I. — MALADIES DE LA POITRINE

A M. Michel Lévy, médecin Inspecteur, membre du conseil de santé des armées et de l’Académie nationale de médecine de Paris.

Nons devrions peul-ëlre placer en tête de ces études une diatribe dirigée contre la médecine française par le docteur Puccinolti, dans un appendice à son Traité de médecine légale. Ce serait un contraste assez piquant que celui des injures prodiguées à nos savants et de la manière étrange dont l’art est compris par les savants de Rome. Mais nous supposons qu’on verra bien sans cela de quel côté sont les oreilles d’dne, et quels sont ceux qu’il convient le mieux de ranger parmi les singes et les oisons, ou des médecins français quand ils imitent par hasard les médecins italiens, ou des médecins italiens quand ils imitent les médecins français. Nous désirons éviter toute persounalité, plaindre les individus et ne blâmer que l’école, considérée comme enseignement , doctrine et direction. Les élèves sont sans doute excusables d’ignorer des procédés qu’on ne leur enseigne point-, mais, devenus praticiens et conséquemment leurs propres maîtres , ils doivent puiser à toutes les sources; c’est ce qu’ils ne font jamais. Je ne connais pas , dans toute la ville de Rome , un seul médecin qui pourrait donner à Puccinotti le malin plaisir de le loger dans la cage aux singes et aux oisons. De l’auscultation, de la percussion, pas une notion , pas un mot à Rome. Telle est la triste vérité.

Pas de critique générale; des faits, rien que des faits. Un mois de fréquentation assez assidue de l’hôpital romain de Santo-Spirito , des visites irrégulières an même établissement, notre clientèle civile, assez restreinte, il est vrai, à

Home et à Civita ; enfin , nos relations amieales avec plusieurs médecins de ces deux localités , ont suffi pour nous fournir une ample moisson. Nous serions accablé sous les matériaux si notre champ était plus vaste.

Le 9 juillet 1851 , entre dans les salles de la clinique un sujet présentant les symptômes suivants : deux jours d’invasion, début par un frisson, puis fièvre ardente accompagnée d’une douleur vive à l’hypocondre gauche et de gêne de la respiration. A son entrée le malade présente : fièvre intense, toux petite, sèche, peu fréquente, exaspérant la douleur de l’hypocondre gauche, douleur qui remonte presque jusqu’au téton, mais dont le siège est surtout au-dessous des côtes; pouls fréquent, fort, plein; décubitus droit; respiration courte, gênée. Diagnostic : splénite aiguë. Ces symptômes vont en s’exaspérant; la langue est sale; les urines chargées, rougeâtres; le pouls finit par devenir petit et faible ; agitation , inquiétude; diarrhée; l’intelligence reste nette pendant quelques jours, puis survient du subdélire le soir et la nuit; saignement du nez; le malade, presque dès son entrée à l’hôpital, ne peut plus s’exprimer qu’à l’aide de phrases courtes prononcées à voix basse; la respiration est de plus en plus gênée ; accablement , adynamie. Dans les derniers temps , le décubitus droit est lui-même pénible, puis impossible , et le malade reste assis, courbé en avant. Splénite aiguë. Le traitement a été le suivant : 2 petites saignées, l’une au bras, l’autre au pied gauche, ce côté devant être choisi dans la splénite, de même que la saignée du côté droit est indiquée dans l’hépatite , comme le professeur a soin de l’indiquer dans ses leçons (1) ; 2 applications de 20 sangsues chacune sur l’hypocondre ; un minoratif ; puis potions avec digitale , médicament qui est donné comme hyposth'énisant. Dans les derniers jours , lorsque le pouls faiblit , que les forces tombent, que les exacerbations vespériennes s’accompagnent d’un peu de délire , le professeur déclare qu’un état nerveux a succédé à un état inflammatoire. Il est opportun de prévenir qu’il existe une bonne douzaine de maladies ou d’états pathologiques qui , au point de vue de la doctrine romaine, se succèdent , se mêlent , alternent. L’eau distillée de laurier-cerise est prescrite contre cet état neiVeux. — Entré le 9, le sujet succombe le 16.

