FORMES ET VARIETES

Nous diviserons en trois groupes nos variétés de lèvres pernicieuses :

I. Le premier groupe contiendra les fièvres qui offrent comme symptômes prédominants des troubles^ dans les organes de la digestion : intestin , foie , reins :

Fièvres ( l hémorrhagie.

. . < Bilieuse | avec hémor- (variété type hé-

pernicieuses. ( ) ^^^^-^^ | njaturique.

II. Le deuxième groupe contiendra celles qui présentent des troubles dans les centres nerveux, ce sont :

SI ataxo-adynamique.

Ataxique. l convulsive.

'délirante, pernicieuses. \ Adynamique i

' ou I variété comateuse,

asthénique. (

III. Le troisième groupe, les fièvres accompagnées de troubles dans les organes de la circulation,, et comme subdivision de la respiration et de la calorification. Ce sont les

, avec troubles Fièvres [ des ( diaphorétique ou sudorale.

pernicieuses l fonctions ) pleurétique ou péripneumoavec 1 cutanées nique, troubles \ et j cardialgique.

de la I respiratoires ' circulation, f de la algid* \ calorification.

I. Fièvre pernicieuse bilieuse sans hémorrhagie. Accès pernicieux jaunes.

Cette forme de fièvre pernicieuse est assez fréquente et nous en présentons de bons exemples dans nos observations. C'est la double tierce continue de Campet (Campet, Maladies graves des pays chauds, 1812). M. Laure en a vu une épidémie à Mayotte qui avait succédé à une épidémie de fièvre typhoïde. (Laure, Rapports de 1853, Arch. du ministère de la marine.)

Elle ne se rencontre que dans les localités palustres et les sujets qui la présentent dans les pays volcaniques ou élevés l'ont contractée ailleurs.

Voici comment se présente l'accès : il a une forme intermittente ou rémittente. Au début vomissements, verdâtres d'abord puis verts porracés. Selles de même nature, les urines sont brunâtres sans présenter de sang. Dans des cas heureux la suffusion ictérique se présente tout de suite, dans des cas plus malheureux l'ictère est difficile à se produire. La gravité de la maladie est donc dans un rapport inverse de la coloration des téguments, car dans des cas suivis de guérison la teinte est très foncée, tandis que dans des cas où le malade a succombé elle est restée très pâle. On voit même, d'après Dutroulau, dans certaines épidémies correspondant avec la saison fraîche, l'ictère se borner durant la vie à une teinte jaune-paille.

•Voici l'ordre dans lequel apparaissent générale-

nentles signes de jaunisse ; la coloration de la peau l'abord , puis vomissements bilieux et selles biieuses.

Le malade est inquiet durant l'accès. La respiraion est saccadée, entrecoupée, profonde, suspirieuse.

Le pouls bat 120. Soif vive, langue sèche et saburale, grande anxiété épigastrique, douleurs au niveau iu foie et de la rate. Les cas les plus graves sont ceux lù l'apyrexie n'est jamais complète. Lorsque le maade succombe on voit fréquemment la teinte ictéri- [ue, légère durant la vie, devenir plus prononcée iprès la mort.

Avec hémorrhagie. — Variété type : fièvre bilieuse ématurique. Un rapport intéressant et qu'il importe e signaler en commençant, est celui que présente ette affection avec l'ictère grave souvent accompané de diathèse hémorrhagique. (Charcot. Leçons de Unique sur les maladies des vieillards, p. 81.)

C'est particulièrement la variété dont s'agit qui a té décrite par les médecins anglais sous le nom de émittente ou de grande endémique. C'est la fièvre ilieuse hémorrhagique de Barthélémy Benoît, c'est i fièvre ictéro-hémorrhagique de certains auteurs u'on a aussi appelée improprement fièvre jaune. A i Pointe à Pître où elle est fréquente, les. médecins ont nommée: fièvre pernicieuse bilieuse hématuique, fièvre jaune des acclimatés ou des créoles. Quoi u'il en soit, c'est une fièvre paludéenne qui ne doit as être rangée près de la fièvre jaune (f.,herminier).

