ANATOMIE CHIRURGICALE
La région tibio-tarsienne doit appeler sérieusement l’attention du chirurgien qui se propose de pratiquer la section du tendon d'Achille. Les accidents les plus graves peuvent être la conséquence de l’oubli des rapports anatomiques. Une artère volumineuse et des veines importantes sont exposées à être lésées pendant l'opération , si elle n'est pas faite avec les précautions prescrites par la prudence.
Pour répondre à notre but, nous limiterons la région tibio-tarsienne à toutes les parties placées à un pouce au-dessus des malléoles, jusqu'aux articulations tarso-métatarsiennes. Cette région , observée dans son intégrité, présente en dedans 1° la malléole interne, au-dessus et en avant de sa pointe, une excavation qui sépare le tendon du jambier postérieur de celui du jambier antérieur ; 2° en dehors , la malléole externe , séparée du dos du pied par un creux qui correspond à l’excavation astragalo-calcanienne. La partie postérieure et inférieure de la malléole , se prolonge en apophyse derrière laquelle glissent les tendons des muscles péroniers latéraux : plus en arrière
encore vient la tubérosité formée par la face externe du calcanéum ; 3° en avant , le coudepied est plus ou moins convexe, il n’a de remarquable que les reliefs formés par les tendons extenseurs des orteils ; 4° en arrière, la peau est fréquemment repoussée par le tendon d’Achille, dont la saillie détermine la formation de deux gouttières latérales , variables en profondeur , selon l’âge , le degré d’embonpoint et le degré de tension du tendon.
La peau présente, dans ce court espace, de très-notables changements. Fine, mince, peu extensible sur la malléole interne , elle s’épaissit sur le coude-pied et présente des plis transversaux chez les adultes ; des veines volumineuses la parcourent et la colorent : arrivée vers la malléole externe, elle devient plus souple, plus extensible, la couche de tissu cellulaire sur laquelle elle repose permet, avec une grande facilité , la réunion immédiate de plaies peu étendues ; circonstance importante et sur laquelle nous appelons dès à présent une sérieuse attention. Toutà-fait en arrière, la peau s’épaissit, se ride : arrivée à la hauteur du calcanéum , elle se couvre souvent de callosités. La veine saphène interne et le nerf du même nom, rampent sur la malléole interne
à peu de distance du tendon du jambier antérieur : la veine passe même sur ce tendon lorsqu'il est arrivé à la hauteur de l'articulation du scaphoïde avec le premier cunéiforme. La malléole reçoit en avant l'extrémité du ligament annulaire antérieur du tarse. Le ligament annulaire interne naît de son bord postérieur pour se porter sur la saillie interne du calcanéum. Ce ligament annulaire interne , faisant suite à l'aponévrose jambière, convertit en arcade complète l'échancrure tibio-ealcanîenne, et bride ainsi les tendons, les vaisseaux et les nerfs qui passent de la région jambière postérieure à la plante du pied. Cette arcade est divisée par une cloison , ce qui transforme en canal la fosse inter- osseuse postérieure. Sa portion antérieure est à son tour séparée en deux par une seconde cloison très-courte et fort épaisse. L'une, postérieure, plus large et beaucoup moins solide , renferme le muscle fléchisseur propre du gros orteil, les vaisseaux et les nerfs tibiaux postérieurs. L'autre, antérieure, formant un canal ostéo-fibreux très-solide , se trouve encore subdivisée en deux coulisses placées l'une contre l'autre pour le tendon du fléchisseur commun des orteils, qui est en arrière, et pour celui du jambier postérieur, qui est en avant, et comme collé sur la face postérieure de la malléole.
S’il arrivait que le jambier postérieur s’opposât , par sa rétraction , à ce que le pied reprît sa forme , il faudrait se garder d’en faire la section immédiatement derrière la malléole : à cette hauteur le tendon se trouve enveloppé d’une coulisse fibreuse, tapissée d’une membrane synoviale : une blessure de ces parties produirait , presque certainement, une inflammation grave qui pourrait se transmettre à la capsule synoviale de l’articulation. Le seul point qu’on pourrait choisir pour diviser ce tendon, serait immédiatement au-dessus de la malléole. Cette nécessité ne s’est pas encore présentée. La disposition des parties ne me paraît pas rendre possible la section seule du tendon du fléchisseur du gros orteil , à moins que par la saillie considérable qu’il ferait sous la peau, il ne se présentât facilement â l’action du bistouri.