Dès les premiers jours, j’avais appliqué ma grande oreille d'âne sur la poitrine du malade, et j’avais perçu de l'égophonie; puis la percussion n’avait pas tardé à me montrer un épanchement qui s’élevait plus haut que le téton ; enfin , le refoulement du cœur à droite n’avait pas échappé à l’auscultation. C’est là un diagnostic d’élève de deuxième année; rien au monde de plus facile; cette gymnastique, comme l’appelle Puccinotti, est à la portée des plus simples et des plus débiles.

Autopsie: épanchement très-considérable dans la plèvre gauche, tapissée de

(I) Un lauréat de Saint-Esprit, avec lequel nous nous sommes trouvé en consultation quelque temps après, voulait toujours saigner du côté gauche , parce qu’il s’agissait d’une maladie du cœur et que cet organe est à gauche. ‘

fausses membranes, surtout ù la base, sur le diaphragme ; la sérosité est mêlée de flocons albumineux. Le poumon est revenu rur lui-même; le cœur est refoulé droite. Rato de dimension noimale, un pou molle.

C’était tout bonnement une pleurésie! elle siégeait surtout dans la région diaphragmatique, d’où 1a douleur dans l’hypocondre gauche.

Voilà ce ù quoi sert une grande oreille d'âne!

Quelque temps après, voici venir, dans uu autre service professoral , un sujet atteint d’emphysème pulmonaire : voussure, sonorité anormale, gêne de la respiration , qui est grosse, un peu craquante , à bulles inégales. Saignées, saignées!... La dyspnée augmente... c’est parce que l’inflammation poursuit son cours... saignez , saignez toujours. — Un élève de cinquième année, avec un petit coup de doigt et en appliquant deux minutes son oreille d’âne, eût diagnostiqué un emphysème.

Les médecins romains ne distinguent la pneumonie et la pleurésie que dans les cas bien tranchés et arrivés à leur développement ; la pleurodynie est ellemême confondue assez souvent avec la pleurésie, et vice versâ. C’est néanmoins avec étonnement que nous avons trouvé dans le compte rendu de la clinique (1), œuvre du professeur même, une pleuritis vera avec expuiUo sanguinea (p. SO), et une pleuritis biliosa avec sputa suberuenta (p. 17). Cela nous donne fort à penser que ces pleurésies pouvaient bien être des pneumonies. En juillet, entre à Saint-Esprit un malade dont les crachats sont safranés; on diagnostique une pleurésie : 2 purgatifs, 2 saignées. Dans ces circonstances, l’erreur est moins pardonnable; si on méprise les procédés de l’au.scultation et de la percussion , qu’on tienne au moins compte des signes sur la valeur desquels la médecine de tous les pays est édifiée depuis si longtemps. Ici nous ne pouvons nous empêcher de blâmer, tandis qu’au contraire nous avons pu nous contenter de plaindre nos confrères romains des erreurs inévitables dans lesquelles ils tombent journellement par leur ignorance de si précieux instruments de diagnostic.

M. Charlon, chargé alors du service sanitaire près les troupes françaises stationnées à Frascati, est appelé chez un malade d’une localité voisine. Le malheureux a subi déjà dix-huit saignées, le médecin parle d’une dix-neuvième et croit le sujet phthisique ; il y a un peu de fièvre, de la toux, la respiration est trèsembarrassée; c est, dit-il, un reste d’inflammation qu’il faut éteindre. La percussion montre immédiatement à M. Charlon un épanchement pleurétique très-considérable et passé à l’état chronique.

A Rome, comme nous l’avons dit dans notre compte rendu de l’état sanitaire de I armée en 1850, les épanchements pleurétiques sont souvent insidieux, apyrétiques, et atteignent un très-haut degré sans avoir suscité des phénomènes bien

(I) SPECIMEN DE RATIONS MEDENDI IN ROMAND CMNICO INSTIIIITO , Roniæ I SXn in-1». ’

inquiétants pour le malade, voire même pour le médecin. Il faut donc les déconvrir et les combattre dès leur origine, chose à peu près impossible sans le secours de l’auscultation et de la percussion.

