DEUXIÈME QUESTION
EXISTE-T-IL, EN L’ABSENCE D’ALTÉRATIONS MATÉRIELLES DES CENTRES NERVEUX, DES MOYENS CERTAINS DE RECONNAITRE QU’UNE DÉVIATION DE L’ÉPINE EST LE PRODUIT DE LA RÉTRACTION MUSCULAIRE ACTIVE, MISE EN JEU PAR UNE AFFECTION NERVEUSE ?
Cette question n’est pas moins facile à résoudre par l’affirmative que la précédente. Oui, il existe des moyens sûrs de reconnaître, en l’absence d’altérations matérielles permanentes des centres nerveux, qu’une déviation de l’épine est néanmoins le produit d’une affection de ce système.
Les cas dans lesquels il n’est pas possible de constater directement une altération des centres nerveux accompagnant la déviation de l’épine, sont les plus nombreux : ce sont presque tous ceux qu’on observe sur le vivant; car la constatation directe d’une altération matérielle du cerveau
ou de la moelle ne peut se faire qu’après la mort. Disons, touielois , que cette constatation, nous l’avons faite plusieurs fois, c’està-dire qu’après avoir vu des sujets vivans atteints de déviations de l’épine que nous rapportions à une lésion nerveuse antérieure ou postérieure à la naissance, nous avons pu vérifier par l’autopsie l’exactitude de notre diagnostic. Mais comme , dans la majorité des cas, cette vérification n’est pas possible, la question est donc de savoir s’il existe des moyens certains de reconnaître, sans le secours de l’autopsie, les déviations de l’épine causées par une affection nerveuse déterminant la rétraction musculaire. La solution de cette question peut s’obtenir de deux manières, et par deux ordres de faits différens. Ou bien la déviation est accompagnée d’autres effets de la maladie qui lui a donné naissance, ou bien elle est le seul retentissement, la seule émanation appréciable de cette affection. Examinons ce qui se passe dans les deux cas.
Lorsqu’une affection nerveuse a produit une déviation de l’épine, il est rare que ses effets n’aient pas débordé le champ de cette difformité. Une alfection nerveuse convulsive se révèle dans la majorité des cas par d’autres effets que par la rétraction de certains muscles, et à supposer qu’elle ne se manifeste d’une manière visible que par des spasmes musculaires, il est encore très rare qu’elle borne ces spasmes aux muscles de l’épine. Il y a donc, dans cette première catégorie de déviations de. l’épine, des caractères généraux, des traces matérielles de la maladie, accusés dans le reste de l’organisme. Ces traces sont, d’une part, toutes celles que laissent après elles toutes les maladies du cerveau et de la moelle; ce sont, dans la physionomie, une apparence de convulsion; les deux moitiés de la face sont inégales, non symétriques; les traits tirés d’un côté, les yeux inégaux : souvent un ou tous les deux sont atteints de strabisme; ils sont plus gros, moins mobiles qu’à l’état normal; leur force visuelle est différente ; la pupille est plus dilatée d’un côté que de l’autre; les deux moitiés du front sont parfois inégales; toute l’étendue du corps peut otlrir un défaut de symétrie; la force est souvent plus grande d’un côté que de l’autre, à part l’influence de la prédominance d’exercice; quelquefois môme il y a un peu de paralysie. Voilà les carac-
tères les plus généraux de l'affection nerveuse, vue dans ses reflets les plus éloignés. Avec ces apparences qui entourent la déviation de l’épine de nature musculaire convulsive, apparences insuffisantes encore pour reconnaître d’une manière certaine la maladie dont elles émanent, concourent d’une manière bien plus eflicace les rétractions simultanées des différens ordres de muscles autres que ceux de l’épine, rétractions donnant lieu à autant de difformités articulaires. Il n’est pas rare, en effet, de rencontrer, avec les déviations de la colonne vertébrale, des torticolis, des déviations des pieds, des mains, des flexions permanentes de la main, des genoux, du coude, ou l’une ou l’autre de ces difformités. Or, que dit cet accompagnement, surtout quand il s’entoure des caractères plus généraux d’une ancienne affection cérébrale convulsive? Il jette sur l’origine de la déviation de l’épine un surcroît de lumière; il la montre comme enchevêtrée dans une foule d’élémens, dont elle fait en quelque sorte partie elle-même pour constituer un seul et même fait par rapport à une cause commune. L’épine, déviée simultanément avec le torticolis, avec le pied-bot, avec la flexion permanente du coude, c’est-à-dire avec la rétraction des muscles du cou, de ceux du pied, de ceux du bras, le