PATHOLOGIQUES

Nous rejetons, de l’histoire des pieds-bots, toute déformation accidentelle produite par une maladie générale ou par un accident local. C’est, ce nous semble , se tromper étrangement , que de vouloir ranger dans cette classe la distorsion des pieds amenée par le rachitisme , par des tumeurs blanches, la goutte, le rhumatisme, par une luxation mal réduite ou non réduite.

L’on ne saurait trop admirer le talent de description que présente l’ouvrage de Scarpa (i). C’est bien réellement à cet illustre professeur, que nous devons les premières notions exactes sur les altérations pathologiques présentées par les pieds-bots : si des recherches nouvelles ont fait connaître des omissions et quelques erreurs (2), il n’en faut pas moins convenir que ce travail remarquable a servi de point d’appui au petit nombre de

(1) Op. cit.

(2) Cruveilhier : anatomie-pathologique du corps humain ; 2e livraison. Paris , 1830.

descriptions anatomiques qui ont paru depuis peu (i).

Si, dans l’état actuel de nos connaissantes, il ne nous est pas permis d’affirmer que les causes , qui donnent naissance aux pieds-bots congéniaux , soient identiquement les mêmes que celles qui provoquent le développement des pieds-bots accidentels, nous devons cependant reconnaître que les effets ont entre eux la plus grande analogie. J’ai plusieurs fois comparé les membres d’enfants dont les uns avaient les pieds difformes de naissance, et les autres accidentellement ; il m’a toujours été impossible de saisir des caractères distinctifs. Ce que nous dirons des uns s’appliquera donc souvent aux autres.

Les pieds-bots accidentels se développent presque constamment à la suite de convulsions, d’une inflammation chronique des tissus , et dans des cas rares ils sont la conséquence d’un défaut d’innervation dépendant de la moelle épinière. Que ce soit l’une ou l’autre de ces causes qui agisse, la maladie marche ainsi.

Un ou plusieurs mois après les convulsions, le tendon d’Achille devient raide et saillant, la pointe du pied ne s’abaisse qu’avec peine. Cet

(1) Dissert, sur le pied-bot ; par Ch. Held. Strasb. , 20 juin 183G.

état peut exister long -temps avant de s’aggraver : il a duré plus d’un an chez une charmante petite hile de huit ans , paralytique à la suite d’une entérite folliculeuse. Enfin le mollet semble maigrir, ou plutôt il ne se développe pas dans la proportion des autres muscles du corps : la masse charnue a peu d’épaisseur et de longueur; par suite, la partie tendineuse des muscles, semble plus alongée qu’elle ne devrait l’être. Ces caractères sont très-visibles chez les enfants qui n’ont qu’un seul pied-bot. La contraction du tendon d’Achille relève le calcanéum directement ; si elle le relève ainsi d’un demi -pouce, quelquefois de plusieurs pouces sans dévier, il en résulte le pied-bot phalangien. Le plus communément le développement de la maladie force l’extrémité postérieure du calcanéum à se contourner en dedans (i) le bord interne du pied porte à peine sur le sol. C’est alors, si l’enfant marche, que le poids du corps hâte la déformation. Le ligament externe de l’articulation tibio-astragalienne s’alonge ; l’astragale, le scaphoïde, sont entraînés par le calcanéum , auquel ils adhèrent par des ligaments très-puissants. Le dos du pied devient saillant; la plante est concave, sillonnée par de

(I) Voy. Planche II.

nombreuses rides transversales et obliques. Le gros orteil est écarté des autres et se porte vers le bord interne du pied. L’aponévrose plantaire semble se rétracter, les muscles du pied qui s’y insèrent * ramènent les orteils en arrière, les ligaments métatarso-phalangiens supérieurs s’alongent, le pied est presque plié en deux (i). Dans cette affreuse position, les enfants marchent sur le bord externe, et quelquefois sur le dos du pied. La région sur laquelle ils appuient , devient dure, calleuse, le tissu cellulaire sous-jacent s’épaissit, en conservant de la mollesse et de l’élasticité : il s’y forme, assez souvent , des bourses muqueuses accidentelles. La jambe et la cuisse conservent fréquemment leur forme naturelle ; mais il n’est pas très-rare de trouver l’un ou l’autre genou plus ou moins porté en dedans ou en dehors , les tibias fléchis, la malléole interne peu développée. Lorsque les deux pieds sont déformés, les pointes se touchent et souvent s’entrecroisent : les enfants ne peuvent marcher qu’à grand’peine ; ils sont obligés de soulever alternativement un pied qu’ils portent au-dessus et au-devant de l’autre, en décrivant un demi-cercle. Les chûtes sont très-fréquentes : pour les éviter, les enfants,

(1) Voyez planche II.

lorsqu’ils marchent, agitent le corps; ils semblent chercher constamment leur équilibre ; souvent le tronc se porte un peu en avant pendant que le bassin est rejeté en arrière : chez les pieds-bots calcaniens cette position est inévitable ; elle est quelquefois très-prononcée. Le poids du corps, la déformation des souliers ou leur mauvaise construction , déterminent souvent des inflammations et des ulcérations aux parties comprimées : ces ulcérations deviennent interminables ; le tissu osseux se gonfle, quelquefois se carie; la jambe s’atrophie complètement, des abcès -s’y forment, s’ouvrent et suppurent indéfiniment. Le repos guérit une partie de ces maux, mais ils reparaissent promptement sous Finfluence de la marche.

hespieds-botsphalangiens et calcaniens sont ceux qui exposent au moins grand nombre d’accidents.