On n'a jamais rencontré cette forme, ni au Sénégal, ni dans aucun des pomts de la côte occidentale d'Afrique. Elle existe à Madagascar, à Mayotte, à Nossi- Bé, aux Cayes (Haïti). (Voir notre observation VII.)

Voici comment la décrit M. Daullé sous le nom cl pernicieuse ictérique: Plus souvent intermittente que rémittente elle est l'effet d'une impaludation ancienne déjà. Au début malaise général avec courbature, l'ictère apparaît aux conjonctives, il est accompagné d'un frisson initial, de nausées et de vomissementsbilieux. Douleur aux hypochondres qui s'étend en ceinture. urines rouge foncé, couleur malaga, émissions d'urines fréquentes, douleurs à l'hypogastre. Selles bilieuses, soif ardente à chaque stade de chaleur. Le nombre des accès dépasse rarement 3. C'est la coloration de urines qui a fait baptiser cette maladie d'hémorrhagique. Cependant M. Daullé conteste que ce soit du sang. La mort arriverait, d'après cet observateur, par suitede l'imprégnation des centres nerveux par la bile.

Cette affection revêt les trois formes de la fièvre paludéenne. On l'observe plus souvent intermittente que rémittente et plus rarement sous la forme continue. Sous chacune de ces trois formes elle peut présenter différents degrés de gravité ; elle ne frappe jamais d'emblée l'Européen arrivant des zones tempérées. M. Thèse dit qu'à Saint-Louis cette fièvre ne frappe que les militaires qui ont plusieurs années de séjour (voir nos observations VIII etX). Il faut pour être apte à la contracter passer par la filière de l'infection miasmatique.

Voici, en général, dans quel ordre se succèdent les symptômes : l'ictère apparaît tout d'abord, manque jrarement, est d'une manière fréquente assez prononcé. ÎLes conjonctives sont très injectées et souvent il y a des accidents cérébraux prononcés. Il y a une céiphalàlgie totale qui va croissant jusqu'à la fin del'acicès et qui manque rarement. Douleurs dans les hyipochondresse prolongeant en arrière, faisant ceinture et peu intenses. On observe des vomissements bilieux constants se prolongeant prescjue pendant toute la durée de l'accès et très ordinairement accompagnés de diarrhée bilieuse, La langue est humide avec enduit blanchâtre, elle n'est rouge ni à la pointe, ni sur les bords. Le pouls est petit et fréquent pendant le premier stade, plein pendant le stade de chaleur. La marche est la suivante : accès intermittents avec apyréxie bien prononcée, quelquefois rémittents, très rarement continus, la durée de l'accès est d'environ dix-huit heures. Après l'apyrexie réapparition de symptômes semblables aux premiers. Urines toujours sanglantes, quelquefois épistaxis et quelquefois aussi sang dans les vomissements et les garde-robes. La coloration des urines est celle du malaga vieux, c'est véritablement du sang, contrairement à ce qu'a dit M. DauUé. Leur couleur est caractéristique, d'un rouge brun, elles sont très abondantes.

Les accidents graves qui dans la forme exposée plus haut ne compliquent pas toujours la maladie sont fréquents dans cette forme et dénotent une perturbation dans l'action des reins(douleurs lombaires.

albuminurie, hématurie, la suppression de l'urine ne s'observe presque jamais. C'est une maladie totim suhstantiœ (Gélineau), aussi y a-t-il des symptôme généraux fréquents, une céphalalgie atroce et du délire (Leroy de Méricourt à Mayotte). A l'autopsi la plupart du temps les reins portent la trace d'un infiltration aiguë. Cette forme bilieuse est encore dite intestinale. On pourrait encore placer près d'elle la fièvre bilieuse putride, forme de fièvre qui comme les précédentes est rémittente ou pseudo-continue et qui règne dans certains pays chauds souvent à côté de la fièvre bilieuse hémorrhagique.

