INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

Traitement .

La difformité souvent affreuse , produite par le développement du pied-bot , la gêne de la marche , et les accidents qui raccompagnent, inspirent promptement aux parents , et plus tard , au malade lui-même , le désir de remédier à cet accident; beaucoup n’hésitent point à faire les plus grands sacrifices pour faire disparaître cette pénible infirmité. Mais, jusqu’à ce jour, combien d’espérances trompées ! combien de courage, de patience et de dépenses pour des résultats douteux ou incomplets î Ce n’est point que les médecins aient méconnu le but et les indications à remplir pour l’atteindre : le but est évident ; les indications sont faciles : elles se réduisent au rétablissement de la forme et de la fonction du pied malade. Les travaux dTui grand nombre de médecins n’ont été dirigés que par cette pensée; quelques résultats heureux attestent qu’ils avaient bien compris la nature du mal, mais un. grand nombre d’insuccès prouve qu’ils n’avaient pas aussi facilement trouvé le remède.

Quelles que soient les causes du pied-bot , les dérangements pathologiques fondamentaux se réduisent à la rétraction de l’un ou de plusieurs des muscles de la jambe et à la déviation plus ou moins prononcée des surfaces articulaires. Voilà le mal ; Est-il constamment curable ? jusqu’à quel âge l'est-il ? quelles circonstances peuvent s’opposer à la guérison ? Questions importantes qu’il faut examiner avant de tracer les règles du traitement.

Les succès étonnants obtenus récemment chez les individus dont les pieds étaient horriblement difformes ; chez lesquels existaient depuis longtemps des calus énormes , des ulcères , l’amaigrissement , l’atrophie et la paralysie presque complète des membres inférieurs ; succès qui se multiplient chaque jour et permettent d’affirmer que presque constamment les pieds-bots sont curables. L’âge avancé est cependant un obstacle ; on s’exposerait à un insuccès si les os avaient acquis tout leur volume et toute leur dureté , si des ankylosés existaient, ou si les surfaces articulaires , usées par le frottement et la pression , avaient enlevé aux os le poli qui en permet le glissement , et l’épaisseur qui s’opposerait au retour de la forme normale du pied.

Il ne faut cependant pas désespérer trop facilement ; Ton a obtenu la guérison de pieds-bots chez des hommes âgés de quarante ans et plus, «y aura une contre-indication évidente à tout traitement si le malade est paralysé des extrémités inférieures , par suite d'une maladie de la moelle épinière , exemple que nous avons rencontré , ou s'il existe une luxation congéniale de F un des os du tarse, ainsi que cela se présentait chez le sujet observé par le professeur Ehrmann.

Le retour de ces circonstances est si rare qu'on peut aujourd'hui avancer comme vérité démontrée par l'expérience que presque toujours le piedbot, quelle que soit sa forme, est promptement curable.

La première pensée des médecins de l'antiquité et spécialement d'Hippocrate , fut de s'opposer à l'effet des muscles rétractés en employant des machines qui pussent ramener le pied à sa forme primitive. Plus récemment M. À. Séverin et Ambroise Paré firent usage de médicaments toniques pour fortifier les membres malades. Benj. Bell pensa qu'il fallait s'opposer aux effets des muscles contracturés et raccourcis , par des topiques émollients long-temps prolongés. Mais que peuvent les frictions excitantes et les manipulations ? Que

peuvent les vapeurs , les douches et les bains émollients contre le raccourcissement des muscles , leur contracture incessante et la déviation des surfaces articulaires ? Ces faibles moyens ont presque constamment échoué ; s’ils paraissent avoir quelquefois réussi, l’on peut, sans trop d’invraisemblance, en faire honneur à la nature seule, car plusieurs fois elle a opéré , contre toute attente , des cures remarquables. M. Stoltz a connu un jeune garçon , né de parents pauvres , qui avait un renversement très-marqué du pied en dedans. Ce ne fut que lorsqu’il commença à marcher qu’on lui fît faire des brodequins tout-à-fait simples, et plus tard , il portait des chaussures ordinaires accommodées à sa difformité. Il n’en guérit pas moins spontanément vers l’âge de dix ou douze ans. Habitué dès son enfance à porter de pesants fardeaux cet exercice l’obligeait d’appliquer fortement la plante du pied sur le sol , tandis qu’il s’efforcait lui-même d’en ramener la pointe en dehors autant qu’il lui était possible. Cet exercice suffit enfin pour rétablir la longueur et l’équilibre musculaires, et à l’âge de vingt ans, il était impossible de s’apercevoir qu’il eût jamais été affecté de pied-bot.

Richter cite une observation non moins re-

marquable de guérison spontanée. Un jeune homme , affecté depuis sa naissance de pieds-bots doubles prononcés, apprend, vers F âge de quatorze ans , le métier de tailleur. Assis continuellement depuis cette époque , les jambes croisées , comme le comporte l'exercice de sa profession, il remarqua bientôt avec étonnement, que ses pieds commençaient à se redresser. La guérison fit insensiblement des progrès, et finit enfin par être parfaite ; c'est au relâchement continuel des muscles extenseurs et adducteurs qu'il faut évidemment la rapporter (i).

Ces cures heureuses , que le hasard produit , sont beaucoup trop rares pour autoriser une temporisation systématique comme moyen thérapeutique. Il n'est point de médecin, que je sache, qui en ait fait la proposition formelle. Loin de là , l'on a voulu agir , et souvent agir avec énergie. Nous pouvons nous rappeler que quelques auteurs n'ont point hésité à proposer l’application de bottines en fer. Mieux inspirés , Yenel , Bruckner, d'Ivernois ont proposé de combiner, avec l'emploi des appareils , les médications toniques et émollientes , pour agir tout à la fois sur les muscles allongés et les muscles contracturés.

(1) Held. Dissert. cit.

L’on n’a point tardé à s’apercevoir que la médication émolliente surtout, a le grave inconvénient de trop assouplir la peau , de la ramollir , de l’exposer aux excoriations ; accidents fâcheux qui paralysent les moyens mécaniques , et même forcent à les suspendre.