Etudions maintenant les changements que va nous faire connaître la dissection des parties malades : commençons par l’anatomie pathologique du pied-bot en dedans. La peau enlevée, l’on est frappé de l’atrophie de tous les muscles et surtout des muscles jumeaux et solaire. Les fibres musculaires descendent rarement plus bas que la moitié du tibia ; dans l’état normal elles descendent de plus des deux tiers. Le tendon d’Achille est long, tendu,

mince, comparativement à l’âge du sujet ; la portion supérieure aponévrotique est surtout remarquable par son peu d’épaisseur; plusieurs fois l’on a trouvé les muscles passés à l’état graisseux. Le tissu cellulaire est peu abondant, condensé. Les jambes de plusieurs individus n’offraient aucune trace de tissu adipeux , si ce n’est à la plante dû pied. Les nerfs m’ont paru petits ; les artères le sont évidemment. L’artère tibiale postérieure est plus rapprochée du bord interne du tendon , surtout chez les jeunes enfants, qu’elle ne l’est dans l’état normal. Chez plusieurs sujets je l’ai trouvée fort superficielle : circonstance importante à noter lorsqu’on exécute la section du tendon d’Achille. Chez les pieds-bots anciens , le pied est toujours un peu atrophié ; il n’a ni sa longueur, ni sa largeur normales.

Les os du tarse n’ont plus entre eux, ni avec le tibia, les rapports naturels. Plusieurs auteurs ont cru à l’existence de luxations : Hippocrate n’a point partagé cette erreur (i), mais il était réservé à Scarpa de la démontrer complètement. Les os, ainsi qu’il l’a fort bien prouvé, ne sont qu’éloignés en partie de leur contact mutuel, et contournés selon leur axe antéro-postérieur. C’est ce qu’on

(1) De avticulis , loco cit.

observe particulièrement sur les os calcanéum , euboïde, scaphoïde, moins sur l’astragale. Cette disposition cependant est telle qu’aucun de ces os n’abandonne entièrement la cavité articulaire qui le reçoit. L’on connaît toutefois une exception présentée par un fœtus à terme, déposé par le professeur Ehrmann dans les collections du musée de Strasbourg, et disséqué par M. Held (i). L’astragale est complètement luxé en avant et en dedans ; il s’est placé tout-à-fait transversalement en avant et au-dessous des os de la jambe ; son extrémité postérieure touche le bord interne de la malléole externe; son extrémité antérieure est devenue interne, et se termine au niveau de la face externe de la malléole interne du tibia ; sa face antéro-supérieure est complètement inférieure ; l’inférieure est devenue supérieure. L’astragale a donc éprouvé un double mouvement de luxation , le premier en avant et en bas , le second en dedans avec un mouvement de torsion en arrière ; c’est par ce second mouvement que l’extrémité antérieure de cet os est devenue interne , et sa poulie inférieure. Le calcanéum a suivi les mouvements de l’astragale. Le calcanéum et le scaphoïde sont les deux os du pied qui éprouvent les déviations les plus marquées.

(2) Dissertât, cit. ; pag. 9.

L’extrémité postérieure du calcanéum , tirée fortement en dedans et en haut, se contourne dans le sens de la traction. Sa face supérieure se porte vers le côté externe du pied : l’articulation cuboïdocalcanienne s’entrouvre, surtout au moment de la marche : le ligament interne, qui unit si solidement le calcanéum à l’astragale, entraîne ce dernier os en dedans en rejetant sa surface articulaire en dehors. Cependant, chez les enfants qui n’ont point ou qui n’ont que peu marché, l’astragale, comparé aux autres os , a peu dévié. Scarpa n’a point laissé échapper cette remarque : mais plus tard l’astragale est entraîné.

Les faits rapportés par le professeur de Pavie étant d’accord avec ceux que j’ai rencontrés dans ma pratique , je les ai admis sans hésitation. Je ne puis cependant me dispenser d’ajouter que M. Cruveilhier (i) pense, d’après ses dissections, que l’astragale est, au contraire, de tous les os du tarse celui qui éprouve la déformation la plus considérable , et qu’il y a non-seulement changement de direction mais encore changement de configuration. L’astragale, dit-il, a, en général, diminué de volume ; il est quelquefois atrophié; chez tous il est déformé.

(1) Op. cit. ; pag. 10.

Le scaphoïde dont la cavité reçoit la surface articulaire de l’astragale se trouve tourné sur son axe de manière que sa tubérosité interne , qui dans un pied bien conformé est située à peu près horizontalement, est au contraire portée obliquement en haut , très près de la malléole interne , tandis que la tubérosité externe regarde obliquement en bas : disposition d’autant plus prononcée que le bord externe du pied porte plus sur le sol et que la pointe est plus ramenée en dedans et en arrière. ïl résulte de cette déformation que la tête de l’astragale n’étant plus reçue ni couverte en totalité par le scaphoïde forme une saillie très - prononcée sur le dos du pied.