La fièvre bilieuse hématurique est curable par les préparations de quinquina, il ne faut jamais d'antiphlogistiques ni au début ni dans le cours. L'acclimatement en est la cause la plus patente. Elle offre des rechutes très communes, d'autant plus imminentes que la maladie s'est montrée plus fréquemment. Le symptôme hématurie est constant. Nous décrivons sous le n" XII de nos observations un cas où il a manqué entièrement et a été remplacé par le symptôme hématémesc, et un autre sous le n° XXI par une hémorrhagie anale.

Fièvre pernicieuse cholérique ou dysentérique. — C'est une forme dont notre observation n" I fournit un exemple remarquable. Elle est caractérisée par un flux intestinal quotidien ou tierce intermittent. M. Daullé a étudié cette fièvre cholériforme à Madagascar et prétend que dans cette contrée elle tue rare-

ment ; c'est aussi un flux de ventre véhément qui en marque le paroxysme. Dès le premier accès cette forme, en dépit du symptôme, doit être traitée par le sulfate de quinine à haute dose.

[I. Fièvres intermittentes pernicieuses ataxiques.

Fièvres pernicieuses ataxo—adynamiques. — Au début de l'accès et au moment où commence le frisson, pâleur, refroidissement avec saillie des follicules pileux (chair de poule) ; il y a aussi des vertiges périodiques qui indiquent le début de chaque accès pernicieux. Puis survient de la céphalalgie qui prend les proportions d'une véritable céphalée, occupant alternativement le front, la tempe et l'occiput. Lorsque la période de chaleur arrive, la peau est sèche et le thermomètre marque un degré élevé en même temps que l'accès converge vers le type continu. Puis surviennent des mouvements des mains et des doigts qui cherchent à saisir des objets dans l'air ou sur les couvertures, la carphologie ou crocidisme devient de plus en plus marquée et indique une mort prochaine, e.le fait croire aiissi à la possibilité de quelque lésion cérébrale, le malade veut sortir de son lit, invective ceux qui l'entourent, enfin demeure dans l'état le plus alarmant ; il y a souvent de l'hyperesthésie et une aberration très marquée de l'ouïe et de l'odorat; tous les muscles se contractent convulsivement. Au milieu de ce cortège dangereux de symptômes on a trouvé dans le fond de l'œil à l'examen ophthalmoscopique

une altération des vaisseaux de la papille que l'on a notéf^ aussi dans la forme comateuse. Le pouls est vif, inégal et irrégulier.

Dans les fièvres continues la putridité est la cause de l'état ataxo-adynamique ; ici c'est l'infection palustre. Ces fièvres s'observent toujours à côté des fièvres comateuses. La mortalité est de 6/11.

Fièvre intermittente pernicieuse convidsive. — C'est une forme particulière à l'enfance et chaque accès esi marqué par une attaque de convulsions. (Voir notre obs. n° XVL) Nous citerons aussi l'exemple de l'enfant W... qui à chaque accès avait des attaques épileptiformes (fièvre pernicieuse épileptique d'Aliberti avec morsure à la langue et contractions des membres tantôt toniques, tantôt cloniques. De toute antiquité les médecins avaient remarqué la gravité des convulsions dans les fièvres des enfants et Hippocrati. l'avait signalée d'une manière saisissante dans quatre aphorismes. D'après lui le danger serait moins imminent quand l'enfant n'a pas dépassé 7 ans, plus tard il est à craindre que ri xtov (jïijjieicov Trpoffysv/iTai twv i,cyupoTaT(i)v Te xa; xaxiGXWv.

Fièvre intermittente pernicieuse délirante. — Ici chaque paroxysme est marqué par un délire intermittent, tantôttranquille, tantôt au contraire bruyant, marqué par des cris, des chants, signe d'un désordre intellectuel complet. Cependant il faut se souvenir toujours de certaines prédispositions au délire que des malades ont plus que d'autres.

