CIO

En août et septembre, époque où ces fièvres ont régné en plus grand nombre et avec le plus d’intensité, le poison paludéen était doué d’une telie énergie que la fièvre débutait brusquement, et que la maladie atteignait à peu près d’emblée presque toute son intensité. Les chirurgiens des corps ont observé que l’invasion avait fréquemment lieu après une garde montée la nuit, surtout aux portes de la ville, condition éminemment propre, comme on le sait, à favoriser l’imprégnation ; ou bien encore après une revue, après une grande manœuvre, causes occasionnelles qui débilitent, perturbent l’économie déjà imprégnée, de sorte que le sujet ne lutte plus victorieusement contre le toxique.

Voici les symptômes qui annonçaient l’invasion : ordinairement frissons légers, quelquefois intenses et prolongés; dans certains cas, alternatives irrégulières de chaleur et de iroid ; tremblement des jambes, vertiges, éblouissements, quelquefois chute et syncope, surtout quand le militaire était sous les armes, par un soleil ardent. Au frisson succédait une vive chaleur, accompagnée de céphalalgie, de malaise, d’angoisse, de tension épigastrique et de vomissements bilieux. 11 est bien entendu que nous décrivons les cas les plus tranchés ; on n’observait pas toujours ce cortège complet, car, chez quelques hommes, ce frisson a même passé inaperçu.

La fièvre, une fois établie, présentait la physionomie suivante (ici nous décrivons encore les cas bien caractérisés) : fièvre ardente, pouls développé et fréquent, réaction générale vive, peau chaude et quelquefois sèche, faciès vultueux, ronges, congestionné, yeux injectés ; teinte subictérique ou ictérique prononcée ; anxiété, agitation, inquiétude, quelquefois subdelirium ou même délire pendant la recrudescence vespérienne; céphalalgie, brisement des forces, grande faiblesse des jambes, sentiment douloureux vague dans tout le corps, accompagné, dans un certain nombre de cas, de douleurs vives localisées dans le rachis, dans les lombes, aux jambes, à l’épigastre, aux hypocondres, dans les os, à la région du cœur ; bouche pâteuse, amère, langue chargée d’un enduit saburral grisâtre, ou d’une couche épaisse de couleur bilieuse; ses bords et sa pointe peuvent être rouge, ainsi que ses papilles qui proéminent à travers l’enduit ; soif et anorexie ; les hypocondres et l’épigastre sont tendus ; le malade y rapporte toujours un sentiment de pesanteur et de gêne ; vomissements bilieux abondants et souvent selles de la même nature; cette diarrhée, dans la suite de la maladie, est quelquefois remplacée par de la constipation; la respiration est tantôt ample, suspireuse, tantôt courte, spasmodique, saccadée; on a observé quelques sudaminas dans la période de détente et de sueur ; les pétéchies et les taches roses lenticulaires ne se montrent que rarement dans l’état typhoïde consécutif; l’abdomen peut être alors tendu, météorisé, et présenter du gargouillement cœcal ; urines rares, épaisses, colorées, sédimentcuses.

Cet ensemble de symptômes aigus caractérisait la recrudescence, qui avait presque toujours lieu le soir, et qui était souvent précédée de quelques frissons, seuls ou alternant avec des bouffées de chaleur. Cette recrudescence se proion-

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gealt 8, 12, 24. 3ü et mémo 48 heures ; son type était quotidien , tierce, souvent peu régulier; elle se terminait quelquefois par de la sueur, rarement abondante; celle-ci semblait d’un bon augure, amenait la détente, l’apyrexie. Dans la matinée le malade était mieux, la cépliaialgio moins douloureuse, la fièvre moins vive, le pouls plus souple, mais ce n’était qu’une simple diminution dans les symptômes, il n’y avait pas apyrexie proprement dite. Le type était donc bien rémittent; c’est par bien rares exceptions qu’on l’a vu vraiment sub-continu, A Civita-Vecchia, au contraire, les (lèvres ont souvent revêtu ce caractère , comme nous le verrons en écrivant l’histoire de l’endémo-épidémie de cette ville.

