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dans le principe , recommandait de cautériser cette partie du canal , en est venu ensuite à retirer la sonde porte-caustique, en lui faisant--décrire des arcs de cercle dans tous les sens, de manière abarbouiller, pour me servir de ses expressions, toute la longueur du conduit urinaire. Sans doute qu'il s'était aperçu, déja bien des fois ; que la cautérisation de la portion prostatique était insuffisante. té

Je vais plusloin : je soutiens qu’alors même que l'on voudrait ne cautériser qu’un point déterminé du canal , la chose est impossible ; j'en ai donné la preuve presque en commençant.

Enfin , puisque les injections sont susceptibles de remplacer, dans bien des cas, la cautérisation , pourquoi ne pas appliquer d’abord le moyen le plus simple? N’alléguez pas la fréquence des dégénérations fongueuses ou des ulcères de la muqueuse urétrale, à l’occasion des blennorrhagies, et par suite, linefficacité des injections. Les faits sont là pour prouver le contraire. Outre que j'ai pu constater la chose sur le cadavre ; l'exploration directe du canal par la sonde, pendant la vie des malades , m'a mis souvent à même de m'en assurer. Sur plus de deux cents sujets que j'ai traités par les injections, dans l’espace de quinze mois, à peine en ai-je vu huit à dix chez les-

(58) quels la maladie ait résisté à ce mode de médication; et, chez tous cés derniers, j’ j'ai trouvé tantôt un où plusieurs ulcères dans le canal , tantôt un rétrécissement , ef tantôt un état fongueux de là portion prostatique de l'urètre.

Que déduire de toutes ces observations ? Que si les transformations de la muqueuse urétrale étaient aussi fréquentes que ceque l’on prétend , mes injecüons auraient dû échouer bien plus souvent ; car, je ne crains pas de le déclarer, elles n’exercent sur le canal qu'une action très-faible. C’est même là ce qui doit leur faire accorder la préférence sur la cautérisation. |

Que ne dirait-on pas contre les injections , si leur emploi était suivi des accidens que ne manque guère de provoquer l'application de la sonde porte-caustique ? Aussi , je me plais à le répéter : ce qui m'a surtout séduit dans l'usage des injections avec le nitrate d'argent cristallisé , c’est moins l'efficacité du remède, que son imnocuité.

Qu'il me soit permis, à propos de la cautérisation , de faire part de quelques autres remarques que l'étude de la blennorrhagie m'a mis à même de faire, relativement à l'application de ce moyen aux rétrécissemens de l’urètre.

On à ditet répété bien souvent, que la plupart des coarctations étaient dues à un état d'endur-

(5%) cissement de la membrane génito-urinaire, que l’on pourrait comparer, jusqu’à un certain point, aux excroissances verruqueuses de la peau, d'où l'on a conclu que l’on pouvait les attaquer par le caustique , sans faire subir, par le fait, aucune déperdition de substance à la portion correspondante de la muqueuse.

La comparaison est fort ingéniéuse , mais elle me semble en général peu exacte. Je n’entends pas nier d’une manière explicite ce que des écrivains recommandables disent avoir vu; maïs, les faits que j'ai observés moi-même, et ceux qui m'ont été communiqués par mes honorables collégues , les professeurs Dubrueiïl et Delmas, m'’autorisent à considérer ces prétendus endurcissemens de la muqueuse comme très-rares (1).

(a) Dans le livre de Morgagui , De sedibus et causis morborum, si instructif à tous égards, nous trouvons les observations de plusieurs dissections de cadavres d'hommes, qui, durant leur vie, avaient essuyé plusieurs blennorrhagies. Dans un grand nombre, on n'a pas même trouvé la moindre cicatrice à l’uretre; on à vu dans ceux qui étaient morts, après avoir beaucoup souffert des suites de cette maladie, . des rétrécissemens d’une ou de plusieurs parties de l'urètre, plus rarement des excroissances où protu-