Forme adi/namique ou asthéniqiie. — Cette forme se présente de la manière suivante : A un accès de fièvre en apparence léger succède un deuxième accès, qui tue fréquemment en 4, 6, 8 ou 10 heures si le i:,ulfate de quinine n'est pas administré à haute dose immédiatement, ousi le paroxysme n'est pas prévenu par l'administration de ce sel dè"? le premier accès qu'on est habitué à ne plus considérer comme étant de peu de gravité. Cet accès pernicieux est caractérisé par une prostration profonde avec fièvre intense et quelquefois congestion de quelque viscère : du poumon en Europe, et quelquefois du foie, de celui-ci toujours et souvent de celui-là dans les pays chauds; d'autres fois c'est seul ou simultanément avec les autres symptômes que se montre la congestion accompagnée de délire le plus souvent tranquille. La perversion des facultés intellectuelles, les vertiges, le délire quelquefois accompagnés de légers soubresauts des tendons sont autant de symptômes qui compromettent au plus haut point la vie du malade. Les déjections involontaires sanguinolentes ou non ajoutent encore à la sévérité du pronostic. C'est alors que va de plus en plus grandissant la faiblesse du malade et que l'action du spécifique est entièrement entravée.

Variété : Forme intermittente pernicieuse comateuse. — Dite somnolente, soporeuse, ou carotique, suivant ses différents degrés de gravité. (Voir notre obs. VIL)

« Quand un sommeil extraordinaire et profond se

montre d'une façon régulière et périodique à 24 ou 48 heures de distance, il faut craindre une fièvre perni- ( cieuse comateuse et donner le sulfate de quinine. Dans ce cas il faut donner 2 ou 3 grammes de sulfate de quinine après l'accès. » (Bouchut.) Ces accès de somnolence ne sont pas toujours ainsi éloignés et l'intervalle qui les sépare diminue à mesure que l'état du malade empire. C'est un accès à forme tierce dont un assoupissement profond est véritablement le signe le plus marqué.

Le début est subit, rarement accompagné d'un court frisson. Ce sopor est d'ailleurs assez léger au début, sans sommeil véritable, il n'est pas impossible d'en tirer le malade, mais il retombe aussitôt après avoir ouvert les yeux et prononcé quelques paroles, puis survient le coma, enfin le carus qui est le degré d'assoupissement le plus profond et dont l'accès dure généralement 12 heures environ. Cet accident est regardé comme un signe presque infaillible de la gravité du pronostic lorsqu'il apparaît toutes les 24 ou 48 heures. Le type est, comme nous l'avons dit, le type tierce mais tendant au type continu. Cet état de sopor peut se retrouver compliquant d'autres formes de fièvre pernicieuse, surtout celles qui ont un début brusque et violent. Il est généralement accompagné de constipation. MM. Sonriac et Jacquot ont signalé dans une épidémie de comateuse à Tlemcen des vomissements bilieux et de l'embarras gastrique ; souvent des paralysies du mouvement et de la sensibilité. L'intelligence est assoupie. Le

pouls est ralenti. La température est très élevée durant toute le paroxysme. La mortalité dans cette forme est de 50/100.

IIL Fièvre pernicieuse algide.

C'est une des formes les plus fréquentes en Haïti. Elle a été particulièrement étudiée par M. Raoul, M. Laure (à Cayenne), M. Saint-Pair, M. Lebeau (à Maj'otte) ; c'est encore une des formes les plus graves. Lorsque la fièvre pernicieuse revêt cette forme le malade accuse une grande anxiété à l'épigastre. A chac[ue accès le froid revient avec une nouvelle intensité et c'est son degré qui marque le paroxysme. Le thermomètre peut descendre très bas aux extrémités alors que dans l'aisselle il accuse encore une température très élevée. La température de l'haleine même semble diminuer comme dans beaucoup de maladies algides, le choléra par exemple. Aux extrémités le thermomètre peut baisser jusqu'à 27° et 28°. On trouve dans le rapport de la température interne et externe, dans ce cas, des analogies avec ce que l'on observe dans le choléra, bien que les deux maladies soient bien différentes. Dans la réaction la température tend à s'élever bien plus à l'extérieur qu'à l'intérieur. Cependant, et c'est là un symptôme subjectif constant, tandis que le paroxysme de froid est très accusé, que ce froid fait mal aux mains, comme on dit, les malades- se plaignent d'une sen-

