.

L’anatomie a peut être subi de pareilles vicissitudes; peut-être existait elle avant les opérations chirurgicales ; peut-être que les découvertes anatomiques des modernes ne sont pas

des découvertes, mais seulement l’exhumation de choses qui avaient été oubliées ? Cette supposition devient encore plus raisonnable, lorsqu’on relit, avec attention, ce que les auteurs antérieurs à ces découvertes anatomiques ont écrit sur plusieurs des grandes opérations chirurgicales ; il semble qu’on puisse en conclure, que leurs écrits contiennent plutôt les restes ou les débris d’une science que ses élémens.

Mais laissant à part cette discussion difficile, et peut-être interminable, digne d’occuper les loisirs d’un académicien , plutôt que le temps d’un praticien , qui vise à étendre les limites de l’art, je me contenterai d’observer que, dans le petit nombre d’opérations chirurgicales qui sont restées inconnues aux anciens , on peut compter l’œsophagotomie ; que cette opération n’a pu être imaginée ou pratiquée que par un chirurgien, qui réunissait h une grande connaissance de l’anatomie, cette hardiesse qu’nispire le savoir, un long exercice de son art, un sang-froid naturel , et le désir impérieux de conserver l’existence à celui qui est sur le point de la perdre ; tant sont grands et nombreux les obstacles qu’on rencontre dans son exécution.

Je me propose, dans cet écrit, de fixer l’opi-

i‘o a des chirurgiens sur cette opération, avec laquelle on aurait pu soustraire plusieurs vielimes , ou à une mort prompte , ou à des maladies graves , soit aiguës , soit chroniques, si îa structure des parties , au milieu desquelles il fallait porter Instrument tranchant , n’avait pas épouvanté les plus grands chirurgiens euxmemes.

Les opinions des écrivains modernes sur Fœsophagoîorme sont contradictoires ; il on est qui , dans des circonstances graves et déterminées , conseillent de la mettre en usage; dans les mêmes circonstances , d’autres praticiens , non moins respectables , la rejettent: et en limitent l’emploi aux cas tout-à-fait; extraordinaires , regardant les dangers qui raccompagnent comme plus grands que ceux qui existent , en abandonnant aux seules forces de la nature, des maladies, qu’on pourrait combattre ou éviter par une semblable opération.

Des noms illustres appuient les deux opinions , et , comme nous le verrons , il ne manque pas de raisons plausibles pour soutenir l’une et l’autre. Un nouveau procédé , qui éloigne tous les dangers graves, qu’on a à cramdre par les procédés connus , changera , je l’espère , l’opinion des praticiens, et les for-

cera h convenir qu'elle ne mérite pas de rester dans le rang des opérations dangereuses. Mais avant de passer à la description de cette nouvelle manière de pratiquer l’œsophagotomie , qu’il me soit permis d’examiner ce qui a été écrit jusqu’à présent , sur ce sujet, par les auteurs les plus recommandables des nations éclairées de l’Europe, et de fixer l’état de l’art au moment actuel.

Les anciens, lorsqu’un corps étranger 1om~ hait dans l’œsophage et s’y fixait, essayaient de le pousser dans l’estomac, ou de l’extraire par la bouche, suivant les circonstances. S’ils n’obtenaient de succès ni par l’une ni par l’autre tentative , ils ne possédaient aucune ressource pour soustraire le malade aux incommodités graves , aux dangers d’une mort prompte ou éloignée , aux maladies chroniques et douloureuses qui pouvaient en être la conséquence. Verduc (i), à ce qu’il parait, fut le premier qui conseilla d’extraire les corps étrangers en incisant l’oesophage; Hevin se rangea à cette opinion , et il fut réservé au célèbre Guattanj (2) de donner les principes

(1) Yoy. Mém de Paead. roy. dechir. Y. I. p. 444.

(2) Yoy. même ouvrage, Voi. 111. p.35i.

de cette opération , et de la soumettre à des règles fixes , comme en ont tous les autres grands procédés opératoires de la chirurgie.

Bien qu'imparfait, le mémoire que cet illustre chirurgien a inséré dans les actes de l’Académie de chirurgie , est ce que l’art possède de mieux sur cet important sujet. Depuis GüATTANI, il n’a rien été ajouté d’utile a ce qu’il a dit sur l’œsophagotomie , qui , nonseulement ne s’est pas perfectionnée , mais qui semble encore avoir fait des pas rétrogrades. En effet, plusieurs écrivains renommés, de notre temps, ont considérablement restreint les limites de l’art de ce coté, en prescrivant de ne pratiquer Fœsophagolomie que lorsque le corps arrêté dans l’œsophage forme une tumeur externe sur les parties latérale du col, quoique GüATTANI Fait conseillée, lorsque le corps étranger ne pouvait pas être poussé dans l’estomac, à cause de sa tonne, de son volume ou de ses mauvaises qualités 9 et qu’étant trop difficile à extraire par la bouche , il menaçait la vie , en présentant un obstacle insurmontable à la respiration ou à la déglutition.

Les restrictions modernes rendent extrêmement rares les cas où l’opération pourrait être

pratiquée , car il est très-difficile qu'on avale un corps assez volumineux pour former une tumeur sur les parties latérales du col , précisément à cause de son volume, qui s’oppose à son entrée dans l'oesophage , et parce qu’un pareil corps ne s’arrête pais toujoursdans la partie qui correspond a la région du col.

Il se présente bien plus de cas où les corps, engagés dans l’œsophage , peuvent , non par leur volume , mais par leurs qualités malfaisantes, soit chimiques, soit mécaniques , nuire ou à l’estomac , si on les y pousse , ou à l’œsophage dans des tentatives pour le leur faire parcourir, ou aux autres organes digestifs, si nous les y faisons tomber. Dans ces circonstances malheureuses > qui , comme nous venons de le dire , sont les plus communes, les auteurs qui n’admettent pas l’œsophagotomie , lorsque l’extraction par la bouche ne réussit pas , ne substituent aucun autre moyen , que ceux qui sont propres à combattre les symptômes qui peuvent survenir.

L’opinion de Verduc et les préceptes de Guattani sur cette opération furent embrassés par Bertrandi, Benj. Bell , Bichter, Monteggia, Rossi, Samuel Cooper, Le-

-El. n .

rt;

veille (i), lesquels conseillèrent tous l’incision de l’œsophage, comme Guattanj, lors même que le corps étranger ne ferait pas tumeur à l'extérieur , pourvu qu’il fut de nature à nuire gravement en tombant dans l’estomac, qu’on ne p&t l’extraire par les moyens connus, et que sa présence gênât la déglutition ou la respiration.

Des conseils beaucoup plus timides s’introduisirent ensuite dans plusieurs des écoles modernes d’Europe , et des professeurs renommés , comme Sabatier , Callisen , Charles Bell, Richerand, Jourdan, s’accordèrent pour proscrire cette opération , excepté dans le cas déjà indiqué d’une tumeur externe , et quelques-uns d’eux osèrent à peine la proposer comme moyen extrême dans ce cas (2).

Ni Verduc , niGuATTANi, ni Richter , ni Bertrand1 2., niBenj. Bell, ni Mon te cgi a, ne se dissimulèrent les dangers graves auxquels on s’exposait en découvrant et incisant l’œsophage , lorsque le corps étranger ne le soulevait pas de manière à former une tumeur au coi, parce qu’il est placé au centre de par-

(1) Voyez la note À.

(2) Voyez la note B.

lies essentielles à la vie , qui ne peuvent être blessées sans compromettre les jours du malade. Mais ils crurent qu’un chirurgien , doué d’un grand sang-froid , et profond anatomiste, pourrait surmonter ces difficultés. Ils crurent les blessures de l’œsophage peu importantes en elles-mêmes, et regardèrent comme beaucoup plus dangereux de faire tomber dans l’es» toraac des corps aigus , tranchans ou vénéneux , ou d’abandonner dans l’œsophage un corps qui empêcherait absolument la déglutition , qui rendrait ta respiration difficile ou même impossible, ou enfin qui produirait d’autres symptômes graves.

Quelques-uns, au contraire , des écrivains les plus modernes , regardant comme très-difficile d’arriver à l’œsophage avec l'instrument tranchant , sans offenser les parties voisines, lorsqu’il, n’existe pas de tumeur externe , et s’appuyant sur de nombreux faits, d’où il résulte qu’un corps étranger peut , dans quelques cas , rester long-temps dans l’œsophage sans produire de graves accidens; tandis que d’autres farts prouvent que des corps vénéneux , piquans ou tranchans , peuvent être avalés sans causer toujours la mort ou de graves maladies; quelques-uns, dis je , préfè-

rent se reposer sur les ressources de la nature* plutôt que de courir les risques de l'opération, et se contentent de combattre la suffocation par la trachéotomie , et de suppléer à la déglutition par la voie de l'intestin rectum et de la peau.