J'ai été moi-même assez favorisé par les circonsfances, pour examiner à loisir le canal de l’urètre de plusieurs individus morts avec des rétrécissemens, et Jai toujours vu que la coarctation était produite par l’endurcissement du tissu cellulaire sous-muqueux , et non par celui de la membrane génito-urinaire. Long-temps aussi on a parlé de l’épaississement des séreuses à l’occasion de l’arachnitis, de la pleurésie et de la péritonite, et l'on estaujourd’hui venu à reconnaître que ce que l'on avait pris pour un épaississement du tissu normal , était dû, soit à l’engorgement du tissu cellulaire sous-séreux , soit à la formation de quelque pseudo-membrane (1).

bérances de ce canal, quelquefois des ulcères, des cicatrices d’anciens ulcères ,etc. (Cité par Swédiaur , oper. cilato, tom. I, pag. 150.)

(1) Quelques médecins regardent l'épaississement de la plèvre comme un effet assez ordinaire de son inflammation. Ce caractère ne m'a jamais paru bien évident, et il est certain que, dans la plupart des cas, où l’on a cru trouver cette disposition ; on a pris pour un épaississement, des tubercules miliaires très-nombreux, développés à la surface interne ou externe de la plèvre, des incrustations cartilagineuses placées entre cette membrane et les parties qu’elle revêt, ou de fausses membranes plus ou moins

Il est une autre cause d'erreur dont on n'a pas assez tenu compte dans l'appréciation des lésions que l’on rapporte assez volontiers aux rétrécissemens ; ce sont ces noyaux inflammatoires qui se développent dans l'épaisseur de la portion spongieuse du canal , et auxquels on a donné le nom de phlegmons sous-muqueux (1). Soit que l’abcès s'ouvre en dehors ou en dedans du canal ,

denses, intimément adhérentes à sa surface interne, (Laennec, Traité de l’auscultation médiate , tom. IT, p. 285, 5° édit.)

(1) Souvent, en promenant le doigt sur la surface inférieure de l’urètre, derrière le scrotum et le long de la verge , on découvre des espèces de tubercules dont le volume ne dépasse guère, en général, celui de la tête d’une épingle , mais qui sont quelquefois beaucoup plus gros. La plupart des auteurs les considèrent comme des follicules mucipares de l’urètre , dont la phlegmasie a resserré les orifices , de manière que le liquide sécrété par leurs parois s’amasse dans leur intérieur. Jusqu’à ce que l'anatomie pathologique ait prononcé à cet égard , il paraîtra peut-être plus exact de voir en eux de petits phlegmons du tissu cellulaire sous-muqueux. Quoi qu’il en soit, l’inflammation dont ces nodosités sont le foyer, peut être plus ou moins vive, et se terminer de diverses manières. (Jourdan, Traité complet des maladies vénérienness 1." partie, pag. 99.)

(62) il s'ensuit presque toujours un état de crispationt de, la surface suppurante , qui a souvent pour résultat définitif la déformation du conduit génitourinaire. Mais est-ce là un rétrécissement dans le sens que l'on attache à ce mot ?

Supposons maintenant que, dans ces divers cas, on cherche à remédier au mal par la cautérisation, comment arriver jusqu'à l'obstacle, sans sacrifier d’abord la portion de la muqueuse qui le recouvre ? De là, des coarctations secondaires, telles qu'on en observe tous les jours ; car, ce temps est déjà loin de nous, où l’on croyait pouvoir se promettre de guérir radicalement tous les rétrécissemens de l’urètre par la cautérisation. Ïl n'est pas jusqu'aux plus zélés partisans de cette méthode , qui ne commencent à en convenir , et nous touchons peut-être au moment où 1l faudra bien confesser aussi qu'il existe des rétrécissemens fort opiniâtres que la cautérisation seule a produits. J'ai traité pour mon compte, plusieurs malades qui, après avoir été soignés par les premiers praüciens de France , ont vu leurs rétrécissemens s'accroître en raison directe du nombre des cauiérisations qu'ils avaient subies.

