OPÉRATION

Doit-on opérer quand il n’y a pas d'accidens graves et lorsque là tumeur ne gêne que par son volume et par la crainte d’accidens à venir, ou encore lorsque la malade demande avec instance à être débarrassée d'une tumeur dont elle redoute les suites? Il est fort difficile de répondre à cette question ; cependant, je pense qu'il faut s'abstenir d'opérer, à moins de craintes sérieuses et légitimes ; il ne faut pas même favoriser les efforts de la nature en ouvrant ‘lenveloppe de la tumeur, car une fois engagée dans le col de l'utérus, il serait indispensable d'opérer promptement, parce que la tumeur gênerait les organes voisins , pourrait déterminer des accidens graves et même funestes, comme nous l’avons observé plusieurs fois. |

Si une tumeur fibreuse était complètement renfermée

dans les parois de l'utérus, et non encore perceptible distinctement par le vagin à travers les parois dédoublées du col ; si l'opération était urgente à cause des accidens produits par des pertes sanguines et par le volume même de la tumeur génant les organes voisins, alors, après avoir bien exploré et constaté sa présence , à l’aide du toucher et d’une sonde introduite dans la cavité utérine, on devrait d'abord essayer de dilater le col ; mais si on éprouvait trop de difficultés, il serait préférable de le débrider avec précaution, c’est-à-dire l'inciser et l'aviver plutôt que de chercher à l'agrandir par la dilatation, qui est d’ailleurs souvent insuffisante et toujours très douloureuse. Dès qu’on aurait pu toucher la tumeur avec le doigt, introduit dans la cavité de l'utérus, on chercherait à inciser la coque, soit avec un bistouri caché, en rondache, soit avec le dez tranchant que j'ai imaginé. On terminerait l'opération en faisant subir à La tumeur un mouvement de rotation.

L'opérateur doit s'entourer de consultans et d’assistans les plus capables pour le seconder efficacement dans une entreprise aussi difficile , et aussi délicate ; la moindre faute pou vant devenir fort dangereuse et même fu neste. :

Les objets nécessaires sont les suivans : un troicart explorateur, des bistouris ordinaires en rondache et boutonnés droits et courbes, un dez tranchant, de grands ciseaux droits et courbes , trois ou quatre pinces de Museux très fortes, et une autre pince de Museux articulée en forceps.

La malade doit être placée sur le bord d’une table ou d’une commode, comme pour l'opération de la taille. Les membres inférieurs seront maintenus par deux aides, les grandes lèvres écartées par deux autres aides.

L'opérateur introduit le doigt indicateur gauche dans le va-

gin ; avec l’autre indicateur il doit déprimer là fourchette pour laisser voir la tumeur, si elle peut être aperçue par cette manœuvre. Si la tumeur est encore recouverte par la coque, on l'incise en croix avec un bistouri en rondache, garni de linge; puis avec le doigt on décolle l'enveloppe autant que possible tout autour de la portion inférieure de la tumeur, et pour faciliter ce premier temps de l'opération , on débride avec soin et, peu à peu, là coque et le col avec des ciseaux ou un bistouri boutonné.

Dès qu'une portion de la tumeur est bien énuclée, on doit la saisir avec une forte pince de Museux et la tirer directement en bas, pendant qu'avec un doigt on décolle eton repousse le bord ouvert de la coque. On débride encore et toujours avec beaucoup de précaution, si c’est nécessaire, puis on place une autre pince de Museux au-dessus de la première | pour commencer à opérer le mouvement de rotation de la tumeur, afin de faciliter l’énucléation. Au dessus de la deuxième on en place une troisième, puis on détache la première pour la replacer au dessus des autres, et ainsi de suite, jusqu'à ce que ce mouvement de rotation ait été complétement exécuté.

Un doigt indicateur doit toujours être placé au pourtour de l'ouverture de la coque pour la repousser et s'assurer s'il est nécessaire de débrider encore. Comme on le conçoit, l’extracion de la tumeur s'opère en même temps que l'énucléation.

Il est facile de comprendre les avantages du mouvement de rotation imprimé à une tumeur qui remplit exactement une cavilé et qui y adhère, en pensant à ce qui arrive lorsqu'on tre directement sur cette tumeur; alors on agit sur toute la masse; la résistance siège à la fois dans toute la circonférence de l'ouverture , sur tous les points adhérens et sur les parois voisines. Quand , au contraire, on n’agit que sur un point, on à un

grand avantage ; on opère alors un mouvement analogue à ce- Jui qui se produit naturellement dans l’évolution de la tête du fœælus au passage, ou soumise à la traction bien faite avec le forceps. La rotation abrège en outre l'opération et elle empéche le renversement de l’utérus.

On peut opérer le mouvement de rotation, dans quatre sens différens. Quel est le plus favorable? Je crois que c’est l'antérieur; mais je crains que la vessie ne soit plus froissée en opérant ainsi. Je pense qu'on peut appliquer aussi avec beaucoup d'avantages ce principe de la traction par rotation à toutes les tumeurs autres que celles de l'utérus , mais dans des” conditions analogues.

Les suites de l'opération méritent une très grande attention. Le point important, c’est d’insister sur les irrigations continues bien faites dans le vagin et dans la cavité qui contenait la tumeur, afin d'arrêter l’hémorrhagie qui pourrait survenir et d'empêcher la stagnation des liquides. Si les irrigations ne suffisent pas pour chasser les caïllots et les matières, il faut de temps en temps les broyer avec le doigt indicateur et faire des injections avec une grande seringue pour empécher la résorption.