Sur le coude-pied, la plus faible contraction met en relief les tendons du jambier antérieur et des extenseurs des orteils. Le tendon du muscle jambier antérieur se trouve séparé du tendon de F extenseur propre du gros orteil, par une cloison cellulo-adipeuse. La section de ces deux tendons peut être faite sans danger : ils ne sont point entourés par une gaine synoviale et l’artère pédieuse, située profondément, se trouve placée
au côté externe du tendon de l’extenseur propre du gros orteil.
Derrière la malléole externe se trouvent les tendons des muscles péroniers latéraux : d’abord placés sur la face externe du péroné, ils se contournent graduellement en arrière. La coulisse qui les renferme ne parait être qu’une suite du canal aponévrotique qui les maintenait isolés à la jambe : arrivés derrière la malléole , ils y creusent un canal profond, dans lequel ils sont maintenus par un tissu fibreux résistant , qui en forme la cloison postérieure. Immédiatement audessus de la malléole externe, ces tendons sont placés sous la peau : c’est le lieu qu’il faudrait choisir exclusivement à tout autre pour pratiquer la section de ces tendons. L’on serait dans la nécessité de couper tous deux à la fois les tendons du long et du moyen péroniers ; ils sont trop étroitement unis pour que l’instrument puisse diviser l’un sans atteindre l’autre : cette division , indispensable dans le cas de pied-bot en dehors, n’aurait aucun inconvénient , malgré la présence des fibres musculeuses qui se prolongent sur le tendon du moyen péronier , jusqu’au bas de la malléole externe.
Les vaisseaux de cette région sont trop peu
importants pour donner à cette opération aucune gravité. Ce sont : F artère malléolaire externe , quelques autres rameaux très-faibles de la tibiale antérieure , et , lorsqu'elles existent , les branches antérieure et postérieure de la péronière. Les veines qui accompagnent ces artères ne sont pas plus importantes. Lite seule mérite d'être notée r c’est la saphène externe. Venue du dos du pied , comme la saphène interne , elle serpente dans la couche celluleuse sous-cutanée, et passe derrière la malléole pour arriver dans la gouttière péronéo-calcanienne. Le nerf saphène externe est le seul qu'on voie aux environs de la malléole externe ; la section de ses faibles rameaux n’aurait aucune influence sur la marche de l’opération.
Ce qu’il y aurait de plus désagréable, sans présenter cependant aucune gravité , serait la division de la veine saphène externe.
Portons actuellement notre attention sur la partie postérieure de la jambe : le tendon d'Achille s’y fait remarquer par sa force, son volume, et par la manière dont il s’insère sur le calcanéum : insertion qui n’a lieu que dans la moitié inférieure de la face postérieure de cet os , tandis que sa moitié supérieure s’en trouve séparée par une bourse synoviale assez étendue.
Lorsque le tendon d’Achiile se sépare des fibres charnues des muscles jumeaux et solaire, son diamètre transversal est variable suivant les. sujets, mais il a généralement dix à douze lignes ; bientôt il se rétrécit, et ne forme plus qu’une corde volumineuse, à peu près ronde : à un demi-pouce du calcanéum, le tendon s’élargit de nouveau , et l’aplatissement de ses libres augmente au point de leur permettre d’embrasser toute la partie postérieure de cet os : c’est là que se trouve la bourse muqueuse. Si l’on examine le tendon antérieurement , l’on remarque que les libres charnues l’accompagnent beaucoup plus bas que postérieurement ; il en résulte que le tendon , parfaitement isolé, n’a pas plus de deux pouces de longueur. Cette remarque est très-importante pour le succès de l’opération : si vous incisez haut, vous tombez nécessairement sur les libres charnues ; elles peuvent s’enflammer et amener des suppurations fâcheuses. Si le bistouri est porté trop bas, on peut ouvrir la bourse muqueuse; la synovie qui s’en échappera sera encore un obstacle à la rapidité de la guérison.