Les trois cunéiformes, les os du métatarse, les phalanges des orteils suivent nécessairement la torsion vicieuse des os scaphoïde, cuboïde et calcanénum. Les ligaments supérieurs de l’articulation des trois cunéiformes avec le scaphoïde sont tiraillés, alongés et permettent aux os de s’écarter supérieurement , tandis que, inférieurement , les surfaces articulaires sont comprimées et empêchent les os de prendre leur développement.

La déformation des os du pied varie nécessairement selon l’époque à laquelle les circonstances permettent d’étudier les désordres pathologiques.

Mais, fondamentalement, les dérangements des os, pour les pieds-bots en dedans, se réduisent à un mouvement plus ou moins prononcé de torsion des os calcanéum, cuboïde, scaphoïde, entraînant l’astragale , les os du métatarse et les orteils.

La déviation des os du pied détermine , dans la longueur des muscles de la jambe, des changements notables. Les tendons des muscles péroniers s’alongent : il en est de même de l’extenseur commun des orteils et de l’extenseur propre du gros orteil. Le jambier antérieur se raccourcit : les fléchisseurs des orteils, le jambier postérieur, les muscles jumeaux et solaire perdent sensiblement de leur étendue.

Les dérangements organiques produits par le pied-bot en dehors ne sont pas aussi prononcés que ceux du pied-bot en dedans ; c’est au moins ce que ma pratique m’a permis d’observer une fois. L’on conçoit de suite que les déplacements des os du pied doivent être en sens opposé de ceux du pied-bot en dedans ; cela cependant ne s’est pas trouvé complètement exact dans le seul cas que j’aie examiné. Le calcanéum était peu soulevé au-dessus du sol ; l’astragale n’était point dérangé : l’articulation du scaphoïde avec les trois

cunéiformes n’avait point souffert de tiraillement. Le scaphoïde , en se contournant de dehors en dedans, avait été entraîné par le tendon du muscle long péronier , dont l’insertion a lieu sur la face inférieure du premier cunéiforme.

Les tendons des muscles péroniers , surtout celui du long péronier, étaient raides, tendus, et se présentaient évidemment comme la cause principale de la déviation en dehors.

Les rapports articulaires sont peu dérangés par le pied-bot phalangien > lors même qu’il est trèsdéveloppé. J’ai vu un homme de vingt-cinq ans chez lequel toutes les articulations du pied, excepté les métatarso-phalangiennes, avaient conservé leurs dispositions normales. C’est en effet sur ces dernières que porte tout l’effort du corps. Peu à peu les orteils fléchissent , la tête des métatarsiens est dirigée vers le sol ; la luxation est à peu près complète : les os du métatarse forment avec les orteils un angle presque droit. Très-souvent les ligaments de l’articulation astragalo-scaphoïdienne s’alongent , la tête de l’astragale fait saillie , ou bien , presque toutes les articulations du tarse cèdent à la fois , le pied se creuse et se contourne en dedans; il prend une position intermédiaire entre le pied -bot phalangien et le pied-bot en

dedans . Alors apparaissent les déplacements décrits en traitant de cette dernière forme de déviation du pied.

Le pied-bot calcanien est produit par la rétraction puissante des muscles jambiers antérieurs, de l’extenseur propre du gros orteil et quelquefois de l’extenseur commun des orteils. Les tendons font , sous la peau , une saillie très-prononcée ; ils sont comme des cordes violemment tendues , qui résistent énergiquement , même à une extension forcée. Le bord interne du pied se relève sensiblement plus que l’externe : il en résulte une surface oblique d’avant en arrière et de dedans en dehors. La torsion des os du pied se passe principalement dans l’articulation du cuboïde avec le calcanéum , et du scaphoïde avec l’astragale. Cependant les cunéiformes sont aussi entraînés : par suite de ces changements , toutes les surfaces articulaires des os du tarse sont écartées l’une de l’autre à leur partie inférieure ; la tubérosité interne du scaphoïde tend à devenir supérieure ; tous les os du pied, excepté le calcanéum, quittent le sol, la surface dorsale du pied forme un angle aigu avec le tibia (i). Quelquefois la pointe du pied se dirige un peu en dehors , ce qui arrive quand

(d) Voy. planche V.

F extenseur commun des orteils agit avec force. Avec ce genre de pied-bot, l’atrophie de la jambe m’a paru plus prononcée que dans les autres déformations. Tous les pieds-bots calcaniens que j’ai rencontrés étaient congéniaux ; faibles d’abord, ils avaient augmenté considérablement avec l’âge.

Ces connaissances anatomico - pathologiques nous conduiront bientôt à établir les conditions indispensables pour arriver à la cure des piedsbots.

ÉTIOLOGIE.