Des cataplasmes émolliens doivent être placés pendant longtemps sur le ventre. Enfin, les onctions mercurielles sont très efficaces lorsqu'il survient des accidens de phlébite. Jai obtenu d'excellens résultats par ce moyen, dans les deux cas que j'ai cités.

Si la tumeur était trop grosse pour être extraite en entier par la vulve, après avoir beaucoup réfléchi au meilleur parti à prendre pour l'extraire, après avoir pensé à la débiter ou à la gruger, à l'évider comme nous le faisions pour les calculs vésicaux dans le principe de la lithotripsie, je me suis arrêté

à la division incomplète de la tumeur en deux moitiés égales. On conçoit qu’en tirant seulement sur l’une des moitiés, à mesure qu’on prolonge peu à peu l'angle de la division, avec un bistouri, on doit arriver à extraire la tumeur en entier en la dévidant pour ainsi dire, et si on ne parvenait pas à attirer la deuxième moitié par la première, après avoir extrait la première moitié , il serait facile d'extraire l’autre.

On peut voir au musée Dupuytren deux énormes polypes fibreux qui ont été extraits en entier par MM. Deguise et Scoutetten. On conçoit en les examinant que ces chirurgiens . distingués auraient beaucoup abrégé les difficultés de l’extraction, en leur imprimant un mouvement de rotation, ou en divisant ces tumeurs comme je lepropose. Je crois au reste que les déchirures et les incisions que j'ai observées sur ces tumeurs ont beaucoup contribué à me donner l'idée de la division. |

Supposons qu'on n'ait pas réussi par en bas ou incomplétement et qu'on'ait acquis la certitude que le volume ou la dureté de la tumeur est un obstacle invincible, faudrait-il renoncer à tout espoir de délivrance? Alors peut-être devrait-on proposer l’opération césarienne, c’est-à-dire l'extraction de la tumeur par la région hypogastrique. Ainsi, pour nous servir d’une comparaison, on pourrait agir pour les tumeurs fibreuses de l'utérus comme pour les calculs vésicaux volumineux qui nécessitent la taille hypogastrique, lorsque leur extraction est impossible par la région périnéale. Mais la taille périnéale étant plus grave que les essais infructueux d'extraction d’une tumeur fibreuse par le vagin, l'opération césarienne, pratiquée comme dernière ressource, serait peut-être moins désavantageuse que la taille hypogastrique faite dans les mêmes conditions.

Voyons maintenant ce qu'il faut faire et ce qu'il faut éviter.

D'abord , il importe avant tout de se bien préparer à l'opération et pour cela il faut étudier la question sous toutes ses faces. } TRES . Dès qu’on rencontre l’occasion, il faut chercher à bien reconnaitre et à apprécier la tumeur; étudier de nouveau la question , relativement au cas qui se présente; ne rien entreprendre avant d’avoir fait vérifier et contrôler par les confrères les plus éclairés ce qu’on a constaté ; disposer tout ce qui sera nécessaire au succès de l’opération , s’entourer des aides les plus capables et se prédisposer de corps et d'esprit pour l’exécution d’une opération difficile.

Il ne suffit pas d’avoir réfléchi à ce qu’on doit faire , il importe surtout de savoir ce qu'on doit éviter avec le plus grand Soin.

Le premier point, c'est de ne pas commettre d'erreur de diagnostic. : |

Le second consiste à ne pas se hâter d'opérer.

Le troisième enfin, à ne pas opérer si la malade ne le demande pas avec instance, car il vaut mieux dans certains cas laisser faire la nature que de se presser d'agir.

Éviter d’abaisser l'utérus sans nécessité.

Éviter les trop grandes incisions de la coque et du col, pour ménager les artères utérines, la vessie, le rectum et le péritoine.

Éviter d’accrocher l'utérus avec la tumeur.

Éviter de türer directement et avec un forceps. Il serait préférable de diviser la tumeur en deux portions.

Éviter surtout de débiter la tumeur ; on serait exposé à en laisser des portions qui pourraient devenir la source d'une

hémorrhagie mortelle, comme nous en connaissons un exemple.

Éviter‘de renverser l'utérus.

Éviter de perforer le côté opposé de l’enveloppe, c’est-à-dire de blesser le péritoine.

Éviter enfin les incisions et les ligatures à la fin de l’opération , car alors on risquerait de blesser avec l'utérus renversé le cul de sac du péritoine ; il vaut donc mieux déta-

Cher les derniers liens celluleux ou vasculaires avec les doigts.

Quoique je n’aie encore que deux faits à l'appui des idées que je viens d'émettre, je crois pouvoir dire que cette opération toute nouvelle n’est fondée cependant que sur l’exten- Sion d’un principe établi par les anatomo-pathologistes de notre époque, à savoir que les polypes fibreux sont enveloppés parune coque. Déjà Saviart, Levret, etc., avaient reconnu cette disposition.

Comme je l'ai déjà dit, ces tumeurs venant ordinairement s'offrir à l'opérateur sous la forme de polypes, on les enlevait assez facilement ; mais lorsqu’elles restaient incarcérées dans les parois de l’utérus sans pouvoir se dégager ni se pédiculer, on n'avait pas encore osé aller les chercher aussi profondément dans les tissus. C'était un pas de plus qui restait à faire, et si je ne me trompe, je crois l’avoir fait.