CHAPITRE PREMIER

Précurseur de la fièvre typhoïde.

Une remarque que nous avons constamment faite, depuis que nous nous sommes livré à des recherches particulières sur la fièvre typhoïde , c'est que jamais , dans nos hôpitaux, elle ne se manifeste d'une manière brusque ou instantanée; elle est toujours précédée d'une partie, et très rarement de l'ensemble des phénomènes suivants.

Frissons ou horripilations , lassitudes partielles ou générales, indolence, inaptitude au travail , besoin de repos , tète lourde , embarrassée , ou bien céphalalgie le plus souvent frontale, épistaxis d'une abondance variable, fréquemment précédée ou accompagnée de bourdonnements d'oreilles, d'hallucinations, de dispositions au sommeil durant le jour, d'agitation plus ou moins grande pendant la nuit, de rêveries, de chaleur incommode.

Chez quelques uns, on observe une coloration jaunâtre autour des ailes du nez , des lèvres et dans les

(i) Stoll et Tissot ^ous ont prescrit de nous occuper de la cause.

sclérotiques ; d'autres n'offrent point cette couleur , mais ils ont la bouche pâteuse ou amére , l'appétit diminué , dépravé , ou nul , une répugnance plus ou moins grande pour les aliments du règne animal, dont l'odeur ou le seul aspect produit quelquefois des nausées et même des vomissements.

La langue est toujours plus ou moins sale, couverte, dans les trois quarts de sa face supérieure, d'un enduit limoneux , blanchâtre ou jaunâtre ; les bords et la pointe de cet organe sont rosés ou même rouges^ surtout quand la maladie existe depuis un certain nombre de jours.

La moitié des malades que nous avons eu l'occasion d'observer se sont plaints de nausées ou de mal de cœur, d'autres ont eu des vomissements alimentaires, aqueux, muqueux, jaunes ou verdâtres, qui rarement sont précédés de douleurs aiguës dans l'épigastre : on éprouve plutôt dans cette région un sentiment de plénitude , d'embarras, de tension, d'anxiété, symptômes qui diminuent bien souvent et cessent même tout à fait, si les matières vomies sont bilieuses et abondantes.

Si dans les premiers jours de cette période morbide on palpe l'épigastre ou toute autre région de l'abdomen, il est plus rare qu'on ne pense de faire développer de la douleur ; mais on observe assez communément une espèce de tension du creux stomacal occasionnée par des gaz qui dilatent les parois de l'estomac ; or c'est spécialement en pareille circonstance que les malades éprouvent des rapports venteux qui, parfois, sont accompagnés de régurgitations aqueuses, bilieuses ou alimentaires.

La soif est, en général, assez modérée dans le jour;

mais il est pres(|ue infaillible qu'elle n'augmente pas le soir, et alors les malades désirent des boissons fraîches et acidulés.

La diarrhée se montre chez beaucoup de, malades durant les premiers jours de l'afifection; mais il n'est pas rare de la voir disparaître en peu de temps et être remplacée par une constipation qui peut persister , même longtemps après que les symptômes typhoïdes ont fait explosion (r). Le plus communément alors la diarrhée revient et continue jusqu'à l'époque ou au delà de la convalescence.

Quand on se donne la peine d'observer les matières des déjections^ on remarque, en général, qu'elles sont aqueuses, d'un jaune clair, qui tire quelquefois sur le vert. Rarement, et jamais durant les premiers jours de l'affection , elles ne sont glaireuses , ou semblables à de la raclure d'intestin, ainsi qu'on le voit souvent dans les inflammations érythémateuses du canal alimentaire.

Ce n'est pas non plus dans les prodromes que la partie inférieure du ventre paraît météorisée , il faut en quelque sorte que la maladie soit déjà un peu loin de son début, pour que ce phénomène se montre ; aussi parait-il quand le développement de l'état typhoïde est imminent.

Les urines sont rares, quelquefois d'un jaune foncé qui les fait ressembler à celles des ictériques; elles pa-

(i) Nous ferons voir plus tard que cette circonstance est défavorable et que les cas d'affection typhoïde dans lesquels on la rencontre sont toujours les plus graves.

raissent particulièrement rouges quand la fièvre se présente d'abord sous la forme angiothénique , ou quand il existe une inflammation dans les poumons.

La chaleur cutanée est souvent normale dans le jour; mais le soir elle devient plus vive, et le pouls acquiert de la fréquence. Le caractère de cette chaleur est d'être sèche et acrimonieuse, de telle sorte que l'observateur en conserve la sensation, lors même qu'il ne touche plus le malade.

Si dans cette situation l'affection est négligée ou bien combattue par une thérapeutique vicieuse, incapable d'attaquer directement la cause du mal , ou propre à accroître la sphère de son action, il arrive presque inévitablement qu'une fièvre continue se développe avec des exacerbations nocturnes, et que la position des pauvres patients s'aggrave. Heureux si les choses restent dans cette situation , et si, à l'aide de boissons et d'une diététique convenables, la nature fait les frais de la guérison ! Mais malheureusement il n'en est pas souvent ainsi, l'observation journalière prouve, au contraire, qu'à partir du jour où la fièvre est devenue continue , les phénomènes primitifs subissent une fâcheuse métamorphose, c'est à dire que, dans le plus grand nombre de cas , il survient , au bout de vingt -quatre, quarante-huit, soixante-douze heures, ou même plus tard, des symptômes typhoïdes plus ou moins alarmants. Qu'on oppose aux accidents précurseurs un traitement qui ait la puissance d'annihiler le principe morbifique qui leur donne naissance, qu'on procède de cette manière en temps convenable, c'est à dire le plus tôt possible, et alors on verra beaucoup plus rarement l'affection typhoïde se manifester.

attendu qu'en détruisant l'agent morbifère on l'empêche, d'une part, de se transporter dans toute l'économie , de l'autre d'acquérir des propriétés très stimulantes, d'altérer les tissus organiques avec lesquels il se trouve longtemps en contact.

Passade de Vétat primitif de la maladie à la forme typhoïde.

Pour peu qu'on ait vu des sujets atteints de la fièvre typhoïde et qu'on se soit donné la peine de les examiner soigneusement dans toutes les phases de la maladie, on juge avec d'autant plus de facilité de cette dégénérescence, que ses caractères sont moins équivoques. 11 est des circonstances où ils sont si peu tranchés, que l'homme de Fart le plus expérimenté a de la peine à différencier la nouvelle forme de la maladie de celle qu'elle avait primitivement. Ces deux degrés ne se distinguent que par un petit nombre de phénomènes qui signalent plutôt un léger progrès du mal et son développement ultérieur qu'une forme bien tranchée de l'affection.

Il n'en est pas de même quand le passage de l'un à l'autre degré est largement dessiné; il frappe alors les observateurs les moins attentifs, attendu que les accidents morbides se présentent avec une physionomie particulière.

On voit généralement alors que la céphalalgie a perdu de son intensité, ou même qu'elle a disparu complètement. Si elle persiste, elle semble occuper toute la tête, parait plus gravative et vertigineuse que dans son origine, s'accompagne d'une chaleur aussi brûlante que dans cette période sur le front et les

ÉTAT PRIMITIF, 2t

tempes, mais plus forte sur le milieu de la tête et vers l'occiput.

