DF. CAUTÉRISATION

cas dans lequel il a pratiqué avec succès douze eauiérisalions d’avanicn arrière contre un rétrécissement de vingt-etune lignes, situé à la courbure de l’iirèlre. M. Lallemand avertit qu’ici le cathétérisme était impossible, et qu’il ne voulut pas employer la force, dans la crainte de faire fausse route. Mais le précepte qui découlerait de sa pratique, si on la prenait pour modèle, serait bien plus aventureux qu’il ne semble le croire; car s’il y avait du danger à sentir s’introduire une sonde, il y en aurait plus encore à cautéririser d’avant en arrière une coarctation de vingt-et-une lignes, à la courbure du canal. Quelle main, demande-t-il, eût pu conduire une sonde à travers un pareil rétrécissement ? A cette question on ne peut que répondre par celle-ci : quel chirurgien serait assez téméraire pour essayer, dans un cas semblable, la cautérisation d’avant en arrière, qui, d’un aveu unanime, expose tant à faire fausse route?

Parmi les observations que rapporte M. Lallemand, on en remarque une dans laquelle tout est extraordinaire. Le nombre des réirécissemens situes à la suite les uns des autres était de sept, on les a bien comptés. L’étendue des points rétrécis n’a pas été déterminée moins rigoureusement; elle était de soixante-huit lignes. La coarctation la plus profonde siégeah à /iui( pouces et un quat'l du méat urinaire. On ne trouvera sans doute pas beaucoup d’exemples de rétrécissemens situés à une telle profondeur, bien que, chez le sujet en question, la verge fût de la plus grande dimension. L’auteur, qui met en relief les moindres détails, nous fait suivre pas à pas les progrès de la cautérisation, comme si elle s’était opérée à la peau , et ses effets sur chaque rétrécissement , car tous furent cautérisés à-la-fois, sont représentés par le dessin des porte-empreintes. Mais je m’aperçois que, pour donner une idée exacte de ce cas où tout sort de la ligne commune, je dois présenter le tableau de la maladie et du traitement, tel que M. Lallmnand l’a résumé lui ntême.

AfFRÉCIATIOK

«Premier rélrécissenient : de l’orifice du gland à quart lorze lignes; dix cautérisations. — Second rétrécissements « de trois pouces à quatre pouces huit lignes (vingt lignes), « onze cautérisations. — Troisième rétrécissement : de cinq « pouces à cinq pouces quatre lignes; deux cautérisations. « — Quatrième rétrécissement: de cinq pouces et demi à « cinq pouces troisquarts, deux cautérisations. — Cinquième « rétrécissement: de six pouces à six pouces et un quart, « deux cautérisations. — Sixième rétrécissement, le plus « étroit et le plus ancien, de six pouces et demi à huit pourt ces (un pouce et demi), dix-huit cautérisations. — Sep- « tième rétrécissement, de deux ou trois lignes seulement, «à huit pouces et un quart, deux cautérisations. — Porrt tion prostatique de l’urètre non rétrécie, mais fongueuse, « deux cautérisations. — Surface totale des rélrécissemens, «soixante-huit lignes^ longueur du canal, de la vessie à « l’extrémité du gland, neuf pouces six lignes ; surface réiré- « cie, cinq pouces huit lignes; surface libre, trois pouces « dix lignes. Ainsi la maladie occupait presque les cinq hui- « tièmes de la surface de l’urètre. — Nombre total des cau- « lérisaiions, quarante-neuf. — Durée totale du traitement, « quatre mois. »

En présence d’un tel fait et d’un pareil résultat , on ne comprend pas comment il se trouve encore des cas réfractaires, comment le moindre doute a pu être élevé sur la merveilleuse efficacité du caustique , comment il a pu venir à l’esprit d’un seul praticien , je ne dirai pas de renoncer à la cautérisation urétrale, mais seulement de chercher à en limiter l’emploi. Mais si l’homme, auquel une longue expérience a enseigné l’art de douter, éprouve le besoin de l’appliquer ici plus que partout ailleurs , que doit penser, en lisant de pareils détails , un débutant qui se laisse aller à toutes les illusions du jeune âge, et dont la foi naïve ne sait que se courber sous la parole du maître? Son enthousiasme

DE LA. GALTERISATIOJI.

n’âura pas de bornes, ei dès que l’occasion s’en préseniera, il cautérisera en toute confiance. C’est ce qui est an ivé. De là, l’origine de tant d’erreurs graves, qui ont pris racine dans la pratique chirurgicale, et qui conduisent aux plus funestes conséquences, à tel point que M. Lallemand lui-mèine en a €té alarmé, comme nous le verrons bientôt.