La fièvre rémittente gastro-bilieuse, accompagnée de la vive et ardente réaction que nousavons spécifiée, cédait parfaitement et avec rapidité, sans l’emploi des antiphlogistiques, au traitement quinique et évacuant. Au huitième jour, écrit M. Molard, à en croire beaucoup de mes malades, je leur eusse déjà accordé leur sortie. Nous pouvons établir en règle que les cas réguliers se jugeaient les deuxième, troisième ou quatrième jours, et que la convalescence commençait dans le cours du second septénaire. Un évacuant et une dose de quinine à 1 gramme faisaient communément céder tous les symptômes; une seconde dose , moins élevée, achevait d’amener l’apyrexie. Cette marche a été si habituelle que, dans les cahiers de visite de M. Mayer, je trouve rarement le sulfate de quinine administré trois jours de suite.

La solution de la maladie s’accompagnait assez souvent d’une sueur abondante, critique et salutaire; M. Molard, à Rome, et nous-même , à Civita-Vecchia, nous avons observé quelquefois un urticaire général pendant cette sueur.

La convalescence, franche et nette dans beaucoup de cas , suivait une autre marche chez d’autres sujets : les forces restaient anéanties, l’état bilieux et saburrai se prolongeait , un petit mouvement fébrile subsistait, la teinte jaune ne s’eflaçait que lentement, l’appétit ne reparaissait point, et quelques malades avaient des rechutes à la fin du second septénaire ou dans le troisième ; ces rechutes, du reste, ne présentaient rien de grave. Dès lors, la couleur paludéenne, l’engorgement des viscères abdominaux , l’œdème se prononçaient, et le malade restait indéfiniment dans les hôpitaux ou n’en sortait que pour y rentrer bientôt.

La lièvre rémittente, que la violence des symptômes ferait juger si grave, n’a donné que très- peu de mortalité, grâce à l’intervention immédiate de la médication quinique et évacuante.

Le portrait que nous avons esquissé peint cette lièvre lorsqu’elle était simple et régulière. Il importe maintenant de décrire en peu de mots quelques-unes de ses variétés les plus tranchées.

Dans la forme ardente, la réaction était tellement vive, qu’une large inflammation, dans nos pays du Nord, ne suscite pas une lièvre plus violente : pouls large, plein, fréquent; peau brûlante, face congestionnée, etc. Nous concevons qu’avant l’expérience que nous a donnée l’occupation de l’Algérie, on s’armât de la lancette, devant cette grande insurrection de toutes les forces actives de

l’économie. On sait aujourd’hui qu’un vomitif ou un vomi-purgatif et une ou deux doses de sulfate de quinine amènent rapidement une paciiication qu’on demanderait en vain à la lancette. Dans un seul service, dont l’existence n’embrasse pas un mois, les sangsues et les saignées furent assez largement employées, sans préjudice de doses un peu faibles de quinine. Cette médication a, outre ses inconvénients immédiats, le vice capital d’amener l’état typhoïde, de précipiter le sujet dans la cachexie paludéenne, d’accélérer le développement de l’anémie, de l’anasarque.

Les saignées, même dans cette variété ardente, sont d’une indication si restreinte que M. Mayer, sage praticien d’Afrique, n’en a pas fait une seule. Pour nous, nous pratiquons la phlébotomie dans les cas très-rares où chez un sujet jeune, très-sanguin, atteint pour la première fois, en proie à une lièvre trop ardente, un organe important, comme le poumon et le cerveau , est assez fortement congestionné pour le compromettre d’une manière prochaine et grave. La saignée est alors une véritable médecine de symptômes qui s’attaque à un accident; les vomi- purgatifs et la quinine doivent être administrés conteraporainement. Les sangsues aux jugulaires, aux tempes, à la nuque ont également * été d’un emploi fort parcimonieux; la céphalalgie ne semble pas exiger ce remède auxiliaire ; elles sont plus utiles contre la congestion cérébrale. Les applications d’oxycrat froid, ou encore d’eau sédative (Beylot), sont des moyens qu’on ne doit pas dédaigner, quand la céphalalgie est trop douloureuse.

Pour légitimer cette presque proscription des antiphlogistiques, nous donnerons, dans nos Leçons cliniques des hôpitaux de Rome et de CrviTA-VECcniA, quelques observations détaillées, qui feront voir clairement avec quelle rapidité ce cortège de phénomènes ardents s’évanouit après la médication quinique et évacuante.