Presque tous les médecins orthopédistes , avertis par l’expérience , se sont arrêtés à l’emploi de la puissance mécanique , comme unique ressource contre la difformité des pieds ; l’on pouvait dire, il y a peu de temps , qu’en ce moyen seul se résumait toute la thérapeutique des pieds-bots. Toutes les machines inventées avaient pour but de créer une puissance qui , en agissant sur le pied qui faisait l’office de levier, luttait contre la résistance produite par l’action musculaire. Ces appareils ont beaucoup varié dans leurs formes , mais ils peuvent tous se rapporter à deux systèmes , celui de la force morte et celui des forces élastiques : le premier compte un grand nombre de machines et quelques bandages , le second renferme les appareils à oscillation sur le mérite desquels les médecins orthopédistes ont émis des idées fort opposées.

La construction des appareils a encore éprouvé de nombreuses modifications ; elles ont été dé-

terminées par les variétés de vice de conformation , par les vues particulières de l’inventeur , ou destinées à satisfaire à certaines exigences de position personnelle ou de fortune.

Tous ces moyens ayant le même but , nous ne parlerons que de ceux qui , par leur simplicité , ou par les succès obtenus et ceux qu’ils promettent , méritent de fixer encore l’attention des praticiens. En première ligne se recommandent par leur simplicité les appareils inamovibles de Larrey , de Seutin , de Bieffenbach. Les deux premiers étant connus et bien décrits dans un grand nombre d’ouvrages et de journaux, nous nous bornons à les rappeler. Yoici le bandage du professeur de Berlin.

Après avoir fait redresser convenablement le membre, M. Bieffenbach prend deux bandelettes agglutinatives , ayant à peu près une fois et demie la longueur de la jambe ; il en applique un des chefs obliquement au-dessous du mollet , contourne la malléole externe, le dos du pied, sa plante , et revient au côté opposé , de manière que les deux chefs viennent se croiser au côté externe de la jambe. Les deux bandelettes étant ainsi appliquées , dans le but d’empêcher le pied de se reporter en bas et en dedans , le chirurgien

place, le long de la face interne de la jambe, un morceau de bande plié en forme d’anse, et mesuré de telle sorte que cette dernière vienne correspondre très -exactement au bord externe de la plante du pied , tandis que les deux chefs réunis s’élèvent jusqu’au-dessus du mollet.

Ces pièces sont fixées au moyen de 8 de chiffre , dirigés de dehors en dedans , de manière à contribuer encore au renversement de la plante en dehors , mais à ne pas comprendre l’anse qui reste, en attendant, libre et flottante. Cela fait, l’opérateur prend une forte attèle, ayant environ un pouce et demi de largeur, s’élevant jusqu’au tiers supérieur de la jambe , et ayant , à un pouce de son extrémité inférieure, une double échancrure à laquelle succède une petite tête applatie ; il amène au côté externe du pied l’anse flottante, et y engage le col de l1 attèle, qu’il applique ensuite au côté externe du membre , de telle sorte que la tête dépasse le niveau de la plante. Il fixe ensuite le tout solidement et termine de manière à envelopper tout le membre. Par cet appareil , le pied est non-seulement redressé convenablement, mais la progression, loin de nuire à l’action de l’appareil, ajoute encore à son efficacité ; car chaque fois que le pied porte

* sur le sol , c’est la petite tête de l’attèle qui le touche la première ; mais le point d’appui qu’elle offre, n’étant pas assez étendu, et étant situé en dehors du centre de gravité du corps, il en résulte, à chaque pas qu’exécute le malade, un mouvement de renversement en dehors. Cet appareil est simple , bien conçu ; il peut convenir dans quelques cas de déviations légères et faciles à faire disparaître par l’action de la main.

Le moule en plâtre , proposé par M. J. Guérin et dont nous avons déjà indiqué le mode d’application (i) peut réussir dans les mêmes circonstances que le bandage de Dieffenbach ; mais remarquons de suite que ces moyens, qui ne conviennent que chez de jeunes sujets, exigent un temps assez long pour la guérison, et que la difformité peut reparaître lorsqu’ils cessent d’agir. Cette dernière considération est d’une haute importance , car il faut en effet reconnaître que les guérisons obtenues par des moyens mécaniques sont incertaines , souvent incomplètes, et toujours exposées aux rechutes.

Les appareils ingénieux de Scarpa , Boyer , Delpech et de M. Stœss, orthopédiste de Strasbourg , comptent chacun des succès et un très-

(1) Voy* page 14*

grand nombre de revers. On est forcé d’avouer \ qu’une foule de sujets, après avoir obtenu une amélioration, souvent très -prompte, ont eu la douleur de voir reparaître la difformité qu’ils avaient combattue pendant des mois et souvent des années de gêne , de douleur, de privations. Tous ces appareils ont des inconvénients et quelquefois ils exposent à dés dangers qu’il ne faut pas se dissimuler. En effet , quelque bien construits qu’ils soient , leur application exige des points d’appui pris sur le membre lui-même ; de là des pressions , des frottements , des douleurs , des ulcérations et la gangrène même de la peau. L’extension des organes raccourcis est une autre nécessité ; de là , des douleurs profondes , l’inflammation , la suppuration , la contracture des muscles.

Sans doute le médecin doit prendre des précautions pour éviter les effets fâcheux de la compression et de l’extension ; ce n’est que lentement et graduellement qu’il doit accoutumer son malade à supporter les appareils , en lui laissant au début des intervalles libres. Malgré ces précautions, il n’est pas rare de voir apparaître de vives douleurs qui annoncent les accidents redoutés : dans ce cas , point d’hésitation ; il faut enlever l’appareil

et y renoncer pour toujours si , après deux ou trois tentatives , les mêmes douleurs renaissaient. L'expérience a constaté que, lorsqu'une douleur permanente est le résultat de l’extension , si l'on ne s'arrête au plus tôt, au lieu de faire des progrès, on perd une partie de ce qu'on avait obtenu.