J’ai pris au hasard l’observation que je viens de rapporter. Je pourrais en citer d’autres, moins excentriques peut-être, mais présentées de la même manière. Ainsi des rélrécissemens de six lignes d’épaisseur ont été détruits en deux ou trois applications de caustique, et les malades ont guéri d’une manière vraiment miraculeuse. Ainsi quatorze cautérisations en deux mois suffirent pour rendre à la santé un homme qui portait un rétrécissement long de deux pouces un quart à la courbure de l’urètre; cet homme avait en une rétention complète d’urine, des fistules urétrales, une inflammation gangréneuse , et il avait porté des sondes à demeure pendant trois ans.

De toute évidence , M. Lallemand s’est fait illusion. Les opinions qn’il émet eu égard au siège des rétrécissemens, à leur nature, à leur étendue, à la manière de les reconnaître et d’en déterminer les limites , ne sont pas exactes, et par suite tout ce qu’il avance sur l’action du caustique et sur les moyens de borner celte action aux points qu'il assigne , ne repose que sur des suppositions gratuites. C’est ce que je n’aurai pas de peine à démontrer.

On sait quelle est la longueur de l’urètre, et quoique celle qu’assigne M. Lallemand ne soit pas parfaitement juste, je la prendrai pour telle , afin d’apprécier la détermination qu’il fait du siège des coarctations. Il dit que, sur trente malades dont il a mesuré l’urètre, ce canal avait sept pouces ci demi à neuf pouces de longueur.

Tout le monde saitaus.'i aujourd’hui qu’il n’existe ordinairement pas de rétrécissemens dans les parties membraneuse

36 APPRÉCIATION

et prostatique de l’urètre. Or ces deux parties ont, réunies, plus de deux pouces.

Maintenant , si nous parcourons les faits rapportés par M. Lallemand, nous voyons que le caustique a été porté une fois à six pouces trois quarts, trois fois à sept pouces et demi, une fois à huit pouces, trois fois à huit pouces un quart, trois fois à huit pouces et demi, et une fois à neuf pouces.

Donc, de deux choses Tune : ou les mesures indiquées ne sont pas exactes, ou le caustique a été porté sur des points dans lesquels rien n’est plus rare que de rencontrer desrétrécissemens.

Cherchons actuellement de quelle manière les mesures ont été prises, quant au rétrécissement.

Il y a quelques années , M Arnott, et, d’après lui, Ducamp, indiquèrent les porte-empreintes, les sondes exploratrices. Ces moyens furent adoptés avec enthousiasme : l’expérience ne tai-da cependant pas à démontrer qu’ils n’ont pas les avantages qu’on s’était trop hâté de leur attribuer , qu’ils sont souvent inutiles, que, dans beaucoup de cas, ils fournissent des renseignemeus infidèles , susceptibles d’induire en erreur les praticiens les plus exercés, et qu’ils peuvent même faire croire à des rétrécissemens qui n’existent pas. Voilà ce (pie tout le monde sait : M. Lallemand ne l’ignore pas non plus, car il dit : « J’ai vu, sur quatre malades exempts de ré- « trécissement, le porte-empreinte s’arrêter à une certaine « profondeur, et rapporter une tige centrale plus ou moins « mince, comme s’il eût existé un rétrécissement circulaire.» D’ailleurs, dans plusieurs de ses observations, il avoue que les empreintes ne furent pas exactes, malgré toutes les précautions qu’il employa.

Et cependant lorsqu’on prend ces mêmes observations une à une, on trouve toujours non-seulement l’indication précise du point où commençait la coarctation et de celui où elle finissait , mais encore la détermination du lieu où le caustique a

DE LA CAUTÉRISATIO?».

élé appliqué, soit d’avant en arrière, soitde dedans en dehors, en haut ou en bas, à droite ou à gauche.