La pleuritis spuria, d’après les leçons cliniques de Saint-Esprit, est l’inflammation des muscles intercostaux et de leurs enveloppes. On voit des spuriar presque partout où il existe une douleur pectorale. Cette apuria se convertit facilement en pleuritis vera par la propagation de l’inflammation à la plèvre. Pour ma part, je confesse n’avoir jamais rencontré l’inflammation des muscles intercostaux; c’est tout au moins une affection fort rare. L’école romaine voudrait-elle parler de la pleurodynie, maladie sine materiâ ? mais, certes, la pleurodynie est, par sa nature, essentiellement différente de la pleurésie ; une inflammation ne se développe pas à son contact, par continuité de tissu.

Voici un exemple remarquable de ces fantastiques conversions d’une affection pectorale dans une autre, et en même temps un curieux échantillon des erreurs dans lesquelles l’ignorance, de nos procédés de diagnostic entraîne inévitablement des hommes d’ailleurs recommandables à d’autres titres et placés avec justice au nombre des savants.

Un malade entre à Saint-Esprit en juin. La douleur pectorale attire seule l’attention ; l’affection est donnée par le professeur comme siégeant dans les muscles. La maladie poursuit sa marche ; on prononce alors le mot de pleurésie vraie. La douleur et la fièvre cèdent aux antiphlogistiques. Le professeur déclare que le sujet est entré en franche convalescence. J’examine le malade, et je trouve sous chaque clavicule tous les signes qui trahissent une caverne , à savoir gargouillement des plus prononcés, et parfoissouffle caverneux et pectoriloquie. Les symptômes suscités par une pleurésie intercurrente se sont calmés, mais la désorganisation pulmonaire poursuit son cours. Nous sommes bien loin d’une convalescence. Cependant un petit mouvement fébrile avec exacerbations vespériennes persiste, le malade maigrit, les crachats deviennent puriformes; c’est alors qu’on Inscrit le diagnostic : suppuration du poumon. En l’absence des ressources fournies par les procédés de Laennec et d’Avenbugger, il faudrait au moins tirer tout le parti possible des signes sensibles qu’on possède. C’est ce qui n’est pas fait. Pour savoir si le crachat est purulent, on le jette dans un verre d’eau ; c’est là tout, et ce n’est certes pas assez.. 11 n’est question ni de la réaction avec l’ammoniaque, ni de la combustion à la flamme d’une bougie , bien moins encore du microscope.

Le malade dont il est question, entré dans les premiers jours de juin , meurt le 2D juillet. Les deux poumons sont farcis, criblés de tubercules, la plupart en pleine suppuration , surtout au sommet. Au sommet du poumon gauche, existe une caverne où l’on pourrait loger un œuf de poule. Elle est remplie de pus. On trouve encore d’autres cavernes plus ou moins vastes. Quelques points sont hépatisés, par suite d’une pneumonie qui a accéléré la mort. Le poumon droit ne présente pas de lésions aussi avancées ; on trouve cependant au sommet trois ca-

veines assez grandes pour contenir cliacune une noisette. Le péricarde est distendu par de la sérosité; les ganglions bronchiques sont malades.

Le professeur fait pratiquer l’autopsie : messieurs, vous le voyez, la nécroscopie vérifie le diagnostic; c’est bien une suppuration du poumon. — Le mol tubercule n’est pas plus prononcé après la mort que du vivant du sujet.

Certes, la phthisie ou tubercularisation pulmonaire est une afi'eclion bien établie, bien limitée, une, identique, une de ces affections, en un mot, dont l’individualité est le moins contestable. En serait-on encore aujourd’hui à Rome au point où nous nous trouvions nous-mêmes avant Laennec, que dis-je, avant Bayle? Oui, c’est là qu’ils en sont et ils s’en flattent, car ceux qui ont quitté les obscurités et le chaos du passé pour les lumières du présent, eh bien! ceux-là sont gratifiés des épithètes d’oisons, de singes, de mimes et de grotesques! Il C’est dans cette cage qu’on relègue sans doute l’infatigable Folchi, lequel dans son ’Traité d’anatomie pathologique (!) décrit les périodes de la tubercularisation pulmonaire, et a la prétention de tirer quelque lumière des lésions cadavériques !