Quelles causes font naître et se développer les pieds-bots? Question importante et qui a reçu des explications diverses. Ambroise Paré (i) n'hésite point à prononcer que cette difformité tient à ce que la mère s'est tenue trop long-temps assise les jambes croisées , ou à ce que la nourrice , en portant l'enfant , en aura , par une longue pression , tourné les pieds. Benjamin Bell (2) reconnaît qu'un vice de conformation de l'articulation du pied peut quelquefois donner naissance au pied-bot, mais il regarde cette cause comme très-rare. Il croit que la contraction des muscles y contribue plus souvent; mais la principale cause , selon cet auteur , est la forme de la jambe. « Lorsqu'elle est courbée en dehors, dit-il, les doigts des pieds sont tournés en dedans , et le côté du pied est renversé , ou si la courbure de la jambe est considérable, la plante des pieds sera presque entièrement tournée en

(1) Opus cit. ; pag. 578.

(2) Cours complet de chirurgie , trad. de Bosquillon ; tom. VI , page 168.

haut , et le coude-pied posera à terre à chaque tentative que Ton fera pour marcher: quand, au contraire , les os de la jambe sont courbés en dedans , les orteils et la plante du pied sont courbés en dehors et en haut. » Cette erreur est réfutée par un fait facile à constater chaque jour: il est en effet très -fréquent de voir des hommes dont les jambes sont singulièrement déjetées en dehors ou en dedans et dont les pieds n’ont aucun des caractères des pieds-bots.

Duverney (i) pensait que cette difformité des pieds dérive principalement de l’inégale tension des muscles et des ligaments : car , dit-il , ces muscles et ces ligaments si grandement tendus , tirent à eux le pied; tandis que les autres muscles et ligaments qui sont relâchés ne font que céder à la vicieuse direction que prend le pied. C’est, selon nous , entrevoir un côté de la question ; c’est un pas vers le vrai. Scarpa, n’ayant en vue que les difformités congéniales , pense que Duverney se trompe et qu’il prend l’effet pour la cause. Scarpa admet que la torsion vicieuse des os du tarse survient la première; d’où résulte le rapprochement d’insertion de quelques muscles , l’éloignement de quelques autres de

(1) Traité des maladies des os ; tom. II. chap. 5.

leur point fixe , le raccourcissement des premiers , l'alongement des seconds. Scarpa ajoute : « Ce défaut d^équilibre entre les deux classes de puissances musculaires que je viens d'indiquer , ne contribue pas peu à entretenir la difformité congéniale du pied tourné en dedans : il l'accroît toujours plus à raison que les enfants prennent de l'âge. En effet, l'action des muscles péroniers n'étant point suffisante pour contrebalancer celle des deux tibiaux, du tibial antérieur surtout, ceux-ci ne font que tirer toujours davantage en haut et en dedans tout le corps du pied. Ensuite la force combinée des quatre muscles que je viens de nommer ne pouvant point établir d'équilibre avec les muscles du gros de la jambe , il faut, de nécessité, que le tendon d'Achille soit constamment tendu; que la tubérosité du calcanéum, à laquelle s'insère ce tendon , soit continuellement entraînée en haut dans une direction oblique de dedans en dehors de la jambe. Enfin, il faut que tout le poids du corps porte toujours plus sur le bord externe du pied , à mesure que l’enfant devient plus âgé , et s'exerce davantage à marcher. (i) »

Ainsi , pour Scarpa , la cause première de la dif- (1) Op. cit. ; pag. 430, 134.

formité du membre , tient à la conformation des surfaces articulaires ; le déplacement et la contracture des muscles ne sont que secondaires. Cette idée prise comme expression d’un fait est juste; mais adoptée comme principe absolu elle devient une erreur, et nous nous étonnons qu’elle ait pu être commise par cet liabile anatomiste , par l’homme qui venait de faire connaître au monde médical les effets de la difformité dans les piedsbots , en démontrant par la dissection que le déplacement seul des os, sans aller jamais jusqu’à la luxation , constitue les dérangements pathologiques observés dans cette maladie. Comment, en effet, Scarpa pouvait-il expliquer les pieds-bots accidentels en admettant comme cause première de la difformité, la déviation des surfaces articulaires ? Engagé dans cette erreur, Scarpa s’est trouvé dans l’impossibilité de donner la raison de l’amaigrissement de la jambe , condition constante de ce membre lorsque le pied-bot est complètement formé. « Le plus souvent, dit Scarpa, la jambe est bien conformée, mais grêle, surtout dans son milieu; elle est mal nourrie en proportion du reste du corps de l’enfant. Il me serait impossible de donner une raison plausible de ce phénomène : peut-on regarder comme suffisante

celle qui exige une réciprocité de connexion et d’harmonie entre les parties ? pour leur nutrition complète ? leur parfait développement et leur accroissement , nonobstant l’accélération de la circulation et la faculté distensible des petits vaisseaux : car il est démontré que le seul défaut d’exercice n'influe point sensiblement dans ces cas pour produire et entretenir cette maigreur de la jambe, puisqu’on sait par expérience que cette partie s’est accrue , s’est développée , a pris de la vigueur chez des enfants auxquels on a fait garder le repos le plus exact pendant plusieurs mois qu’a duré le traitement (i). Admirons cet aveu plein de bonne foi et de franchise de l’un des plus grands génies de la chirurgie moderne! Si nous ne nous imposons pas la même réserve c’est que nous nous y croyons autorisé par le développement des connaissances médicales et par le désir de contribuer à faire faire un pas à la science. Nous hasarderons bientôt notre explication.