Ür, pour obtenir ces indications, M. Lallemand s’est servi des sondes à exploration , c’est-à-dire dn moyen que nous venons de voir être impropre à les fournir.

Ce qui frappe surtout, c’est l’énoncé de la longueur du rétrécissement. M, 1. allemand a grand soin de la faire connaître dans chaque cas, comme s’il l’avait mesurée avec un instrument de précision.

El c’est de ces données qn’il pan pour apprécier ensuite l’effet du caustique.

Mais, une chose que l’on a plus de peine encore à concevoir, c’est comment il a pu s’y prendre pour déterminer la longueur des rélrécissemens infranchissables , par rapport auxquels il n’indique pas moins qu’à l’égard des autres, l’étendue ea?ac/e, en lignes, des parties qui devaient être détruites, et de celles dont il a opéré la destruction. Ainsi, pour me borner à une seule citation, il dit, à l’occasion d’un de ses malades : « Douze cautérisations ont élé pratiquées d’a- « vaut en arrière, sur le dernier rétrécissement (qu’on n’avait «pu franchir avec une sonde); mais il avait vingt-et-une « lignes de long, ce qui suppose que chaque cautérisation « a détruit près de deux lignes de la maladie, et a toujours « agi dans la direction la plus avantageuse. »

Nul doute donc que M. Lallemand ne se soit fait complètement illusion sur le siège et l’étendue des rétrécissemens qu’il a traités. Que penser alors des effets qu’il attribue à la manière de cautériser?

Mais examinons s’il a élé plus heureux en déterminant les résultats de la cautérisation de dedans en dehors.

Il avait supposé que le rétrécissement uréiral était la conséquence d’un tissu morbide déposé à la surface interne de l’iirètrc, et il se proposait, en applicpianl le caustitpic , de n’atteindre que ce tissu , qui forme , comme il le dit, « l’c-

APPnECIATlOK

« paississenient, l’induraiion des parois du canal, l’obslnic- « lion de sa caviié par la saillie de la portion épaissie- » Il laisse entrevoir qu’en détruisant le tissu morbide, on n’atteint pas la membrane muqueuse; c’est du moins ce qu’on doit conclure des cas où il parle d’accidens qui sont résultés de cautérisations dans lesquelles on avait détruit la membra ne muqueuse dans toute son épaisseur. Je ferai remarquer que les tissus qui constituent le rétrécissement ne sont pas extérieurs à la membrane muqueuse , que celle-ci les recouvre , et qu’il faut nécessairement la détruire pour arriver jusqu’à eux. Mais admettons que les choses soient réellement comme le suppose M. Lallemand , c’est-à-dire que les tissus morbides fassent relief dans le canal, en ce sens qu’ils couvrent la membrane muqueuse d’une couche plus ou moins épaisse; quel moyen a-t-on de s’arrêter à leur véritable limite dans rapplication de l’agent destructeur? la sensation du malade, dira-t-on.

En effet, M. Lallemand nous dit que la cautérisation n’est pas douloureuse quand le nitrate d’argent n'agit que sur les tissus morbides, et qu’elle le devient dès que l’action du sel porte sur les tissus sains. Plusieurs fois, dans l’une de ses observations, il fait remarquer que la cautérisation ne produisit pas de douleurs, d’où il conclut qu’elle portait uniquement sur le point induré. Ailleurs, il parle d’un homme chez lequel il pratiqua soixante applications de caustique , dont une seule fut douloureuse, parce que, d’après sa supposition, les parties saines furent atteintes. Du reste, ce malade avait l’urètre calleux, induré, et comme cartilagineux dans une étendue de six pouces, à partir de deux pouces et demi du. méat urinaire.

Quant au fait principal, M. Lallemand n’est point d’accord avec la plupart de ceux qui ont appliqué le caustique sur les rétrécissemens urétraux. L’expérience journalière apprend que la cautérisation du canal entraîne d’assez vives douleurs,.

DE L.V CA.UTEttlSATlÜ!1.

el, qu’üu le note bien, je parle ici des cas où le causlique a élémis réellemenien coniaci avec les coarcialions ; car, dans une uiuliiiude de circonstances, il ne sort pas de la douille, où il se dissout et se mêle avec les mucosités urétrales, de sorte que le malade n’éprouve aucune douleur, parce qu’il n’a point été cautérisé. Je laisse aussi de côié certains rétrécissemens calleux dans lesquels la vie est éteinte, et qui , sous l’action’du caustique, ne procurent pas plus de sensation que sous celle de la sonde. Or, comme ces divers cas ne sont pas ceux dont M. Lallemand a voulu parler, je me vois forcé de dire qu’il s’est trompé.

