DE LA RÉTRACTION MUSCULAIRE CONVULSIVE

Le fait de la rétraction musculaire convulsive, considérée comme fait, et comme cause du pied-bot congénital, ne peut donc être mis en doute, soit qu’on l’envisage dans son existence propre et sous l’influence immédiate de 1 affection nerveuse qui la détermine, soit qu’on l’envisage dans les caractères auxquels elle donne naissance. Mais sous ce double rapport, elle ne peut pas être regardée comme un phénomène simple et absolu. Sa constitution, éminemment complexe et variable, a une signification aussi différente eu égard à son origine qu’eu égard aux résultats immédiats qu’elle produit.

Le premier élément qui frappe dans le fait delà rétraction musculaire, c'est le raccourcissement du muscle. Cependant cet élément n’est pas le seul, et lui-même n’agit pas toujours d’une manière identique. A cet élément le plus directement appréciable, il s’en joint deux autres qu’il n’importe pas moins de spécifier.

L’affection nerveuse qui détermine la rétraction musculaire et qui la précède agit différemment et avec des résultats différens, quanta son mode et quant à son degré d’action. A un faible degré, comme dans les convulsions passagères, les muscles ne sont rétractés que pendant la durée de la convulsion; à un degré plus intense, la rétraction persiste d’une manière permanente après la convulsion, et les muscles sont en outre dépossédés d’iine partie de leur contractilité volontaire; h un degré plus intense encore de l’affection nerveuse, le retrait du muscle commence à diminuer : il peut même être momentanément vaincu, mais la contractilité volontaire se perd de plus en plus jusqu’à être entièrement détruite. Au dernier terme d’action de la cause qui produit ces différentes formes et degrés du même état, il en est un en apparence complètement différent, et qui n’est cependant que le dernier résultat de l’affec-

tion nerveuse produisant la rétraction musculaire, c’est la paralysie complète du muscle où elle siège. Dans ce cas, la fibre musculaire peut ne pas être instantanément raccourcie, ou le raccourcissement a pu être vaincu; mais le muscle est comme frappé d’inertie, dépouillé de toute espèce de ressort, et n’ayant d’autres caractères de vitalité que ceux répartis aux tissus rudimentaires et amorphes. La rétraction incomplète temporaire, la rétraction complète avec raccourcissement permanent et paralysie incomplète, et la rétraction sans raccourcissement persistant et paralysie complète, ne sont donc que des effets de la même cause, à différens modes et différens degrés d’action. Ceci n’est point une hypothèse, c’est le résultat de l’observation appliquée à tous les instans, à toutes les phases et à toutes les modalités de la même maladie, et à toutes les variétés et nuances de difformités qu’elle détermine. Ce qui le prouve, c’est que sur le même sujet atteint de difformités multiples, tantôt l’un des pieds est complètement paralysé, tandis que l’autre est atteint du pied-bot ordinaire; tantôt sur le même pied-bot on voit des muscles rétractés avec raccourcissement très considérable, sans paralysie bien sensible, à côté d’autres muscles non raccourcis, mais entièrement paralysés. Tantôt enfin, l’un des pieds présente l’état intermédiaire entre la contracture fixe et la paralysie, c’est-à-dire la contracture etla paralysie incomplète, alors que l’autre pied offre l’un des deux états précédens à son degré le plus prononcé. Ce sont là des faits que j’ai observés un grand nombre de fois et dont j’ai rapporté plusieurs exemples. Il est donc inutile d’entrer dans de plus longs détails sur l’essence du phénomène de la rétraction, pour montrer l’affinité intime qu’il y a entre ces différentes formes du même état, et pour prouver que la rétraction convulsive comprend en elle l’élément de la paralysie, qu’elle est une manière d’être de la paralysie, et un état sur la voie de la paralysie : les faits que je viens de citer l’établissent suffisamment. On peut se rappeler d’ailleurs que chez beaucoup d’hémiplégiques les muscles ont présenté la succession de ces différens états, convulsions, rétractions spasmodiques et paralysie, et que certains d’entre