tout complété par la physionomie convulsive et quelques-uns des rudimens de paralysie qu’on remarque sur les sujets anciennement atteints de maladies cérébrales, c’est la fraction d’un seul et même phénomène mis en regard des autres parties intégrantes, et recevant, d’une même cause, tous les caractères et tous les reflets de leur commune origine. Il faut voir les faits de cette nature, pour être frappé de cette physionomie d’ensemble, pour acquérir incontinent la conviction qu’il serait tout à fait illogique de détacher la déviation de l’épine de son entourage significatif, et d’en constituer un phénomène à part, au milieu d’autres phénomènes. Pour moi, j’ai rencontré un si grand nombre de cas de cette espèce, qu’il me serait impossible de les citer, même par leurs catégories les plus générales. J’inviterai les personnes qui ne seraient pas encore familières avec les faits de cette nature, à visiter les hospices spécialement consacrés aux affections nerveuses, comme Bicèlre et la Salpétrière; c’est là que mon observation s’est exercée en grand ; là elles verront des ma-
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niaques, des épileptiques, des hémiplégiques, des paralytiques, cl toutes les formes des afl'ections nerveuses, accompagnées des diverses formes, des diverses combinaisons des affections musculaires convulsives, et consécutivement des difformités auxquelles ces atfections donnent naissance. Elles verront le torticolis avec le pied-bol; le torticolis avec la déviation de l’épine : la déviation de l’épine avec le pied-bot; la déviation de l’épine avec la flexion permanente des mains, du coude, du genou; elles verront l’une ou l’autre de ces difformités accouplée avec la déviation de l’épine, ou la déviation de l’épine perdue, pour ainsi dire, au milieu de cet entourage général, le tout accompagné des caractères les plus significatifs des affections nerveuses cérébrales ou cérébro-spinales anciennes. Voilà donc le premier terme de ma proposition démontré, et démontré, je pense, aussi rigoureusement qu’il est possible avec le seul secours de 'observation et de l’induction.
Le second terme comprend les cas de déviations de l’épine également produites par la rétraction musculaire, mise en jeu par une affection nerveuse; mais dans lesquels cette origine n’est pas dévoilée par ces rellets généraux et ces manifestations éloignées qui d’ordinaire la trahissent sur le champ. Car la maladie, ainsi que nous le montrerons plus tard, peut n’avoir retenti que sur des points isolés; elle peut n’avoir atteint d’une manière profonde et durable que les muscles de l’épine; elle peut même être née et s’être circonscrite dans les nerfs qui animent ces muscles; il s’agit donc de savoir si dans ces cas de circonscription de la cause, on peut encore la saisir, la déterminer, enfin la reconnaître au moyen de caractères aussi certains que pour les cas de la catégorie précédente. Ici, comme on le voit, la tâche devient plus délicate et plus difficile.
Et d’abord établissons d’une manière incontestable le fait de l’existence des déviations de l’épine produites par une affection nerveuse mettant exclusivement en jeu les muscles de l’épine, sans autre trace de son action. On remarquera que cette délimitation de la rétraction musculaire implique pour la cause une circonscription proportionnelle de siège et de degré; c’est-à-dire que l’affection cérébro-spinale ou spinale seule-
nient agit à un moindre degré dans le cas où elle se résout dans la simple rétraction des muscles du dos, que lorsqu’elle se traduit sur un plus grand théâtre, et sévit d’une manière plus intense et plus profonde. Ainsi que je l’ai démontré pour le pied-bot, ce fait de la délimitation de la cause, tant par rapporta son siège qu’à son degré, peut être constaté directement. Il consiste dans une lésion d’un des points les plus circonscrits du système cérébro-spinal ou de ses enveloppes ou dans les nerfs mêmes qui se distribuent aux muscles rétractés. Or, ces faits je les ai constatés plusieurs fois directement; j’ai vu, et les cas de celle nature ne sont pas assez rares pour qu’il ne soit facile à chacun de les vérifier, j’ai vu, dis-je, des déviations de l’épine survenir après des atteintes très locales de cette maladie. Mais le post hoc ne suffirait pas plus ici qu’en beaucoup d’autres circonstances pour légitimer le propter hoc: voici les preuves directes qui m’ont permis d’établir dans ces cas la subordination d’un des deux faits à l’autre.