Un phénomène qui se montre chez presque tous les sujets dont la maladie a subi la dégénérescence en question, c'est la saleté de l'intérieur des narines, qui parait tapissé d'une matière pulvérulente d'un gris ardoisé ou d'un noir foncé. D'ailleurs les malades sont devenus tristes, silencieux, indifférents, hébétés, ivres, engourdis, stupéfiés, de telle sorte qu'ils sont incapables de se tenir autrement que couchés en supination. Leur débilité est telle qu'ils ne peuvent, en général, se transporter d'un lieu à un autre, sans être soutenus par quelqu'un. S'ils veulent marcher, leurs jambes fléchissent, leurs pas sont incertains, mal assurés. Dans la station, ils ont l'air d'individus abrutis par le vin; assis, ils chancellent si souvent de côté et d'autre, que leur chute serait, pour ainsi dire, infaillible s'ils n'avaient la précaution de prendre quelque point d'appui, ou s'ils n'étaient soutenus par quelque personne. Quand on les transporte dans leur lit, ils y tombent comme des masses inertes, sans avoir la puissance de se mettre sur l'un et l'autre côté du corps.

La langue, qui, primitivement, était assez humide, se dessèche graduellement, ou avec rapidité,- l'enduit qui la couvrait, quelques jours auparavant, devient visqueux, rugueux, sec, fendillé, roussâtre, brun et même noir. La face externe des dents incisives et le bord des lèvres se couvrent de la même fuliginosité. Quant à la face interne des joues, la voûte palatine, la face antérieure du voile du palais, elles sont, dans ce cas, d'une sécheresse extrême, sécheresse qui annonce que la sécrétion mucoso-salivaire est tout à fait suspendue : or

il résulte, de l'aridité de toutes ces parties, que les malades qui possèdent encore leur intelligence sont dans l'impossibilité de transporter leur langue jusqu'au bord, ou au delà des lèvres; on dirait même que cet organe se retire en arrière proportionnellement aux efforts qu'on fait pour le diriger en avant.

Une autre conséquence qui dérive des mêmes circonstances, c'est la difficulté où sont les sujets qui se trouvent dans cette fâcheuse situation, d'articuler les sons. Ce n'est que lorsqu'on parvient à humecter et à donner de la souplesse aux tissus organiques desséchés, que la faculté de parler distinctement se rétablit.

Parmi les individus qui ont la maladie à ce degré , il en est quelques uns dont la langue se dépouille de l'enduit qui la couvrait d'abord et devient en totalité, ou en grande partie, d'un rouge plus ou moins éclatant, en sorte qu'au premier aspect on dirait que les papilles de cet organe sont dépourvues de leur épithélium; mais, quand on considère avec attention la surface linguale, on voit que cette membrane épidermoïde est presque toujours conservée, que les houppes nerveuses font peu de saillie , que le passage de l'air inspiré et expiré suffit pour les affaisser et rendre la langue polie et luisante , comme une toile peinte sur laquelle on passerait une couche de vernis.

Comme cette coloration rouge de la langue coïncide quelquefois avec des symptômes d'irritation stomacale, comme des phénomènes gastriques se montrent toujours avant la rougeur linguale, on a pu commettre l'erreur de la considérer comme le témoignage et l'effet d'une inflammation gastrique j mais outre que

la rougeur de cet organe est bien loin de se développer chaque fois que les caractères de cette maladie semblent être très évidents, il est prouvé, par l'observation journalière, qu'elle se manifeste lorsque l'estomac est insensible, même à une très forte pression, et que par conséquent sa phlegmasie ne peut être que gratuitement admise. Mais n'anticipons pas sur ce que nous aurons à dire ultérieurement, continuons à exposer les caractères de l'état typhoïde.

Si l'estomac n'a pas donné des signes de souffrance durant le cours de la première période morbide, il arrive assez souvent qu'une douleur s'y développe lorsque les symptômes typhoïdes apparaissent, et alors elle devient particulièrement évidente, quand on exerce la pression sur l'épigastre. Un assez grand nombre de sujets sont entièrement exempts de cette irritation; aussi conçoit-on difficilement, quand on a l'habitude de pratiquer dans les hôpitaux, comment l'esprit de système a pu faire de la gastrite un élément primitif et indispensable de la fièvre typhoïde.

Quant à quelques autres points du canal intestinal, il est très certain que chez presque tous les malades ils paraissent irrités ; aussi , quand ou appose fortement la main sur les lieux correspondants, fait-on développer des souffrances qui, quelquefois, sont excessivement vives : or c'est dans la fosse iliaque droite que cette exaltation de la sensibilité se développe tôt ou tard et jamais durant les prodromes de l'affection typhoïde.

Cette douleur est quelquefois assez aiguë pour se faire sentir spontanément et simuler la péritonite ; mais, en général, on est obligé d'explorer plus ou

moins longtemps le bas-ventre pour la mettre en évidence, et encore n'arrive-t-on pas constamment à ce résultat avec quelque soin qu'on fasse les recherches. Si presque toujours elle a une circonscription de cinq ou six travers de doigt dans la fosse iliaque droite, lieu où correspondent l'extrémité de l'iléum et le caecum, il est néanmoins des sujets chez lesquels elle se répand dans une assez grande étendue du bas- ventre, ce qu'indiquent les coliques, le météorisme et l'exaltation de la sensibilité par la compression. Le développement abdominal par les gaz est quelquefois si prononcé, que les parois du ventre sont excessivement distendues et la respiration embarrassée , à cause, sans doute, de la difficulté avec laquelle se fait rabaissement du diaphragme.

Un phénomène que nous ne devons pas omettre de noter ici , parce qu'il est presque constant et qu'il se rattache à l'étiologie de la maladie, c'est un gargouillement abdominal qui résulte de la présence des liquidas répandus dans l'intestin et qu'on rend manifeste par une pression alternative, exercée avec les deux mains, sur les deux fosses iliaques ou un peu au dessus (i).

La constipation est rare durant cette période de la maladie, tandis que la diarrhée est très familière^ surtout quand les intestins sont souffrants. Les matières rendues sont toujours plus ou moins bilieuses, quelquefois muqueuses et plus foncées que dans la pre-

(i) Nous verrons par la suite que l'existence et la résistance de ce symptôme méritent d'être constatées avec le plus grand soin.

mière période. Dans plusieurs cas, elles deviennent brunes, noirâtres et sanglantes. Leur odeur putride est très forte et même repoussante. Assez souvent, et surtout quand la prostration est extrême, elles sont rendues involontairement. Il en est presque toujours de nçiême de l'urine qui, avec les matières stercorales , donne naissance à des émanations infectes, dont le malade se trouve enveloppé et qui ne peuvent que lui être très nuisibles, surtout quand les lois de l'hygiène relative à la propreté sont négligées.

Quelques sujets, au lieu de rendre les urines sans en avoir la conscience, les conservent plus ou moins longtemps dans la vessie qui se distend outre mesure et devient de plus en plus incapable de remplir la fonction qui lui est confiée.

Dans ce cas, l'organe excréteur finit par tomber dans une sorte d'inertie, et s'il rejette une portion du liquide qu'il contient, ce n'est que par regorgement et nullement à l'aide de ses contractions.

Plus l'urine a séjourné dans la vessie, plus elle parait d'un roux sale, d'une odeur très forte et repoussante. Quand les symptômes putrides sont portés à un point extrême, ce liquide donne quelquefois des émanations semblables à celles des matières stercorales, et alors il est tellement bourbeux qu'on croirait qu'une certaine quantité d'excréments y a été délayée (i).

(0 n y a bientôt dix-liuit mois que nous fîmes cette remarque chez un domestique de M. Gabriel Izot, dont la maladie était parvenue au plus haut degré, et qui guérit avec assez de rapidité, contrairement à l'opinion de tous les assistants. (Voyez les observations particulières.)