D’ailleurs, en admettant même que le contact du caustique avec les tissus constituant le rétrécissement ne soit pas douloureux, et que la douleur n’apparaisse qu’autant que le nitrate agit sur les tissus sains, pour tirer de la manifestation de cette douleur les conséquences qu’en déduitM. Lallemand, il faudrait que le caustique ne s’étendît jamais en avant ou en arrière du point rétréci ; il faudrait qu’on pût le porter sur le point malade sans toucher les autres; il faudrait que les rétrécissemens fussent tous également insensibles, et que le sujet se trouvât constamment dans les mêmes conditions; en un mot, il faudrait qu’on pùt procéder avec cette précision rigoureuse que l’iuiagination de M. Lallemand a présentée sous des dehors si propres à séduire, mais qui ne se retrouve point au lit du malade.

Donc, encore sous ce point de vue, la doctrine du professeur de Montpellier n’est propre qu’à induire en erreur.

M. Lallemand veut qu’on détruise par la cautérisation tout ce qui met évidemment obstacle à l’émission de l’urine. Il dit avoir trop compté sur la dilatation , qu’il a vue produire trois fois des accidens chez un même sujet. Il signale des effets fâcheux qui seraient résultés de son emploi concurremment avec la cautérisation. Il prétend qu’elle est inutile et qu’elle peut devenir nuisible. 11 se repent d’avoir été trop

UÙ

APPRÉCIATION

liinide clans rappücalioii du caustique, combat les opinions de Ducanip, qn’il traite de préjugés , et dit qu en parlant de la dilatation comme d’un auxiliaire de la cautérisation, ce chirurgien a payé le tribut aux erreurs de son temps. Enfin,

il appelle l’attention sur les accès de fièvre qu’entraîne parfois rintroductiüii d’une grosse bougie, après les dernières cautérisations. Sous ce dernier rapport, il a raison , et il ne fait que confirmer ce qu’on savait déjà; maison regrette qu’il n’ait pas ajouté, ce qu’il ne pouvait ignorer, que le mcnie clfet a lieu toutes les fois qu’on fait subir aux parois urétrales une distension trop forte, telle que celle qu’elles éprouvent en pareilcas. En un mot, il parle de la dilatation, non comme un praticien éclairé, mais comme un avocat qui défend une mauvaise cause, et qui n’a d autres ressources que de se jeter dans les divagations J’ai déjà dit bien des fois qu’il fallait être sous rinfluence d’une préoccupation bien vive pour ne pas distinguer, dans l’appréciation d’un moyen thérapeutique, les résultats qui appartiennent à l’agent lui-même et ceux qui dépendent du mauvais emploi qu’on en fait. M. Lallemand ne peut ignorer que jusqu’à ces derniers temps, on n’a pas retiré de la dilatation tout ce qu’on était en droit d’attendre d’elle , et que, dans l’immense majorité des cas, les iraitemens par cette méthode ont été livrés à la routine. Attribuer à un moyen thérapeutique des insuccès, des aceidens, des dangers, qui sont le fait de ceux entre les mains desquels il tombe, et qui ne ressortent pas de sa nature même, c’est laisser percer une prévention plus déplacée que partout ailleurs chez un professeur chargé de former les jeunes chirurgiens.

Quoi qu’ait pu dire M . Lallemand, la dilatation temporaire, spécialement exercée à l’aide des bougies molles, avec les précautions que j’ai depuis long-temps indiquées, est le moyen le plus sûr de guérir les coarctations urétrales. Elle n’expose à aucun des aceidens qu’on lui reproche, et remplit parfai-

1)E I.A CAUTÉHIS V I lOA .

iciiUMil les iiidicaiioiis lorsqu’on sait la bien eoiitlniro ei la circonscrire clans ses véritables limites. C’est anjonrcl’bni la méthode la pins répandue, celle en laveur de laquelle se sont rangés les chirurgiens les plus éminens.