eux offrent même longtemps après l’attaque l’association de la rétraction a la paralysie. Qu’en résulte-t-il pour l’étude étiologique des difformités, et du pied-bot en particulier? C’est que déjà la rétraction musculaire n’est plus un fait simple et absolu : que les muscles se comportent différemment à l’égard des articulations qu’ils sont destinés à mouvoir, suivant qu’ils sont simplement rétractés avec peu ou point de paralysie, rétractés avec paralysie incomplète, ou complètement paralysés. Voilà un second élément à introduire dans l’appréciation de l’effet de l’affection convulsive sur les muscles qu’elle atteint, et dans l’appréciation de l’action des muscles rétractés sur la formation du pied-bot. Il en est un troisième qui découle naturellement des deux premiers.

Lorsqu’on examine attentivement ce qui se passe dans le développement du pied-bot congénital chez les enfans, on s’aperçoit aisément que la difformité n’offre pas, à la naissance, le degré qu’elle atteint plus tard, qu’elle ne reste pas stationnaire, mais augmente souvent avec la croissance, en raison directe de la croissance du sujet. Tous lesauteurs qui se sont occupés du pied-bot, et qui avaient remarqué ce fait assez embarrassant pour leurs doctrines, l’expliquaient par des hypothèses que je crois inutile d’examiner ici. Ce qu’il importe de savoir, c’est que plusieurs d’entre eux avaient constaté le fait de l’accroissement du pied-bot, lié à la croissance du squelette. Ce nouvel élément de détermination étiologique du pied-bot paraîtrait échapper au premier abord au domaine de la contracture musculaire considérée dans son activité instantanée. Cela serait exact s’il était vrai que la rétraction convulsive n’exerçât sur les muscles d’autre action qu’un raccourcissement une fois produit, sans conséquence sur l’avenir du développement dexes muscles. Or il n’en est pas ainsi : les muscles qui ont été le siège de ces contractures congéniales restent toujours proportionnellement plus courts que leurs analogues; leur brièveté relative ne tient pas seulement à ce qu’ils ont été raccourcis à un temps donné, mais à ce qu’ils ne peuvent suivre le développement du squelette; elle tient, en un mot, à ce que ces muscles ne sont pas ani-

niés d’une force de développement égale à celles des autres parties. Ces muscles portent ainsi avec eux un élément de paralysie qui les empêche de suivre l'allongement du système osseux. Ce fait ne confirme-t-il pas la liaison que j’ai établie plus haut, entre la paralysie, et la contracture considérée comme un acheminement à la paralysie? La force radicale du muscle rétracté est amoindrie par l’affection qui a déterminé la rétraction, et cet amoindrissement se fait sentir pendant toute la durée du développement normal des autres parties, quand il ne s’arrête pas entièrement. J’ai vu des cas, en effet, dans lesquels certains muscles primitivement rétractés avaient été tellement dépossédés de leur force de croissance, qu’ils offraient à peine après la puberté la dimension de la première enfance. L’insuffisance ou arrêt de développement consécutif à la rétraction musculaire constitue donc un troisième élément de la rétraction musculaire, et par conséquent un troisième élément de la causalité essentielle du pied-bot. Ajoutons que dans les cas où la paralysie est complète, le muscle s’amoindrit, s’atrophie pendant la croissance, et ne conserve même plus assez de consistance pour s’opposer au développement du squelette et pour balancer l’action de ses antagonistes. Ce fait, mis hors de doute par l’état anatomique des muscles où on l’observe, contribue à éclairer la détermination des formes extérieures de certaines variétés du pied-bot.