Delpech a mieux entrevu les causes productrices des pieds-bots : il les croit différentes selon que le pied-bot est congénial ou accidentel. Selon cet auteur , les pieds-bots accidentels provien-

(4) Op. cit. ; pag. 113-114.

nent de contractures musculaires , lesquelles sont presque toujours déterminées par un foyer inflammatoire plus ou moins rapproché. Dans les pieds-bots natifs , les conditions des muscles sont, selon lui , bien différentes : loin de présenter une exubérance de vitalité qui fait leur apanage dans les cas précédents , dans ceux-ci ils sont flétris ; la nutrition y languit ; ils se prêtent bien mieux à la distension que la guérison de la difformité nécessite (i).

Voilà évidemment un pas de fait : l'expérience a été consultée et la pénétration de Delpech a découvert une partie des causes du mal. Il semblerait qu'on dût dorénavant suivre cette marche si sage ; il n'en sera point ainsi : on abandonnera l'observation directe pour se livrer de nouveau à des théories , curieuses peut-être , mais trop faiblement établies pour pouvoir résister à un examen sérieux. Dans la séance du 26 novembre i836 , de l'Académie royale de médecine de Paris (2) , M. Martin , chirurgien orthopédiste , revenant sur une opinion plusieurs fois conçue et abandonnée , et naguères encore présentée par M. Cruveilhier (3) avance que la cause de la

(1) Ortomorph. ; tom. II. pag. 322 — 525.

(2) Bulletin de l’Académie , 15 novembre 1836.

(3) Op. citât., pag. 7.

difformité du pied-bot congénial tient à l’absence des eaux de l’amnios. Il rapporte à l’appui de cette opinion une série d’observations curieuses. Voici le fait principal sur lequel s'est appuyé M. Martin pour établir sa conviction :

Un enfant qui venait de naître avec deux pieds-bots en dedans , lui ayant été adressé par Dupuytren , M. Martin fut frappé de voir cet enfant se pelotonner spontanément et donner à son corps la forme ovoïde qu’il avait affectée dans la cavité de l’utérus : les cuisses se fléchirent sur le bassin , les jambes sur les cuisses et les pieds vinrent d’eux-mêmes s’appliquer contre les fesses et se croiser incomplètement l’un sur Fautre dans l’attitude du pied - bot : ce pelotonnement spontané était, selon M. Martin, la nature prise sur le fait dans la production du pied-bot. Le mécanisme de cette déformation lui apparut comme un trait de lumière ; évidemment le pied-bot était le résultat d’une pression directe exercée par l’utérus sur l’extrémité pelvienne du fœtus (i).

Ce fait joint à beaucoup d’autres , et dont le nombre ne s’élève pas à moins de soixante-un, sert à défendre la théorie de Fauteur. Il établit que , dans tous les cas , il y a absence relative

(1) Bulletin , etc., séance du 3 juin 1838.

des eaux de l’amnios à une époque quelconque de la grossesse ; que , par suite de cette absence , la matrice exerce une pression directe sur les pieds et les déforme ; que des symptômes , toujours les mêmes, annoncent pendant la gestation la déformation dont il s’agit; que constamment les femmes éprouvent , vers le cinquième ou le sixième mois , quelquefois plus tard, une douleur fixe et souvent insupportable qui se fait sentir vers F épigastre quand Fenfant se trouve dans la situation verticale, et aux hypocbondres quand il est en travers, douleurs que M. Martin ex» plique par le contact des pieds ayec les parois de la matrice ; que constamment aussi les femmes accusent une pesanteur incommode au périnée et au fondement ; que le ventre est ordinairement plus petit que dans les grossesses normales ; que si , par une sorte de contradiction , la naissance des pieds-bots est précédée parfois d’un écoulement abondant de fluide amniotique , c’est que ce fluide , en petite quantité jusqu’au septième ou huitième mois , n’aura été sécrété dans des proportions convenables que plus tard et lorsque le renversement des pieds se sera déjà effectué ; qu’en raison du même principe les jumeaux doivent y être plus particulièrement exposés ; c’est, dit-il, ce que démontre l’expérience.

Toutes ces théories nous paraissent incomplètes et inexactes, en ce qu’elles n’ont pris qu’un seul fait, ou un très-petit nombre d’observations pour en déduire des principes généraux. Pourquoi donc négliger sans cesse la formation des piedsbots accidentels? Est -ce parce que leur développement ne s’accorde point avec le système proposé ? ils sont cependant assez fréquents pour entrer en ligne de compte.

Nous pensons que, dans l’état actuel de nos connaissances, il n’est pas possible d’établir une théorie qui, embrassant l’ensemble des faits, nous permette d’expliquer la formation des pieds-bots, nous sommes même disposé à croire que cette théorie n’existera jamais ; la diversité des causes qui amènent les difformités du pied , nous semble devoir être, pour toujours, un obstacle à la découverte d’un principe unique qui les dominerait toutes.