ïl y a donc des raisons à l’appui de l’une et de l’autre opinion , de manière que , dans l’état actuel des choses , la question est trèsdifficile a résoudre. Les uns ne peuvent nier que l’œsophagotomie , pratiquée par la méthode déjà connue , ne soit une opération de la plus grande importance , à cause du voisinage de la carotide » de la jugulaire , des gros nerfs , et que l’on expose les malades h tous ces dangers pour les délivrer d’un corps étranger qui cause rarement une mort prompte , quelquefois seulement , une maladie grave, et qui, d’autres fois, passe dans l’estomac en ne produisant que de très-légères incommodités. Les autres ne peuvent révoquer en doute la possibilité de découvrir et inciser l’œsophage (bien que ce ne soit pas sans difficulté), sans offenser les organes voisins, même lorsque ce canal n’est pas notablement distendu par le corps qu’il contient , pourvu qu’un habile chirurgien entreprenne celte opération. Enfin , personne

ne peut nier , ce que de nombreuses observations ont clairement démontré , qu’il n’est pas rare de voir des maladies graves , la mort même , être la conséquence de l’ingestion des corps étrangers dont nous parlons.

On n'a jamais fait, et il n’est pas possible de faire un calcul assez exact, pour déterminer si les dangers de l’opération sont plus grands que ceux qui naissent de l’ingestion de ces corps , parce que l’œsophagotomie n’a jamais été pratiquée dans ces circonstances : mais il sera peu important pour l’art de décider une semblable question, après ce que nous allons dire sur ce sujet.

Il est cependant nécessaire d’observer que les partisans de l’œsophagotomie , ainsi que ceux qui ne l’admettent que dans de certains cas déterminés , s’accordent à regarder les blessures de l’œsophage comme peu dangereuses en elles-mêmes ; mais que les derniers , comme nous l’avons déjà dit, croient très-diflicile d’éviter la lésion des parties intéressantes qui sont voisines de ce canal. Le seul accord de tant d’auteurs estimables sur ce point, si intimément lié à notre sujet (c’est-à-dire que les incisions longitudinales de l’œsophage ne sont pas dangereuses par elle-mêmes), nous

donne de fortes présomptions en faveur de cette opinion. Mais si nous voulons l’examiner à fond , sans nous en rapporter h l’autorité, qui est quelquefois trompeuse , nous trouverons l’analogie , l’anatomie et l’expérience parfaitement d’accord avec l’opinion commune.

En effet , nous voyons journellement les blessures des organes creux du corps humain , destinés à conduire au-dehors les humeurs séparées de nos organes , ou à leur porter diverses substances , ou enfin à exécuter d’importantes foliotions ; nous les voyons , dis-je, se guérir tous les jours, sans produire d’autres accidens que ceux qui naissent de l’épanchement des fluides qui les traversent , ou de quelques autres circonstances particulières. Quel danger accompagne l’ouvertune du larynx et de la trachée , si les artères voisines ne sont pas lésées , et si l’air peut sortir librement sans former d’emphysème? Quel accident accompagne l’incision de l’urètre , si les choses sont disposées de manière que les urines ne puissent ni s’arrêter , ni s’accumuler dans le tissu cellulaire qui environne ce canal? Le tube intestinal même, qui, outre l’office de conduit excréteur , exerce tant de fonctions importantes dans la machine humaine , ne

peut-il pas être incisé sans de grands dangers, là où il n’est pas couvert par le péritoine , dans cette partie où ses fonctions digestives cessent peut-être tout-a-fait , et où il n’exécute plus que celles de canal excréteur ? je veux parler de lù nies! ta rectum , que nous incisons tous les jours dans l’opération de la fistule, avec le plus heureux succès.

Si nous examinons la question sous le point de vue anatomique , nous nous convaincrons davantage encore que l'incision de l’œsophage est peu grave , parce qu’il n’entre dans la formation de ce conduit qu’une membrane musculaire , une membrane muqueuse , des follicules de la même nature , peu de nerfs , des vaisseaux de peu d’importance, tant sanguins que lymphatiques; les chirurgiens, dans les grandes opérations, portent rarement le couteau dans des parties d’une structure moins délicate ou moins compliquée que celles de ce conduit.

Mais que sert-il de chercher dans l’analogie et l’anatomie des raisons en faveur de cette opinion , tandis que l une et l’autre peuvent nous conduire à l’erreur ? l’expérience est la seule qui ne peut pas nous tromper. Les expériences faites sur les animaux par Guattani

et Bertrandi, montrent le peu de danger qui accompagne les blessures de l'oesophage ; tous les animaux soumis à ces expériences guérirent parfaitement, en peu de jours, de leur blessure; mais ce qui est encore plus probant (puisque les expériences sur les animaux laissent toujours quelques doutes ), c’est que les blessures de l’œsophage observées par les hommes de l’art, qu’elles fussent faites par le couteau du chirurgien ou par accident , se sont guéries facilement , et n’ont causé la mort que lorsque des parties intéressantes , voisines , étaient lésées, ou lorsqu’il s’est formé des épanchemens dans la poitrine.

Je ne connais que trois exemples d’incision de l’oesophage pour l’extraction de corps étrangers , soit d’œsophagotomie , et dans tous les trois l’opération a été couronnée du plus heureux succès (i). Les observations de blessures accidentelles de ce canal parfaitement guéries sont nombreuses. Les Mémoires de l’Académie de chirurgie en contiennent des exemples. (2) Schenckïus (3) en rapporte une observation,

(0 Voyez la noie C.

(2) Voyez la note D.

(3) Voyez la note E.

Paré , Bionïs , Haricot , Pigray, contiennent aussi plusieurs observations de ce genre; dans les derniers temps , PelletAN en a publié deux très remarquables (i).

Mais tous ces faits ne suffiraient certainement pas, pour faire considérer comme peu dangereuses les blessures de l’œsophage, si I on pouvait leur opposer plusieurs autres observations, d’où il résulterait le contraire: c’est ainsi que rapporter des exemples de plaies du cerveau, du cœur et d’autres viscères ou organes essentiels a la vie , qui se sont heureusement guéries, ne prouve pas que les blessures de ces parties ne soient dangereuses. Or, ici, nonseulement on ne peut opposer de nombreux faits à ceux que nous avons cités , mais encore il n’en existe pas un seul , d’ou il résulte que l’ouverture longitudinale de l’œsophage au cou ait été suffisante , par elle-même , pour tuer un homme; il est , sans doute , péri beaucoup de personnes avec l'oesophage coupé , mais en même temps , les jugulaires ou les carotides étaient ouvertes, ou bien les nerfs de la huitième paire, ou les grands sympatiques étaient divisés, ou enfin , elles avaient été suffoquées par i’en-

(1) Voyez la note F.

tréedusangdansla trachée-artère. Süïeister, Platner et Lafaye (i), etc. etc. ont donné quelqu 'importance h ces blessures , quoiqu’ils les considérassent comme susceptibles de guérison, lorsqu’elles ne divisaient pas complètement l’oesophage, et qu’elles n'étaient pas compliquées delà lésion des parties voisines ; ces estimables auteurs n’ont fondé leurs craintes sur aucun fait. Il est arrivé ici, comme dans plusieurs autres parties de la chirurgie , que les auteurs se sont souvent copiés sans examen et sans critique.

Il reste donc prouvé par le raisonnement et par les faits, qu’une plaie qui suit la direction des fibres de l’oesophage, qui correspond à celle des parties extérieures, de manière à rendre impossible l’épanchement des fluides dans les parties voisines , qui n’est accompagnée de la lésion , ni des carotides , ni des jugulaires , ni de la huitième paire , ni du grand sympatique, ni du récurrent, est une plaie qui ne peut jamais être regardée comme très-grave ou dangereuse : cette importante vérité , très-généralement sentie, ne peut être mise en doute que par ceux qui se laissent guider par la prévention plutôt que par l’observation.

(1) Y oyez la note G,

Cette maxime arretée relativement aux plaies de l’oesophage , il est essentiel de fixer notre opinion, sur les acculons qui peuvent résulter de la présence d’un corps étranger dans ce canal, et de la chute de ce corps.dans l'estomac, Ea consultant Inobservation sur ce sujet, elle nous montre clairement , que des corps évidemment nuisibles au suprême degré par leur volume, par leur forme, par leurs propriétés chimiques , en tombant dans l’œsophage , de là dans l'estomac, et ensuite dans le canal intestinal , ont dans quelques cas traversé tontes ces parties sans produire le plus petit accident ; que d’autres fois ces corps se sont arrêtés dans la gorge , qu’il a été impossible de les en extraire , et qu’ils y ont causé des maux graves, la mort même; chez d’autres individus les symptômes graves sont survenus, lorsque ces corps sont tombés dans Eestomac, et enfin dans beaucoup d’autres cas, lors de leur passage par les intestins , spécialement par l’intestin rectum.