Ces appareils et ces bandages ont beaucoup perdu de leur importance depuis l'introduction de la section du tendorï d'Achille dans le traitement des pieds-bots , et le temps n'est pas éloigné où ils seront presque totalement abandonnés. Si l'on excepte les déviations extrêmement faibles où la plus légère traction suffit pour redresser le pied , et où alors le plâtre , l'appareil de Larrey, de Dieffenbach, etc., peuvent convenir et même doivent être employés , car toute opération , quelque peu importante qu'elle paraisse, a ses dangers , si , disje, l’on excepte ces cas, la section des tendons viendra remplacer tous ces appareils coûteux , fatigants et incertains : ils ne seront conservés que dans les cabinets pour servir à l’histoire de l'art. La section des tendons est en effet une opération simple , prompte , généralement facile et sans danger : elle a permis en peu d’années de redresser et de guérir radicalement plus de pieds-bots qu'on n'en avait guéri depuis des siècles. Cette opération

mérite donc toute notre attention , nous allons la décrire avec des soins minutieux. Commençons

par la section du tendon d'Achille,

Il est nécessaire de nous rappeler quelques données chirurgicales. L'artère tibiale postérieure, située au côté interne du tendon , y est accolée , et quelquefois même elle en est recouverte supérieurement; elle s'en détache à la partie moyenne; pour s'en séparer tout-à-fait inférieurement et aller se placer, à peu près, au milieu de la gouttière tihio - calcanienne. Dans ce trajet, des veines volumineuses et le nerf tibial postérieur accompagnent l’artère. Ces organes importants ne conservent plus, nous l'avons vu, leurs rapports normaux lorsqu'un pied-bot existe , lorsque, surtout, il est très-prononcé; la déviation du pied les rapproche du tendon d'Achille ; les veines , pathologiquement distendues, et l'artère forment des fléxuosités qui leur font occuper un plus grand espace que dans l'état naturel. Le tendon lui- même mérite un moment d'attention; trèslarge à sa partie supérieure, il se rétrécit graduellement , jusqu'à ne former qu'une corde volumineuse à peu près arrondie; puis à douze ou quinze lignes du talon , chez les adultes , il s'élargit de nouveau pour aller s'implanter au

io

calcanéum , mais ayant de s’y insérer il en est séparé par une bourse muqueuse étendue.

Ces données anatomiques nous avertissent qu’un instrument tranchant, introduit pour couper le tendon d’Achille , peut léser l’artère , les veines , et même le nerf: que cet accident est d’autant plus imminent que le sujet est plus jeune ou le pied-bot plus prononcé. Le danger augmente si le tendon est attaqué trop haut ; s’il est au contraire coupé trop bas , on court le risque d’ouvrir la bourse muqueuse et de laisser s’échapper dans la plaie la liqueur synoviale , dont la présence, sans cesse renouvelée, gênerait la cicatrisation et l’endurcissement de la lymphe plastique qui doit s’interposer entre les deux bouts du tendon divisé. De ces considérations découlent les règles suivantes ; règles précises , absolues lorsqu’on veut pratiquer la section du tendon d’Achille :

i° Le tendon d’Achille doit être divisé, chez les adultes , à quinze lignes au-dessus du calcanéum ; chez les enfants la distance doit varier selon l’âge; chez les sujets les plus jeunes, on doit toujours s’éloigner du talon de cinq lignes au moins. Si ces données échappent, tirez une ligne transversale qui partage la malléole externe ,

et vous aurez la hauteur exacte où la division du tendon doit être faite.

2° Le tendon doit toujours être attaqué par le côté interne ; en agissant ainsi , Ton interpose son instrument entre le tendon , les vaisseaux et le nerf.

3° L’ouverture doit être petite et ne jamais traverser la peau de part en part. Ces conditions sont nécessaires pour éviter la suppuration et l’exfoliation du tendon.

Quel instrument doit-on employer pour opérer la section du tendon d’Achille ? L’instrument , ou plutôt les instruments ont varié selon les opérateurs : Delpech s’est servi d’un bistouri ? tenu à plat , pour diviser la peau et passer derrière le tendon d’Achille , et, pour le couper, d’un petit couteau convexe. M. Stromeyer employa un bistouri pointu , très-étroit et recourbé de manière que le tranchant offrît une convexité (i).

M. Bouvier se sert d’une lancette pour faire une piqûre à la peau , puis il introduit une sorte de petit couteau droit, à pointe mousse, qui n’a guère plus de largeur qu’un kystitome (2).

(1) Archives me'd. , tom. 4, pag. 103 — 104.

(2) Bulletin de l’Académ. ; de'cemb. 1836, pag. 200.

M. Stœss se sert aussi de deux instruments ; d’un bistouri à deux tranchants et à lame trèsétroite ; puis d’un bistouri boutonné , coudé sous un angle très-ouvert, et n’offrant qu’un tranchant convexe d’une petite étendue , sur la partie cour-* bée (i).

Je trouve un grand inconvénient à se servir de deux instruments pour une opération aussi simple ; c’est augmenter les difficultés et prolonger la durée de F opération. Pourquoi retirer l’instrument tranchant lorsque déjà il a parcouru tous les tissus? S’il a blessé des parties importantes, la nécessité d’introduire le second instrument s’opposera à ce que vous combattiez de suite les accidents.

Ces motifs m’ont déterminé à ne me servir, ainsi que le fait M. Duval , que d’un seul instrument , que j’appelle iénotome (2). Cet instrument est très-simple (3) : c’est une lame fixée sur un manche. La lame est à peu près celle d’un scalpel ; elle en diffère par son étroitesse et son mode de terminaison : elle est tout à la fois pointue et convexe sur les deux bords : le tranchant

(1) Held. dissert., pag. 5’5.

(2) De tsvoov , tendon, et section.

(3) Voy.. planche VL

iie commence à se courber que vers la pointe; cette forme est adoptée pour éviter l’éraillement de la peau à sa partie interne , lorsqu’on opère la section du tendon d’Achille. Le bord mousse est épais et la courbure en est plus prononcée : cette épaisseur m’a paru nécessaire pour agir avec sûreté sur le tendon , car il oppose chez quelques personnes une résistance assez forte à l’action de l’instrument.

Le tranchant du ténotome regarde la plus grande largeur transversale du manche de cet instrument. Cette disposition est prise pour don-* 11er aux doigts un point d’appui très -large, et assurer ainsi la solidité de ^instrument dans la main de l’opérateur.