Indépendamment des trois influences qui précèdent, à savoir : la rétraction proprement dite, ou raccourcissement du muscle, la paralysie et l’arrêt de développement consécutifs, qui constituent le fait complexe de la rétraction, et composent la formule étiologique du pied-bot, il existe deux autres influences complémentaires, qui s’appliquent à chacun des trois élémens essentiels, pour en faire varier l’expression et les résultats: je veux parler du degré de chacun d’eux, et de leur siège par rapport aux muscles qu’ils occupent. Il n’est pas indifférent, en effet, que le raccourcissement des muscles rétractés existe à tel ou tel degré : il est évident, au contraire, que de ce degré de raccourcissement dépendent certains caractères et certaines directions du pied-bot. 11 en est de même du

siège de la rétraction. La question est de savoir si tous les muscles du pied, ou si quelques-uns seulement, peuvent être le siège du raccourcissement primitif. Or, à priori, il n’y aurait pas de raison pour que tel ou tel muscle de la jambe fût plus exempt de cet état pathologique que tel autre, puisque tous reçoivent des rameaux nerveux provenant des mêmes troncs. Le siège de la rétraction dans les différons muscles du pied est un fait mis hors de doute par l’observation et l’expérience. J’ai rapporté un grand nombre de cas dans lesquels on peut voir distinctement la combinaison des différens modes , des différens degrés de rétraction occupant alternativement ou collectivement les différens muscles de la jambe et du pied. U suffit de connaître la possibilité de ce fait pour le constater fréquemment dans les cas les plus vulgaires. J’en indiquerai d’ailleurs de nombreux exemples en faisant l’histoire des différentes variétés anatomiques du pied-bot.

Le raccourcissement, la paralysie et l’arrêt de développement consécutif des muscles rétractés, considérés comme inhérens au phénomène complexe de la rétraction; le siège et le degré de cette rétraction, par rapport aux muscles qu’elle occupe : tels sont les élémens de la formule générale de l’étiologie du pied-bot congénital.

Je n’ai eu en vue, dans ce qui précède, que de déterminer les élémens primitifs de cette étiologie, de ceux qui agissent dès avant la naissance, et qui ressortent directement de l’influence essentielle de cette causalité. Plus tard, la progression du sujet et tous les mouvemens du pied viennent y ajouter leur influence secondaire. J’ai négligé à dessein de tenir compte ici de l’action de ces causes consécutives, pour ne pas compliquer et obscurcir la théorie que j’avais à présenter, et parce qu’à l’occasion de la détermination des formes anatomiques de chaque variété du pied-bot, je spécifierai d’une manière plus précise le degré d’action des influences secondaires produites par l’intervention de ces causes adjuvantes.

§ V. EXISTE-T-IL DES PIEDS-BOTS CONGÉNITAUX PRODUITS PAU D AUTRES CAUSES QUE LA RÉTRACTION MUSCULAIRE ACTIVE.’

Et, d’abord, il ne s’agit ici que du pied-bot congénital; par conséquent les différentes influences qui pourraient donner naissance au pied-bot consécutif n’ont pas à être prises en considération. Je mentionnerai simplement pour mémoire, et comme chose parfaitement admise, que les différentes maladies des os et des articulations du pied peuvent plus ou moins en altérer les formes. Les scrofules, le rachitisme, les blessures, l’inflammation des muscles et autres causes morbides, à supposer qu’elles atteignissent le fœtus, pourraient déterminer des subluxations ou autres déformations du pied; déformations auxquelles on a improprement conservé la dénomination de pied-bot ; mais ces difformités n’offrent aucunement les caractères du véritable pied-bot; elles portent en outre avec elles les indices de leur origine; les traces des scrofules, du rachitisme, des blessures , ne pourraient être méconnues. Faisons remarquer d’ailleurs que si le fœtus pouvait être soumis aux causes accidentelles qu’on a invoquées, telles que les blessures, les contusions et autres influences analogues, ces causes n’agiraient qu’en déterminant la contracture des muscles; elles rentreraient par conséquent dans l’étiologie que j’ai moi-même établie; elles se résumeraient dans la rétraction musculaire ; or, que les causes de cette rétraction soient générales ou locales, que la rétraction soit due, comme je l’ai dit, à une lésion des centres nerveux, ou bien qu’elle soit le résultat d’une cause locale agissant sur un ou plusieurs rameaux de nerfs, c’est toujours la rétraction musculaire qui est mise en jeu, et qui détermine le pied-bot. En établissant par conséquent l’étiologie générale des pieds-bots congénitaux sur ce fait, j’ai formulé d’avance toutes les influences, de quelque nature qu’elles soient, qui peuvent donner naissance à la rétraction musculaire. C’est donc sans fondement, et en séparant des choses qui se résument dans le même fait, qu’on a proposé successivement