26 CHAPITRE n.

Dans cette deuxième période, la soif est souvent plus considérable que dans les prodromes; mais les malades la témoignent moins, quoique leur bouche soit aride. Cela tient vraisemblablement à ce que ceux-ci se trouvent dans une sorte de stupeur et que, par conséquent, le cerveau n'est point dans une disposition propre à bien recevoir les impressions. Pour se faire une idée du besoin qu'ont les typhoïdes de prendre des boissons, il n'y a qu'à voir avec quelle avidité ils les avalent, surtout quand ils les trouvent à leur goût. Celles qui paraissent leur plaire le plus sont le vin, l'eau vineuse et les limonades.

L'état de la peau n'est pas constant sous les rapports de sa température, de sa couleur, de sa sécheresse, ou de son humidité, qui varient selon les circonstances où les malades se trouvent.

En général, la chaleur est augmentée, plus acrimonieuse, plus sèche que dans les prodromes; mais il arrive assez souvent qu'elle n'est guère plus élevée que dans l'état naturel, surtout quand l'affection typhoïde date d'un certain nombre de jours. C'est lorsque cette fièvre est dans son origine que l'élévation de la température cutanée est remarquable^ et bien plus encore quand les sujets sont sanguins, jeunes et d'une irritabilité plus ou moins grande. C'est aussi en pareilles circonstances que la peau se colore en rouge, soit dans toute sa surface, soit dans quelques points seulement. La congestion est quelquefois si forte sur le front, dans les jeux, sur les joues, les oreilles, le col et la poitrine, que la maladie simule unefihre angiothénique légitime ^ et que , tous les jours, elle est considérée comme telle, surtout quand l'état du pouls semble être en

harmonie avec celui des parties congestionnées ; mais, outre que cette coloration éclatante est, en général, très éphémère et assez rapidement remplacée par un aspect terreux, sombre, ou légèrement violacé de la face, l'observation fait voir que les moyens qui ordinairement sont propres à maîtriser les mouvements fluxionnaires ont pour résultat presque constant l'augmentation de celui qui accompagne l'état typhoïde, tandis que d'autres agents thérapeutiques, ayant un mode d'action bien différent, le diminuent, ou le font disparaître dans presque toutes les circonstances. Si quelquefois la peau devient moite, ou se couvre de sueur chaude dans le commencement de la lièvre typhoïde, c'est très certainement quand la congestion est forte à la périphérie du corps ; mais il est d'expérience que, dans beaucoup de cas où ce mouvement fluxionnaire a lieu, l'enveloppe cutanée reste sèche et plus ou moins brûlante. D'ailleurs elle est ordinairement rude, sale, écailleuse, furfuracée; l'épiderme est simplement ridé chez quelques sujets , et les poils qui les traversent sont d'un brillant pour ainsi dire nacré, brillant qui m'a paru diminuer spécialement, lorsqu'à la lin de la maladie il se manifeste une sueur critique qui restitue à la peau la souplesse qu'elle doit avoir.

Lorsque l'affection est devenue très grave et qu'elle menace l'existence des individus qui en sont atteints, la peau se couvre quelquefois d'une sueur visqueuse , d'une odeur infecte, qui est bien plus l'indice d'une fin prochaine que le symptôme précurseur d'une amélioration.

Un phénomène qui doit toujours fixer l'attention du praticien et qui, quoique ne se développant pas in-

â8 CHAPITRE ir. '

failliblement, se montre cependant dans presque tous les cas, c'est l'apparition des taches rouges, lenticulaires, qui ne sont que de petits foyers inflammatoires, ayant ordinairement une forme arrondie, disparaissant sous la pression du doigt et se reproduisant avec une promptitude très grande. Quand ces taches existent, elles concourent à éclairer le diagnostic de la maladie lorsque, d'ailleurs, il paraît douteux. Elles différent des boutons qu'on rencontre simultanément à la surface cutanée, en ce que ceux-ci dépassent le niveau de la peau, sont surmontés d'une petite vésicule blanche et offrent une certaine rudesse au toucher.

Pour l'ordinaire, c'est sur le ventre et le thorax que ces taches lenticulaires se montrent; on les observe aussi sur le dos, les bras et la partie supérieure des cuisses. Elles sont plus ou moins multipliées, apparentes, ou imperceptibles. Leur développement coïncide souvent avec celui des autres symptômes de la maladie, quelquefois il est plus tardif. Leur résistance est, dans ces cas, si grande, qu'elles se maintiennent, en totalité ou en partie, jusqu'au delà de la convalescence.

Dans les cas graves et surtout chez les sujets qui ont été mal nourris, qui ont séjourné dans la malpropreté et au milieu d'un air infecté par des émanations putrides, on remarque quelquefois des pétéckies proprement dites, qui ne sont que des hémorrhagies sous-épidermoïdes, ressemblant à des piqûres de puces arrondies, ne disparaissant point sous la pression du doigt, ayant presque toujours une couleur violacée et n'offrant pas, comme les morsures de puces, de point cen-

tral; ni aucune espèce d'aréole rouge ou blanchâtre (i). Elles ont seulement du rapport avec les taches scorbutiques ou celles du purpura qui tiennent probablement à la même cause organique, c'est à dire à l'altération du sang et à la débilité du système capillaire sanguin (2).

Les ^udamina, sorte de petites vésicules ordinairement arrondies, transparentes, contenant une sérosité limpide, se manifestent fréquemment sur le cou, la poitrine et les parois abdominales; mais nous en avons vu en énorme quantité sur les bras, les cuisses et les jambes. Ils apparaissent durant le cours, ou à la fin de la fièvre typhoïde et plus spécialement quand la peau acquiert de la moiteur, ou bien lorsqu'une sueur s'est manifestée ou est au moment de paraître.

Les caractères offerts par le pouls sont variables : dans le principe et notamment quand la réaction extérieure est très vive, il est assez souvent élevé, dur et fréquent ; mais il n'est pas familier de le voir conserver longtemps la dureté et l'élévation. Il la perd généralement au bout d'un ou plusieurs jours, et il devient mou, petit, faible, irrégulier, intermittent. Quelquefois même, il bat avec tant de lenteur, qu'à n'en juger que par ce seul caractère, on ne croirait pas avoir affaire à une maladie dangereuse. On l'efface alors au moyen de la plus légèj^ pression, de telle manière que l'artère radiale n'offre pas plus de résistance que si elle était vide.

(i) Il n'est pas toujours facile de faire cette distinction, parce que les piqûres de puces n'offrent pas, dans tous les cas, la petite morsure centrale.

(2) T^ojez Huxham , de aère et morbis epidem .

Nous avons dit que, dans la première période, il survenait assez souvent des hémorrhagies nasales ; mais nous devons faire remarquer ici qu'elles se montrent plus fréquemment encore pendant l'adynamie et spécialement quand la congestion faciale est très prononcée.

Chez quelques sujets, les poumons paraissent exempts de toute altération, et c'est lorsque la maladie est légère ; si, au contrarie, elle offre un certain degré d'intensité, l'auscultation fait voir que la respiration de l'un ou des deux poumons est faible, surtout en bas et en arrière, où se fait entendre un râle sous-crépitant. Là où cette fonction paraît plus libre, le râle est plutôt sonore que sous-crépitant : dans bien des cas, on les entend très distinctement l'un et l'autre, tant à la face postérieure du thorax qu'en avant, où la respiration est plus vésiculaire.

L'engorgement est quelquefois tel en arrière et en bas, qu'on n'y entend plus le murmure respiratoire, et qu'en percutant les lieux correspondants ils offrent une matité très marquée. Si alors on fait parler les malades, la bronchophonie devient quelquefois distincte comme dans la pneumonie, avec laquelle il importe cependant de ne pas confondre cette sorte d'engouement.

