DIAGNOSTIC DES FORMES

Diagnostic de la forme comateuse ou soporeuse, avec Vapoplexie cérébrale. — Sydenham aurait, dit-on, diagnostiqué une fièvre intermittente pernicieuse soporeuse, de l'apoplexie cérébrale des vieillards par les seuls caractères de l'urine. La chose n'est pas toujours aussi facile, et le diagnostic entre ces deux affectons peut donner lieu à l'erreur même pour des esprits très clairvoyants dans la matière.

En 1874, à mon passage à Port-au-Prince, je fus appelé en consultation près d'un malade, M. le séna-

teurX..., qui était atteint, disait-on, de fièvre pernicieuse algide avec état comateux. Je trouvai le malade dans le décuhitrxs dorsal, la face pâle, la commissure labiale droite déviée, la commissure opposée faisant à chaque expiration un mouvement de soufflet, le côté gauche de la face était immobile. Il y avait blépharoptose de ce côté et les muscles ne se contractaient pas lorsqu'on piquait ou qu'on excitait le malade. Comme nous avons dit, le côté droit de la face avait conservé tous ses mouvements. Lorsqu'on levait la jambe et le bras droits ils retombaient inertes. Le malade n'était sensible de ce côté ni au pincement ni à la piqûre. Cette paral}'^sie était donc alternante, puisque la jambe et le bras gauches donnaient des signes évidents de sensibilité à la douleur et avaient conservé tous leurs mouvements. Le malade était dans le stertor et n'en sortait qu'après de longues excitations pour prononcer quelques paroles peu distinctes. La peau était fraîche, le pouls plein, fort et lent, et le thermomètre n'accusait dans l'aisselle aucune température de fièvre. Etaiton là en face d'une fièvre pernicieuse ou n'était-il pas rationnel de dire qu'on avait afli'aire à une apoplexie cérébrale ? La brusquerie du début, l'absence totale de fièvre et d'algidité, la paralysie subite et si nettement limitée militaient plutôt en faveur de cette dernière opinion. La fièvre pernicieuse comateuse présente rarement de l'hémiplégie dans le cours de ses paralysies qui sont plutôt consécutives que concomitantes. Elles sont d'ailleurs moins bien définies que

celles qui dépendent d'une lésion cérébrale (nécrobiose par embolie ou hémorrhagie). Ce sont plutôt des parésies ou paralysies incomplètes.

Diagnostic de la fièvre pernicieuse comateuse avec le coup de soleil. — Il pourrait y avoir encore confusion entre la forme comateuse et le coup de soleil carus ahinsolatione de Sauvages qui est souvent, il faut le dire, le premier accident du début d'une fièvre pernicieuse comateuse, mais la préexistence d'accès de fièvres intermitentes simples et surtout la topographie des lieux habités par le malade mettent sur la voie.

Diagnostic de la forme cholérique avec le choléra morbus. — Etmuller, d'après Alibert , confondait manifestement le choléra avec la tierce cholérique lorsqu'il disait de cette première maladie : periodum observât tertianum.

Le choléra asiatique ou épidémique et le choléra sporadique ou endémique, qui ne sont que les degrés différents d'une même maladie caractérisée dans l'un et dans l'autre par une psorentérie plus ou moins grave, peuvent être confondus avec la fièvre pernicieuse cholérique à des périodes d'intensité différente. Le rapprochement, d'ailleurs, est facile. Durant l'épidémie de 1873, dans le service des cholériques de l'Hôtel-Dieu, à Paris, sous la direction de mon maître M. le D"" Moissenet, on observait les symptômes suivants : flux intestinal très abondant; par suite.

diminution du sérum du sang et coagulation de ce fluide dans les capillaires Absence de sécrétion urinaire et diminution de la calorification due à la difficulté de l'hématose. Ce phénomène a fait dénommer certaines formes de choléra bleu ou asphyxique. Ces symptômes sont communs à la fièvre pernicieuse cholérique, mais voici où gît la différence. Cette dernière maladie ne débute jamais sans un appareil fébrile bien marqué qui manque dans la première. Le choléra bleu ou asphyxique ne reconnaît que deux périodes : période de concentration des forces, période de réaction; la fièvre pernicieuse cholérique en reconnaît quatre : frisson, chaleur fébrile, algidité et réaction lorsqu'elle doit guérir. Enfin, symptôme presque constant, le choléni est toujours accompagné d'aphonie, ce qui est un accident exceptionnel dans la forme tierce cholérique.