Position de V opéré. Lorsque je pratique la sec-^ tion du tendon chez de jeunes enfants, je les fais coucher sur le ventre et soutenir sur les genoux d’un aide intelligent. Quand j’opère des adultes > je leur donne la même position en les couchant sur un lit. Un aide maintient solidement le bas de la jambe j pendant qu’un second aide saisit le pied et le fait fléchir dans le but de tendre et de faire saillir le tendon d’Achille. Si l’opéré est très-jeune, je saisis moi-même le pied, et lui imprime le mouvement que je viens d’in-

diquer. Armant alors ma main droite du ténotome, j’applique la pointe de l’instrument contre le tendon, pendant que les doigts libres de la main gauche tendent la peau en la faisant un peu glisser en dedans. Dans le premier temps de l’opération, j’enfonce mon instrument dans les tissus en le glissant le plus près possible du tendon que je contourne d’arrière en avant et de dedans en dehors. Lorsque, à l’enfoncement de la lame, et quelquefois à la petite saillie externe de la peau, je reconnais que mon instrument a dépassé l’épaisseur du tendon , j’exécute le second temps de l’opération : le manche du ténolome est abaissé, et, par suite, le tranchant de la lame est fortement appliqué contre les tissus qui sont à diviser ; j’imprime à l’instrument de trèspetits mouvements de va et vient : une sorte de cri m’annonce la division des libres tendineuses , et , tout-à-coup , un craquement sourd et brusque me fait connaître que le tendon est tout-à-fait divisé. La pression de l’instrument cesse aussitôt, je le retire doucement delà plaie en ménageant soigneusement les tissus. Une dépression plus ou moins étendue, selon la rétraction des libres musculaires , se fait remarquer dans le lieu où était précédemment le tendon.

Cette opération est peu douloureuse; j’ai vu plusieurs enfants ne pas jeter un seul cri.

Lorsque le ténotome est retiré, quelques gouttes de sang s’échappent de la petite plaie ; c’est à peine, quelquefois, s’il en tombe quatre ou cinq. Quand le sang est arrêté, je presse légèrement la petite plaie pour faire sortir celui qui peut s’être accumulé dans les tissus, précaution que je crois utile pour empêcher la formation de caillots, qui, peut-être, détermineraient par leur présence de l’irritation et de la suppuration. Un petit plumasseau enduit de cérat est mis sur la plaie ; une compresse longuette et une bande complètent l’appareil. Je laisse les choses en cet état pendant cinq ou six jours: ce temps écoulé, je lève le premier appareil et je trouve la plaie guérie. Le moment est venu de s’occuper du redressement du pied , redressement qui souvent a déjà commencé sous l’influence des contractions actives des muscles extenseurs du pied. J’enveloppe le pied d’une ou de plusieurs compresses longuettes, pliées en plusieurs doubles, et j’applique une b<mde, large de deux travers de doigt, qui entoure le pied en formant des 8 de chiffre, lesquels descendent du bord externe de la jambe pour se porter sur le bord interne

du pied : cette disposition du bandage est de rigueur , elle tend à abaisser le bord interne du pied et à en relever le bord externe : seule elle suffit pour maintenir redressés des bieds-bots faiblement prononcés. Le bandage étant appliqué je place l’appareil à redressement.

Cet appareil est très-simple (i): il se compose d’une semelle en bois, sensiblement plus large que le pied, et percée de plusieurs mortaises. Un talon en cuir fort, variable en hauteur, selon l’âge du sujet opéré , mais qui cependant ne doit jamais avoir plus d’un pouce et demi, est fixé à la partie postérieure de cette semelle. Au côté interne de ce talon sont attachées deux languettes de cuir, percées d’œillets , et destinées à être lacées sur le coude-pied afin de maintenir le talon contre la semelle. Deux montants latéraux en acier, avec charnière à la hauteur des chevilles, et deux arcs de cercle transversaux, afin de donner de la solidité à ces montants, embrassent, à leur partie inférieure, la semelle qu’ils servent à fixer à l’aide de clous rivés. Le côté externe de l’un des deux montants porte, à la hauteur de la charnière , un rochet destiné

(1) Yoy. planche VI ; la figure représente un appareil pour un enfant de quatre ans.

à être arrêté par une double fourchette. Cette pièce de l'appareil est indispensable pour maintenir le pied au degré de flexion qui lui a été donné. Je n'avais d'abord fait mettre qu'une seule fourchette en arrière, mais je n'ai point tardé à m'apercevoir que l'appareil était fréquemment fléchi par des chocs ou des mouvements involontaires. Ces deux fourchettes peuvent être écartées en même temps par une clef à demeure, mais mobile , placée au-dessus et à peu de distance du rochet. Toutes les parties métalliques de l'appareil sont garnies de cuir , et portent deux courroies qui embrassent la jambe.

Lorsque le pied est placé sur cet appareil , et que les deux bandelettes destinées à fixer le talon sont lacées, je passe le chef d'une bande dans l'une des mortaises de la semelle, et je fais plusieurs tours de bande sur la semelle et le pied, afin de le maintenir à plat , et en faisant effort pour le ramener à sa direction normale : le reste de la bande va faire de nouveaux 8 de chiffre qui enveloppent le pied et la semelle, mais n'embrassent point les montants métalliques. Au début, le pied , par sa position , forme un angle droit avec la jambe, mais tous les six jours j'incline le pied sur la jambe en faisant avancer les fourchettes d'une dent sur le rochet. . u

Cet appareil simple et peu coûteux, pourrait être remplacé par celui de Scarpa, en y ajoutant le rochet et la double fourchette destinés à s’opposer aux mouvements de flexion brusques et irréguliers.

Les bandages se dérangent avec beaucoup de facilité ; il faut les réappliquer chaque fois qu’ils sont relâchés. A chaque réapplication on fait un effort nouveau pour donner au pied sa forme normale. Il faut communément six semaines pour que la consolidation du nouveau tissu tendineux soit achevée , et pour que le pied ait perdu l’habitude de s’infléchir dans un sens vicieux. Mais souvent il ne faut que huit ou dix jours, et même moins, pour redresser parfaitement le pied opéré. Lorsque la consolidation du tendon est achevée, l’on fait confectionner des bottines avec des contre-forts solides et deux lanières internes destinées à être lacées sur le coude-pied et à maintenir le talon solidement appuyé contre la semelle. Le malade doit rétablir peu à peu , et sans jamais se fatiguer, les fonctions de la jambe.