Nous dirons ailleurs quflles sont les complications qui se forment assez souvent dans les organes de la respiration.

Le délire est un des symptômes familiers de la fièvre typhoïde et se manifeste tantôt au commencement de le maladie, tantôt au milieu de son cours, ou à la fin. On l'observe dans tous les âges, tous les tempéra-

ments, toutes les constitutions; mais il apparaît plus particulièrement chez les sujets qui sont forts, sanguins, irritables, qui offrent de la congestion faciale et qui ont la tête brûlante. Il est rarement violent, et s'il le devient dans quelques circonstances , c'est en général durant les premiers jours de son apparition, ou quand on soumet les malades à une mauvaise méthode thérapeutique. Plus tard il paraît plus modéré et comme on dit taciturne. Il se développe à la chute du jour, ou durant la nuit, pour disparaître le matin et être remplacé par un assoupissement plus ou moins profond. Si les malades qui sont dans le délire peuvent articuler distinctement les sons, ils se livrent, en général, au langage le plus incohérent et le plus déraisonnable. Communément ils ne connaissent alors ni parents, ni aniis^ ni les serviteurs qui leur donnent des soins ; mais il arrive bien souvent que, le matin, ils reprennent leurs sens et répondent assez juste aux questions qui leur sont adressées.

Quand la langue, les dents et les lèvres sont très sèches et couvertes d'une fuliginosité toujours plus ou moins fétide, il ne sort aucune parole distincte de la bouche des malades, ils paraissent seulement marmotter sans beaucoup d'interruption.

Combinaison de plusieurs autres sjmptômes nerveux avec les phénomènes adynamiques ,

Lorsque la maladie se prolonge ou augmente en intensité , il est rare que d'autres symptômes nerveux^ plus ou moins nombreux, ne viennent se joindre à ceux qui se manifestent dans la période adynamique : or, c'est là précisément ce qui constitue la fièvre putride et maligne des anciens, la fièvre lente nerveuse d'Huxham (i) ^lïadjnamico-ataociqueài^Y\nû.''y c'est là encore ce que la plupart des médecins de nos jours signalent sous le titre àe forme ataœique.

Ces phénomènes sont un délire plus vif, plus turbulent, plus loquace, une agitation générale plus grande, le froncement des sourcils, leur élévation et leur abaissement brusques, la chassie des paupières , des parcelles de mucosités qui se promènent sur le globe de l'œil, la dilatation et le rétrécissement alternatifs des pupilles,

(i) Cet auleui' n'hésite pas à considérer cette fièvre comme dépendant de la bile ; on peut en juger par le passage suivant que j'extrais de son ouvrage intitulé : Obseri^ationes de aère etmorbis epidemicis^ p. 172 ; Londini, i'^52.

Après avoir dit, dans le texte, « febris putrida lenta hue us- » que niultùm ssevit, atque haud paucis funesta est, » il ajoute dans une note : « Rectiùs hanc febrem dixerim biliosam, seu » mesentericam ; nam etsi diù admodum plerumque trahit » œgrotantes, bilis acris et ahiindantis valdè prodit indicia. »

SVWPTOMliS iMiUVELX. 35

une sensibilité exagérée de la vue , ou l'affaiblissement de celle fonction, des mouvements spasmodiques des muscles de la face , le tremblement de la langue , les soubresauts des tendons, la carphologie, l'agitation des bras , des mains , ou des membres inférieurs, la suppression et le retour plus ou moins rapide de la faculté d'entendre, la dépravation, la diminution ou l'anéantissement du goût, les mêmes altérations dans le sens du toucher, la fraîcheur ou la froideur de certaines parties, pendant que d'autres offrent une chaleur exagérée, le peu de stabilité de ces phénomènes, les variantes qu'on remarque dans le pouls, qui est tantôt régulier, et d'autres fois d'une irrégularité extrême, quelquefois élevé et tendu, plus souvent petit, faible, facile à effacer, fréquent ; les successions répétées entre le calme et les désordres de la respiration , qui tantôt paraît se faire selon le rhythme naturel, qui d'autres fois devient entrecoupée, précipitée , plaintive ou gémissante; les modificalions nombreuses que subit dans sa sensibilité le canal alimentaire, et par suite le volume et la souplesse des parois abdominales , la quautité et la nature des excréments qui, du jaune le plus clair, peuvent passer au noir le plus prononcé (i), de leur abondance à la rareté ou à la suspension de leur évacuation.

(i) Huxham prétend que, parmi les malades qu*il soigna en 1747? ceux à qui on n'avait pas donné l'émétique offraient particulièrement ces matières noires. « Tumet admodiim ali- » quando et indurescit abdomen ; hoc in casu , sive arte , sive " sponte fluit alvus aegrotantibus levamento est ; bîliosa nam-- >» que mulla et intcrdum air a prorsus dejiciuntur^ hoc verô Lis >» prsecipuè accessit quibus per initia nullum exhibitumfuit eme-

^4 CHAPITftEÏI!.

Cet état ataxiqne se découvre encore dans les urines qui passent inopinément d'une couleur de bière trouble à la limpidité de Teaii clariHéc, de cette nuance incolore à celle d'un liquide gluant et l'oiiâtre qui dépose ou tient en suspension une maticie pulvérulente plus ou moins brune. N'est-il pas, en outre, mis en évidence vers le dixième , douzième ou quatorzième jour, par des sueurs partielles, froide et visqueuses, li^ui se manifestent de temps à autre aux extrémités ou par une exhalation cutanée générale, abondante, poisseuse et glaciale, qui porte une atteinte profonde aux forces vitales et les menace d'i ne destruction prochaine?

Les lipothymies et les syncopes, qui succèdent, dans tant de circonstances, a des phénomènes favorables, ou qui alternent avec eux, ne sont-elles pas des témoignages irrécusables d'une perturbation extraordinaire dans Finnervation, pe« tiubalion qui fait que 'rien dans l'économie ne se passe d'une manière régulière? Mais est-ce à dire pour cela que cette ataxie doive être attribuée a une méningo-céphalite? non, certes, et nous espérons faire voir, un peu plus tard, que, s'il n'est pas toujours facile de distinguer les phénomènes de cette ailVciion des accidents nerveux qui se développent dans l'un des stades de la rièvre tvpboïde, on peut néanmoins signaler des caractères qui parais-

» ticuin, quodcertissime hœcfebiisdesiderat. » Opt., cit., p. in3. Nous verrons, par la suite, que ces assertions de l'illustre médecin an^Jais, dont il s'aj>it ici, sont justifiées par nos observations cliniques. Nous verrons quel tort immense on a fait à Fljunianité en abandonnant , pendant longtemps , cette lliéra- '■^eulique savante et expérimentale de nos anciens maîtres.

SYMPTOiMES NERVtrX. 35

sent étalDlir, entre ces niaîadies, une ligne de démarcation assez tranchée. C'est à la fin du chapitre suivant, où nous allons exposer les diverses conipHcations de la fièvre typhoïde, que nous signalerons les symptômes indicateurs de l'inflammation méningo-cérébrale, et une fois que ce tableau aura été tracé, les praticiens seront à même, en le comparant aux phénomènes de TafFection typhoïde, déjuger des similitudes et des dissemblances qui se présentent dans l'un et l'autre cas, et si c'est mal à propos ou avec raison que nous avons évité de comprendre dans la même description les signes qui appartiennent aux deux maladies.