Lârrey parle dans le premier volume de sa Campagne d’Egypte, d’une inflammation très-grave, et d’un tétanos qui mit le malade sur le bord du tombeau , produits par une arête de poisson retenue dans l’œsophage.

Littré rapporte l’histoire d’une femme morte pour avoir avalé une arête de poisson qui se fixa dans l’oesophage , et produisit un vaste abcès qui tua cette malheureuse, après quatorze mois.

Suétone raconte la mort du jeune Drusüs, suffoqué par une poire arrêtée dans 1 œsophage.

GuATTANi vit mourir un homme, après dix-neuf jours de souffrances , pour une châtaigne qui s’arrêta dans l’oesophage.

Castellier décrit le cas d’un jeune homme qui, en avalant un écu, le sentit se fixer dans la partie moyenne de l’œsophage, d’où il fut impossible* de le retirer, Cet écu y resta dix mois , produisit des accidens assez graves pour faire craindre pour la vie, mais finit par descendre dans l’estomac , et le malade guérit, Le même auteur parle d’un autre jeune homme qui eut pendant quatorze jours un écu arrêté dans l’œsophage, qui fut attaqué, pendant ce temps, de plusieurs vomissemens sanguins et muqueux, de syncopes et de convulsions , qui menacèrent son existence , finalement l’écu passa dans l’estomac et le malade se rétablit.

Mesnier parle d’une esquille d’os de bœuf,

longue d*un pouce, qui s’arrêta pendant quatre mois dans l’oesophage, ne causant que de trèslégers accidens ; elle en amena ensuite de plus graves , compromit l’existence de la malade , jusqu’à ce qu’elle sortit, dix mois après, par la bouche, avec du pus, dans un accès d’éternuement et de toux.

Fabri de Hilden raconte qu’un petit os à angles aigus , qui étoit arrêté dans l’oesophage , produisit de la fièvre , du délire , des convulsions , de la difficulté d’avaler et de respirer , qu’il donna naissance à un abcès , qui s’ouvrit le septième jour, et qu’il sortit par la bouche avec la suppuration.

Bartolinï décrit le cas d’un homme qui avala une dent de porc , laquelle, arrêtée dans l’œsophage , produisit des accidens graves et le marasme ; deux années furent employées au rétablissement de cet individu.

Hévin rapporte le cas d’une femme qui avala une arête de morue , et sentit un lé* ger picotement, les deux premiers jours, lorsqu’elle avalait les alimens solides ; le troisième jour la douleur devint vive , la fièvre se développa, il survint de la difficulté d’avaler même les alimens fluides, il fallut recourir plusieurs fois à la saignée , ce qui n’empêcha pas la for-»

mation d’un abcès dont le pus passa par la bouche , en entraînant barète le septième jour.

Platner parle d’un jeune homme , dans le gosier duquel il se fixa plusieurs arêtes de carpe , qui produisirent de vives douleurs , et une tumeur inflammatoire qui suffoqua le ma™ lade.

Fabri de Hilden rapporte l’observation d’un jeune homme qui , après avoir avalé une grosse épingle , resta pendant trois jours sans en ressentir aucun inconvénient; il survint ^ seulement , le troisième jour, des douleurs insupportables à la région du pylore, une fièvre ardente accompagnée de convulsions et de frénésie ; ces accidens ne se calmèrent que par l’expulsion du corps étranger, qui eu* lieu le quatorzième jour par l’anus.

Bayle cite l’observation d’une fille de dixhuit ans , qui avait avalé des épingles ; elle sentit pendant quelques jours de grandes douleurs dans diverses parties du ventre ; une portion de ces épingles sortit ensuite avec les excrémens , et les autres percèrent les parois de l’abdomen dans différens points ; les douleurs furent suivies de dyssenterie , de syncopes, de convulsions fréquentes , auxquelles se joignit l’émaciation, et la malade mourut.

Schenkius rapporte îe cas d’un homme , chez lequel une aiguille de fer avalée traversa les membranes de l’estomac , pénétra dans le foie 3 et fit périr le malade de marasme.

Forestus donne i histoire d’une jeune fille qui avait avalé une ai «aille ; elle se fixa dans l’œsophage, et vainement on tenta de la retirer ; la malade tomba dans la consomption et mourut quelque temps eprès Le même auteur parle d’une sonde de fer, qu’un chirurgien laissa tomber dans la gorge d’une femme; cet instrument , passé dans l’estomac , produisit une émaciation extrême, et la mort, au bout de deux ans.

Kergrivg rapporte le cas d’un enfant de cinq ans, lequel mourut pour avoir avalé une petite pièce de monnoie, qui lui boucha le pylore. Le même malheur arriva à un autre garçon , chez lequel la pièce de monnoie s’introduisit dans le pylore , et produisit des vomissemens obstinés , et finalement la mort.

On ne peut pas être tranquille sur le sort des malades, lorsque les corps étrangers sortis de l'estomac ont traversé le canal intestinal. Ils rencontrent quelques fois de grands obstacles à l’extrémité de l’intestin rectum.

Quesnay poussa dans i’estomac un os ar-

rêté dans la partie inférieure de l’œsophage Cet os parcourut heureusement tout le tube intestinal , mais après quelques temps , arrivé au rectum , il se planta dans ses parois , produisit de grandes douleurs , et il fut nécessaire que le chirurgien le retirât par une manœuvre très- a droite.

Fagk r fut appelé pour secourir un malade, qui avait tous les symptômes d’une inflammation du bas-ventre accompagnée de rétention d’urine. Plusieurs saignées avaient déjà été faites , lorsqu’en introduisant le doigt dans le rectum, on trouva que la cause de tous les accidens signalés était un os planté dans les parois de l’intestin. Cet os avait été avalé huit jours auparavaut.

Tostain retira de Fiotesfio, au moyen d’une" incision , un os qui avait été poussé artificiellement , de l'oesophage dans l’estomac. Cet os avait d’abord causé des douleurs sourdes à l’estomac, ensuite de violentes coliques intestinales, et enfin des douleurs, à l’intestin rectum.

S AVI A RD a vu arriver la même chose, et a fait cesser les accidens par une incision pratiquée pour i extraction du corps étranger.

Meeck’ren raconte Fhisîoire d’un malade, chez qui la mâchoire d’un turbot , qu’il avait;

avalée, s’arrêta dans l’intestin rectum et y produisit de graves accideas ; l’extr action de ce corps fut difficile et très-douloureuse.

La plus grande partie des cas ont été infiniment moins heureux que ceux que citent ces auteurs ; les observations qui prouvent que le séjour des corps étrangers dans l’intestin rectum a des conséquences graves , sont trèsnombreuses.

Le Dran rapporte le cas d’un homme atteint d’une fistule à l’anus , qui l’avait réduit à une émaciation extrême , elle était causée et maintenue par la présence d’une esquille d’os que le malade avait avalée.

De la Peyronie a vu un vaste abcès gangreneux à l’anus , produit par un os que le malade avoit avalé. Cet os avait causé pendant dix jours de violentes douleurs d’estomac ; puis elles se portèrent dans les intestins , et enfin l’os détermina la formation de l’abcès gangreneux en question.

Petit rapporte divers exemples semblables ; Stalpart , Vander-Wiel , Feburier , Dubois , citent des faits du même genre ; les actes des différentes académies medico-chirurgicales sont pleines d’observations de cette nature.

On pourrait citer , si cela était nécessaire , beaucoup d’autres exemples funestes , cle maux graves produits par le séjour des corps étrangers dans l’œsophage , par leur chute dans l’es» tomac ou dans le canal intestinal. Cependant, l’on peut opposer à ces faits autant et peutêtre beaucoup plus d’observations , qui prouveraient que cet accident n’amène pas tou jours des maladies graves ou la mort ; tant de faits contradictoires prouvent seulement à mes jeux , que le danger qui l'accompagne mérite toute notre attention.

Puis donc que le raisonnement et les faits démontrent que de graves accidens , et ia mort même, peuvent être la conséquence du séjour de certains corps dans l’œsophage , ou de leur chute dans l'estomac ( lors - même qu’ils ne forment pas une tumeur sur les parties latérales du cou , et qu’ils ne gênent pas considérablement la déglutition et la respiration ) j puisqu’il est également certain , qu'il I y a peu de chose à craindre de la blessure longitudinale de l’œsophage , il n’y a plus I lieu de demander si l’on doit ou non inciser ce canal , toutes les fois que le cas l'exigera , pourvu qu’on puisse trouver un procédé facile pour inciser l’œsophage suivant sa longueur,

sans courir le risque d’offenser jamais les parties voisines.