Les auteurs qui m’ont pr écédé n’ont donné sur leurs procédés opératoires que des indications incomplètes et surtout insuffisantes pour guider sûrement le chirurgien dans l’opération de la section d’Achille.

Delpech à qui nous devons, je me plais à le répéter , les premières notions exactes sur l’opération qui nous occupe , a posé les préceptes suivants :

i° Le tendon à diviser ne doit pas être dénudé , sa section doit être faite par un détour et non par une incision parallèle à la peau , car on s’exposerait à voir le tendon s’exfolier.

2° Immédiatement après la section du tendon, on doit mettre les bouts en contact et les y maintenir par un appareil convenable jusqu’à leur réunion.

3° Cette réunion ayant lieu par l’interposition d’une substance fibreuse de nouvelle formation , il faut, avant que cette substance n’ait obtenu sa solidité , lui donner l’alongement qui manque aux muscles , au moyen d’une extension augmentée graduellement.

4° Quand on a enfin obtenu un alongement suffisant, il faut fixer invariablement les parties dans la position où elles se trouvent alors, jusqu’à ce que la substance intermédiaire ait acquis toute la solidité dont elle est susceptible.

Procédé de Delpech . D’après l’observation consignée dans la clinique chirurgicale de Montpellier, Delpech pratiqua la section du tendon d’Achille de la manière suivante sur un jeune homme de 1 9 ans.

Le malade étant couché sur le ventre, il enfonça un bistouri tenu à plat derrière le tendon d’Achille, de manière à ce qu’il en résultât , de chaque côté du tendon, une plaie de la longueur d’un pouce. Il retira immédiatement l’instrument , et porta dans la plaie un couteau convexe dont le tranchant était tourné vers le tendon , qu’il divisa ainsi transversalement sans intéresser la peau située au-dessus de lui. Mais par cette opération, l’exfoliation du tendon ne fut point évitée , la suppuration fut très-abondante , l’extension ne put être commencée que le vingt-sixième jour, les côtés du tendon étaient devenus adhérents au fond des cicatrices qui ne se formèrent que lentement à cause de la suppuration; les mouvements d’extension et de flexion du pied donnèrent lieu d’abord à des tiraillements de la peau , mais ces inconvénients disparurent avec le temps. M. Bouvier a eu récemment occasion de voir à Paris , ce malade opéré en 1816; il était parfaitement guéri.

Procédé de Stromeyer. Le chirurgien de Hanovre , lors de sa première opération faite le 28 février i83i, modifia le procédé de Delpech comme il suit : le malade étant assis sur une table , devant l’opérateur , et lui présentant le

côté gauche , un aide fixa le genou, un autre saisit le pied et le fléchit de manière que le tendon fut fortement tendu. Un bistouri pointu, très-étroit, et recourbé de manière que le tranchant offrît une convexité , fut enfoncé deux pouces au-dessus de finsertion du tendon , entre celui-ci et le tibia ; le dos du bistouri étant tourné vers Fos , et le tranchant vers le tendon , celuici fut divisé par l'introduction de l'instrument; cette division se fit avec bruit. L'indication de faire les plaies extérieures aussi petites que possible , afin d'éviter l'entrée de l'air , l’exfoliation du tendon et la suppuration , fut parfaitement remplie, dit l'auteur (i) , car la pointe seule du bistouri traversa le côté opposé , sans faire de plaie saignante , et la plaie d'entrée n'avait que la largeur de la lame. Dans la seconde opération , faite le 12 juin 1882 , l'auteur suivit le même procédé, à l'exception cependant de la section du tendon d'Achille qui fut exécutée à trois pouces au-dessus du talon.

Quoique ce procédé opératoire s'éloigne peu de celui de Delpech , il en diffère cependant par le soin important que prit l'auteur de faire des ouvertures aussi petites que possible. C’était un

(1) Àrchiv, gêner.*; tome IV pag. 103.

pas fait vers une amélioration , il lui dut le succès de ses opérations; félicitons-en M. Stromeyer, mais n’hésitons point à faire remarquer les inconvénients de la double plaie et les dangers auxquels on s’expose en pratiquant la section du tendon d’Achille à trois pouces au-dessus de son insertion au calcanéum.

Procédé de M. Bouvier . Le malade étant couché sur le ventre , une piqûre légère est pratiquée avec la pointe d’une lancette , parallèlement à l’axe de la jambe , à quelques lignes du tendon , vis-à-vis du lieu où il offre le moins de largeur et le plus de saillie. Cette piqûre sert à introduire sous la peau une sorte de petit couteau droit, à pointe mousse, qui n’a guère plus de largeur qu’un kystitome. On fait glisser ce ténotome entre la peau et le tendon , que l’on coupe ensuite aisément de sa face cutanée à sa face profonde, sans léser les téguments du côté opposé. Le pied est placé aussitôt après dans un appareil propre à le fléchir sur la jambe et à tenir ainsi les bouts du tendon écartés (i).

Ce procédé me paraît avoir le grave inconvénient de couper le tendon de dehors en dedans ; l’instrument pouvant porter , si tout-à-coup le

(1) Bullet. de l’Académ. de'cemb. 1836 7 pag. 20(b

tendon vient à céder , sur des parties profondes qu’il est de la plus haute importance de ménager: notons encore le désagrément d’avoir besoin de deux instruments.

Procédé de M. Stœss. L’opérateur se proposa, comme MM. Bouvier et Duval, de ne jamais perforer la peau que d’un seul côté et de pratiquer la section à travers une plaie extérieure de la plus petite étendue possible. À cet effet, il introduisit d’abord un bistouri à deux tranchants , et à lame très-étroite (elle n’avait qu’une ligne et demie de largeur), tenu à plat entre le tendon d’Achille et le tibia , et pratiqua , à son aide , une incision de deux lignes et demie de longueur , en ayant bien soin de ne point perforer la peau du côté opposé. Il le retira ensuite pour le remplacer instantanément par un bistouri boutonné , coudé sous un angle très- ouvert et n’offrant qu’un tranchant convexe d’une petite étendue sur la partie coudée. La portion de la lame du bistouri non coudée était placée au-devant du talon où l’instrument était mousse pour l’empêcher d’échancrer la plaie extérieure au moment où le bistouri , tourné verticalement, opérait , par des mouvements de scie , la section du tendon. La section faite , l’instrument fut aussitôt retiré et la plaie fermée par le doigt pour

empêcher l’introduction de l-’air dans le vide laissé par la rétraction des deux bouts (i)

Ce procédé mérite le reproche déjà adressé d’exiger l’emploi de deux instruments tandis qu’on peut., avec avantage, ne se servir que d’un seul. Combien d’ailleurs, cette description et les précédentes , ne laissent-elles point à désirer sur le lieu d’élection de l’opération , selon l’âge et la difformité; sur les précautions à prendre pour éviter la lésion de l’artère et des veines , etc.