sation de chaleur intérieure qui semble tout à fait en opposition avec le refroidissement périphérique. Ils veulent qu'on ouvre toutes les voies à l'air extérieur, ils disent étouffer, éprouver un sentiment de chaleur intolérable, ce qui a fait qualifier l'affection de fièvre interne ; et c'est en considérant un semblable état que l'on pourrait dire en modifiant l'axiome médical : nimium up. crede sensorio.

Cette période est dite par certains praticiens période de concentration des forces. En même temps le malade est dans l'immobilité du cadavre, il offre l'aspect du cholérique. La mort arrive le plus souvent par asphyxie par suite de l'affaiblissement de l'action du diaphragme. Après la mort la température remonte et demeure longtemps à un degré élevé jusqu'à 39" et 40».

Fièvre intermittente pernicieuse diaphorétique. — Par ordre de fréquence se range immédiatement auprès de la forme précédente, dans notre localité, la même fièvre compliquée de sueurs profuses, ou bien la fièvre intermittente pernicieuse, dont le paroxysme est marqué par des sueurs profuses, seules et sans algidité, ce qui est plus rare (fièvre diaphorétique des auteurs). Ces sueurs sont, comme nous avons dit plus haut, abondantes, visqueuses, et se reproduisent à chaque accès. On connaît l'expression heureuse par laquelle les désignait Alibert.

Fièvres intermittentes pernicieuses, cardialgique et syncopale. — Je doute que les symptômes qu'indi-

quent leurs noms puissent à eux seuls catégoriser des variétés distinctes. Cependant Dutroulau dit avoir été atteint lui-même de l'une comme de l'autre forme.

Complications et suites. - Les différentes formes de fièvres pernicieuses que nous venons de décrire peuvent se compliquer les unes les autres; il peut en outre se présenter du côté de chaque organe telle altération qui ajoute singulièrement à la gravité du pronostic. On a vu, compliquant les fièvres pernicieuses, toutes les maladies endémiques ou sporadiques des climats chauds.

D'après M. le D' Maher, de la Vera-Cruz, la fièvre jaune peut venir compliquer la fièvre pernicieuse. Il cite un exemple de ce fait, observé à la Vera-Cruz, sur la frégate ÏHerminie :

« Dès le mois d'avril d839, un matelot fut atteint à bord de la fièvre intermittente pernicieuse, sans symptôme de fièvre jaune ; plus tard, des hommes à peine conva escents de cette dernière affection contractaient la fièvre intermittente; enfin, la fièvre intermittente pernicieuse et la fièvre jaune se développèrent ensemble chez les mêmes individus. »

Chez les buveurs, la cirrhose n'est pas rare, compliquant la fièvre pernicieuse et ayant sur elle la priorité bien souvent; chez eux aussi, l'ascite est fréquente, car, d'après le proverbe populaire : les ivrognes vivent dans le vin et meurent dans l'eau.

Du coté du foie, qui est le plus souvent atteint chez

FEuropéen qui habite les pays chauds, citons les abcès du foie, surtout fréquents en Egypte et en Algérie. C'est accompagnant la forme ataxique qu'on les observe. L'autopsie seule le plus souvent vient mettre au courant de la maladie compliquante. Citons encore l'entérite, la gastro-entérite avec diarrhées rebelles, la péritonite simple ou avec épanchement, la pneumonie, la congestion cérébrale, les méningites spinale et cérébrale.

Notons encore , comme compagnes des fièvres pernicieuses, des diathèses préexistantes et ayant profondément altéré l'économie. Leurs poussées acquièrent alors un surcroît d'activité et subissent l'action d'une sorte de coup de fouet : tel est le cas chez les sujets scorbutiques, scrofuleux, syphilitiques.