Il y a déjà plusieurs années que je publiai d’une manière fort concise , il est vrai 3 dans mon premier ouvrage chirurgical (r), imprimé dans l’année 179$, une méthode pour pratiquer l’œsophagotomie , méthode que j’ai toujours ensuite démontré dans mes leçons publiques , et dont personne , à ma connaissance, n’a parlé avant moi. Elle consiste dans l'introduction d’une grosse algalie d’argent par la bouche, jusque dans l’œsophage, en tournant la convexité contre la paroi postérieure du pharynx , et la concavité contre la base de la langue ; on incline alors la partie qui reste hors de la bouche vers le côté droit de la face et en arrière, pour que l’extrémité opposée se porte à gauche et en avant , en entraînant l’œsophage hors de sa position naturelle , laquelle est trop profonde , et trop voisine de parties qu’il est dangereux de blesser. Ce mode d’opérer a sans doute de grands avantages , mais il est encore bien loin d’offrir ceux qui résultent de la méthode que je propose aujourd’hui.

(1) Réflexions sur le traité de chirurgie de B. Bell,

jGme 1 , pag. 64.

Ce procédé ne fit point alors fortune , et il îe pouvait difficilement , parce que les propositions nouvelles } qui viennent d’un jeune homme de vingt ans , sont bien rarement accueillies avec faveur par les praticiens expérimentés ; peut - être aussi , pour prouver la prééminence d’un semblable procédé , eût-il fallu employer plusieurs pages et non pas quelques lignes. Le seul Prof. Rossi , chi-^ rurgien distingué de Turin , sentit les avantages de cette manière de faire , et dans son Traité de médecine opératoire , qu’il publia treize ans après mes réflexions sur Bell 5 il Je conseilla comme très-utile.

Je trouve encore dans le Dictionnaire des sciences médicales , et dans la Nosographie du Prof. Richerand, (déjà citée dans cet opuscule ) qu’on a proposé de se servir d’une sonde à dard , plutôt que de la simple aigalie que j’ai indiquée ; mais j’ignore qui est l’auteur de cette proposition , et je ne connais point l’ouvrage dans lequel une semblable méthode se trouve décrite. Le jugement défavorable qu’en ont porté MM. Richerand , et Jourdan, rédacteur de l’article Œsophagotomie du Dictionnaire , me semble bien fondé , puisque ce dard ne peut ni pousser

l’œsophage hors cle sa place, en le portant vers la superficie , m l'éloigner cle la carotide , effet que l’on obtient de la sonde se ule. Si ensuite l’auteur propose de pousser le dard pour percer Fœsophage , quoique ce canal reste à sa place, seulement pour que le fer du dard guide le couteau sur les parois du conduit , les iqconvéniens sont très- graves : premièrement , le dard en allant de dedans en dehors passe entre les parties que nous devons éviter, et qu’on évitera plus facilement en incisant de dehors en dedans, parce qu’elles sont continuellement sous les yeux : secondement, le guide que présente le mandrin du dard ne rend pas le lieu où on doit porter l’incision moins étroit.

Le nouveau procédé que je soumets à mes confrères doit s’exécuter de la manière suivante.

Pour cette opération , on prépare un bistouri droit, ordinaire, des pinces pour la ligature des vaisseaux, une sonde cannelée (qui probablement ne servira jamais), des éponges pour étancher le sang , des fils pour lier les artères , des crochets obtus , et des pinces pour l’extraction du corps tombé dans i’œso-

pliage. A ces instrument, on joint celui dont la figure est à la fin du volume.

Cet instrument , auquel , vu la faculté qu’il a de déplacer l’oesophage, un de mes amis, helléniste distingué , a donné le nom de eclo pesophage , du verbe «itTwew, déplacer (i), est formé de deux pièces , une canule et un mandrin. La canule d’argent ou de quelqu’autre métal , est longue de treize ou quatorze pouces et un peu plus volumineuse que les grosses aigaiies de l’urètre : une de ses extrémités est ouverte , l’autre présente un cul-de-sac : l’extrémité ouverte porte sur les côtés deux anneaux capables de recevoir chacun commodément un des doigts du chirurgien ; îa canule

(1) Quelque commode qu’il pût être de désigner cet instrument par un seul mot, celui d ’ectopesophage ne me paraît pas susceptible d’être adopté : i° parce que c’est 4kto et non îktotî*» qui est le plus eu usage pour exprimer le déplacement d’une chose; 2.° parce que dans les mots composés, la règle veut que la portion qui indique Faction soit à la fin et que son objet la précède, ce qui est précisément le contraire de ce que nous voyons dans le mot ec^opesopbage. D’ailleurs le nom de dilatateur de P œsophage que nous adopterons, ne sera ni moins clair ni beaucoup plus long.

Note du Traducteur .

est légèrement courbée , présentant ainsi une surface convexe et une concave. Le côté qui est à gauche du malade , lorsque la concavité est tournée vers le chirurgien, et son extrémité ouverte en haut , présente une large fente qui commence à une ligne seulement du cul-de-sac, et s’étend à peu près jusqu’à la moitié de la canule , en suivant son axe. La largeur de cette fente est proportionnée à la grosseur de la partie du mandrin qui doit y passer.

L’autre partie de l’instrument (que pour plus de commodité nous appellerons mandrin ci ressort ) est formée d’un fil d’acier garni d’un anneau , à l’une de ses extrémités , semblable à ceux de la canule ; de cette extrémité jusqu’au milieu il n’a rien de remarquable , de ce point jusqu’à l’extrémité opposée , le mandrin se divise en deux parties égales , celte extrémité formée en olive est composée de deux demi-olives. Ces deux parties tendent fortement à se séparer , ne se tiennent point unies , près l’une de l’antre , pour faire un tout , si elles n’y sont forcées par une force supérieure à celle qui les fait séparer. Ce mandrin n’a point exactement la courbure de la canule, il en présente une plus prononcée;

cependant la différence n'est pas assez grande pour empêcher le mandrin , qui est élastique , de pénétrer dans la canule , et de la parcourir depuis l'extrémité ouverte jusqu’à celle qui se termine par le cul-de-sac.

On monte l’instrument en introduisant dans la canule l’extrémité olivaire du mandrin, dont on tient les parties rapprochées avec les doigts, on le pousse jusqu’à- ce que son olive soit arrivée dans le fond du cul-de-sac , et on empêche avec un doigt que sa portion gauche ne sorte par la fente de la canule en passant derrière elle. Les choses ainsi préparées , il n’est pas difficile de comprendre que si le chirurgien introduit l’index et le médius dans les anneaux de la canule, le pouce dans celui du mandrin, qu’il fixe la première et qu’il retire à lui le second, la pointe de celui-ci abandonnera le cul-de-sac , et que l’olive n’étant plus retenue à gauche parce qu’elle trouve la fente, se divisera , une moitié se séparera de l’autre et se déploiera au dehors. Non-seulement, cette moitié du mandrin se portera à gauche , et laissera ainsi entre elle et la canule un espace de près d’un pouce , mais encore elle arrivera presque un pouce plus avant, parce que comme nous l’avons dit , la cour-

( io4 J

bure du mandrin doit être plus forte que celle de la canule , et qu’il la reprend aussitôt qu’il se trouve en liberté et qu’il n’est plus retenu par ses parois.

En tenant la canule fixe et en continuant de tirer à soi , avec l’aulre main , l’anneau du mandrin > l’extrémité olivaire rentre dans le tube et se rengaine.

Deux de ces instrumens sont nécessaires , parce que le chirurgien est dans le cas de pratiquer l’œsophagotomie à droite comme à gauche ; l’un d’eux doit porter l’ouverture latérale à droite plutôt qu’à gauche ; cependant , il seroit facile d’en construire un qui pût servir pour les deux côtés , seulement dans ce cas , il serait fendu à droite et à gauche, et il serait nécessaire d’avoir deux mandrins ; l’un auroit la demi-olive gauche assez grosse pour qu’elle ne pût pas passer dans la fente correspondante ; l’autre auroit celle de droite trop volumineuse pour s’échapper au travers de la fente droite. Pour les cas ordinaires, c’est-à-dire , pour opérer à gauche on se servirait du dernier, et pour les cas extraordinaires du premier.

Plaçant le malade dans la position déjà décrite par Guattani , c’est-à-dire, assis sur

une chaise , un aide en posant les mains sur le front, lui soutient la tête en l’inclinant légèrement en arrière et à droite , un second aide tient ferme les mains du patient, et enfin un troisième assiste le chirurgien , essuie la plaie , la tient dilatée avec le crochet ou le doigt , et serre les ligatures des artères , si les circonstances exigent qu’on en lie quelques-unes.