Et d’abord lorsque l’on compare les déviations de l’épine de cette dernière catégorie à celles qui sont accompagnées de traces matérielles d’affections cérébro-spinales, on trouve une exacte ressemblance; je dirai plus, une identité complète de formes, surtout lorsqu’on les compare chez des sujets qui ont été placés consécutivement dans des conditions analogues, et lorsque l’on compare ensemble des déviations du même degré. Elles ont le même siège, la même direction, le même nombre de courbures, les mêmes reliefs et les mêmes dépressions; elles empruntent les mêmes élémens anatomiques; elles sont soumises aux mêmes lois de développement et de progression, sans autres caractères différentiels que ceux qui résultent des différentes manières d’agir de la cause; car, je le dirai par anticipation, l’affection nerveuse, bien qu’identique dans son essence, ne produit pas toujours la rétraction des mêmes muscles, ni de tous les muscles, ni au même degré dans tous les muscles; elle n’agit d’ailleurs pas d’une manière absolue quant à son mode d’action essentielle; mais à part les différences qui résultent de cette complexité d’action de la cause, différences qui entraînent d’ailleurs une somme égale et parallèle d’effets proportionnels; à part ces différences, dis-je, dont j’indi-
querai plus tard les conditions et les caractères, les formes extérieures des déviations de l’épine produites par l’altération matérielle évidente des centres nerveux, et les formes de celles où cette altération ne se révèle que par la déviation elle-même, sont parfaitement semblables : que conclure déjà de cette identité de formes ou d’effets, sinon qu’elle implique l’identité de leurs causes ? Mais cette démonstration par induction peut être rendue bien plus complète par l’indication de caractères matériels, directs, inhérens au fait même qu’il s’agit de déterminer. Le fait de la rétraction musculaire, ses rapports avec les muscles qu’elle met en jeu, les rapports de ces derniers avec les parties qu’ils déplacent et déforment, fournissent des lumières aussi précises que certaines, et s’expriment par des caractères aussi fidèles qu’ils sont étroitement liés à la cause dont ils émanent.
Le premier caractère de la rétraction musculaire considérée dans sa forme la plus générale, c’est le raccourcissement du muscle rétracté, raccourcissement actif, qui diffère essentiellement du retrait passif ou consécutif en ce sens qu’il adapte violemment la portion et les rapports des portions du squelette où il siège, à sa direction, à sa longueur et à sa largeur, et par conséquent se montre sous les apparences de cordes ou de brides tendues entre les deux ou plusieurs points qu’il tient ainsi rapprochés. Le raccourcissement passif ou consécutif qui résulte, comme je l’ai démontré, du rapprochement des points d’insertion des muscles, n’est point accompagnée de tension; les portions déviées du squelette ne réagissent pas incessamment contre eux; en un mot, ils remplissent exactement l’espace, mais obéissent à l’espace au lieu de le limiter. Ce n’est pas tout. Le raccourcissement actif ayant pour effet de provoquer et déterminer, par suite des résistances du squelette, une tension considérable des muscles rétractés, ceux-ci acquièrent progressivement une texture dépendant de leur tension continue; c’est-à-dire ils deviennent fibreux, tandis que les muscles passivement raccourcis perdent de leur consistance et tendent à passer à l’état graisseux. Ces différences de texture se manifestent sur le sujet vivant par des apparences qui lui sont propres. Le muscle primitivement rétracté et passé à l’état fibreux est dur, ramassé
en faisceau, résistant sous la peau; on dirait parfois qu’il a acquis une consistance fibro-cartilagineuse, surtout quand on a soin de tenir les points d’insertion du muscle éloignés. Des caractères opposés accusent également la texture intime du muscle passivement rétracté ; dans tous les cas son tissu est médiocrement résistant : il conserve sa forme et sa consistance primitives, ou plutôt il perd de cette consistance pour offrir plus de mollesse qu’à l’état normal; cette mollesse accuse la dégénérescence graisseuse dont il est déjà le siège. Voilà certainement des caractères matériels fort différens, et qui émanent directement de Pessentialilé de leur cause respective. Ce n’est pas tout.
Les muscles ont un siège et une direction d’action déterminés à l’état physiologique. J’ai déjà montré pour le pied-bot et le torticolis que ce siège et celte direction d’action se trouvent parfaitement en rapport avec la déviation qu’ils effectuent. Ce nouvel accord entre les formes et leurs agens, je me borne à l’énoncer ici comme un fait général, parce que si je voulais entrer dans ses applications, je me trouverais transporté hors du cadre que je me suis tracé; je serais forcé de faire l’histoire particulière des variétés de ces déviations; puisque ces variétés sont le produit de la rétraction différemment distribuée dans les muscles du dos, et leurs formes la représentation et l’expression rigoureuse des différentes combinaisons d’action des muscles. Je me borne donc à énoncer le fait du rapport entre le siège et la direction d’action des puissances musculaires et les déplacemens de la colonne qu’elles déterminent. Ce fait du rapport constant du siège et de la direction des muscles rétractés avec les portions du squelette qu’ils déplacent, dont j’ai montré l’existence dans toutes les difformités articulaires de cette origine (dans le torticolis, le piedbot, dans les autres difformités des mains, du poignet, du coude, etc.), est, par sa généralité, une preuve analogique de plus de l’identité de nature des déviations de l’épine et des autres difformités où il se rencontre. Quand il me sera possible d’aborder l’histoire des mêmes rapports entre les variétés des déviations de l’épine de cette nature, et les muscles qui décident de ces variétés, cet ordre de caractères acquerra un degré d’importance et d’évidence bien plus marqué.