Procédé de M . Ducal. Cet habile orthopédiste n’a point encore publié son procédé; au moins je n’en ai trouvé nulle indication, mais je l’ai vu opérer une fois. Il ne s’est servi que d’un seul instrument, dont le mien n’est qu’une imitation ; il a évité avec soin de traverser les tissus de part en part : le tendon a été coupé avec une dextérité remarquable.

Traitement consécutif. Il ne suffit point d’avoir détruit l’obstacle principal au redressement du pied ; il faut rétablir les parties dans leur état normal ; pour obtenir ce résultat il est indispensable de satisfaire aux deux conditions suivantes : vaincre les contractions vicieuses des muscles; replacer

(1) Held ; diss. cit , pag. 53.

les surfaces articulaires dans des rapports réguliers. Ces conditions ne peuvent être accomplies que par le temps et Faction d’un appareil convenablement disposé. On conçoit la nécessité du temps pour opérer le redressement des os déviés; il y aurait inconvénient à vouloir l’abréger beaucoup ; car l’on ne pourrait y parvenir que par des pressions et des tractions violentes ; la douleur , le tiraillement des ligaments , la contraction convulsive des muscles amèneraient des accidents inflammatoires qui troubleraient, et peut-être empêcheraient complètement le travail qui doit s’opérer pour rétablir la réunion des bouts du tendon divisé. C’est ici qu’il faut se rappeler le sage précepte d’Hippocrate : neque magnâ vi > sed 1 entier cogant ur.

Le redressement s’opère cependant , chez quelques sujets, avec une promptitude merveilleuse ; j’ai vu plusieurs pieds, fortement contournés, se redresser parfaitement en six jours, huit jours, rarement en plus de quinze.

Le redressement a été obtenu, chez les sujets qui font l’objet des trente observations envoyées à l’Académie de médecine par M. I)uval (i), en

(1) Bulletin de rAcade'm. : jany. 1837. Pag. 504.

dix ou vingt-cinq jours. D’après mes observations ce sont les pieds-bots accidentels qui se redressent le plus vite.

Mais à quelle époque faut-il appliquer l’appareil de redressement ? Les auteurs répondent différemment ; selon les uns, l’application doit suivre immédiatement l’opération ; selon d’autres, il faut laisser écouler un temps qui doit varier de cinq à quinze jours. Chez les deux premières personnes opérées par M. Slromeyer , l’appareil ne fut appliqué que le dixième jour. M. Stœss a plusieurs fois posé l’appareil le quatrième ou le cinquième jour. J’ai vu M. Duvai le poser immédiatement après l’opéra lion.

Dans ma pratique je laisse habituellement les opérés parfaitement libres pendant quatre ou cinq jours. Mon but est de ne point déterminer de tiraillements qui , s’ajoutant à l’irritation produite par la section du tendon, pourraient amener des accidents inflammatoires. Les quatre jours écoulés, et la plaie étant guérie, j’applique l’appareil.

Gomment le pied doit-il poser dans cet appareil ? faut-il qu’il soit abaissé de manière à favoriser, le plus près possible, le rapprochement des bouts du tendon divisé ? En agissant ainsi , on obéirait au précepte donné par Delpech et

par la plupart des opérateurs qui l’ont suivi. Faut-il opérer graduellement l’allongement de la substance intermédiaire sécrétée par les bouts du tendon ? questions importantes et sur lesquelles des erreurs me semblent adoptées. On admet généralement qu’il est nécessaire de rapprocher les bouts du tendon le plus qu’on le pourra , et de déterminer ensuite un allongement progressif. L’on semble croire que la substance sécrétée est comme le verre ramolli par le feu , qu’on peut allonger en le tirant en sens opposés. Remarquons de suite que si cet allongement pouvait s’opérer comme on le suppose, ce ne serait qu’en diminuant l’épaisseur et la force de cohésion du tissu de nouvelle formation , et que ce tissu serait exposé à être rompu par une traction violente ou trop étendue. Remarquons encore que la nature , dans ses travaux réparateurs , ne semble pas faire de frais inutiles, et que, lorsqu’elle a opéré la réunion des parties divisées, l’on voit cesser la sécrétion des fluides destinés à être solidifiés. Voyez ce qui se passe après la fracture d’un os : le rapprochement des fragments est-il complet ? les sucs plastiques sont en très-petite quantité. Les fragments sont-ils éloignés ? la sécrétion des sucs est très-abondante ; ils débordent au loin.

Ces faits nous conduisent à penser qu’il ne faut pas tenter le rapprochement des bouts du tendon divisé ; qu’il faut même , dans des limites convenables, suivre une conduite opposée. Je n’ai eu qu’à me féliciter, jusqu’à ce moment, de m’être conformé aux préceptes que je viens d’indiquer. Je place donc le pied dans l’appareil, de manière à ce qu’il forme un angle droit avec la jambe ; je le maintiens dans cette position dix ou douze jours, puis j’arrive progressivement à un angle aigu de 55 à 60 degrés, je ne vais jamais jusqu’à 70°, ainsi qu’on l’a proposé : il y a des inconvénients à maintenir le pied dans une flexion aussi prononcée. Il faut d’ailleurs compter sur le temps et les efforts de la nature pour rendre aux parties leur souplesse et leurs mouvements.

Lorsque je crois utile d’imprimer le mouvement de flexion au pied, je le fais toujours lentement ; je tiens le pied solidement avec la main droite, pendant que de la gauche je soulève les fourchettes qui appuient sur le rocbet, dont l’une des dents mesure l’étendue de mouvement que je détermine.