INous serions peut-être tombé dans cet écueil si, à l'exemple de quelques pathologistes modernes, il nous suffisait, pour admettre l'existence d'une méningo-céphalite, de constater, durant le cours de la maladie, le délire, la congestion faciale , des soubresauts de tendons , de la carphologie; après la mort , une congestion de l'arachnoïde, un peu de dilatation des vaisseaux du cerveau, de légers épanchements de sérosité. Mais comme iln'en est pasainsi, comme nous n'ignorons pas que ces congestions des enveloppes de l'encéphale et de sa pulpe se rencontrent chez des sujets qui ont succombé à des affections fort différentes de la frénésie et de la fièvre typhoïde ,* comme il nous faut des traces non équivoques de phlegmasie pour oser affirmer qu'avant la mort eile a réellement eu lieu dans la têie ; comme enfin la congestion des vaisseaux, qui peut dépendre d'une fouie de causes différentes, est pour nous un témoignage fort suspect de l'inflammation préliminaire , mes lecteurs trouveront peut-être

36 CHAPITRE m. ^ SYMPTÔMES NERVEUX.

que toutes ces raisons devaient m'engager à ne pas confondre des choses qui demandent à être isolées, quoiqu'on soit forcé de convenir qu'elles offrent divers points de contact.

Complications les plus ordinaires de lajièi>re typhoïde.

Noire intention n'est pas d'entrer ici dans tous les détails que pourrait réclamer l'étude complète des diverses maladies qui se forment assez souvent durant le cours des fièvres typhoïdes , et qui , ainsi qu'il est facile de le pressentir, ne font qu'ajouter à la gravité de l'affection principale. Ces considérations seraient sans doute bien placées dans un traité ex professo sur le sujet qui nous occupe ; mais, dans un mémoire tel que celui-ci , elles deviendraient d'autant plus superflues et fatigantes qu'elles sont mieux connues des savants confrères auxquels nous adressons notre travail.

Nous ne ferons donc , pour ainsi dire , qu'une simple énumération de la plupart des complications , en nous réservant de faire connaître, plus tard, et encore le plus succinctement qu'il nous sera possible, les modifications thérapeutiques qu'elles peuvent exiger.

Faisons remarquer, avant toute œuvre , que, si ces complications sont assez fréquentes, cela tient, en général, à deux causes principales : i** à la négligence forcée ou volontaire des malades pour se faire soigner convenablement et en temps opportun; i"" aux mau« vaises méthodes curatives mises en action par beaucoup de médecins , parce qu'ils dédaignent l'expérience des temps antérieurs à notre époque et qu'ils ne

se conduisent que d'après de fausses théories basées sur des données très suspectes et incomplètes d'anatomie pathologique.

Quand, au contraire, les malades appellent l'homme de l'art dans des circonstances propices , 'lorsque celui-ci , pénétré des grands principes de nos plus illustres devanciers, attaque le mal dans la source, il voit très rarement surgir des complications dangereuses, et, par conséquent, se trouve peu obligé de modifier son traitement.

Comme nous l'avons déjà répété plusieurs fois , c'est en abrégeant le cours de la fièvre typhoïde au moyen d'une thérapeutique qui enlève rapidement une grande partie delà cause morbifique, qu'on met obstacle au développement de certaines mortifications dépendantes d'une disposition acquise par les tissus organiques et des compressions trop prolongées qu'ils subissent.

La complication la plus commune de la fièvre typhoïde est très certainement formée par une affection çatarrhale bronchique , qui se manifeste dans quelques cas en même temps que les premiers symptômes adynamiques, mais qui, en général, n'arrive que lorsqu'ils diminuent d'intensité. L'affection çatarrhale bronchique qui se montre de bonne heure est très souvent simple; mais parfois, elle est accompagnée de symptômes de pneumonie, tels que l'expectoration sanglante et visqueuse, le râle crépitant et îa matiié thoracique, la gêne de îa respiration, le souffle bronchique et la bronchophonie.

La complication qui vient en deuxième ligne est Tinflammation du sacrum et des trochanters; çelledes ta-

CuryPLîCATIONS. 39

ions et des bourses est infiniment plus rare; toutes ont une tendance remarquabif a la dégénérescence grangreneuse, comme celles que font naitre les vésicaloires et les sinapisnies. C'est pour cette raison puissante que les praticiens sont d'une très grande réserve dans l'emploi des excitants cutanés susceptibles de délernciiner des phiogoses ou la vésication.

La gastrite que l'école physiolcg'que , par une erreur matérielle de diagnostic , a toujours considérée comme une des grandes sources de la fièvre lyfhoïde, ne doit être envisagée que comme tms complication qui se forme durant la marche de cette pyrexie; aussi ne donne-t-elle, la plupart du temps, des signes de son existence, quand toutefois cela arrive, qu'un certain nombre de jours après la man festation des symptômes putrides ou adynamo-ataxiques.

Nous fournirons des preuves aussi convaincantes que possible que ce n'est pas par finflammation stomacale que la maladie débute, et qu'on s'est étrangement mépris sur la cause première des phénomènes précurseurs, quand on les a considérés comme le produit d'un état pathologique analogue à celui qui dérive d'un empoisonnement par le tartre slibié (i).

En attendant que nous fassions connaître la thérapeutique dont nous faisons usage dans la fièvre qui forme le sujet de ce travail , nous nous contenterons de faire remarquer que la phlegmasie de l'estomac est pour nous aussi sympîomatique que les plaques et les ulcérations qui se développent presque toujours à la Cn de l'intestin grêle et dans le caecum.

(i) Traité des fièvres, par M. Bouillaud.

Du reste, il est prësumable que cette inflammation existe quand les malades ressentent, sous une légère pression ou spontanément , une douleur aiguë et anxieuse dans l'épigastre; lorsqu'à cette douleur se joignent une tuméraction delà mémerëgion, la difficulté ou l'impossibilité de supporter dans l'estomac la présence des corps étrangers, les envies de vomir ou des vomissements surtout verdâtres.

Je dis qu'il est probable que cette inflammation s'est développée , attendu qu'il n'est pas impossible que ces phénomènes résultent de la lésion d'un organe voisin; mais, avec un peu d'attention , on juge facilement si cette circonstance existe réeliement.

Si nous n'avons pas indiqué, à l'exemple de beaucoup de pathologistes modernes , la rougeur de la langue comme im des grands caractères delà phlegmasie stomacale, ce n'est pas que nous ne soyons convaincu que ce symptôme peut être dépendant de l'irrita-îion gastrique; mais, outre que nous l'avons vu très souvent survenir lorsque rien n'indiquait la présence de cette dernière maladie, nous pouvons affirmer que, dans une multitude de circonstances, il s'affaiblit et finit par disparaître sous l'influence d'agents thérapeutiques propres à faire naître ou accroître les phlegmasies stomacales.

Quant aune foule d'autres phénomènes qu'on est dans l'habitude de grouper autour de l'inflammation dont il s'agit ici, nous ne croyons pas non plus devoir en faire mention , par la raison qu'ils peuvent appartenir à différentes maladies et que dés lors ils ne sauraient constituer des signes non équivoques de gastrite.

Les aphthes se manifestent rarement dans le cours

des fièvres typhoïdes; mais dans quelques constitutions épidémiques qui donnent naissance à des fièvres qu'on a décorées du nom de muqueuses y quoique foncièrement elles ne différent point de celles qu'on a appelées bilieuses, on voit parfois cette complication se développer. Tout le monde sait qu'elle fut très évidente dans l'épidémie observée par Rœderer et Wagler, épidémie dans laquelle les symptômes saburraux furent très souvent suivis de ceux qui caractérisent l'état typhoïde. L'angine gutturale apparaît quelquefois ; mais c'est lorsque la maladie est mal traitée dans le principe (i).