comme causes différentes du pied-bot congénital, la rétraction musculaire, les aiïcctions cérébro-spinales, le rhumatisme, les contusions, les blessures, l’inflammation des muscles. J’en dirai autant des opinions que Duverney et Delpech avaient émises, lesquelles ne sont vraies que partiellement, et parce qu’elles expriment une des conséquences ou un des attributs du fait de la rétraction musculaire qu’ils n’avaient pas soupçonné. Le premier a parlé, en effet, de l’inégale tension des muscles et des ligamens comme cause des pieds-bots, ce qui est empiriquement exact, au moins pour les muscles; et le second, Delpech, d’une insuffisance de développement des muscles du mollet, liée à une inégalité primitive des deux faisceaux spinaux, et des deux moitiés du corps, ce qui est encore parfaitement exact quant à l’insuffisance du développement des muscles, mais non en ce qui concerne l’explication hypothétique de cette fraction de fait. Mais, je le répète, ces opinions ne sont vraies que parce qu’elles rentrent, contre la volonté et la prévision de leurs auteurs, dans le fait de la rétraction musculaire dont elles n’expriment qu’un des attributs.

Après avoir montré que ce qu’il y aurait de vrai dans les causes invoquées avec quelque apparence de fondement en dehors du domaine de l’étiologie qui m’est propre, n’est qu’une très petite fraction, une dépendancede cette étiologie, il me reste à examiner les causes véritablement différentes qui ont été admises jusqu’ici, et qui conservent encore des partisans. Ces causes peuvent être ramenées à trois : à un déplacement primitif des surfaces osseuses du pied (doctrine de Scarpa); aux attitudes du fœtus, h des pressions mécaniques déterminées, soit par la matrice, soit par des influences extérieures, ce qui aboutit à la même chose; enfin, à des arrêts de développement. J’ai dit au commencement de ce mémoire que la vérité renferme implicitement la critique de l’erreur. Mettons un instant en présence de ces trois ordres d’hypothèses le fait de la rétraction musculaire, et nous verrons s’il est besoin de grands frais de démonstration pour faire ressortir le vague et l’impuissance des unes, et pour mettre par contre en évidence la justesse rigoureuse de l’autre.

Sans s’apercevoir qu’il remettait en question sousd autres termes la difficulté qu’il croyait résoudre, Scarpa avait établi que le déplacement des surfaces articulaires dans le pied-bot est primitif, et le raccourcissement des muscles consécutif. Mais quelle eût été la cause du déplacement des os? ou, autrement, quelle eût été la cause du pied-bot? la doctrine de Scarpa n’en était donc pas une. Jamais, d’ailleurs, l’aphorisme, sublata causa tollitur effectus, n’a eu d’application plus rigoureuse. On fait la section des muscles rétractés et les surfaces articulaires reprennent leurs rapports avec la plus grande facilité. Ceux qui, depuis Scarpa, ont cherché à perpétuer sa doctrine me paraissent avoir fait moins preuve de jugement et de sagacité, que de condescendance pour un grand nom.