Dans le Specimen de ratione medendi dont nous avons déjà parlé, on trouve des faits semblables à celui que nous avons rapporté. Il est question (p. 13) d’une suppuration du poumon; le malade a eu des hémoptysies, l’autopsie démontre des cavernes. Plus loin (p. 88) cependant, le mot tubercules est enfin prononcé : affectio tubercularis secundi gradus.

11 est inutile de dire que la phthisie pulmonaire n’est jamais reconnue ou présumée à son premier degré, qu’elle estrarementdiagnostiquéeàsa seconde période, et qu’on la méconnaît même souvent à son troisième degré. Il faut un groupe de symptômes bien caractérisés et bien complets pour mettre le médecin sur la voie du diagnostic. On ne semble même pas avoir remonté avec soin de certains phénomènes à leur cause ordinaire et présumable; ainsi, dans le Specimen de ratione medendi, je trouve l’histoire de deux individus de misérable constitution, qui avaient présenté des hémoptysies. En considérant les mauvaises conditions hygiéniques parmi lesquelles ils vivaient, en ayant égard à la débilité de leur économie, le professeur arrive à poser le diagnostic suivant ; hémoptysie passive ; on n’a pas l’air de soupçonner que des tubercules puissent se trouver dans le poumon et provoquer le crachement de sang.

Dans la période la plus avancée, la phthisie est souvent méconnue ; nous en avons eu de nombreux exemples sous les yeux. On sait que la phthisie est considérée comme contagieuse à Rome, et l’on n’a pas oublié que les règlements sanitaires prescrivaient autrefois des purifications qui allaient jusqu’à la combustion des meubles et effets, dans toute chambre où un phthisique était

(I) Folchi, Exercitatio patiiologica, seu multorcm Moanoni'M iiistoria pej> ANATOMES illl'Strata. 2 vol . lu-8. 1840 à 1843,

mort. Aujourd’hui on est loin de celle sévérité, mais on croil encore généralement à la contagion, 11 existe à Saint-Esprit une petite salle destinée aux phthisiques; eh bien! nous y avons rencontré des catarrhes pulmonaires chroniques, parmi les véritables phthisies tuberculeuses ; et, d’autre part, nous avons trouvé dans les salles communes, et naèlés aux autres malades, des individus atteints de phthisie tuberculeuse. On vient de lire la relation de l’autopsie d’un des sujets qui ont présenté ce dernier cas. Dans le service d'un autre professeur, l’auscultation nous a dévoilé jusqu’à 3 tuberculisations avec cavernes bien manifestes.

En juillet, entre à l’hôpital Saint-Esprit, dans un service professoral, un individu fortement constitué, mais pâle, amaigri, débilité. 11 est malade depuis le milieu de i’hiver. Chez lui, et à l’hôpital du Ben Fratelli, on lui a pratiqué quinze saignées, sans compter les frictions siibiées et les vésicatoires. A son entrée à Saint-Esprit, on prescrit une seizième évacuation sanguine, pour remédier à la gêne de la respiration. On n’a, bien entendu, ni percuté, ni ausculté. Je pose mon oreille sur la poitrine : il existe des râles sibilants généraux qui rendent düBcile la perception des bruits sous-claviculaires ; avec du soin et un peu d’habitude, on ne tarde cependant pas à découvrir qu’à droite l’expiration est prolongée, la respiration rude, accompagnée de craquement ; à gauche on saisit le râle caverneux et les craquements humides. La bronchite intercurrente se passe, et les signes stéthoscopiques qui indiquent la phthisie deviennent plus évidents.

C’est un spectacle navrant de voir c^s pauvres phthisiques saignés à blanc et plongés ainsi dans une débilité qui hâte le terme fatal, tandis qu’avec un bon régime, réparateur mais prudent, et le soin de réprimer les pleurésies et les pneumonies intercurrentes, on prolongerait leur existence de plusieurs mois, de plusieurs années même. Qui s’aviserait de le nier? Le diagnostic tie la phthisie, dans ses commencements, est d’une importance thérapeutique capitale. Or ce diagnostic échappe à peu près toujours aux médecins romains.— Je ne multiplierai pas les exemples, quoique j’en possède plusieurs autres par devers moi.