La variété typhoïde réclame une attention spéciale. Le début de la lièvre rémittente est alors souvent accompagné de saignements de nez qui peuvent se répéter ensuite dans le cours de la maladie; malgré les réactions vives que la fièvre semble avoir allumées, les forces sont entièrement prostrées, l’adynamie est profonde; bientôt la bouche se sèche, les dents sont pulvérulentes, la langue se couvre de fuligo ; la céphalalgie est obtuse ; le malade est isolé de ce qui l’entoure, somnolent, sourd et en proie à un subdélire presque continu. On trouve quelquefois du gargouillement cœcal, avec ou sans diarrhée (car nous l’avons noté maintes fois sans flux intestinal ) ; il n’est pas rare non plus de découvrir des taches rosées lenticulaires , voire même de véritables pétéchies. Enün , à Civita, nous avons constaté que la poitrine était prise, et nous avons perçu du râle sibilant. 11 va sans dire que , le plus souvent, la rate est augmentée de volume. Cet état typhoïde peut se dessiner immédiatement et donner d’emblée un caractère spécial à la fièvre rémittente ; ou bien il se manifeste d’autres fois tardivement. Une telle affection, si on ne prenait en considération que les symptômes observés à un moment donné , abstraction faite des autres éléments de diagnos-

tic, en Imposerait facilement pour une véritable dolhlnentérle. En étudiant avec soin la maladie dans toutes ses pliases, on s'aperçoit, lorsqu’elle est consécutive, qu’elle ne consiste qu’en une forme, un état putride accompagnant la lièvre paludéenne. Quand elle est primitive, elle débute avec une telle rapidité que nous avons vu le fuligo et la stupeur exister déjà les deuxième et troisième jours à partir de l’invasion elle-même subite et sans prodromes. Dans la dothinenterie, les phénomènes se développent au contraire graduellement. Cette lièvre rémittente à forme typhoïde cède quelquefois avec une rapidité égale à celle de son développement, ce qui nous fournit encore un élément précieux de diagnostic. EnQn , à l’époque dont nous parlons, les militaires arrivés en Italie depuis l’occupation. n’ont peut-être pas^présenté cinq lièvres typhoïdes pour toute l’armée.

Dans beaucoup de cas la terminaison de la maladie n’est complète et nette que sous certains rapports , le fuligo disparait , la stupeur s’efface , l’appétit se développe , mais le malade est comme anéanti et reste 8 à 10 jours sans pouvoir quitter le lit.

La médication quiniqueet évacuante constitue le fond du traitement de la lièvre rémittente à masque typhoïde ; des purgatifs légers doivent même être continués pendant quelques jours, ou repris après une courte période de cessation; les toniques seront utilement administrés de bonne heure , et , parmi eux , le choix nous semble devoir se porter sur la décoction de kioa, le vin de cannelle composé et le café. L’acétate d’ammoniaque trouve aussi son indication quand la peau demeure sèche et que les fonctions circulatoires et perspiratoires ne prennent pas l’activité qui semble nécessaire pour la solution de la maladie. Quelques révulsifs et la potion avec camphre 0,5 et teinture d’opium 8 à 12 gouttes, nous ont réussi contre la persistance du subdélirium. Le flux intestinal, quand il existe, n’acquiert pas assez d’intensité pour mériter une attention particulière.

Forme scorbutique, ou, pour parler plus exactement, forme caractérisée par la dissolution des liquides et les hémorrhagies. Elle est beaucoup plus rare que la forme typhoïde, mais aussi bien plus grave. Nous ne nous souvenons pas l’avoir vue débuter d’emblée avec la fièvre, mais nous avons sous les yeux, à Rome , un sujet convalescent de fièvre , chez lequel un premier accès de rechute décomposa les liquides avec la rapidité d’une étincelle électrique. Teint cachectique, mat, jaunâtre, sale, pâle, langueur de toutes les fonctions, intelligence parfaitement nette jusqu’au bout; hémorrhagies incoercibles, buccales, nasales, cystiques , intestinales. Il est â remarquer que les muqueuses semblent seules servir de crible au sang, car nous ne nous souvenons pas avoir vu ni ecchymoses sous-cutanées, ni infiltrations internes, ni gencives scorbutiques; mais de pareils faits ont été observés à Maskara, ainsi que des gangrènes, par MM. Haspel et Mayer. L’autopsie permet de constater que les viscères sont pâles , exsangues; que le sang est dilfluent, sans caillots, semblable à de la sérosité teinte.