La perte d'élasticité de la peau, des sueurs visqueuses, froides, avec refroidissement cutané et amaigrissement rapide sont des symptômes communs aux deux maladies ; mais le choléra est le plus souvent accompagné de diarrhée prémonitoire ; les crampes, la cyanose, les vomissements, l'aphonie, l'anurie sont des symptômes qui peuvent se présenter d'emblée dans le choléra, tandis qu'ils sont secondaires dans la forme tierce cholérique. De plus, l'algidité dans le choléra dure de un à deux jours; dans la fièvre cholérique algide huit, dix ou douze heures; rarement un jour entier. Dans le choléra, la mort arrive indifféremment dans la période aîgide et dans

la période de réaction, tandis que dans la fièvre pernicieuse cholérique c'est dans la période algide généralement qu'elle survient. On observe souvent dans la période de réaction du choléra des pneumonies, des méningites, des entérites, des phlegmasiesde lapeau; rougeole, roséole, etc., tous accidents dus à la suspension des actions chimiques du poumon d'après Doyère. Ce sont choses inconnues dans la fièvre pernicieuse. Enfin dans le choléra le pouls est petit et extrêmement lent ; dans la tierce cholérique il offre une diminution dans sa force et une augmentation dans sa fréquence.

Joignez à cela l'aspect des selles toujours riziformes dans le choléra, caractère plus rare des garderobes dans la fièvre pernicieuse cholérique. On peut dire aussi que dans le choléra l'attaque est toujours unique, tandis que la pernicieuse cholérique peut récidiver.

Une considération doit intervenirdans l'espèce pour la pathologie spéciale d'Haïti; c'est la grande rareté du choléra dans cette île ; les quelques cas de choléra sporadique qui y ont été observés ont presque toujours pu être considérés comme des exceptions. Cependant quand il s'agit d'une population de couleur comme dans notre île, il ne faut pas perdre de vue la facilité relative avec laquelle les créoles de couleur contractent le choléra et leur disposition un peu moins marquée que dans les autres races à contracter la fièvre pernicieuse. (Epidémie de choléra à la Guadeloupe 1865, où l'on hésita longtemps à porter

le diagnostic de la maladie.) La fièvre pernicieuse cholérique se complique presque toujours delà forme algide. D'ailleurs, la pernicieuse algide se rencontre rarement seule : c'est le fond pathologique sur lequel viennent s'enter les autres variétés pernicieuses.

ACCÈS CHOLÉRIFORME. CHOLÉRA.

Est précédé d'accès de fièvre Pas d'accès de fièvre, au moins particulièrement à forme ^as- les jours précédents ; diarrhée tro -entérique ; accès la veille ou prémonitoire, les jours précédents.

Début brusque et par des fris- Début moins brusque et ayant sons, symptômes tout de suite lieu par refroidissement prograves, céphalalgie. gressif sans frisson, pas de céphalalgie.

Algidité souvent moins pro- Algidité plus profonde, colononcée, ainsi que la coloration ration de la peau plus accusée, cj-anique, vomissements toa- vomissements souvent blanjours bilieux et verdàtres. châtres et analogues à une dé-

coction de riz.

Selles séreuses contenant des Selles plus copieuses riziformucosités et teintes en rouge mes ou d'un blanc verdàtre, par du sang, signe non con- signe non constant, stant.

Matité splénique augmentée, Matité splénique diminuée, douleur dans la région. pas de sensibilité locale.