Les rétrécissemens diffèrent essentiellement les uns des antres et par leur nature et suivant le point qu’ils occiq)ent dans rurètre. Chaque espèce exige pour ainsi dire un mode particulier de traitement; il suffit d’avoir vu quelques malades pour en être convaincu. Cependant les ouvrages de M. [.allemand établissent que le caustique convient toujours et partout, et l’auteui- joint l’exemple au précepte. Une empreinte obtenue à l’aide de la sonde exploratrice lui avait fait croire à un rétrécissement qui n’existait pas, ce dont il put se convaincre bientôt après. Malgré cette découverte, il n’en cautérise pas moins, et à la suite de l’observation, il dit : « Une chose fort remarquable arriva ici ; cette cautérisation c( calma plus lard l’irritation locale, et fit disparaître un « écoulement opiniâtre, qui était dû probablement, ainsi que « les autres symptômes , à quelque excoriation ou ulcération « du canal. » Avec des idées si élastiques, la cautérisation doit toujours être bonne à quelque chose ; s’il n’y a pas rétrécissement, il y aura ulcération, phlegmasie, mode vicieux de la sensibilité, étal spasmodique (1). Ou conviendra que ce n’est

(i) Dans im ouvrage publié en i84o. M. Franc vante la cautérisation contre les rétrécissemens par cause traiimaticjue, (pii appartiennent presque toujours à la catégorie de ceux qu’on appelle longs, durs et calleux, c’est-àdire, dans lesquels le caustique est plus nuisible qu’utile. A la vérité, au lieu de proscrire ici la dilatation, comme on l’avait fait dans le priucijie, l’auteur reconnaît ipi’elle a désavantagés quand on la combine avec la cautérisation, et que c’est pour l’avoir négligée qu’on a eu des mécomptes. Du reste, il attribue au caustique la propriété de détruire les cicatrices ou diaphragmes, d’attaquer uh corps inodulaire épais ^ dur, et de réprimer les bourgeons charnus , de résoudre par une inflammation aiguë, une induration du tissu cellulaire sous-muqueux, de faire cesser un endolorissement fixe entretenu par l'inflammation chronique. Il ajoute que les cicatrices résultant de

APPRÉCIATlOr»

pas de celle manière qu’il faut procéder à l’égard d’une mé- ’lliodequi, tous les auteurs en conviennent, expose les malades à des réirécissemens consécuiifs plus graves et plus difficiles à surmonter que ceux conire lesquels on la met en usage.

On sait depuis long-temps que les cautérisations pratiquées sur les réirécissemens du méat urinaire, enflamment celle partie de la verge, d’où résultent des douleurs, du gonflement et des accidens parfois assez graves. Cependant M. Lallemand y a recours, tout en reconnaissant qu’elle est douloureuse et qu’elle ne produit que peu d’augmentation dans l’aire du canal, fait qu’il assure avoir constaté dans tous les cas de rétrécissement de l’orifice de l’urètre. A la véi'ité, il finit par indiquer l’incision, qui lui fut proposée, dit-il, par M. Despiney. Depuis plus de vingt ans je l’emploie, et la plupart des chirurgiens l’ont adoptée, parce qu’elle guérit instantanément et sans jamais donner lieu au moindre accident. Ajoutons toutefois qu’en 1837 M. Bermonl nous apprend que le professeur de Montpellier a renoncé à la cauiérisaiion en pareil cas, et qu’il préfère aujourd'hui l’incision à l’aide d’un bistouri étroit.

J’ai dù insister sur l’examen des ouvrages de M. Lallemand, parce qu’ils sont invoqués comme une grave autorité par les partisans modernes de la cautérisation des réirécissemens uréiraux , et que, malgré les modifications qui paraissent s’être glissées peu-à-peu dans les opinions de l’auteur, ce sont toujours celles qu’il a exprimées dans ses manuels que le plus grand nombre suit, parce qu’il n’a pas publié les autres. On a pu voir qu’il serait difficile de prendre un guide plus propre à égarer sous tous les rapports.