Forme céphalique et nerveuse. La céphalalgie est extrémcmentvive;M. Mayer Ta vue revêtir la forme névralgique sous-orbitaire, occipitale, etc., agitation.

plaintes , délire aigu , quelquefois mouvements convulsifs. Le coma peut survenir dans la dernière période de cette variété de la fièvre rémittente gastro-biliense; mais, en général, cependant, elle est assez fugitive et cède, comme les pyrexies rémittentes simples, au traitement quinino-évacuant. Quelques antispasmodiques ne peuvent être sans doute que d’utiles adjuvants , mais l’expérience ne nous en a pas montré la grande utilité; les compresses froides ou sédatives nous ont semblé d’un certain effet. Les révulsifs et quelques sangsues aux jugulaires, rendent des services, quand le coma paraît dû à la congestion cérébrale ; mais quand ce coma dépend d’un véritable collapsus sine materia, ce seront au contraire les toniques et les excitants qui lutteront avantageusement contre la maladie; dans ce cas M. Molard se loue beaucoup du sulfate de quinine donné dans du café, et M. Beylot de l'adjonction de l’éther au fébrifuge. Dans laüèvre comateuse nous administrons depuis longtemps (t), comme M. Beylot, la quinine et l’éther ; et quand, ne pouvant nous adresser à l’estomac qui ne tolère pas ces médicaments, nous avons recours à la voie intestinale, nous formulons ordinairement ainsi : Ajoutez à un demi-lavement à peine tiède, sulfate de quinine 1 gramme, éther 1 ou 2 grammes, et, pour favoriser la tolérance, 8 à î2 gouttes de teinture d’opium.

Enfin la fièvre dont nous indiquons les diverses variétés se convertit quelquefois en cholériforme ou en algide, phénoménisation qui, malgré la spécialité de sa forme, ne semble, selon l’expression de M. Molard, que le dernier degré de la violence de la fièvre rémittente gastro-bilieuse. On peut, en effet, considérer ces pyrexies algides et cholériformes comme le résultat d’une sorte de sidération de notre économie par un poison si actif que la réaction n’est pas même possible, du moins pour le moment.

Ici nous devons insister sur un point qu’il importe de bien établir. Le génie des fièvres de 1850 a consisté en une gravité générale répandue sur toutes les fièvres rémittentes gastro-bilieuses régnantes, bien plutôt que dans le grand nombre des pernicieuses proprement dites (et j’appelle de ce nom les accès présentant des symptômes assez graves pour faire craindre une issue funeste prochaine). Beaucoup ont frisé la perniciosité, mais assez peu l’ont atteinte. En second lieu, bon nombre de fièvres réellement pernicieuses ont été dues à la conversion en une autre forme de la rémittente gastro-bilieuse, arrivée déjà à un certain degré de son développement. Le régne de celle-ci a donc eu toute la généralité possible'. Nous consacrerons plus tard quelques mots aux accès pernicieux ; ii nous reste, auparavant, à esquisser le traitement qui a été employé dans la rémittente gastro-bilieuse. Nous avons déjà parlé des indications qui découlent delà phéno-

(1) Jacquot et Sonrier. Mémoire sur les fièvres comateuses qui ont régné en 1847 DANS LA PROVINCE D’OrAN , NOTAMMENT A SEBDOU. Gaz. MÉD. 1847 Ct

inénisHtion de chacune de ces diverses formes ; il ne nous reste donc qu’à indiquer le traitement eommim et principal.

Il se compose de trois cléments : dès l’origine, évacuants et sulfate de quinine, et, copsécutivemcnt, toniques. Telle est la méthode qu’ont suivie les neuf médecins ou chirurgiens, excepté un, qui ont été chargés les uns en permanence, les autres pour un temps plus ou moins long, de services de fiévreux à Rome et à Civita-Vecchia. Ils n’ont dilléré que parce que nous pouvons appeler les procédés de la même méthode. Nous ferons connaître ces nuances; ce sujet nous semble avoir un intérêt tout à fait pratique.