Pour que la section du tendon d’Achille soit faite dans les conditions les plus favorables, il faut choisir le point qui correspondrait au mi-
lieu de la malléole externe si Fou tirait une ligne transversale.
L’abondance de la couche cellulo-adipeuse qui entoure le tendon est une condition fort heureuse pour obtenir une guérison prompte. Cette couche forme autour du tendon une véritable gaine dans laquelle s’épanchent les sucs qui permettent la réunion des bouts divisés. Lorsque la section du tendon a lieu, il se passe un phénomène intéressant , et qui s’oppose de suite à ce que l’air vienne se mettre en contact avec le tendon. Yoici comment : à peine F instrument a-t-il divisé le tendon qu’il se rétracte avec force, entraînant avec lui la gaine celluleuse qui lui adhère , et qui tirée de bas en haut, se ferme, comme une boutonnière , en suivant le retrait de l’instrument.
Les rapports des vaisseaux et nerfs tibiaux postérieurs avec le tendon d’Achille, méritent une attention particulière. Chez l’adulte , l’artère tibiale postérieure, longe supérieurement le tendon d’Achille, dont elle est séparée cependant par une couche assez abondante de tissu cellulaire : à la hauteur de la malléole interne, l’artère se détourne pour se porter en dedans et en bas , s’enfonçant alors dans la gouttière tibio-calcanienne. Cette artère est accompagnée par la veine
tibiale qui, très-communément, présente deux troncs ; l1 un placé au côté externe et postérieur de Fartère, et l’autre au côté interne. Le nerf tibial est placé au devant et au côté externe du vaisseau artériel , mais il n’est pas rare de voir le nerf tibial se placer au côté interne de Fartère, et rejeter celle-ci vers le tendon d’Achille : j’ai , en écrivant, cet exemple sous les yeux. L’artère tibiale fournit un assez grand nombre de branches peu importantes, mais il en est une destinée à s’anastomaser avec la malléole externe , qui passe obliquement de haut en bas , au-devant du tendon d’Achille. Cette branche pourrait être lésée si l’on enfonçait l’instrument trop perpendiculairement à la surface des tissus.
Chez les jeunes sujets, la disposition des parties diffère notablement de celle de l’adulte. L’abondance du tissu cellulaire graisseux, le faible volume du tendon d’Achille et le peu d’énergie des muscles, permettent à la jambe de présenter, à sa partie inférieure, une forme presqu’exactement cylindrique. L’artère est proportionnellement plus forte que dans un âge plus avancé ; les fibres aponévrotiques qui la protègent et la recouvrent derrière la malléole interne, existent à peine : aussi sent-on ce vaisseau battre très-
superficiellement sous peau. Les veines , volumineuses, gorgées de sang, enveloppent l’artère dans presque toute sa circonférence. Le développement incomplet du membre rapproche toutes les parties qui le composent, de là une véritable difficulté et même des dangers , en ce qui concerne la section de l’artère , lorsque l’opération est faite imprudemment , ou en s’éloignant des règles que nous tracerons plus bas. Ces dangers sont encore augmentés par les changements survenus dans la partie inférieure de la jambe, lorsque le pied-bot est complètement formé. Toutes ces circonstances doivent être notées ; elles sont de la plus haute importance pour le médecin opérateur.
Le tendon d’Achille, au lieu de se diriger perpendiculairement par rapport à l’axe de la jambe, dévie en dedans pour suivre l’extrémité postérieure du calcanéum , conséquemment il se rapproche de l’artère. Celle-ci, obéissant à la loi si heureusement signalée par M. Guérin, devient d’autant plus flexueuse, que le trajet qu’elle devait parcourir est plus réduit ; elle se courhe suivant la direction de la courbure du membre : l’artère et le tendon sont donc presqu’immédiatement en contact. Le système veineux obéit dans
les changements de directions aux règles du système artériel : il acquiert une prépondérance très-marquée, et cette circonstance, jointe à la diminution de calibre du vaisseau artériel, est extrêmement heureuse pour protéger ce dernier contre la piqûre des instruments tranchants.
Toutes ces remarques anatomiques nous conduisent à conclure que, pour éviter la lésion de Fartère , il faut nécessairement attaquer le tendon par son bord interne , en le côtoyant le plus près possible.