IL Ce n’est pas seulement contre les coarctations organi-

plaie? traitées par les cautérisations répétées avec le nitrate d’argent sont beaucoup moins rétractiles que les autres. On voit par ce passage ([ue l’exagération n'a pas diminué en passant du niaiireau disciple.

l)E L\ CA^JTERlSVno^.

quesde ruicire qu’on a eu recours au nitraie d’argeui ; ou l’a aussi appliqué au Iraiiemeni des écoulemens urciraux. Pendanl quelques années il jouii d’un grand crédit , surtout en Angleterre, puis on revint sur son compte à des idées plus conformes aux résultats de l’expérience , et c’est sous ce point de vue que les praticiens les plus éclairés de la Grande-Bretagne l’envisagent encore aujourd’hui. Dans ces derniers temps on l’a repris en France avec un enthousiasme tout particulier, dont les principaux instigateurs ont été des chirurgiens de Montpellier. Ici nous allons tomber dans les mêmes péripéties qu’à l’égard de la cautérisation des rélrécissemens. Nous verrons qu’on a exagéré la portée des effets du nitrate d’urgent , qu’on n’a pas précisé d’une manière rigoureuse les cas dans lesquels on s’en servait, qu’il y a désaccord complet , souvent même contradiction absolue, dans les explications qu’on présente de son action , et que cependant on prétend donner cet amalgame incohérent comme de la science bien et dûment faite.

Il y a deux manières de porter le nitrate d’argent non-seulement dans les parties profondes de l’urètre et au col vésical , mais encore dans l’intérieur même de la vessie, où l’on ne s’est pas fait scrupule de l’introduire. Les partisans de l’une l’emploient sous forme solide; ceux de l’autre n’en font usage qu’après l’avoir dissous dans un véhicule aqueux, simple ou composé;

La première de ces deux méthodes est la plus ancienne, celle qu’on a le plus souvent et le plus généralement employée. C'est pour elle que M. Lallemand s’est prononcé Examinons la théorie qu’il s’est faite à cet égard et les résultats qu’il a obtenus.

Plusieurs passages des écrits du professeur de Montpellier montrent qu’en appliquant le nitrate d’argent aux partiesprofotides de l’urètre, il ne s’est pas proposé de cautériser,, mais de changer le mode de vitalité des surfaces malades et

Al'l’KÉCIATlOiX

kk

de provoquer une indammaiion aiguë. D’ailleurs, il explique nelienieui sa pensée dans le passage suivant : « Il arrive ici « ce qu’on observe au dehors, sur les chairs fongueuses et « les plaies anciennes ; la surface se délerge, une inflaniniaa lion de bonne nature remplace l’irriiaiion chronique; les « tissus se resserrent, se raffermissent, et la sécrétion luu- « queuse cesse progressivement. »

M. Lallemand dit être parvenu neuf fois sur dix à guérir les écoulemens uréiraux par ce moyen. Il assure que le nitrate d’argent lui a constamment réussi contre ceux qui provenaient d’ulcérations, suites de maladies syphilitiques. A la vérité, il oublie de mentionner les caractères auxquels on peut reconnaître les ulcérations de la partie profonde de l’urètre, qu’il semble cependant regarder comme un phénomène commun. Parmi les faits qu’il rapporte, on en remarque un dans lequel deux applications réussirent parfaitement à arrêter un ancien écoulement ; cependant le flux reparut, et celte fois ce ne fut plus, on ne voit pas pourquoi, au nitrate d’argent que M. Lallemand eut recours, mais au baume de copalîu, administré malin et soir, qui d’ailleurs réussit é^‘à~ leineni , sans qu’il soit dit si , celle fois, ce fut pour toujours ou seulement pour un certain laps de temps.

M. Lallemand croit pouvoir dislinctuer les cas où l’intlani' ! malion produisant l’écoulement a son siège dans la partie ] profonde de l’urètre et ceux dans lesquels elle s’est fixée au col vésical. Celle distinction est trop subtile pour pouvoir ♦ être admise comme base d’une pratique raiionnelle.Quoi qu’il en soit, le professeur de Montpellier applique le nitrate d’argent au col de la vessie. Il est vrai que ce n’est pas tou- -.i jours avec succès, puisque nous lisons l’Iiisloire d’un malade ; auquel trois applications furent faites sans amendement : alors seulement on s’assura que la prostate était tuméfiée ; él’état du sujet fut aggravé d’une manière notable par le caustique. Ce (jui n’empêche pas qu’ailleurs on voie fauteur por- ^