Nous n'avons observé la stomatite que dans deux circonstances, l'angine pelliculaire dans un autre, où elle fut suivie de laryngite. Nous sommes tenté de croire que le calomel qui fut administré dans les trois cas fut la cause de ces accidents.

Nous avons dit que les épistaxis sont familières dans les prodromes et durant le cours des affections typhoïdes; nous pouvons ajouter ici que les hémorrhagies utérines , les déjections sanglantes et les hé-

(i) Quand cette complication est portée au point de rendre impossible la déglutition , elle constitue une coïncidence très grave, en tant qu'il est difficile de mettre en usage notre méthode de traitement , et qu'on se trouve pour ainsi dire forcé de recourir à une saignée locale qui, si elle a, en général, l'avantage d'amener le dégorgement des parties enflammées et de rétablir la fonction suspendue, offre le grand inconvénient d'aggraver l'état général, d'augmenter surtout, ou de faire naître le délire. Tel a été le cas d'un homme que nous avons maintenant ( 23 juillet i838 ) dans notre service, et qui, après une applica»tion de sangsues exigée. impérativement par une violente angine pharyngienne, est tombé, peu de temps après la perte de sang, dans un délire violent et une adynamie profonde.

4t CHAPITRE IV.

raaturies se manifestent aussi dans quelques cas et ajoutent presque constamment au danger de la maladie. Je n'oublierai pas que M. Carbonaro, médecin napolitain, qui était venu visiter notre hôpital, nous dit, en voyant une malade typhoïde qui verrait d'avoir une hémorrhagie utérine très abondante, que, quoi que je lisse, je ne la sauverais pas, parce que, selon hii, l'économie étaitd'autant plus infectée d'un principe délétère putride qui avait été puisé dans l'intestin, que la quantité de sang perdue était plus considérable. L'événement ilnal ne justifia que trop bien ce fâcheux pronostic i).

Une complication assez commune dans la maladie qui nous occupe est la suppuration de l'une ou des deux oreilles internes, accident qui toujours est précédé de plus ou moins de surdité, qui se manifeste particulièrement quand celle-ci vient de bonne heure et qu'elle coïncide avec une forte congestion faciale. Il est difficile d'indiquer la raison pour laquelle cette inflammation se forme quelquefois silencieusement et parcourt ses périodes sans que les malades témoignent de la plus petite douleur; mais je crois que cette indolence des oreilles ne s'observe guère que chez les sujets qui ont du délire pendant le travail phlegmasique et qui, à caîise de cela, sont peu aptes à percevoir les sensations ordinaires.

Les parotides sont plus rares qu'on ne le pense géné-

(i) Dans l'an des quatre mémoires que j'ai adressés à l'Académie royale de médecine , cette observation se trouve consignée. Cette femme ne perdit tant de sang que parce qu'elle avait fait une fausse couche et qu'il lui restait dans l'utérus un assez gros morceau de placenta.

rakment dans la fièvre typhoïde (i); sur plus de deux cents malades que nous avons soignés dans l'espace de sept ans , nous n'avons observé cette complication que deux fois, el encore, dans l'une de ces circonstances, cette affection accidentelle survint-elle pendant la convalescence, et peu de temps après que le malade eut été exposé à des courants d'air provenant d'une grande porte qui communiquait avec un long corridor et que les malades ouvraient à chaque instant.

Cette complication est d'autant plus fâcheuse que la tuméfaction est plus forte et plus étendue, que la compression des vaisseaux du cou et la congestion céphalique paraissent plus prononcées, que les souffrances des malades sont plus grandes, que les mouvements de la mâchoire inférieure, la mastication, la déglutition et l'articulation des sons sont plus embarrassés, que la rougeur de la peau, si toutefois elle existe , est plus violacée , circonstance qui annonce la tendance de l'inflammation vers la dégénérescence gangreneuse. Celle-ci une fois arrivée, ce qu'on reconnaît à la cessation rapide de la douleur, à l'empâtement de la tumeur, à une sorte de flétrissure de la peau, qui , bientôt, passe du rouge au violet et au noir, à la cessation de la chaleur naturelle, enfin à une odeur sui gene^ ris qui ne tarde pas a s'exhaler du lieu mortifié, il survient presque toujours des symptômes généraux de nature adynamique , dont le nombre et la gravité sont, en général, relatifs a l'étendue et à la profondeur des tissus sphacélés. Si ces symptômes manqueni, c'est parce que lagangrèrieestsuperficielleet occupe un petitespace.

(i) Cette remarque a été faite depuis longtemps par le professeur And rai.

44 CÏIAPiTRl- iV.

Nous avons dit précédemment qiifs si les malades atteints de fièvre typhoïde rendaient souvent a leur insu les urines, il arrivait aussi quelquefois que la vessie les retenait entièrement, de telle manière que cet organe finissait par se distendre outre mesure.

Cet accident est peu important quand l'homme de Tart s'en aperçoit en temps convenable ; mais, s'il échappe à son observation, il n'en résulte pas seulement des symptômes d'irritation locale et générale, il survient encore une inertie profonde de l'organe excréteur, inertie qu'on a de la peine à maîtriser plus tard.

L'embarras que les malades ressentent si souvent dans le cerveau, et dont la stupeur et le délire sont la conséquence, est probablement la cause pour laquelle les souffrances de la vessie, quoique très réelles, ne vsont perçues que lorsqu'on comprime la région hypogastrique. Les sujets qui possèdent leur raison expriment sous la main qui les presse le malaise qu'ils éprouvent; mais si le trouble des facultés intellectuelles est considérable , s'il existe un assoupissement profond, ils ne donnent en général, comme signes de leur douleur, que des grimaces et des gémissements qui cessent dès que l'urine est évacuée d'une manière quelconque.

Ce qui prouve , dans cette circonstance, que les parois du réservoir urinaire sont devenues le siège d'une légère inflammation^ c'est la nature du liquide qui parait d'autant plus glaireux et louche, qu'il a séjourné plus longtemps, ou, en d'autres termes, que son action mécanico-chimique a été plus permanente sur la muqueuse vésicale.

COMPLICATIO.NS. 45

S'il faut s'en rapporter à certains auteurs qui ne voient qu'inflammations ou résultats de plilegmasies, nous admettrons sans difficulté que la méningite ou la méningo-céphalite est une maladie qui complique très souvent la fièvre typhoïde , et qu'elle constitue le principe de cette période, qu'on a désignée sous la dénomination àQ forme ataxique. Mais si l'on se livre à des recherches anatomiques un peu sévères; si l'on exige des traces évidentes d'inflammation dans le cerveau el ses membranes, avant de convenir que ces organes ont été le siège d'une plilegmasie, il faut avouer qu'on ne se trouve guère disposé à reconnaître que la méningO'Céphalite est une complication familière de la fièvre typhoïde. On admettra encore moins que les symptômes nerveux qui se manifestent dans cette pyrexie sont essentiellement dépendants d'une phlogose de l'arachnoïde et de la pulpe cérébrale.

Pour obliger à faire de pareilles concessions , il faudrait d'abord qu'on prouvât qu'il y a identité entre les termes injection des vaisseaux du cerveau et de ses membranes et iiiflammation des mêmes parties; il conviendrait ensuite de démontrer que jamais la congestion sanguine de ces tissus organiques ne manque, et que , lorsqu'elle existe , elle offre des caractères différents de celle qu'on rencontre dans la plupart des sujets qui succombent à des maladies autres que la méningite et \2i fièvre typhoïde.