Il en est de cette partie de la méthode de Ducamp , comme de son porte-empreinie : en théorie , le moyen est excellent , et d’une précision

(63) admirable ; en pratique, le prestige tombe , et la difficulté renaît. Que de choses il y aurait à dire sur cette matière !

Faudra-t-il donc renoncer à jamais à la cautérisation ? Non ; mais il serait à désirer, tant dans l'intérêt des malades que dans celui de l’art, que l'on étudiât avec un peu plus de soin la nature des altérations diverses que l’on désigne d'une manière assez vague sous le nom de rétrécissement. Ce n'est pas la position , le nombre , la forme, ni la la longueur de la coarctation qu'il importe le plus de connaître, c'est le genre de transformation que les tissus ont éprouvé , c’est le mode d'action du moyen thérapeutique mis en usage. Alors seulement, il sera possible de donner la raison de bien des faits qui, jusqu à ce Jour , ont paru inexplicables. Alors aussi on saura dire pourquoi la cautérisation convient dans tel cas, et non pas dans tel autre, |

Mais, c'en est déjà trop sur ce point ; revenons à notre sujet.

Je disais en parlant de la cautérisation appliquée au traitement des écoulemens chroniques de l’urètre, qu'il était quelques circonstances dans lesquelles ce mode de médication pouvait être utile, et l’emporter même sur les injections : en voici la preuve.

(64) ONZIÈME OBSERYATION.

Blennorrhagie chronique co-existant avec un rétrécissement de l’urètre: cautérisation du point rétréci, guérison de l'écoulement. Le malade est obligé d'introduire, de temps à autre, une sonde pour s'opposer à la reproduction du rétrécissement.

M. **", officier au 26° régiment de ligne, âgé de 34 ans, d'un tempérament bilioso-nerveux, ayant eu , de 182% à 1835, six à sept blennorrhagies et plusieurs autres symptômes syphilitiques , pour lesquels il avait toujours subi un traitement régulier, fut obligé d’entrer à St-Éloi, le 16 avril 1835, pour une hydarthrose qu'il portait à l'articulation tibio - fémorale gauche ; cette dernière était accompagnée de douleurs dans presque tous les membres. Ç

Le professeur Lallemand, alors de service, jugea à propos d'avoir recours au tartre stibié à haute dose, et parut même en retirer de bons effets ; peu de temps après , le malade ayant été confié à mes soins, me parla surtout d'un écoulement chronique de l’urètre, qu'il faisait remonter à plus d’un an de date. Je n’eus rien de plus empressé que d'explorer le canal, et je reconnus

à l'instant la présence d’un rétrécissement dans le point correspondant à la portion membraneuse. Une cautérisation avec la sonde porte-caustique fut pratiquée sur-le-champ, et dès que les escarres tombérent , je cherchaï à maintenir fa dilatation du canal à l’aide d’une sonde, que le malade gardait une ou deux heures, chaque matin.

Ce mode de traitement suffit pour mettre fin à l'écoulement, et effacer, au moins provisoirement la coarctation. Le malade se rendit ensuite aux bains de Balaruc, qui apportèrent un grand soulagement à ses douleurs, et qui rendirent beaucoup plus libre le jeu de l'articulation, qui avait été primitivement le siège de l'hydarthrose.

Réflexions. — Encore un fait qui montre que les blennorrhagies fréquentes et prolongées sont la cause la plus commune des coarctations de l’urètre. Mais ces coarctations peuvent aussi à leur tour donner lieu à des écoulemens. Eh bien ! voilà un des cas dans lesquels la cautérisation présente, selon moi, de grands avantages sur les injections ; car il ne s’agit moins ici de modifier la sensibilité des parties malades, que de détruire l'obstacle qui, en s'opposant au cours de l'urine, entretient une inflammation chronique dans, le canal. Aussi, qu'ai-je fait en abordant le malade? J'ai exploré le conduit génito-urinaire, et dès que j'ai eu la

( 66 ) certitude qu'il existait une coarctation déjà ancienne , J'ai renoncé à l’idée de faire usage des injections.