Le vomi-purgatif commence le traitement, quand il n’y a pas péril en la demeure, et le sulfate de quinine est administré le lendemain. Dans les cas menaçants, le tour est renversé. Voilà la pratique usuelle; voici maintenant la mienne propre : au lieu de prescrire, dans les circonstances graves, la quinine le premier jour et l’évacuant le second, je fais prendre le sulfate de quinine au malade, à ma visite même, soit par la bouche, soit en lavement ; puis , le meme jour, après deux ou trois heures, temps suffisant pour obtenir une absorption complète , je donne une potion soit avec ipéca 1 gramme et tartre stibié 1 décigramme, soit avec ipéca et calomel, 1 gramme de chaque substance. Ces préparations sont les plus usitées dans nos hôpitaux militaires de Rome , et dans ceux de l’Algérie. Aussitôt que le vomitif a épuisé son action, je reviens au sulfate de quinine. La fièvre est alors ordinairement jugée.

Quand on n’est pas pressé par la gravité du mal , il est toujours bon de commencer par l’évacuant : il produit un flux ou des vomissements bilieux abondants qui dégagent le foie, toujours regorgeaut de bile dans ces sortes de lièvres. Les évacuations spontanées par suite desquelles le malade rejetait la quinine , cessent bientôt, ou bien chacune d’elles finit par être séparée de la suivante par un long intervalle , et la tolérance du fébrifuge devient alors bien plus facile; enfin celui-ci agit plus efficacement quand la lièvre paludéenne est en partie simplifiée par la disparition ou l’amoindrissement de l’élément gastrobilieux.

Dans les cas légers , il n’y a le plus souvent aucun inconvénient à ne donner la quinine que douze heures après le yomi-purgatif ; mais dans les cas de moyenre mtensité, on sera sage en administrant le fébrifuge aussitôt que les effets de l’évacuant auront cessé de se manifester. En aucune circonstance, le médecin ne devra oublier qu’il peut être surpris inopinément par un accès pernicieux.

L’expérience acquise en Algérie et à Rome nous a prouvé que la dose de quinine qu’il convient d’administrer d’emblée est de 1 gramme dans les cas ordinaires , et de 1 gramme et demi à deux dans les cas graves. A peu près tous mes collègues de l’armée d’Italie se sont tenus à ces quantités, dans les fièvres rémittentes de 1850. Si la pyrexie a notablement cédé, on réplique le lendemain par 0,8; puis on administre encore, le surlendemain, 0,6’, pour achever do faire tomber la fièvre. Si, au contraire, la maladie n’a pas été modifiée par 1 a

première dose à 1 gramme , on la réitère le lendemain ou même on l’augmente (le 0,5. Le plus souvent M. Mayer n’a été obligé de donner que deux doses en tout. L’elTicacité héroïque du sulfate de quinine a donc reçu une nouvelle et éclatante confirmation , dans ces lièvres graves et compliquées qui ont constitué presque tout le règne pathologique de 1850.

Quand le sulfate de quinine a abattu les symptômes aigus de la lièvre, il y a quelquefois indication de revenir au vomi-purgatif; lorsque l’élat bilieux persiste, quand l’estomac reste embarrassé , la bouche amère et bilieuse, ou fade etsaburrale, l’épigastre lourd et un peu douloureux , l’hypocondre droit tendu , quand l’appétit ne renaît pas, qu’il y a des nausées, des vomissements, des selles bilieuses. Selon les cas , on formulera l’évacuant aux mêmes doses , re qui est notre habitude, ou à doses moitié moindres, comme nous le faisons quelquefois.

Il est inutile de dire que la diète, les boissons délayantes ou acidulées sont de rigueur dans la période aiguë de la maladie.