Mais s'il saute aux yeux de tous les praticiens que ces démonstrations ne sauraient être essayées sans sortir du sentier de l'observation et de la vérité; s*il est évident 5 pour les observateurs qui ont ouvert de nombreux typhoïdes , que sur cinquante sujets on n'en

trouve peut-être pas deux qui offrent au(re chose qu'une injection plus ou moins manifeste des capillaires du cerveau et des méninges, il s'ensuit inévitablement que cette congestion sanguine ne saurait être assimilée aux caractères anatomiques de la méningo-céphalite.

Quand celle-ci s'est formée durant le vivant , elle laisse, comme la périloniteet la pleurésie, des traces non équivoques , qu'on trouve après la mort. L'admettre sans cela, c'est, en ([uelque sorte, prendre une chimère pour une réalité.

Mais, me dira-t-on, convenez-vous que la méningite puisse se développer durant le cours d'une fièvre typhoïde et constituer une complication? Oui, sans doute, je l'admets; mais cela ne m'empêche pas de dire qu'elle est rare et que, par conséquent, il s'en faut de beaucoup qu'elle soit la source d'où dérivent si souvent les symptômes nerveux qui se développent particulièrement dans la dernière période de la fièvre typhoïde. Sans doute que ces symptômes ont des rapports assez marqués avec ceux qui reconnaissent pour cause Tinflammation des méninges et du cerveau ; sans doute qu'il est facile , dans certains cas, surtout si l'on n'a égard qu'à quelques phénomènes, de commettre de fâcheuses méprises, en les attribuant tous à un état phlogisîique de la pulpe cérébrale et de ses dépendances; mais si l'on jette un coup d'œil attentif sur leur point de départ, sur les circonstances qui ont précédé leur développement, sur leur intensité et la nature de quelques uns d'entre eux, sur leur harmonie ou leur discordance, sur leur existence variable ou permanente, sur le mode de leur terminaison, sur

COMPLICATIONS. 4-f

les avantages et lesineoîîvénients cle tels ou tels autres agents lliërapeiuiques , on peut, je crois, éviter de pareilles erreurs, sinon constamment, du moins dans une multitude de cas.

Quoiqu'on sache depuis longtemps que la méningocéphaliîe peut exister sans être accompagnée de délire, il n'en est pas moins vrai que, sur cent cas où elle a lieu, ce phénomène se développe quatre-vingt-dix-neuf fois et avec une violence, en général, proportionnelle à rétendue de l'inflammation.

Mais en admettant qu'il manque, ce qui ne peut être contesté pour quelques cas qui toujours paraîtront extraordinaires aux yeux des praticiens , il me parait évidemment impossible, à moins que l'affection ne devienne subitement mortelle, qu'elle ne se décèle par d'autres accidenls qu'un observateur attentif et judicieux voit et apprécie constamment. Ainsi, quelle que soit la cause qui a déterminé la maladie, il est de fait que celle-ci donne des témoignages de son existence par une partie et quelquefois par l'ensemble des phénomènes suivants:

Elle est, en général, précédée de frissons, d'une douleur de tête subite plus ou moins étendue, qui, dans certains cas , est faible d'abord, augmente peu à peu, finit par devenir intolérable et par arracher des cris violents. Elle est souvent accompagnée de nausées, de vomituritions, de vomissements, de vertiges, d'hallucinations, d'engourdissements, surtout à l'une ou aux deux extrémités inférieures, quelquefois de crampes. Quoiqu'elle soit presque toujours continue, elle offre néanmoins des rémissions marquées qui disparaissent soit après les re[>as , soit durant la nuit. Il semble dès

lors que les souffrances se développent par crises, durant lesquelles on sent dans la tête , et ordinairement dans un lieu circonscrit, des battements qui correspondent à ceux des artères. De même que, dans les préludes d'une apoplexie, certains malades éprouvent da la morosité, de la propension au sommeil, des bourdonnements ou des sifflements d'oreilles , ils sont peu aptes soi travail et ne demandent que le repos, qui tantôt est lourd, tantôt agité et rarement réparateur.

Chez les enfants, la céphalalgie est accompagnée de cris qui sont suivis d'assoupissement, de grincements de dents, de mâchottements, de froncements de sourcils, de réveils en sursaut.

Si, dans cet état, les malades ne sont pas soumis à un traitement approprié à la nature de la maladie, il se développe, presque toujours et à une époque variable, d'abord une altéjation de la mémoire, une difficulté de lier les idées, de les mettre en ordre, de les exprimer convenablement; puis arrive un délire ordinairement violent ou furieux, avec chaleur brûlante de la tête, congestion des yeux^ des oreilles et de la face qui, très fréquemment , se couvre de sueur, surtout quand les malades sont très sanguins et qu'ils font des efforts réitérés pour se débarrasser des liens dont on a été obligé d'user pour les contenir.

Une fois que le délire est survenu , et quelquefois avant son développement, le système musculaire, en partie ou en totalité, parait violemment agité ou tombe dans un état de rigidité plus ou moins permanente, quiamionce toujours une altération grave du cerveau, ou de ses dépendances.

Ces troubles sont mis en évidence par la fixité du

regard, OU l'agitation tumultueuse des yeux, par les mouveAents grimaciers de la face , le strabisme , les spasmes des orbiculaires des paupières , la roideur des masseters , celle des muscles antérieurs ou postérieurs du cou, la contracture des fléchisseurs des membres et surtout des bras et des mains, les soubresauts des ten« ,dons , les tremblements partiels ou généraux , la carphologie, la rétraction des parois abdominales qui ne se montre jamais quand le délire est symptomatique de l'affection typhoïde.

A ces phénomènes se joignent communément, ou plutôt dans la plupart des cas, une exaltation de la sensibilité des yeux, qui fait que les pupilles se rétrécissent fortement et que les malades supportent très impatiemment l'impression de la lumière, une rougeur plus ou moins grande de l'une ou des deux conjonctives, le larmoiement, la chassie du bord des paupières, cause de l'adhérence fréquente de ces deux voiles mobiles, adhérence qu'on détruit cependant avec facilité si l'on a la précaution de laver souvent les yeux avec une eau légèrement détersive.

Quand la maladie a persisté pendant quelques jours et surtout lorsqu'elle a augmenté plutôt que diminué d'intensité, on observe, en général, que la sensibilité morbide des yeux diminue, que les pupilles se dilatent outre mesure, qu'au délire succède, du moins par intervalles, une sorte d'assoupissement, signe trop souvent précurseur d'une paralysie prochaine.

Ce qui arrive aux nerfs optiques se fait remarquer également dans les nerfs acoustiques, qui sont quelquefois très impressionnables dans le principe de la maladie et qui finissent par tomber dans une sorte de

^Ui^

ivi t.

te ^8 1919 ' '^ CHAPITRE IV.

Stupeur, de^tçïle manière que la surdité la plus coml^j^cflèie rempkce la sensibililé la plus exaltée âes nerfs ^^^tri président à l'audition. Nous avons vu des malades qui d'abord ne pouvaient entendre le moindre bruit autour d'eux sans être atteints de soubresauts de tout le corps, saisis de frayeur et même de terreur, et qui , peu de jours après, paraissaient insensibles au désordre^ bruyant qu'on faisait dans leur cbambre.

Je n'ai point fait une étude assez exacte de la méningo-céphalite, chaque fois qu'elle s'est offerte à mon observation , pour pouvoir me prononcer sur les altérations qu'éprouvent l'odorat , le goût et le toucher dans le cours de cette maladie ; mais il me parait vraisemblable qu'ils doivent ressentir les mêmes modifications morbides que la vue et l'audition.