Aussi long-temps que le pied est maintenu dans l’appareil , il faut surveiller attentivement la position du talon. C’est de l’attention qu’on

met à le bien placer et à le bien contenir, que dépend le succès définitif de l’opération. Le talon qui déjà a une tendance très -prononcée à se relever , y est encore déterminé par les mouvements de l’enfant et le relâchement des pièces d’appareil. Lorsqu’on s’aperçoit du déplacement , il faut de suite enlever tout , et remettre les parties malades dans une position convenable. Il est rare, surtout au début, qu’on puisse passer trois jours sans rétablir les pièces d’appareil déplacées.

Malgré la guérison de la petite plaie, je maintiens autour du pied plusieurs compresses douces soutenues par une bande. J’applique même une forte épaisseur de linge sur les parties destinées à être particulièrement comprimées ; c’est ainsi que je protège la peau qui recouvre l’astragale et le calcanéum , contre des pressions qui pourraient amener de l’inflammation et des escarres gangréneuses , accidents que plusieurs opérateurs ont eu à regretter.

Accidents . Plusieurs accidents peuvent suivre immédiatement la section du tendon d’Achille; le plus redoutable serait la division de l’artère tihiale postérieure; fort heureusement il n’y en a point encore d’exemple, et l’on est en droit de conclure du silence des opérateurs que ce mal-

heur n’est pas encore arrivé : mais il est à craindre qu’il ne survienne un jour , car l’anatomie chirurgicale nous en a montré la possibilité, surtout lorsqu’on opère chez de jeunes sujets. Dans cette fâcheuse circonstance , le premier soin de l’opérateur devrait être de comprimer l’artère fémorale , en même qu’on s’opposerait à l’hémorrhagie par une pelote de linge appliquée sur la piqûre , et soutenue par une bande bien serrée. L’écoulement de sang étant arrêté par ce premier soin , l’opérateur aurait alors à opter entre la ligature de l’artère fémorale à la partie moyenne de la cuisse ; celle de l’artère de poplitée , ou la ligature du vaisseau immédiatement au-dessus de la piqûre. Ce dernier parti qui paraît le plus simple , serait cependant le moins facile. Les difficultés naîtraient de l’épanchement de sang dans le tissu cellulaire , et de la gêne qu’on éprouverait en voulant arrêter l’écoulement du sang. Toutefois quand ce parti sera possible il faudra le choisir, car il est le plus avantageux pour le blessé. Si l’enfant est jeune, abondamment pourvu de tissu cellulaire, chose rare cependant aux jambes des piedsbots , il sera plus prudent et plus facile de faire la ligature de l’artère fémorale à la partie moyenne delà cuisse. La facilité des communications anasto-

matiques rend cette opération beaucoup moins dangereuse chez le jeune enfant que chez l’adulte.

L’on pourrait encore, en opérant la section du tendon d’Achille, diviser la petite artériolîe qui, de l’artère tibiale postérieure , se porte à la malléole externe en passant au devant du tendon. Cet accident ne serait probablement pas sérieux: l’on ne courrait les risques que d’un petit épanchement sanguin qui, par la coagulation du liquide, arrêterait promptement l’issue du sang.

La piqûre des veines a été plusieurs fois observée: cet accident m’est arrivé deux fois (i). L’on en est averti par l’écoulement abondant, par jet continu, d’un sang d’autant plus rouge que le sujet est plus jeune. Cette coloration du sang peut surprendre et effrayer l’opérateur. Il faut qu’il se remette promptement afin que les assistants ignorent le danger qu’il redoute, et, au lieu de s’empresser d’arrêter le sang, il faut qu’il le laisse couler quelques instants dans le double but de s’assurer , par le jet , de la nature du vaisseau piqué, et d’obtenir le dégorgement des veines , afin que l’hémorrhagie soit moins disposée à se renouveler.

Lorsque le jet se ralentit, l’on comprime la

(t) Voy. observât. Ie et 4f.

veine, Ton applique un petit plumasseau enduit decérat, et Ton place une compresse épaisse que soutient une bande solidement fixée. Dans cette circonstance, comme dans les cas les plus heureux, je laisse l'appareil quatre ou cinq jours sans y toucher.

Si le nerf était lésé il en résulterait une douleur vive qui avertirait l'opérateur de l'accident ; je n’en connais pas d’exemple : s'il se présentait l'on n'aurait rien autre à faire que d’appliquer des topiques émollients et des pommades narcotiques.

Lorsque l'instrument traverse les tissus il peut , au lieu de contourner exactement le tendon, pénétrer à travers ses fibres et en laisser ainsi quelques-unes intactes : l'on est averti de ce fait par la rétraction incomplète du tendon et par la résistance des fibres non divisées, résistance que l'opérateur reconnaît facilement au toucher. Cet inconvénient m’est arrivé une fois chez une demoiselle de vingt-un ans ; je fai fait disparaître facilement en réintroduisant la pointe du bistouri pour diviser les fibres restées intactes.

L’inflammation , la suppuration et l'exfoliation du tendon sont des accidents rares ; ils sont cependant arrivés chez le sujet opéré par Delpech;

la guérison en fut retardée, mais elle finit par être complète.

Il peut arriver malgré l’absence de tous accidents inflammatoires , que les deux bouts du tendon ne se réunissent point. Cet inconvénient est très -fâcheux puisqu’il enlève tout espoir de guérison. M. Stromeyer a rencontré ce fait chez un jeune garçon de sept ans (i). Le pied conserva sa vicieuse conformation.

Lorsque la section du tendon d’Achille est guérie, le pied peut encore présenter une déviation prononcée. Cet accident observé chez une demoiselle de trente ans, opérée par M. Cuvai, tenait â la contraction du muscle jambier antérieur. Le tendon de ce muscle fut coupé et la guérison ne tarda point à être complète.

Des escarres gangréneuses peuvent survenir lorsqu’on ne prend pas les précautions que j’ai indiquées pour éviter la compression violente de la peau. Chez la première opérée de M. Stœss, il se déclara une escarre au talon et une seconde sur le premier métatarsien : leur guérison nécessita deux mois de traitement (2). Chez une malade traitée par M. Duval, la formation d’une escarre

(1) Nouvelles observ. : ardhiv. ge'ne'ral. ; lorn. 5 , pag. 194. 1834.

(2) Held. Diss. cit. : pag. 69.

s'opposa, pendant plus de six semaines, à l'application de la machine à extension (i).