Exposons les faits. Au mois de mai i836, Eugène G.., de Thionville , vient au monde et présente une très-légère déformation des deux pieds ; cette déformation disparaît au moindre effort d’une main étrangère , quelquefois même la contraction seule des muscles antérieurs de la jambe place les pieds dans une direction nor-

male. Les parents, attentifs à ce vice de conformation , prennent des précautions nombreuses pour obtenir le redressement des membres ; ils n’y parviennent pas. Les pieds prennent de jour en jour une direction plus vicieuse : le tendon d’Achille devient raide , il fait saillie sous la peau : à vingt-un mois l’enfant, quoique très-fort, ne peut pas marcher : placé debout, les pieds portent sur le bord externe, et le talon commence à abandonner le sol. Je fais la section du tendon d’Achille aux deux pieds, ils se redressent à Tinstant même ; quinze jours après la guérison est complète.

Qu’indique ce fait? si je ne me trompe, une répartition inégale des forces entre les extenseurs et les fléchisseurs du pied ; par suite , les muscles jumeaux entraînent le talon , ils le soulèvent. Remarquons de suite , pour prévenir toute objection , que les muscles de toute la jambe sont bien développés , et qu’il n’y a nulle apparence d’atrophie. Si l’on voulait avancer que la déviation tenait à une obliquité primitive des surfaces articulaires, je demanderais de suite comment le pied se redressait avec tant de facilité , et comment il s’est maintenu dans une position normale après la section du tendon d’Achille?

La déviation des pieds doit donc être attribuée, chez ce jeune sujet, à une inégale répartition de force entre les extenseurs et les fléchisseurs.

La j eune Ida Auvert , dont l’observation complète se trouve plus bas, est née avec un pied-bot du côté droit ; elle présentait, en naissant, une difformité si grande, que les parents crurent inutile de s’en occuper, la jugeant incurable. Lorsque je la vis, le talon existait à peine, l’astragale était fortement déjeté en dehors, le scaphoïde avait suivi l’astragale, sa tubérosité interne, devenue supérieure, faisait saillie sous la peau. Des efforts , même violents , ne ramenaient pas le pied à sa direction naturelle : la section du tendon n’en permit point le redressement immédiat. Tous ces faits n’annoncent -ils pas que la déformation était principalement due à la vicieuse disposition des surfaces articulaires?

Que penser de la formation du pied-bot congénial par l’attitude du fœtus , ainsi que l’admet M. Cruveilbier, ou par la compression de l’utérus, comme le veulent MM. Stoltz(i) et Martin? Nous la croyons possible , et certes , lorsqu’on examine les faits produits par ces auteurs pour défendre

(d) Mémoire sur une variété particulière du pied-bot.

leur opinion , lorsqu’on jette les yeux sur la figure représentée dans l’ouvrage de M. Cruveilhier (i), il est impossible de ne point regarder l’une et l’autre de ces causes, comme étant au nombre de celles qui peuvent concourir à la production du pied-bot. Mais admettre que cette cause soit unique, prétendre tout expliquer par ce seul fait, c’est évidemment commettre une erreur.

M. Cruveilhier (2) s’est chargé de réfuter M. Martin , et , chose digne de remarque , une partie de ses objections peut être adressée au système qu’il défend, et qui, d’ailleurs, ne s’éloigne guère de celui de M. Martin. Est-il bien constaté, dit M. Cruveilhier, que dans tous les cas de pied-bot , il y ait eu pénurie des eaux de l’amnios ? Nest-il pas constaté au contraire, que, dans un grand nombre d’accouchements à sec, comme on le dit , les enfants sont venus parfaitement conformés , tandis qu’on a vu des piedsbots entourés d’une grande quantité de liquide amniotique ?

Presque tous les faits avancés par M. Martin sont successivement examinés et mis en doute par M. Cruveilhier.

(d) Anatomie patholog. ; planche II, fîg. d.re ; 2me livr.

(2) Bulletin de l’Acad. roy. Nos d8 et 49. Juillet 1838.

Quelle que soit la valeur des objectif «.s pre— sentées par M. Cruveilhier , nous n'en persistons pas moins à penser que la position du fœtus dans la matrice , et la petite quantité des eaux de l'amnios , peuvent être admises au nombre des faits producteurs des pieds-bots.

Une quatrième cause peut donner naissance aux pieds-bots congéniaux ; ce sont les convulsions du fœtus dans le sein de la mère. J'ai vu plusieurs fois des enfants qui naissaient avec des membres grêles , des muscles contracturés , et qui semblaient être encore dans un état de spasme. Chez les uns , les pieds , et quelquefois les mains , étaient déviés, offrant tous les caractères de la maladie que nous étudions. Chez plusieurs, les facultés intellectuelles sont restées faibles , voisines de l'imbécillité , et la déformation des pieds , inapparente ou inaperçue au moment de la naissance, s'est développée avec l'âge. En voici un exemple remarquable.