La même ignorance qui fait saigner à outrance les phthisiques les lait également envoyer sous des climats qui leur sont essentiellement contraires. Un jeune Romain habitait une chambre garnie près de mon appartement ; sa phthisie creoatt /es i/eux; j'ai rarement entendu une plus belle pectoriloquie, un gargouillement plus manifeste. Cinq médecins romains l’avaient vu. On lui conseilla l’air vif des montagnes albanaises. Il s’en trouva fort mal et vint bientôt mourir à Rome (ij.

(1) Ce jeune homme avait, jusqu’à l’époque dont nous parlons, habité la campagne à 3 milles de la porta Pia, lieu palustre, et souffrait depuis trois ans

11 existe une foule d'affeciions dans lesquelles l'auscultalion et la percussion sont nécessaires. Nous avons eu dans notre service, à Saint-Dominique, un individu atteint de lièvre pernicieuse à forme pectorale; la dyspnée était extrême, la lièvre ardente, la toux incessante, enlin la respiration éveillait des douleurs dans presque toute l’étendue de la poitrine. L’auscultation ne m’indiqua qu’un peu de rüles sibilants. Je ne luttai contre tous ces symptômes, si alarmants en apparence, qu’à l’aide de ventouses sèches ; mais j’administrai largement le sulfate de quinine; les phénomènes morbides tombèrent comme par enchantement, et très-peu de jours après son entrée, le malade se levait. Eh bien ! en pareil cas, un médecin romain, épouvanté par les désordres fonctionnels si intenses siégeant dans la poitrine, eût prodigué les saignées et tué peut-être son malade. Si la nature palustre de l’afifection ne lui avait pas échappé, il n’en aurait pas moins dirigé un traitement antiphlogistique énergique conire l’inflammation thoracique, car, à Rome, existe le pernicieux usage de s’en prendre d’abord aux épiphénomènes, aux complications, à la forme de la fièvre, se réservant l’attaque de l’essence même de la maladie, lorsque celle-ci est simplifiée.

Il serait trop long de citer tous les cas dans lesquels l’ignorance de nos procédés opératoires conduit à des erreurs. En voici un dernier exemple : Un homme est frappé de deux coups de poignard , un de chaque côté de la poitrine , pendant que M. Charlon faisait le service sanitaire à Albano. Il paraît que les premiers symptômes observés n’avaient pas été assez caractéristiques ou assez bien interprétés pour résoudre celte question : la plaie est-elle pénétrante des deux côtés, superficielle des deux côtés, ou pénétrante d’un côté seulement, et, dans celle dernière supposition , est-ce celle de droite ou de gauche? Les plaies se cicatrisent, le sujet meurt. Une enquête médico-légale est ordonnée; les médecins romains ont annoncé que la plaie a été pénétrante d’uu côté; M. Charlon percute, trouve de la matité précisément du côté oppose, et soutient que ce dernier est le siège de 1a plaie pénétrante. L’autopsie vérifie ce diagnostic.

On n’attend pas de nous la critique de la médecine romaine, au point de vue du diagnostic des affections du cœur, qui, chez nous, malgré le secours de l’auscultation et de la percussion, est encore entouré de grandes difllcultés. Passezmoi l’expression, à Rome on n'y voit goutte dans les neuf dixièmes des affections du cœur. Rétrécissement des orifices, insuffisance valvulaire, différentes sortes d’hypertrophie, d’atrophie, de dilatation , bruits organiques ou fonctionnels et anémiques , etc.; ce sont là tout autant d’x qui ne peuvent être dégagés qu'à l’aide de procédés que Rome ignore.

Ouvrons de nouveau le Specimen ue iiatione meuendi :

« Dilatalio cavilatum sinisliarum cordis. « 11 n’est pas question d’ausculla-

d« fièvres rclrelles. La phthisie marcha fort bien de pair avec la cachexie palurléenne.

lion ni de percussion. Voici comment le diagnostic est assis ; « Alia enim denotabant dilalationem sinistri ventriculi, ut lussis , palpilaliones cordis, animi defectus , pulsus motui cordis non respondentes ; alia dilalationem auriculæ sinistræ , ut respiratio diflicilis, sensus suffocationis, et impossibilis in sinistro latere decubitus. » Le malade est sorti rétabli ; la vérification manque conséquemment.