Tout étant ainsi préparé , le chirurgien fait un pli transversal aux tégumens qu’il veut diviser , afin de les couper plus net et d’un seul coup. Il fait en sorte que cette plaie (qui doit être faite à gauche , à moins que des circonstances particulières n’exigent le contraire, parce que l’œsophage ^st un peu plus à gauche qu’à droite ) ait son angle supérieur au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde , l’inférieur , deux pouces plus bas , en suivant toujours le bord interne du larynx et de la trachée.

L’incision des tégumens et du peaucier étant faite , on introduit par la bouche le dilatateur de l'oesophage aussi profondément qu’il est nécessaire, pour que son extrémité fermée arrive à peu près à la hauteur de l’angle inférieur de la plaie. Cette introduction sera fa-

( io6 )

eiîe, mais pour la faciliter encore et pour éviter le danger de faire entrer l’instrument dans le larynx, on suivra avec son extrémité la partie postérieure du pharynx , et avec la main qui ne soutient pas l’instrument , le chirurgien tirera à soi le larynx , en l’éloignant un peu de la colonne vertébrale. Une fois le dilatateur arrivé à ce point , on le tient de manière que l’extrémité inférieure soit un peu plus à gauche qu’à droite , et alors l’opérateur en retirant le mandrin, autant qu’il est nécessaire pour le sortir du cul-de-sac et pas davantage , afin que le ressort s’écarte, verra se former une tumeur sur la partie gauche du cou, précisément sous l’incision.

Le même doigt qui a servi à tirer le mandrin, sert à le repousser, jusqu’à-ce que l’anneau vienne toucher le bord de l’ouverture de la canule elle - même. Un aide alors se charge de maintenir l’instrument dans la même position.

Ensuite le chirurgien incise le tissu cellulaire sur la tumeur qu’il vient de former, jusqu’à ce qu’il découvre l’œsophage , en faisant éloigner du centre de l’incision, d’un côté le sterno-mastoidien et de l’autre le sterno-hyoidieu ; au moyen du doigt ou du crochet obtus.

On découvrira promptement ainsi l’omo-hyoidien qui traverse obliquement la plaie , à peu près dans son milieu. L’intégrité de ce muscle gêne un peu dans l’opération , il peut être facilement coupé en le soulevant avec les doigts, ou avec la sonde cannelée , ou encore sans ces précautions. La paroi de l’oesophage se présente alors dans l’étendue de plus d’un pouce, distendue par l’instrument et séparée de la postérieure.

L’œsophage est ainsi écarté de sa position naturelle derrière le larynx et la trachée artère , dans le point qui correspond a l’incision externe , la paroi antérieure est spécialement éloignée de la colonne vertébrale , et par conséquent des gros vaisseaux et des troncs veineux , qui restent profondément dans leur position naturelle, tandis qu’elle est poussée par le mandrin à ressort à la superficie du cou , où elle vient faire saillie. Dans ces circonstances, il est très-facile d’inciser ce canal, puisqu’il se présente à l’œil et au couteau du chirurgien , tout-à-fait libre du voisinage des parties dont la lésion est avec raison si fort redoutée.

L’incision de l’œsophage doit tomber précisément sur la partie de ce canal qui est

( io8 )

comprise entre la partie divergente du mandrin, et la canule de I instrument , en suivant la direction des libres longitudinales. Elle doit commencer en bas, dans l’endroit où les parties de l'instrument présentent le plus grand écartement, deux lignes au-dessus du point où arrive l’extrémité olivaire du mandrin. Cette précaution rend impossible le passage de l’instrument au travers de l’incision, et laisse toute la faculté désirable d’agrandir la plaie, si on le croit nécessaire , et d y introduire les doigts , les crochets , etc. Le chirurgien doit porter son bistouri en faisant l’incision de l’œsophage , non point en suivant le bord interne de la trachée, et s’en rapprochant, comme cela a été généralement enseigné, mais il doit, au contraire , se tenir également éloigné du mandrin et de la canule , comme nous l’avons déjà indiqué plus haut , afin d’éviter la lésion du nerf récurrent , qui s’insinue dans le larynx du côté interne. Le précepte contraire, que tous les auteurs ont donné jusqu’à présent, a voit pour objet d’éloigner le danger de blesser la jugulaire , la carotide , la huitième paire , ou le grand sympathique , mais ce danger n’existe point ici, puisque l’œsophage est porté

Irès-loin de ces parties , ainsi que nous l’avons déjà vu.

Après avoir fait à l’oesophage une incision longitudinale d’un pouce plus ou moins , suivant le volume du corps que l’on se propose d’extraire, on porte un petit crochet mousse dans la plaie de ce canal , pour la maintenir ouverte, et pour le retenir là où î’avoit porté le dilatatenr , que l’on retire de la bouche , après avoir fait rentrer le ressort dans la canule ; avec le doigt et des pinces introduites dans l’incision, on extrait le corps étranger, et ion termine ainsi l’opération.

En pratiquant de cette manière l’œsophagotomie , il est presque imposibie de couper les artères thyroïdiennes supérieure ou inférieure , à moins qu’elles ne soient hors de leur place ordinaire. Il est inutile de dire que, dans le cas où cet accident arriverait, ou devrait y porter remède au moyen de la ligature.

Le gonflement considérable de la partie gauche de la glande thyroïde, un gros kiste ou quelqu’autre tumeur sur cette partie du cou , et sur le point où l’incision doit être faite , une inflammation des memes parties , rendraient l’opération très-difficile et peut-être

même tout-à~fait impossible du côté gauche. Dans de semblables circonstances on peut opérer à droite. Le dilatateur préparé pour ce côté sera substitué a l’autre , ou si l’on en a un construit pour opérer des deux côtés , on le montera pour la droite , et le reste de l’opération s’exécutera de la meme manière.

Nous voyons au premier coup-d’œil, qu’avec cet instrument, on pourvoit dans tous les cas , au défaut d’un corps étranger , qui, en faisant une tumeur sur les parties latérales du cou , rendrait aux yeux de tous , l’opération de l’œsophagotomie praticable sans de graves dangers. Nous ne sommes plus ainsi contraints d’opérer constamment du côté gauche, et l’on peut encore opérer à droite lorsque les circonstances l’exigent.

Ces seuls avantages suffiraient pour faire adopter une semblable méthode , et pour changer, sur ce point de pratique, les maximes chirurgicales. Mais un examen un peu plus approfondi nous montrera beaucoup d’autres raisons de préférence aussi importantes en faveur de cette manière de faire. En effet , chacun voit que , dans le premier cas , lorsque la tumeur est formée par le corps étranger, il n’est pas possible de choisir le lieu de l’in-

cision, puisqu’il sera arrêté tantôt plus haut , tantôt plus bas. Mais l’espace dans lequel l’œsophagotomie peut se faire sans blesser des vaisseaux d’un gros volume , étant limité , en haut par la thyroïdienne supérieure , en bas par l’inférieure , il en résulte que l’une ou l’autre de ces artères sera , dans quelques cas , inévitablement comprise dans l’incision , et quoique la ligature puisse porter un remède certain à cet inconvénient , il sera mieux de n’en avoir pas besoin , puisqu’elle ajoute toujours quelque chose au danger d’une opération. Avec 1 instrument décrit, l’incision tombera inévitablement là ou le chirurgien voudra la faire tomber.

Lorsqu’un corps étranger, assez volumineux pour former une tumeur sur les parties latérales du cou, s’arrête dans l’œsophage , il peut se fixer dans la partie de ce canal qui correspond à la base du cou et au sommet de la poitrine : dans ce cas, le précepte que tous les chirurgiens donnent de couper sur la tumeur serait très- dangereux , car outre Je

vJ

petit inconvénient d’être obligé de diviser l’extrémité du sterno-rnastoïdien , il serait presque impossible de ne pas offenser la carotide , qui alors doit être portée en avant avec

l’œsophage par le corps étranger, puisque celle artère va de bas en haut , et de dedans en dehors, en passant obliquement devant le canal alimentaire. On en peut dire autant relativement au nerf récurrent , quoique la section de ce nerf ne doive pas , suivant moi, être regardée comme une chose bien importante.

Aucun de ces inconvéniens ne se rencontre en suivant la méthode décrite plus haut ; si le corps étranger fait une tumeur dans une partie où l’on ne puisse inciser sans difficulté et sans danger, nous inciserons sur le dilatateur , et introduirons ensuite des pinces pour saisir le corps fixé , à peu de distance de l'ouverture.