Enfin, les différentes manières dont les muscles de l’épine peuvent être rétractés par rapport à leur nombre, ou simplement par rapport aux parties dont chacun d’eux est composé, et les différens modes d’action par lesquels se traduit la rétraction à scs différens degrés, fournissent une dernière série de caractères immédiats, à l’aide desquels l’origine des déviations de la colonne qu’elle produit peut être mise en évidence.
Comme je l’ai montré pour le pied-bot et le torticolis, le raccourcissement actif des muscles peut, à l’épine, être limité à un muscle ou à une portion seulement d’un même muscle, et les différens élémens de la rétraction, ainsique je les ai antérieurement établis en faisant l’histoire analytique de ce fait, à savoir, le raccourcissement immédiat, la paralysie incomplète et la paralysie complète avec atrophie, peuvent être différemment combinés dans les muscles ou quelques-unes de leurs parties. On peut mieux lire la nature du fait dans sa physionomie ainsi diversifiée par la distribution différente et différemment localisée de ses élémens.
Or, comme tous les états de la rétraction ont leurs caractères propres, il n’est pas difficile d’en constater la distribution particulière dans tel ou tel muscle ou dans telle ou telle portion de muscle. C’est ainsi que j’ai vu certaines portions du trapèze complètement rétractées, fibreuses, à côté d’autres portions paralysées, atrophiées, membraneuses, et à côté d’autres muscles sains; c’est ainsi que j’ai vu tous les muscles du dos entièrement rétractés déterminant un raccourcissement, un rabougrissement extrême du tronc; c’est ainsi au contraire que j’ai vu encore quelques cas dans lesquels le long dorsal seul était rétracté à côté du sacro-lombaire qui n’était que passivement raccourci; d’autres dans lesquels une portion minime seulement d’un de ces deux muscles, un simple faisceau du long dorsal, par exemple, contrastait par sa tension et sa dureté extrêmes avec la consistance normale des parties voisines. C’est là, je le répète, qu’on peut le mieux lire la réalité matérielle de la cause; car ses modes divers de distribution mettent en présence et en contraste les caractères opposés des modifications de texture et de forme que les différens modes de rétraction déterminent.
Je sais très bien, et je dois le dire immédiatement pour prévenir ou
détruire des objections qui naissent toujours d’un défaut de notion des choses et de la manière de les constater, que cet ensemble de caractèies auxquelsj’ai attribué une physionomie si particulière, si frappante, ne se montre pas toujours en reliefs matériels et grossièrement palpables, tels qu’on puisse les lire à toutes les distances et avec tous les yeux. Il existe au contraire beaucoup de conditions qui en masquent les apparences. Jusqu’ici on n’avait constaté d’une manière bien évidente à l’extérieur, les caractères matériels de la rétraction musculaire, que dans les muscles sterno et cléïdo-mastoïdiens et dans le tendon d’Achille. J’ai indiqué déjà les moyens de saisir les mêmes caractères dans les autres muscles du col, de la jambe et du pied, lesquels peuvent aussi, en vertu de certaines circonstances, être obscurcis. Je ferai connaître dans la suite de ce travail quelles sont ces circonstances pour l’épine; elles sont assez nombreuses, assez importantes et assez nouvelles, pour que je me réserve de les indiquer dans un mémoire à part. Elles sont d’ailleurs inhérentes à des phénomènes dont la détermination importe à plusieurs autres points de la connaissance et du traitement des difformités.
Si je résume les développemens dans lesquels je suis entré, je dirai à l’égard des déviations de nature musculaire active qui n’offrent pas pour la détermination de leur cause essentielle la présence d’altérations matérielles directement constatées du système nerveux, que les unes sont accompagnées d’une collection de caractères généraux d’une même signification, répartis sur les divers points du corps, et au milieu desquels ils prennent place comme parties intégrantes d’un même tout; que les autres, quoique dépourvues de cet accompagnement général auxiliaire, portent encore avec elles une physionomie spéciale, un ensemble de caractères propres, fournis par la texture des muscles rétractés, par le siège et la direction d’action de ces muscles, par les différens modes de distribution et de combinaison de la rétraction, soit sous le rapport des muscles eux-mêmes et des parties dont ils sont composés, soit sous le rapport des différentes manières d’être et d’agir de la rétraction musculaire. Je me réserve, comme je l’ai dit plus haut, de faire l’application analytique de cette formule aux différentes variétés des déviations qui en sont l’ex-
pression, et de donner par cette application uuc nouvelle évidence à cette détermination.