Nous nous sommes suffisamment étendu sur l’indication des évacuants; un mot maintenant sur leurs contre-indications. Quand il y a menace d’état algide ou cholériforme, un vomitif et même un purgatif accélèrent assez souvent les phénomènes que l’on redoute ; il faut, dans ce cas, s’en abstenir avec soin. MM. Mayer et Beylot insistent surtout sur ce point thérapeutique. Ce dernier même, se rapprochant en cela de la méthode italienne, n’administre que des minoratifs, répétés deux, trois et quatre jours de suite. La crainte des accidents a même porté M. Beylot à ne pas user des évacuants dans tous les cas de lièvre rémittente bilieuse. Ses succès, malgré ces différences thérapeutiques assez notables, ont été pareils à ceux de ses confrères de l’armée d’Italie. Au lieu de ces légers évacuants réitérés, M. Mayer, également instruit par une longue pratique d’Afrique, s’abstient tout à fait s’il redoute quelque accident, ou bien administre d’emblée une potion qu’il formule ordinairement à 2 grammes d’ipéca et à pareille dose de calomel. Notre expérience personnelle nous porte à penser que, dans les lièvres éminemment bilieuses, un évacuant énergique est nécessaire et ne peut être remplacé par la lenteur de petites doses successives. Nous avons déj^ donné nos formules. Le génie épidémique fait, du reste, varier beaucoup les indications : dans telle année et dans tel pays les évacuants seront .à peu près toujours salutaires, et, dans d’autres circonstances, leur utilité sera limitée. Ainsi, MM. Dutroulau et Raoul, aux Antilles et sur la côte ouest do l’Afrique, sont très-sobres d’évacuants, parce que, dit M. Dutroulau, ils déterminent quelquefois l’accès qu’on a intérêt à éviter. Nous pensons conséquemment que le médecin ne doit point avoir de formule inflexible déterminée d’avance, mais modifier sa thérapeutique selon le génie régnant (1).

(1) A propos du rôle des vomitifs, non plus dans, les lièvres rémittentes bilieuses, mais intermittentes simples ou compliquées d’état bilieux et saburral de médiocre intensité, citons le résultat de l’étude de 282 lièvres de cette na-

Il ne nous reste plus qu’à dire un mot des principales variétés de trailemeni, des procédés de la méthode commune, selon notre expression. Or nous en avons déjà, chemin faisant, donné quelques notions- Appelons seulement l’attention sur la pratique de M. le chirürgien-major Mignot. Il faisait appiiquer des ventouses sèches ie long du rachis, et six à dix ventouses scariüées sur i’épigastre, auxhypocondres, le long des attaches du diaphragme. Un purgatif et le sulfate de quinine à ia dose moyenne d’un gramme complètent ce traitement, qui a donné de bons résultats. Nous avons aussi, à Cività-Vecchia, fait un usage assez large des ventouses, sèches et scarifiées, mais seulement dans certaines formes de lièvre. Nous ne nous en louons pas moins que M. Mignot. Nous discuterons aiileurs ces indications thérapeutiques.

Dans queiques lièvres rémittentes à symptômes hépatiques prononcés, les évacuations sanguines locaies ont aussi paru fort uliies à MM. Lasserre et Molard, qui prescrivaient de 15 à 25 sangsues à l’hypochondre droit.

Quand la maladie est jugée et que la convalescence se dessine, le régime doit être fortifiant. C’est ià le troisième élément de la médication qui convient à ces fièvres. Mais maiheureusement les entraves si étroites que te règlement jette autour de nos mains, et qu’il resserre tous les jours, nous empêchent de remplir cette indication d’une manière compiète, quant aux préparations alimentaires. La pharmacie mitilaire nous oflre plus de ressources.

Pour achever l’esquisse des fièvres rémittentes gastro-bilieuses, il faudrait coUsigner ici le résultat des investigations nécroscopiques ; mais nous les décrirons en parlant de l’anatomie pathologique des fièvres pernicieuses, dont voici l’histoire en deux mots.

Sur un groupe de hh fièvres pernicieuses dont nous trouvons les formes indiquées (services de MM. Molard, Beylot, Lasserre, Jacquot, Peironelli), nous

comptons :

Algides ih

Comateuses 1 1

Cholériformes 7

Gastro-céphaliques 6

Typhoïdes 2

ture, traitées par nous à Rome en octobre, novembre, décembre 1840 et janvier 1850. La quinine, sans vomitif, a coupé net la fièvre 49,52 fois p. 100, et la quinine avec vomitif 50,47. D’après ces chiffres, l’adjonction des évacuants augmenterait peu l’efficacité du sulfate de quinine dans ces lièvres. L’arsenic sans vomitif a coupé net la fièvre 8,33 fois p. 100; avec vomitifs, 16,GG p, lOO, c’està-dire que l’efficacité de l’arsenic, si peu marquée dans les fièvres endémoépidémiques de Rome, est doublée par l’adjonction des vomitifs.

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