G.... d'un village voisin de Metz, naît avec une déviation des pieds, visible mais peu marquée. Cet enfant est maigre , chétif : son intelligence ne suit pas les progrès de l'âge. Peu à peu les muscles antérieurs de la jambe se contractent, les tendons du jambier antérieur et des extenseurs

du pouce et des orteils font saillie sous la peau qu'ils soulèvent, les orteils se redressent, quittent le sol ; successivement , tous les os du tarse suivent ce mouvement; vers l'âge de dix ans cette rétraction fait des progrès rapides , la jambe maigrit ; le pied redressé fait un angle très-aigu avec le tibia ; il forme actuellement un des exemples les plus marqués de pied-bot calcanien (i). Les mouvements des membres pelviens et thoraciques agités par des contractions involontaires , sont difficilement réglés par le malade. Cette observation ne tend-elle pas à démontrer l'influence du trouble nerveux encéphalique et rachidien sur le développement du pied-bot ?

Le frère cadet de cet enfant , visiblement plus fort et plus grand, est né bien conformé: il a vécu ainsi sept ans , se portant parfaitement bien. Depuis deux ans, sans cause visible ni appréciable, les muscles jumeaux se sont rétractés , le calcanéum ne porte plus sur le sol, les pieds sont déjetés en dedans : le pied droit a plus dévié que le gauche. J'ai opéré cet enfant et sa guérison

est complète.

Ces observations peuvent donner naissance à de nombreuses réflexions. N'est -il pas remarquable

(d) Voy. planche V.

que chez l’un , le pied-bot calcanien congénial s’accroisse rapidement vers l’âge de dix ans , et que chez l’autre frère , les pieds-bots en dedans naissent et se développent en peu d’années sans cause connue? Est -ce une irritation chronique des muscles du mollet qui aura produit ce changement pathologique ? Est-ce un effet morbide de l’innervation ? Questions difficiles à résoudre , et qui, à mon sens, attestent qu’il y a encore de l’inconnu dans l’étiologie du pied-bot.

Les pieds-bots accidentels doivent souvent leur origine aux convulsions de l’enfance. Cette déformation des pieds, faible d’abord, grandit en quelques années ; elle peut arriver , comme le pied-bot congénial , à un degré extrême. ïl est à remarquer que les convulsions n’entraînent le plus souvent que la déformation d’un seul pied, et que, si cet accident arrive chez des enfants de quatre ou cinq ans, la difformité se redresse avec plus de facilité que lorsqu’elle est originelle. Plusieurs causes , qu’on comprend aisément , donnent la raison de cette différence.

En présence de ces faits n’est-il pas permis de penser, ainsi que nous l’avons dit, que le fœtus éprouvant des convulsions dans l’utérus, les piedsbots congéniaux puissent se former sous l’in-

fluence de cette cause ? Quoique l’observation directe ne nous prête point son appui , l’analogie nous autorise suffisamment à croire qu’il en doit être ainsi , et nous n’hésitons point à l’admettre.

Enfin , il nous reste à signaler un fait , rapporté par Delpech (i) ; c’est celui d’un pied-bot consécutif à un rétrécissement de l’aponéyrose plantaire : circonstance remarquable et unique jusqu’à présent.

En résumant les faits présentés nous trouvons que les pieds-bots congéniaux ou accidentels peuvent se développer i° sous l’influence d’une répartition inégale de force entre les muscles extenseurs et les fléchisseurs de la jambe et du pied ; 2° d’une disposition vicieuse des surfaces articulaires ; 3° de la mauvaise attitude du fœtus dans l’utérus ; 4° de la compression de cet organe sur les membres flexibles de Fenfant ; 5° de convulsions éprouvées dans l’utérus ; 6° de convulsions pendant la première enfance } 70 d’une inflammation chronique des muscles de la jambe ; 8° d’un défaut d’innervation des nerfs tibiaux produite par une maladie de l’encéphale ou de la moelle épinière sans convulsions préalables ;

(i) Orthomorph.

9° de la rétraction de l’aponévrose plantaire ; io° de la rétraction musculaire sans cause appréciable. Il faut encore ajouter que les pieds-bots existent souvent chez les enfants monstrueux, et chez ceux dont les facultés intellectuelles sont peu développées.

Si nous cherchons actuellement l’explication des changements de nutrition survenus dans les membres affectés de pieds-hots , nous la trouvons d’abord dans la diminution du calibre de l’artère qui , dans quelques affections anciennes , perd jusqu’aux deux tiers de son diamètre. Cet obstacle à l’abord du fluide réparateur rend compte de la réduction de l’atrophie, de l’abaissement de température du membre malade.

Il a été en outre constaté par M. Guérin que , dans toutes les difformités du système osseux , les artères , au lieu de s’adapter comme les muscles au degré de raccourcissement de l’espace qu’elles mesurent, et par conséquent au lieu de se porter en ligne droite comme les muscles , suivant la direction des cordes des courbures , s’adaptent à ces courbures, les suivent, ou bien, dans les cas où elles sont libres , deviennent flexueuses et d’autant plus flexueuses , que le trajet qu’elles avaient à parcourir est plus réduit. Ce fait a lieu

d une manière sensible dans les déviations de l’épine et les courbures des membres principalement. Î1 faut ajouter qu’au niveau de la convexité des inflexions artérielles , presque toujours les parois du vaisseau sont dilatées.