Cette opération, non-seulement rend possible et facile l’extraction des corps étrangers tombés dans l’oesophage , lorsqu’ils ne font point tumeur à l’extérieur , non - seulement elle la rend plus sûre et moins dangereuse , lorsqu’ils sont fixés , et qu’ils font tumeur dans cette portion de l’œsophage qui répond à la partie inférieure du cou , mais encore elle fait entrer jusqu’à un certain point dans le domaine de l’art , les corps arrêtés dans la partie de l’œsophage qui est renfermée dans la poitrine. Avec une incision qui se rap-

proche autant du siège du mal , il est infiniment moins difficile d'introduire une pince et d’en extraire la cause ; il ne me semble pas , comme le pense Rich ter , que dans ce cas l’extraction soit aussi difficile qu’avec une pince introduite parla bouche, non seulement parce que nous nous rapprochons beaucoup du corps étranger , mais encore, parce que, dans cette circonstance, nous pouvons nous servir d’un instrument droit , bien moins long , plus facile à manier , et qui ne produit pas la moindre irritation au voile du palais , et à la base de la langue , irritation très-incommode pour le malade, lorsqu'elle doit durer long-temps.

L’instrument que j’ai décrit plus haut n’est pas absolument indispensable pour pratiquer l’œsophagotomie ; une aîgalie, comme je l’ai déjà publié dans mes réflexions , et comme je l’ai enseigné dans mes leçons publiques , peut beaucoup faciliter l’opération ; mais il est certain qu’il rend l’incision de l’œsophage bien plus sûre et plus facile , parcequ'il tend les parois de ce canal infiniment mieux qu’une simple algalie , et qu’il les éloigne davantage des organes que l’on ne veut pas toucher ; il soulève l’œsophage comme elle , et de plus , il éloigne la paroi antérieure de la postérieure^

et le côté droit du ganche, il produit cet effet non-seulement dans le point où agit l’extrémité de l’instrument , mais dans l'espace d’un pouce et demi, au moins, c’est-à-dire, dans un espace plus grand que la longueur de l’incision ; il facilite encore l’opération, parce qu’une fois qu’il est introduit, l’opérateur n’a plus besoin, pour soulever l’œsophage, de faire aucun de ces efforts, qui sont incommodes au malade et qui occupent l’attention du chirurgien.

A ces avantages il s’en joint un autre trèsimportant , c’est de ne point craindre de voir sortir l’instrument par la première incision pendant qu’on l’agrandit , accident qui n’est pas bien grave , mais qui rend difficile la continuation de l’incision , parce l’œsophage reprend sa position naturelle derrière le larynx et la trachée artère, aussitôt qu’il n’est plus soutenu ; il est presque impossible d’éviter cet inconvénient, en opérant avec la simple al galle , parce que le chirurgien est obligé d’ouvrir l’œsophage sur son extrémité , à l’endroit où elle le soulève.

L’opération ainsi achevée, les soins ultérieurs doivent être fondés sur les principes de la chirurgie moderne. On tente la réunion im-

médiate de la plaie en mettant en contact ses

Lords. Il ne sera pas difficile de rapprocher ceux de l’incision de l’œsophage; les fibres longitudinales n’étant pas coupées , il ne peut pas y avoir un grand écartement entr’elles ; une position qui tendra un peu l’œsophage , c’està-dire , une légère extention du col produira un bon effet. Les emplâtres agglulinatifs seront suffisans pour réunir la plaie extérieure , dont les lèvres ne sont point éloignées par l’action de muscles forts ; en effet les fibres du peaucier qui sont coupées, outre qu’elles sont presque toujours irès-foibles, sont facilement maintenues par les emplâtres, à cause de leur intime adhérence avec les tégumens.

Il faut ajouter à ces moyens , lorsqu’on essaye la réunion par première intention , ou l’absolue abstinence de toute espèce de boisson et de nourriture pendant, au moins, quarante ou quarante-huit heures, ou l’introduction, par la bouche ou par les fosses nasales, d’un tube de gomme élastique, qui descende jusqu’au dessous de la plaie , et dont il reste une portion hors de la bouche ou du nez. Par -là on fera passer dans l’estomac des aliniens fluides, qui ainsi ne risqueront jamais de s’échapper par la plaie.

Entre ces deux moyens, à l’appui desquel

on peut citer de graves autorités , je pense quon doit donner la préférence au premier , parce que !e second produit souvent un grand troubie au malade, en laissant dans la gorge un corps étranger, qui, laissé dans la bouche , est beaucoup plus incommode que ne le dit Pelletan 5 par la sensation désagréable qu’il cause à la base de la langue ; d’ailleurs , la préseuce de la sonde dans une partie blessée, déjà irritée , doit non-seulement causer une grande gêne, mais encore joindre une nouvelle irritation à celle qu'a déjà produite le corps étranger qui a été retiré, et par là, faire augmenter l'inflammation au-delà du degré convenable pour qu'elle soit adhésive. On pourrait peut-être encore craindre que la sonde de gomme élastique , en éloignant un peu les parois de l’œsophage, ne facilitât la séparation des lèvres de la plaie.

Le jeûne de quarante ou quarante-huit heures n’a aucun de ces inconvéniens , et se trouve également indiqué pour contenir l’inflammation dans de justes limites. La soif qui pourrait tourmenter le malade, plus que la faim , s’appassera en partie , en lui faisant mâcher un corps dur , comme le noyau d’un fruit , ou quelque chose de semblable > capable de pro-

voquer la sécrétion de beaucoup de salive , ou en lui recommandant de tenir de l’eau pure » dans la bouche sans l’avaler (i).

Si des circonstances particulières ne permettent pas de laisser le malade aussi longtemps sans nourriture , on peut adopter les la- Yemens nutritifs , etc. etc. et enfin si ce dernier moyen ne pouvait être employé , les gelées , les bouillons, les jaunes d’œufs dans le bouillon ou dans l’eau, le lait donné en très-petite quantité pourraient être administrés de temps en temps (2). Il n’est pas démontré que ces substances puissent absolument empêcher la réunion par première intention , parce qu’à trèspetites doses, elles n’écarteront pas assez les parois de l’œsophage pour rouvrir la plaie et

(1) Il doit être fort difficile à un homme qui a soif de ne pas avaler de l’eau , qui au reste étant avalée ne causera guères de retard dans la guérison de ta plaie ; mais ce qui contribuera efficacement à diminuer la soif, seront des lavemens légèrement ni très, mucîlagineux, tiêdes ou froids, et fréquemment répétés; on y joindra des bains tièdes généraux prolongés, et des fomentations tièdes ou des lavages presque froids et légèrement acidulés. (Ch. G. P.)

(1) Si l’on ne veut pas courir les chances de la soi!, les alimens devront netre point salés. (Ch. G, P.)

sortir par là; parce qu’en administrant ces alimens, on peut mettre d assez grands intervalles qui, sans aller a quinze ou vingt heures, permettraient cependant à la plate de contracter une légère adhésion; parce qu’enfin, si l’on n’ohtient pas la réunion par première intention , on Tobin a Ira secondairement après l’établissement de la suppuration. De la même manière qu’une plaie de Turêtre, lorsqu’elle n’est pas accompagnée de réîrécissementde ce canal, se guérit trèsbien, quoique Turine y passe toutes les fois que Je malade expulse ce fluide, de même la plaie de l’oesophage se guérira, quoique, de temps en temps , il y passe qutdques gouttes de bouillon, de lait, ou quelques particules de gelée. Je ne comprends pas , en vérité , comment un chirurgien respectable , le professeur Rjche- ItAND, a pu écrire que : « les boissons dont il « ferait usage sortiraient par la plaie et ren- « draient la réunion impossible. »

L’extrême facilité qu’on a de pratiquer l'œsophagotomie par la méthode qui vient d’être proposée , avec laqucdle , comme nous l’avons vu , on évite avec sûreté la carotide , la jugulaire , la huitième paire , le grand sympathique et enfin le nerf récurrent ; avec laquelle on 11e rencontre aucune difficulté dans l’incision de

C ri9 )

l’œsophage, parce que ses parois sont tendues, et éloignées l’une de l’autre , de manière à ne point craindre de toucher la postérieure , et h lie jamais rester dans le doute , si l’on a pénétré ou non dans la cavité de ce canal; celle facilité doit apporter, comme je l’ai déjà dit , un changement complet dans la plupart des principes relatifs à l’œsophagotomie , qu’ont donné les auteurs les plus distingués, et qui sont généralement reçus dans les écoles européennes.

Ainsi je crois que , lorsqu’un chirurgien sait qu’il est resté dans l’œsophage un corps étranger , de nature à n’èîre point poussé dans l’es^ tomac, sans courir quelque danger important, il doit , après avoir fait quelques tentatives pour l’extraire , qui ne soient ni trop fortes ni trop prolongées , recourir , sans hésiter , h. l’œsophagotomie.