S’il arrivait qu’on traversât la peau de part en part ou qu’on la coupât complètement-, il faudrait fermer la plaie et chercher à en obtenir la réunion immédiate.

Marche de ï opération. — Progrès de la guérison . — Changements dans le membre opéré .

La section du tendon est suivie d’une rétraction immédiate > brusque , variable depuis quelques lignes jusqu’à un pouce et plus. L’on sent sous la peau un vide qui indique l’espace devenu libre. Si le sang s’accumule sous la peau, ce qu’on doit éviter , et ce qui d’ailleurs arrive rarement , l’on voit apparaître une légère coloration bleuâtre. Les trois et quatre premiers jours il se forme communément un petit gonflement sous-cutané, non inflammatoire: le vide se remplit d’un fluide concrescible , qui donnera naissance au tissu de nouvelle formation destiné à remplacer le tendon. La petite plaie extérieure guérit du deuxième au quatrième jour.

Vers le dixième jour la lymphe plastique s’épaissit et prend de la dureté ; les tissus en-

(1) Bulletin de FAcadém. : jany. 4837 . pag. 307,

vironnant la piqûre sont gonflés et le toucher reconnaît que leur surface est inégale. Du quinzième au vingtième jour le tissu nouveau s'isole, se dessine , s'arrondit : quelquefois l'on sent trèsdistinctement une sorte de virole épaisse au point où s'unissent le tissu nouveau et le bout supérieur du tendon. Après un mois la consolidation est complète, et rien n'indique, si ce n'est la trèspetite cicatrice, qu'une opération a été pratiquée. Chez quelques individus lymphatiques la marche de la guérison est moins rapide , mais en toute circonstance , deux mois suffisent toujours pour obtenir le résultat indiqué.

Des expériences directes ont été faites sur des animaux pour connaître le mécanisme de reproduction du cordon ligamenteux qui remplace le tendon coupé. M. Bouvier a montré à l'académie de médecine de Paris les tendons des muscles extenseurs du pied , réunis par une substance solide sur un chien , qui a été sacrifié trente jours après la section de ce tendon. On voyait les deux bouts du tendon écartés d'un pouce , et leur continuité rétablie par un tissu fibreux nouveau , qui s'était formé dans leur intervalle. Ce tissu avait le volume et l'apparence extérieure du tendon lui-mème ; comme lui, il adhérait lâchement au tissu cellulaire qui

lui sert de gaine, de sorte que, sous le rapport de la solidité et de la mobilité , il remplissait parfaitement les fonctions du tendon. Cependant d'après cette observation et plusieurs expériences du même genre , la substance tendineuse nouvelle diffère par sa couleur grisâtre et par sa texture plus serrée d'un véritable tendon ; en sorte que la formation de cette substance n'est pas plus une régénération à l'égard du tissu tendineux , que la formation des cicatrices cutanées à l'égard des téguments , dont elles ne reproduisent qu'incomplètement la structure (i).

Des changements remarquables ne tardent point à se manifester dans le membre opéré ; les muscles du mollet se développent , le tissu cellulaire se laisse distendre par la graisse, les veines souscutanées se prononcent, les calus s'effacent, et, si la déformation du pied n'a pas été trop considérable, la jambe reprend peu à peu la forme et le volume d'un membre primitivement bien conformé. Il est cependant des sujets chez lesquels les traces de la difformité ne s'effacent jamais totalement.

(1) Bulletin de FAcadém. : 15 ociob. 1836, pag. 32.

Section des tendons des péroniers latéraux pour la guérison du pied-bot en dehors .

Lorsque la rétraction des muscles péroniers latéraux a produit le pied-bot en dehors, il faut, comme pour le tendon d’Achille, en opérer la division.

Cette opération a été rarement faite , car les pieds-bots en dehors sont plus rares et en général moins prononcés que les pieds-bots en dedans.

Les règles pour cette opération sont extrêmement simples; il suffit de se rappeler ce que nous avons dit de la position de ces muscles (1), pour comprendre qu’il faut faire la section des tendons à deux ou trois lignes au-dessus de la malléole externe : là ces tendons, appuyés sur le péroné, ne sont recouverts que par la peau. Faut-il diviser les deux tendons ou un seul? Il me semble bien douteux qu’on puisse facilement couper le tendon du long péronier latéral, sans intéresser le voisin : cela ne se ferait que dans le cas où le long péronier latéral présenterait une saillie très-prononcée sous la peau. J’ai vu, il est vrai, un fait de cette nature chez une jeune demoiselle de l’Alsace qui n’a pas consenti à se

(1) Voyez page £>£>.

laisser opérer. Mais, en admettant même la possibilité de la section isolée des tendons de ces muscles, je ne la crois pas utile, car les péroniers latéraux contribuent tous deux , presque toujours , à produire le pied-bot en dehors.

L’opération se réduit à introduire le ténotome sous la peau en la ménageant avec soin , à cause de sa faible épaisseur , et à couper les tendons des muscles péroniers latéraux. Nous n’admettons pas qu’on puisse attaquer les tendons de ces muscles au-dessous de la malléole , il y aurait trop d’inconvénients à diviser les tissus fibreux et les ligaments qui se trouvent dans cette région.

Section du tendon du jambier antérieur pour la guérison du pied-bot calcanien .

La saillie prononcée que présente , sous la peau, le tendon du jambier antérieur dans le cas de pied-bot calcanien , rend cette opération trèsfacile. Il n’y aurait aucun accident à redouter, si ce n’est la division d’un rameau veineux qui ramperait sur le coude-pied ; mais cela aurait trop peu d’importance pour inquiéter un instant l’opérateur.

Faudrait-il, dans le cas de rétraction simultanée des tendons extenseurs du gros orteil et

des quatre derniers doigts , en opérer la division successive ? Je n'hésite pas à prononcer affirmativement : la nature ne me paraissant pas devoir être plus gênée pour opérer cette réunion multiple que lorsqu’il ne se trouve qu’un seul tendon volumineux. Je pense seulement qu’il serait avantageux de ne pas faire toutes les divisions à la même hauteur, afin de ne pas trop affaiblir la peau sur un même point. C’est ainsi que je me propose d’agir sur le sujet dont les pieds ont servi de modèle à la planche cinquième.