La doctrine des pressions mécaniques et des positions vicieuses du fœtus, à quelque cause qu’on les attribue, invoque au moins des influences réelles, mais qui ne lui donnent pas ce qu’elle leur demande. 11 est incontestable que le fœtus peut être gêné, comprimé, que ses extrémités peuvent être maintenues dans des positions vicieuses: mais ces influences, toutes réelles qu’elles sont, produisent-elles le véritable pied-bot, et peuvent-elles le produire ? Je réponds immédiatement à ces deux questions par la négative. Les pressions mécaniques de l’utérus donnent en effet naissance à une certaine déformation du pied qu’on a confondue avec le pied-bot; mais cette déformation, comme toutes les autres, porte avec elle les traces de son origine. Partant de la conviction qu’il devait y avoir des cas dans lesquels l’étroitesse de la matrice, par rapport au fœtus, devait se trahir sur ce dernier, j’ai examiné pendant plusieurs mois tous les fœtus et nouveaux-nés qui viennent de la Maternité à Clamai t. J’ai vu, en effet, sur un assez grand nombre d’entre eux, une disposition particulière des pieds toute caractéristique de la cause qui lui a donné naissance. Cette disposition consiste dans un aplatissement extrême du pied dans le sens complètement transversal, de manière qu’il n’a plus de surface dorsale ni plantaire, ni de voussure tarsienne, ni d’excavation sous-tarsienne, ni d’éminence métatarsienne, ni de talon, ni, en un mot,

aucun des reliefs qui accentuent les différentes parties du pied. Le tout consiste dans une espèce de lame charnue dont le bord supérieur se confond avec la jambe, et l’inférieur est libre et tient la place de la surface plantaire. Cette déformation du pied a, comme on le voit, des caractères à elle, et n’en a aucun du véritable pied-bot. Ainsi, le talon n’est point élevé, ni les muscles jumeaux tendus, ni le mollet raccourci et remonté; aucun tendon ne fait saillie sous la peau, et quand on veut refaire un pied avec les élémens qui le remplacent, on s’aperçoit que toutes les parties participent également à la forme anormale qu’il faut vaincre; toutes résistent également, les os, les ligamens, les muscles et la peau, en sorte qu’on a vraiment sous les yeux l’image exacte d’un corps aplati dans tous les points de ses deux faces opposées, par une cause qui l’a déprimé uniformément , suivant un même plan , et non suivant une série de plans irréguliers et à directions changeantes, comme cela aurait dû se faire pour l’assemblage des reliefs, des dépressions et des torsions dont l’ensemble constitue le pied-bot. Ajoutons que pour le traitement de ces déformations spéciales, il suffit de quelques faibles moyens contentifs, continués pendant quelque temps, et que la section d’aucun tendon ne hâterait le retour des formes normales.

Ce qui précède a répondu d’avance à la seconde question que je me suis posée, à savoir, si les pressions de l’utérus sur le fœtus pouvaient produire le véritable pied-bot. Je donne au plus intelligent une surface elliptique ou circulaire pour produire, par des pressions, tour à tour et toujours avec des caractères exactement les mêmes, les accidens de surface si rigoureusement en rapport avec la direction des muscles rétractés, des pieds-bots équins, varus, valgus et talus, et de toutes les combinaisons qui résultent de l’association de ces différentes formes entre elles; sans faire remarquer que l’élargissement du pied, l’écartement ou le rebondissement des orteils, le raccourcissement du mollet, la forme particulière de la jambe, et, finalement, la transformation fibreuse des muscles, s’arrangeraient difficilement de la doctrine des positions vicieuses du

fœtus dans le liquide amniotique et de ses pressions contre les parois de l’utérus.

Je crois inutile de m’arrêter à la doctrine des arrêts de développement. A une époque, ai-je dit, où les faits ne sont vus que de loin et examinés dans leurs apparences les plus superficielles, ils peuvent servir de prétexte à toutes les doctrines : la théorie des arrêts de développement, qui, sous d’autres rapports, a été utile à la science, n’avait pas vu de plus près, ni mieux, les pieds-bots : car ils n’offrent en réalité aucune prétexte à cette doctrine.