Il paraîtra, peut-être, étonnant queje conseille de légères tentatives , et d’insister peu sur les moyens d’extraire le corps étranger , lorsque les exemples de semblables extractions ne sont pas rares , après des essais prolongés, variés et répétés ; lorsque plusieurs instrum ens de formes si variées ont été imaginés, proposés et employés par les chirurgiens de toutes les nations et de tous les âges ; mais la surprise

cessera lorsqu’on voudra écouter la raison et l’expérience. Celle-ci a montré que les tentatives, faites pour extraire de semblables corps, n’ont souvent produit d’au're effet . que de les faire tomber dans l’estomac (chose toujours dangereuse , comme on l’a dit , dans le cas que nous supposons); dans d’autres occasions le corps n’est pas tombé dans l’estomac, mais s’est , au contraire , plus profondément fixé dans les parois de l’œsophage , enfin après des tentatives répétées, douloureuses et très* fatiguantes, les praticiens les plus instruits et les plus adroits ont dû renoncer à l’idée de l’extraire , en suivant ce procédé.

Le raisonnement est parfaitement d’accord avec l’expérience. En effet, si nous voulons examiner la chose avec une scrupuleuse attention, nous verrons que les corps aigus plantés danSv l’oesophage peuvent avoir leur extrémité libre, c’est- à dire, celle qui n’a point pénétré dans les parois du canal, tournée en haut, et l’autre en bas et vice versa ; ou qu’ils peuvent avoir une position transversale, avec les deux extrémités fixées dans l’œsophage. Dans la première position , qui est , peut-être , la plus commune , l’instrument, quelque soit celui qu’on adopte, peut facilement rencontrer l’extrémité libre du

corps étranger , le pousser devant soi de haut en bas et IVnfoncer ainsi plus profondément. Alors on risque , non-seulement , d’offenser les parois du conduit , qui , par leur peu d’épaisseur , sont promptement traversées , mais encore les parties voisines , parties très-intéressantes dont la lésion est d autant plus à craindre, qu’au col il est question des carotides, des jugulaires , de la trachée artère , des nerfs grand sympathique et de la huitième paire, que dans la poitrine on peut rencontrer l’aorte, la veine cave, la trachée-artère, des plexus nerveux formés par la paire vague, le grand sympathique , et enfin qu’on peut donner lieu à un abcès dans le médiastin postérieur , abcès que chacun sait être accompagné de grands dangers.

Dans la position opposée , il est très-facile que le corps étranger soit poussé dans i’estomac , dans le moment où l’instrument passe par l’oesophage , pour aller au-dessous du point où il s’est fixé ; c’est précisément ce que l’on voudrait éviter.

Dans la supposition de la situation transversale , l’instrument peut pousser ce corps vers l’estomac en descendant , plutôt que de le retirer lorsqu’il remonte ; il peut , de plus , arri-

ver dans l’une et l’autre supposition , que le corps étranger offense gravement l’œsophage, soit en descendant vers l’estomac, soit en remontant pour sortir par la bouche.

Le chirurgien, avant de commencer ses tentatives, ignore iout-à-fait comment se sont fixés ces corps , et quelle est leur position précise, tout au plus connait-il leur forme : avec tant de probabilités de nuire , et si peu de réussir , comment pourrai-t-il jamais avoir le courage de continuer ses efforts ?

Ceci doit s’entendre des corps menus et trèsaigus ; mais s’ils sont plus volumineux, et nuisibles à cause de leurs inégalités , ou par leurs qualités chimiques, le danger est encore plus grand , puisque les inslrumens ( que ce soit ie brin de baleine, la sonde de gomme élastique garnie d’éponge ou de nœuds coulans , les crochets ou les pinces de toutes les espèces , l’éponge sèche liée à un fil et poussée au-dessous du corps étranger avec la baleine , ou par les mouvemens qui servent à la déglutition ) rencontreront probablement le corps en descendant , vu l’étroitesse du heu , et le fixeront toujours plus dans les parois de l’œsophage, ou le feront tomber dans l’estomac.

Supposons qu'il soit question d’un gros mor*

ceau de verre inégal et ayant des aspérités * d’une portion de lame de couteau , ou d’une paire de très-petits ciseaux , comme je l'ai vu, ou d’un corps vénéneux. Dans ces cas , je n’hésiterai pas un instant à pratiquer l’œsophagotomie , quoique je n’ignore pas que des corps semblables sont tombés spontanément , ou ont été poussés dans l’estomac , et ont parcouru ensuite tout le tube intestinal; sans tuer ou causer de grands maux ; car il est très-sur aussi; que la mort ou de graves infirmités en ont été la conséquence , dans plusieurs autres occasions, et qu’il serait fort imprudent de se fier aux ressources de la nature , ressources très-incertaines dans ces cas, plutôt que de recourir à une opération d’une exécution facile; par le procédé que j’ai décrit; et que la théorie et l’expérience s’accordent à nous montrer comme peu dangereuse.

C’est un faux principe que celui qui conseille de retarder l’opération; dans les circonstances que je viens d’indiquer, tant que la respiration et la déglutition ne sont pas troublées ou rendues impossibles , dans l’espérance que le corps tombera spontanément dans l'estomac, ou qu’il sera rejeté au dehors par la bouche. Il peut arriver qu’il ne tombe point, et si la chute a lieu, les circonstances dans lesquelles se trouva le

malade ne sont pas améliorées, parce qu'il reste encore mille dangers à surmonter. Il faut peu compter sur sa sortie par la bouche, puisque les înstrumens connus en chirurgie pour extraire ces corps, peuvent facilement , comme nous l avons dit 9 produire l'effet contraire, et les fixer ; de plus en plus, dans les parois du conduit et dans les parties voisines, offenser les nerfs et les vaisseaux qui l’environnent.

Le vomissement qu’on fait naître , par Fin- ’ jection du tartre émétique dans les veines, ou en irritant la base de la langue et le voile du palais avec une plume, ou les intestins avec la fumée de tabac, est encore un moyen plein de dangers, quoiqu’il ait été utile dans quelques cas; les contractions de l’œsophage, qui suivent le vomissement, peuvent quelquefois forcer le corps à s’enfoncer plus profondément dans ses parois ; et si , par sa figure et son volume, ce corps est capable d’opposer une forte résistance au passage des matières rejetées , l'oesophage peut se déchirer entre l’estomac et le corps arrêté ; ce déchirement toujours mortel n’est pas sans exemple clans les vomissemens violens.

Il me paraît donc , à cause de ces raisons , que le chirurgien, dans les suppositions indiquées; doit recourir à l’œsophagotomie; si dans

( ia5-)

les premières et légères tentatives pour Fex« traction il ne réussit pas à ramener le corps étranger par la bouche. S il en agit autrement, il pratiquera l’opération dans des circonstances beaucoup plus fâcheuses , il rendra par sa faute l’opération grave , car une fois l’inflammation et l'engorgement établis dans l’œsophage et les parties voisines , leur incision sera plus difficile , plus douloureuse et plus dangereuse. L’introduction de la pince ou du doigt , pour l’extraction du corps étranger, sera beaucoup plus pénible pour le malade, et il sera probablement beaucoup plus difficile pour le chirurgien de le rencontrer, au milieu des parties tuméfiées et malades. La réunion de la plaie par première intention sera impossible dans ces circonstances, et nous aurons ensuite à combattre une maladie infiniment plus dangereuse , qui, tout au moins, exigera un temps beaucoup plus long pour se guérir.

Je condamne également et je voue à l’oubli le conseil, que quelques chirurgiens ont donné, de recourir h la trachéotomie (comme l’a fait Habicot) lorsque le corps étranger, arrêté dans l’œsophage , est capable de comprimer la trachée et de menacer de suffocation. Cette manière de faire était certainement excusable *

lorsqu’on ne savait pas inciser l’œsophage avec sécurité , et qu’on voulait apporter un soulagement au fâcheux accident de la suffocation ; mais outre que la trachéotomie ne peut délivrer le malade de l’étouffement , que dans le cas où le corps étranger s’est fixé dans la partie de l’œsophage qui correspond au col; celte opération est même alors tout à fait inconvenante, car le corps, en restant en place, menace toujours l’existence du malade , tandis que l’œsophagotomie procure le rétablissement de la respiration, comme la trachéotomie, et délivre de la présence de ce corps qui peut causer tant d’accidens.

Je ne saurais non plus approuver le conseil que donnent quelques chirurgiens , de pratiquer la trachéotomie avant l’œsophagotomie, pour que le malade ne reste pas suffoqué ; la seconde opération n’exige que peu d’instansde plus que la première pour être terminée , et la respiration se rétablit aussi-tôt que le corps qui l’empêchait est extrait. Le seul cas dans lequel le chirurgien pourrait être autorisé à suivre ce conseil , serait celui où il trouverait le malade avec la respiration assez gênée , pour faire craindre de le voir suffoquer dans peu de minutes.