DouziÈème OBSERVATION.

Blennorrhagie traitée inutilement par la ‘potion de Chopart et l’opiat balsamique ; inefficacité des injections avec le nitrate d'argent ; guérison par la cautérisation de la portion prostatique de l’urètre.

. SoucassE , soldat au 21° régiment de ligne , âgé de 2% ans, d'une bonne constitution , entré à St-Éloi, le 6 mai 1835 , portaitune blennorrhagie simple, depuis environ dix jours. L’écoulement étant peu abondant et l'inflammation peu vive, je ne fardai pas à prescrire la potion de Chopart, qui fut sans effet ; il en fut de même du baume de copahu et de l’opiat balsamique , auxquels J'eus successivement recours. |

Dès le mois de juillet, je crus pouvoir en venir à l'usage des injections avec le nitrate d'argent, et l’on en fit jusqu'à cinq, dans l’espace de trois jours. J'y renonçai bientôt, car elles furent suivies d’une augmentation notable dans la sensibilité du canal, et de l'issue de quelques gouttes . de sang. J’employai alors de nouveau l’opiat balsamique , mais encore sans résultat.

Enfin, la maladie ayant résisté jusque-là à tous les moyens mis en usage, je voulus m’assurer, à l’aide de la sonde, de l’état des parties , et je reconnus, dans le point correspondant à la portion prostatique de l’urètre , un état fongueux de la muqueuse. La cautérisation est pratiquée sur-lechamp. Le lendemain, le malade a de la fièvre, les urines ne sortent qu'avec douleur ,' et l’écoulement a non-seulement augmenté de beaucoup, mais il est de plus sanguinolent. La diète, le repos, les bains , les tisanes émollientes et quelques sangsues au périnée, arrêtent enfin l'inflammation, et dès le huitième jour , les symptômes vont en diminuant. L’écoulement devient aussi de plus en plus séreux et moins abondant, et le malade sort guéri vers le commencement du mois de septembre, c'est-à-dire , après environ quatre mois de séjour à l'hôpital.

Réflexions. — Si le malade a long-temps séjourné à l'hôpital, la faute n’en est pas à la cautérisation, qui a été seulement employée en dernier lieu, mais bien aux balsamiques et même aux injections, qui cette fois ont produit quelques accidens, bien faibles , il est vrai. La raison de la préférence à accorder à la cautérisation , dans cette circonstance, est donc facile à saisir.

Il en sera de même, lorsque l'écoulement est

entretenu par la présénce d’une ou de plusieurg ulcérations dans le canal, ce qui est en général assez aisé à reconnaître ; Les symptômes les plus remarquables qui indiquent quelque ulcère dans l’urètre, sont : 1° la matière teinte de filets de sang , ou la sortie du sang pur, pendant la blennorrhagie, mais plus particulièrement après que la violence de l'inflammation est tombée ; 2° l’écoulement d’une matière vraiment purulente ou ichoreuse , mêlée avec le mucus en plus ou moins grande quantité ; 3° une douleur circonscrite dans une partie de l’urètre, qui devient plus sensible lorsqu'on introduit une bougie , ou qu’on presse l'urètre à l'endroit qui en est le siége; 4° une douleur aiguë dans un point particulier de l'urètre, surtout au moment du passage de la dernière goutte d'urine, ou lors de lémission de la semence (1). Les élèves qui suivent mes visites, m'ont toujours vu, dans ces cas, préférer la cautérisation aux injections , et cela doit être.

Que lon ne se prévale pas cependant de ces faits, pour dire que la cautérisation est un moyen bien plus puissant que celui que je propose , puisqu'elle guérit les écoulemens qui ont déjà résisté

(1) Swédiaur; Traité des maladies syphilitiques, tom. 1, pag. 209.

(69 ) aux injections; car je puis, de mon côté, citer aussi l'observation de quelques malades , chez lesquels les injections ont mis fin à des blennorrhagies, que la cautérisation n'avait fait qu'exaspérer.