Le système veineux obéit , dans les changements de direction des veines , aux règles du système artériel. Mais M. J. Guérin a signalé un fait général fort important , relatif à ce système , savoir : sa prépondérance très-marquée ; prépondérance générale chez tous les sujets atteints de fortes et anciennes déviations de l’épine, et locale dans toutes les parties frappées des difformités, comme les membres luxés ou atteints de pieds-bots. Toujours dans ces deux ordres de faits , le système veineux accuse un développement exagéré , soit par la prédominance directe et générale du calibre et du nombre des vaisseaux veineux , soit par la coloration violacée des parties qui sont le siège de ce développement. C’est à l’aide de cet ordre de faits et de ceux relatifs à la réduction du calibre des artères, et à l'impuissance de l’hématose chez les sujets frappés de fortes déviations de l’épine , que M. Guérin a rendu compte de la dégénérescence graisseuse qu’on remarque dans tous les tissus de ces derniers

individus , et de la transformation graisseuse partielle des parties atteintes de difformités partielles.

Relativement au système musculaire , M. Guérin est parvenu , par de nombreuses recherches , à établir comme lois de l’organisme malade que i° dans toutes les difformités anciennes , les muscles, au lieu de continuer leurs rapports primitifs avec la portion du squelette déviée , tendent à se raccourcir et à se diriger en ligne droite entre les deux points d'insertion ; 2° que la transformation des muscles est graisseuse ou fibreuse : graisseuse , dans les conditions où les muscles sont comprimés et frappés d’inertie ; fibreuse , lorsqu’ils sont soumis à des tractions exagérées (i).

Terminons ce chapitre par l’énumération statistique des pieds-bots. M. Bouvier (2) rapporte que sur quatre-vingts cas de pieds-bots recueillis dans divers auteurs ou observés par lui-même, les deux cinquièmes étaient doubles , un tiers siégeait au pied gauche , et un quart au pied droit. Sur soixante cas , les trois cinquièmes ont été observés sur des garçons , et deux cinquièmes seulement sur des filles.

(1) Extrait du rapport fait à l1 2 Académie royale des sciences , par M. Double , 21 août 1837.

(2) Dict. de raéd. et chir. prat. art : pied-bot.

Sur soixante-un cas observés par M. Martin , vingt-six étaient doubles et trente-cinq simples; parmi ceux-ci dix-huit existaient au pied droit et dix-septau pied gauche. Relativement au sexe, quarante-cinq appartenaient à des garçons et seize à des fdles. D’où M. Martin conclut, en opposition avec les chiffres fournis par M. Bouvier que la déviation du pied droit , loin d’être moins fréquente què celle du pied gauche , l’est au contraire un peu plus , et que si la proportion des garçons est fort supérieure à celle des filles, c’est qu’ils sont généralement plus volumineux, et par cela même plus exposés (selon l’étiologie de M. Martin), toutes choses égales d’ailleurs , à être pressés par la matrice.

Sur trente -une observations recueillies par M. Held dans différents auteurs, la maladie a été dix-neuf fois double ; deux fois , plus prononcée à l’une des jambes ; une fois , même, il existait un pied-bot en dedans à une jambe et un piedbot calcanien à l’autre.

J’ai observé vingt-un sujets affectés de piedsbots , et j’ai trouvé treize garçons et huit filles ; neuf avaient les deux pieds déformés. Sur les douze sujets qui n’avaient qu’un pied malade , sept l’étaient du pied droit et cinq du pied gauche :

la maladie a été quinze fois congéniale et six fois accidentelle. Je n’ai jamais trouvé de pied-bot accidentel double.

En présence des chiffres contradictoires fournis par ces statistiques partielles il faut reconnaître que la science ne possède pas encore un nombre suffisant de faits pour établir des lois générales sur les formes des pieds-bots , leur fréquence relative chez les deux sexes , soit qu’un seul des pieds ou tous deux présentent cette difformité.

La maladie que nous étudions peut-elle être héréditaire? Dans l’état actuel de la science nous ne pouvons pas encore donner une solution affirmative: voici quelques faits. A Mardigny, en Suisse , les quatre frères Vaullion , dont l’histoire est citée par M. d’Ivernois , étaient tous nés avec les pieds tordus en dedans.

M. Helt parle d’une famille des environs de

Lauterbourg , qui compte six enfants affectés de

torsion congéniale des pieds. Ici la maladie était héréditaire , on peut au moins le supposer puisque l’un des parents était affecté de la même difformité. J’ai cité l’histoire (i) des deux frères G... dont l’un présente deux pieds-bots calcaniens et l’autre

(1) Vo y, page 41.

deux pieds-bots en dedans : deux sœurs de la même famille sont jusqu'à présent régulièrement conformées. Je connais plusieurs pères de famille , pieds-bots congéniaux ou accidentels ? et dont les enfants n'ont aucune difformité. La ville de Metz est habitée par un homme de cinquante ans ? dont les deux pieds sont horriblement déjetés en dedans et qui a donné naissance à deux filles parfaitement conformées.