La fièvre pernicieuse peut compliquer l'état de grossesse et être cause de l'avortement, ce qu'il faudrait se garder de rejeter sur la médication quinique. La plupart du temps le foetus ne participe pas à la maladie maternelle; mais souvent, chez les mères, il s'est produit des états ataxiques ou comateux qui ont amené la mort de l'un ou de l'autre sujet. Enfin la fièvre pernicieuse peut venir s'enter sur cette forme grave d'anémie que notre maître le professeur Béhier qualifiait d'anémie aiguë, état qui, lorsqu'il ne la complique pas, suit le plus souvent la fièvre pernicieuse. La convalescence est lente, la chloroanémie est la suite obligée de ces fièvres, et l'économie est atteinte d'une débilitation profonde.

Ce ne sont pas là cependant les plus redoutables

des traces que peut laisser cette fièvre lorsqu'elle guérit.

Hypertrophie de la rate et du foie, gastro-entérite, avec flux intestinal, anesthésie et analgésie persistantes, troubles nerveux de la phonation, qui peuvent durer avec opiniâtreté (cas d'aphonie nerveuse; voir ma thèse, J. Bergeaud : Manifestations laryngées de la tuberculose, 1873, p. 16), paralysie plus ou moins profonde et étendue (voir notre obs. XX), quand elles ne sont pas accompagnées de troubles de l'intelligence, tel est le cortège qui marche avec cette affection.

Un des faits les plus intéressants que nous connaissions comme suite de la fièvre pernicieuse est celui rapporté par Galezowski. Il eut à soigner, en 1867, un jeune prêtre atteint de fièvre pernicieuse à la Martinique, et qui présentait une atrophie des papilles avec infiltration péripapillaire. La vue fut bien vite améliorée par le traitement tonique et antipério- . dique.

Selon Deval, l'amaurose cérébrale est susceptible de contracter une allure intermittente, avec accès qui durent plus ou moins longtemps. L'intoxication paludéenne pourrait amener une atrophie de la papille du nerf optique, soit progressive, soit précédée de névrite optique. Le rapatriement ou l'émigration dans un climat salubre auraient une grande influence sur la guérison de cette affection. « J'ai vu des habitants des pays chauds guéris de l'atrophie de la papille en s'établissant en France, et des Français émi-

grés à la Martinique guérir en rentrant dans leur patrie. » (Galezowski, Traité des maladies des yeux 1872.)

Un fait non moins intéressant, comme suite des fièvres graves des tropiques, est celui rapporté^ par Graves et concernant les troubles survenus dans la production du pigment. « Un officier avait servi plusieurs années dans les contrées intertropicales ; il avait subi les fatigues d'un grand nombre de campagnes dans les Indes orientales; il avait eu à souffrir de la dysentérie, de la fièvre et de la plupart des maladies des pays chauds. Epuisé par tant de souffrances, il avait dû revenir en Irlande pour rétablir sa santé. Lorsqu'il vint me consulter, il était faible et anémique ; il éprouvait, avec diveres accidents nerveux, des symptômes graves de dysentérie, et il souffrait presque constamment des intestins. Cet homme avait 48 anset, depuis quelques années, ses cheveux étaient devenus complètement blancs. En revanche, il portait sur les joues, le front, la nuque, les épaules, des taches brunes dont la couleur était aussi foncée que celle de l'aréole mammaire chez une femme grosse. Quelques années se passèrent, pendant lesquelles cet officier resta en Angleterre avec le dépôt de son régiment. L'air natal et un régime convenable lui avaient complètement rendu la santé lorsqu'il me fit sa deuxième visite. C'est à peine si je pus le reconnaître. Il était robuste et vigoureux ; les taches qui le défiguraient avaient entièrement disparu. Ses cheveux avaient repris la couleur brune qui leur était naturelle : pas

un seul n'était resté gris; ils étaient d'ailleurs souples et soyeux, et depuis deux ans ils ont gardé leur coloration brune ; mais les favoris sont restés blancs.» (Graves, eod. loc. cit.)