Marche plus rapide, réaction Marche plus lente, réaction plus vive et franche, et accom- souvent hésitante et plus longue pagnée de sueurs abondantes -, à se produire, pas de crise susujette aux récidives. dorale.

L'attaque unique est la règle (M. Libermann).

Diagnostic de la forme tierce cholérique et de la dysenterie des pays chauds. — L'examen des garde-robes sanguinolentes et contenant des débris gangréneux, l'absence de fièvre dans cette dernière affection seront plus que suffisants. La fièvre pernicieuse dysentérique ne saurait davantage être confondue avec

la dysenterie compliquée de fièvre paludéenne , ni avec la dysentérie simple. Cependant, quand le paroxysme présente tout d'abord des symptômes pernicieux algides ou cérébraux, il faut se convaincre que c'est la fièvre qui est le danger et donner le sulfate de quinine.

Diagnostic de la fièvre pernicieuse adynamique avec les ahcès du foie. — Pas de confusion possible. Dans les abcès du foie, fièvre lente, douleurs vives et persistantes, élancements dans l'hypochondre droit, diarrhée à la nn, jamais au début, c'est le signe de la période hectique. Ictère ; marche lente.

La fièvre nerveuse, décrite par Graves, offre des rapports si étroits avec la fièvre pernicieuse adynamique qu'il semble de premier abord impossible de faire le diagnostic, mais les accès sont plus marqués dans cette dernière affection et se jugent dès les premiers. Le pouls est rapide, très petit ; il bat 160 parfois, tandis que dans la fièvre nerveuse il est plus lent. Dans la fièvre adynamique ou asthénique, il est souvent intermittent. Sueurs abondantes , vomissements, selles involontaires dans la maladie qui nous occupe, signes qui manquent dans les cas de fièvre nerveuse décrits par le médecin de Dublin. Dans la fièvre adynamique le délire violent est rare. Hàtonsnous de dire que dans un cas intéressant décrit par Graves, la fièvre survenue était symptomatique de tubeicules pulmonaires à marche rapide que l'autopsie dévoila plus tard. La fièvre pernicieuse ady-

namique est toujours dégagée d'un semblable élément.

Diagnostic de la fièvre intermittente perniceuse adynamique avec l'hémorrhagie interne. — Dans l'hémorrhagie interne pas de fièvre, petitesse remarquable du pouls ; pâleur, syncopes, sueurs froides, pas d'intermittence dans les accidents qui sont continus. Brusquerie du début.

Diagnostic de la fièvre intermittente pernicieuse biliaire avec les ahcès du foie. — L'ictère est plus franc dans les abcès du foie dont les symptômes sont, comme nous avons dit, localisés dans l'hypochondre droit.

Avec l'ictère grave non plus il ne pourrait y avoir de confusion , la fièvre bilieuse ofî'rant les symptômes des fièvTes paludéennes.

On ne confondra pas non plus la pernicieuse bilieuse avec la dysenterie bilieuse, même si elle est accompagnée de fièvre. Cette maladie est caractérisée par de la dysurie, de l'anurie, des selles fréquentes muqueuses et sanglantes accompagnées de coliques et de ténesme, pas de vomissements.

La fièvre éphémère bilieuse offre une durée très courte et des symptômes légers qui ne peuvent la faire prendre pour la pernicieuse bilieuse.

On rapproche de la fièvre bilieuse l'hémitritée des provinces danubiennes.

On ne saurait la confondre avec la fièvre jaune qui ne ravage pas d'ailleurs les mêmes contrées.

Les symptômes bilieux sont surtout marqués au début dans la pernicieuse biliaire; ils se prolongent pendant toute la durée de la fièvre jaune, offrant des degrés différents de gravité suivant les périodes.

La confusion semble excusable cependant, car elle a été faite par des médecins très distingués au début des épidémies de fièvre jaune (épidémie de fièvre jaune à Guayaquil, en 1842).