C’est encore un précepte cligne de blâme , de ne pas essayer l’extraction des corps élrangers pas l’œsophagotomie , s’ils ne gênent pas gravement la respiration , ou s’ils n’empêchent pas entièrement la déglutition, précepte donné par les chirurgiens les plus chauds partisans de l’œsophagotomie. Peu de réflexions suffiront pour montrer, que des corps arrêtés dans l’œsophage , peuvent causer de graves accidens , la mort même , sans offrir jamais de grands obstacles à la respiration ou à la déglutition. L’irritation et l’inflammation qui en dérivent sont très-communes , elles entraînent souvent les plus tristes conséquences, et la mort: une fois ce sera un vaste abcès ou la gangrène, une autre fois ce sera le trismus, le tétanos ou d’autres symtômes nerveux de cette nature ; et si les malades survivent à de si fâcheux accidens , ils ne sont pas pour cela à l’abri de tout danger. Il ne manque pas d’exemples de retrécissemens de l’œsophage survenus par cette cause, qui ont amené ensuite la consomption et la mort ; et peut-être rencontre- t-on encore plus souvent des cas dans lesquels, comme nous Pavons déjà dit, ces corps étrangers se sont fixés dans l’œsophage, en produisant peu d’inconvéniens, et se sont ensuite transportés dans d’autres or-

ganes essentiels à la vie, où ils ont causés de grands maux.

Il ne mérite pas moins de blâme le conseil que donnent de célèbres auteurs , de ne pratiquer Tcesophagoioraie, que lorsque l'inflammation , la suppuration, et les symtômes nerveux sont devenus très-graves , afin de ne pas faire une opération qui n’aurait peut-être pas été nécessaire ; iis s'appuient pour cela de plusieurs observations, d’où il résulte , comme nous 1 avons déjà vu , que ces accidens ne paraissent pas toujours. Mais l’état du malade s’agrave beaucoup en attendant, lorsque l'œsophage est enflammé, que les parties voisines se sont tuméfiées, et sont devenus plus sensibles. Nous n’avons peut-être jamais, en chirurgie, la sûreté de ne pas faire inutilement une opération, mais nous ne prenons ce parti , que lorsqu’il nous parait qu’il n’y a pas de probabilité de surmonter la maladie par d’autres moyens, et lorsque, suivant toutes les règles de Fart , les dangers qui résultent de nos opérations sont moins graves, que ceux qui résultent de la maladie que nous nous proposons de combattre. En effet; on lie les artères pour guérir les anévrismes , quoiqu’il ne manque pas d'exemples de guérison spontanée de ces

affections. On fait l’opération de la hernie étranglée , quoiqu’il soit plus d’une fois arrivé de voir rentrer les viscères étranglés , dont la réduction paroissait impossible , et dans le moment où tout était préparé pour l’opération. N’a-t-on pas vu accoucher naturellement des femmes, dont le bassin était assez mal conformé, pour que, suivant toutes les règles de l’art, on dût croire qu’il faudrait recourir à l’opération césarienne , ou à la symphyséotomie ? N’a-t-on pas vu de très-graves affections des grandes articulations , dans lesquelles l’amputation paraissait indispensable , se guérir sans recourir à cette terrible opération ?

Il est donc certain qu’en suivant mes conseils, ie chirurgien s’expose à pratiquer l’œsophagotomie , dans quelques cas où le malade aurait pu guérir sans elle , et sans courir la chance d’accidens fâcheux ; mais aussi, comme la condition d’un grand nombre de malades s’empirerait en différant , comme la maladie est en général grave, et l’opération peu dangereuse, je pense qu’il vaut mieux s’exposer au premier inconvénient, pour éviter un danger très-probable. Enfin pour éloigner autant que possible le danger de heurter contre un de ces deux

écueils , c’est-a-dire , de faire une opération inutile , ou de la faire trop tard , lorsque les circonstances la rendent très-dangereuse ; il convient , je pense , de réfléchir attentivement h la nature du corps étranger , et aux signes qui indiquent le point où il s’est arrêté.

S’il était question d’une grosse portion de lame de couteau , ou d’un grand morceau de verre inégal ou tranchant , d’un morceau d’arsénic ou de sublimé , ou d’autres substances dangereuses par leurs propriétés chimiques ou physiques, sans hésiter un instant, lors meme qu’il n’y aurait pas d’accidens , je pratiquerais l’œsophagotomie.

Mais si au contraire il était question d’une épingle , d’une portion de clou , d’un petit morceau de verre , d’une petite esquille d’os peu aigue, de l’un de ces corps, en un mot, que l’observation journalière montre être rarement cause d’accidens sérieux ; si ces corps ne portaient aucune atteinte grave aux fonctions de l’œsophage et de la trachée, et surtout si tous les indices s’accordaient h faire croire qu’ils se sont arrêtés dans la partie de l’œsophage qui est renfermée dans la poitrine, alors je suspendrais l’opération, non pas jusqu’à l’époque où il se développerait de grands acci-

dens , mais jusqu'à ce qu’ils s’annonçassent; attendre jusqu’à ce moment me semble prudent, parce qu’il est très-vrai que, dans ce cas, nous ne pouvons pas autant compter sur l’opération , que lorsque le corps étranger est fixé au col; devant agir sur une partie que ni l’œil, ni le doigt ne peuvent atteindre, il n’est pas toujours facile de saisir avec la pince un corps, dont on n’a pu déterminer la forme et la position , ni par la vue, ni par le toucher. Dans ces circonstances, on court non-seulement le risque de faire une opération peut-être inutile , mais encore le risque bien plus grand de la pratiquer sans obtenir le résultat désiré, et tout cela pour prévenir des symptômes qui peuvent ne pas se présenter. C’est pourquoi l’opération ne convient pas dans de semblables circonstances, à moins qu’il ne se soit manifesté des accidens allarmans , tels que l’impossibilité d’avaler, la difficulté de respirer, des affections nerveuses comme les soubresauts , le trismus , le tétanos, etc., etc. Alors quoique l’opération puisse être sans utilité, il est évident qu’il vaut mieux courir les chances d’une opération peu grave , que celles qui résultent de la présence du corps étranger; cependant des chirurgiens très-habiles n’admettent pas même dans ce cas l’œso-

phagotonne , à cause de la gravité des dangers qu'on court , en incisant ce canal par les méthodes connues jusqu'à ce jour. Mais la méthode que je propose éloignant complètement ces inconvéniens, la chose ne pourra plus être mise en question.

D’après tout ce qui a été exposé, je me crois autorisé à conclure : i.°que {'œsophagotomie, par la méthode que j’ai décrite , est une opération facile ; n.° que par son moyen on ne peut blesser ni la carotide , ni la jugulaire , ni même les thyroïdiennes (qui cependant pourraient être liées sans inconvénient ), ni le grand sympathique , ni la huitième paire , ni le récurrent; 5.° qu’une simple incision longitudinale de l’œsophage ne saurait être dangereuse; 4-° que le séjour dans ce canal des corps étrangers, capables de nuire par leurs propriétés chimiques ou mécaniques , est beaucoup plus grave que l’opération , soit qu'ils restent dans ce conduit, soit qu’ils tombent dans l’es-^ toraac , ou qu’ils parcourent les intestins ; 5.° qu’enfin le chirurgien ne doit pas hésiter à opposer à un accident aussi dangereux , une opération peu importante.

Malgré ces raisons, je pense bien que quelques chirurgiens, habitués jusqu’à présent à

regarder l'cesophagotomie comme très-redoutable, auront de la peine à renoncer à ce préjugé pris dans les écoles , enraciné dans leur esprit avec les années, et qu’ils ne pourront jamais se décider à ouvrir ou inciser 1 œsophage, lorsqu'il n’existe pas encore d’accidens graves, dans la seule idée de les prévenir; mais j’espère qu’il n’y en aura aucun, qui craigne de l’entreprendre, lorsqu'ils seront survenus, avec le secours du dilatateur de l'oesophage , qui , comme nous l’avons démontré , met le malade dans des circonstances plus favorables , que celles que les chirurgiens les plus timides ont regardé comme propres à rendre l’œsophagotomie exécutable avec succès.

J'attribue donc à la méthode que je propose de grands avantages ; mais comme ce serait une vraie folie de ne pas se défier de son propre jugement dans les choses qui nous appartiennent (car les auteurs ont pour leurs ouvrages l’indulgence des pères pour leurs enfans) M’attendrai l’avis de mes savans confrères pour savoir si j'ai vraiment réussi.