Page 4, dans une autre observation intitulée : Dilatatio eordis cum hypertrophid, le professeur revient sur la valeur de ces signes, à savoir que, dans l’hypertrophie du ventricule, il n’y a pas , comme dans celle de l’oreillette , impossibilité de se coucher sur le côté gauche, mais que cette hypertrophie ventriculaire s’accompagne d’anachronisme entre les pulsations des artères et du cœur, etc. Tous ces signes sont insufllsants, inconstants; ce n’est pas trop de toutes les ressources de l’auscultation et de la percussion pour fournir les élé^ ments d’un diagnostic précis. Dans la confusion des différents étals pathologiques organiques du cœur , il y a souvent plus de dommage pour la science que pour la pratique, quoiqu’il existe cependant des cas qui commandent des traitements tout opposés. Mais le danger est grand pour le malade, quand on confond les affections organiques avec celles qui sont purement nerveuses ou qui dépendent de l’appauvrissement du sang; or ces erreurs préjudiciables ne sont que trop fréquentes à Rome.

La méthode rasorlenne pour le traitement de la pneumonie, c'est-à-dire le tartré stibié à hautes doses réfractées, avec recherche de la tolérance , découverte tout italienne , est loin d'avoir été repoussée par la pratique française par cela qu’elle était d’origine étrangère. 11 y a plus : cette méthode, vulgaire chez nous, est presque inusitée aujourd’hui à Rome (l). On a gardé les erreurs théoriques de Rasori et de Tomasini, leur brownisme renversé , leur dichotomie étroite et aveugle, mais on a oublié ce que la pratique pouvait présenter de véritablement utile. Dans une pneumonie , on fera 6, 8 , 10, et jusqu’à 15 saignées, on administrera tout autant de minoratifs , mais on ne recourra pas au tartre stibié. Et cependant, comme nous l’avons dit dans notre HisrorRE médicale de 1850, les pneumonies de Rome, lobulaires, catarrhales, exigent le tartre stibié plus impérieusement que nos pneumonies franchement et purement inflammatoires. La saignée abat la lièvre , mais laisse une queue qui ne peut être déracinée que par le traitement stibié et révulsif ; si on s’obstine, dans ces sortes d’affections , à vouloir faire disparaître ces reliquats par les antiphlogistiques , on jette le malade dans la prostration et dans l’anémie. Ces pneumonies catarrhales se compliquent assez souvent, dès la première saignée, d’état adynamique et typhoïde.

(1) Feu Folchi , l’un des médecins les plus avancés de Rome , pense que le tartre stibié n’agit dans la pneumonie que par la révulsion exercée par l’estomac irrité. Il dit avoir été malheureux dans ses essais. V. Hygiènes et therapiæ gene- RALis coMi-ENDiuM, Roma 1830. i vol. in-8.

ctininie nous en avons cité des eus dans le mémo compte rendu de l’étal sanitairc en 1850. EnGn , dans les circonstances où lu méthode antiphlogistique usitée à Rome no produit pas d’emblée ces graves accidents , toujours est-11 qu’elle rend les convalescences longues, pénibles , pleines do dangers, surtout quand il s’agit d’individus débilités par la haue températture et par les lièvres de la saison estivoautomnale.

Ici se termine notre lèche de critiqucj nous la reprendrons à propos de la doctrine romaine considérée en général et de la doctrine spéciale relative à la pyrétologie. Nous mûrissons ce dernier sujet depuis dix-huit mois. La gravité de la question demande de longues méditations préalables. A Rome, on traite les fièvres comme nous les traitions il y a vingt ans en Algérie ; c’est-à-dire que nous aurons beaucoup à critiquer? mais nous trouverons cependant dans la pratique romaine certaines méthodes thérapeutiques qui , dégagées de ce qu’elles ont d'exclusif et de généralisation aveugle, peuvent certes être proposées à l’imitation de l’école pyrétologique algérienne actuelle.