Quant à la respiration, elle paraît peu altérée dans la maladie qui nous occupe. Ordinairement, comme le remarque le professeur Lallemand , elle est calme, souvent lente et toujours régulière (i). Ce n'est que la veille ou le jour même de la mort que la respiration s'embarrasse, devient pénible, précipitée, enfin stertoreuse (2). Il est néanmoins des sujets chez lesquels elle est suffocante et précipitée ; mais ce sont ceux qui éprouvent une astriction des muscles du larynx, ou qui ont une maladie coïncidente propre à déterminer des troubles respiratoires.

L'affection inflammatoire existant seulement dans la cavité crânienne, ou en d'autres termes, étant dégagée

(i) Recherches anatomico-pathologiques sur Tencéphalite , p. 20. •

(2) Td. , ibid.

de complications, ne produit guère plus de changements dans la circulation que dans la respiration ; néanmoins quand il survient des convulsions violentes, quand l'agitation des malades esArés grande, le pouls s'accélère quelquefois, acquiert de l'éiévation, de la force et de la dureté ; mais ici les modifications dans les pulsations artérielles semblent bien plus dépendre des mouvements tumultueux des malades et des fatigues qu'ils se procurent que d'une action sympathique directe du cerveau sur le cœur.

Si nous examinons maintenant ce qui se passe dans les organes digestifs , quand les malades sont atteints de méningo-céphalite idiopathique , nous voyons qu'à l'exception des nausées et des vomissements qui sont quelquefois très fréquents, les modifications morbides sont nulles, ou à peu près. La langue est propre et conserve sa couleur normale, la région épigastrique n'est ni tendue ni douloureuse, lors même que l'estomac est soulevé convulsivement, le ventre est souple et indolent, ou bien ses parois sont rétractées et fermes , à cause de la tension du système musculaire. Loin d'être tourmentés par les besoins répétés d'aller à la garde-robe , les malades sont, au contraire , constipés de telle manière qu'on dirait l'intestin, ou dans un état de spasme continu , ou dans une inertie proportionnée à l'enchaînement du cerveau.

On a beau comprimer alternativement et en sens opposé les parois abdominales , qu'on ne trouve jamais dans la méningo-céphalite idiopathique le gargouillement des liquides , si remarquable dans presque tous les cas de fièvre typhoïde parvenue à un certain degré d'intensité.

Mais si, maintenant que nous avons exposé les symptômes nerveux et spasmodiques qui se manifestent dans les deux maladies , nous examinons les raisons qui ont engagé^uelques pathologistes à considérer, dans les deux cas, ces phénomènes morbides comme le résultat d'une méningo-céphalite, nous trouverons que d'autres motifs très puissants devaient les empêcher d'adopter cette manière de voir.

Je serais loin de m' élever contre elle s'il m'était démontré que, dans l'un et l'autre cas , les accidents sont identiques, si l'on trouvait toujours dans la tête des altérations organiques de même nature, si enfin le fond du traitement était uniforme pour la méningite idiopathique et pour celle qu'on appelle sympathique.

En considérant isolément les phénomènes nerveux dans les deux maladies et en les mettant en parallèle, nous trouvons d'abord qu'il y a très peu de malades atteints de fièvre typhoïde qui éprouvent un délire violent ou furieux; nous remarquons, au contraire, qu'il est presque toujours calme et souvent taciturne ; qu'il coïncide avec les exacerbations fébriles; que, par conséquent, il offre, dans bien des circonstances, des rémissions et même des intermissions évidentes; que, loin d'ouvrir la marche de la maladie, il se manifeste généralement au milieu ou à la fin de son cours; que son existence est fréquemment subordonnée à l'absence des déjections alvines , de telle sorte que, si celles-ci n'ont pas lieu, celui-là se développe avec plus ou moins de force et diminue ou disparait , quand elles apparaissent ou se reproduisent.

Que voit-on, au contraire, quand le délire tient à une inflammation des méninges et de l'encéphale .'' on

ebserve qu'il devient intense et bruyant dès le début ; que rarement il est accompagné de fièvre, à moins qu'il n'y ait coïncidence d'une autre maladie aiguë; que son apparition est le signal le plus certain de la maladie qui lui donne naissance; que ses rapports avec l'absence ou l'existence des déjections alvines sont à peu près nuls; qu'une fois développé il est presque toujours continu; que/ s'il offre des rémissions^ elles sont très courtes, parfois de quelques instants etja-^ mais pendant des journées entières.

L'interruptio'n de ce phénomène ayant lieu pendant douze ou vingt-quatre heures, il est remplacé par ceux qui résultent d'un épanchement, c'est à dire par un assoupissement profond et fréquemment aussi par la paralysie. Jamais on ne voit de tels accidents dans la fièvre typhoïde; ils supposent toujoursunépanchement, soit à la surface , soit dans l'intérieur de la masse cérébrale.

Mais, de même que dans la méningo-encéphalite, nous avons vu apparaître^ dans la fièvre typhoïde , la carphologie, le tremblement des membres , des lèvres et de la langue , les soubresauts des tendons , quelques contractions spasmodiques des muscles zygomatiques; seulement nous avons constamment remarqué qu'ils se développaient vers la fin de la deuxième période de la maladie , ou dans le cours de la troisième; c'est à dire quand les forces vitales sont épuisées et l'irritabilité nerveuse très grande. Nous avons vu que le délire concomitant , loin d'être accompagné de roun geur de la face, coïncidait, au contraire, avec de la, pâleur et une certaine décomposition des traits ; que d'ailleurs les phénomènes nerveux étaient très varia-.

bles, qu'ils existaient dans certains moments et disparaissaient dans d'autres. Dès lors, nous n'avons pas trouvé qu'ils eussent des rapports aussi grands qu'on pourrait le croire, au premier abord, avec ceux qui dépendent d'une véritable inflammation des méninges et de la pulpe cérébrale : ceux-ci, outre qu'ils se montrent dès les premiers jours de la maladie , ont une fixité et une permanence qui n'est pas le propre des autres; ils diffèrent d'ailleurs sensiblement, sous les rapports de l'intensité, du nombre des organes où ils peuvent se développer, de la forme finale qu'ils prennent.

Le strabisme, les mouvements insolites et désordonnés des yeux , l'immobilité du regard, l'occlusion ou l'ouverture spasmodique des paupières, les contractures des muscles du pharynx et du larynx , des fléchisseurs des bras et des mains, des droits et des obliques du ventre, des fléchisseurs des membres inférieurs, ne sont-ils pas les attributs ordinaires des phlegmasies méningo-cérébrales aiguës? Ces symptômes ainsi que le délire furieux, les cris, les vociférations, les actes de violence , etc., sont si rares dans le cours des fièvres typhoïdes, que nous n'avons encore pu les observer, quoique le nombre des malades soumis à notre observation ait été considérable.

Quand ils nous sont apparu, nous n'avons jamais considéré la maladie comme une fièvre typhoïde , aussi avons-nous eu grand soin de recourir à la méthode curative qui convient dans les inflammations franches, et d'écarter celle que nous employons constamment contre le typhus et de laquelle il sera question plus tard.

Signale-t-on beaucoup de paralysies survenues à la suite du délire typhoïde, quelles qu'aient été sa durée et

COMPLICATIONS. Sa

son intensité? Il serait difficile de répondre affirmativement à cette question , à moins de vouloir se mettre en contradiction avec les faits les plus multipliés et les plus authentiques. Si cependant la méningo-encéphalite était, aussi souvent qu'on le prétend, une complication de TafFection typhoïde, n'est-il pas évident que la paralysie serait une suite, sinon très ordinaire, du moins assez fréquente de cette pyrexie ? Mais si cela n'est pas, si les faits de cette nature sont excessivement rares, manquent peut-être tout à fait, il est au moins permis de penser que quelques anatomo-pathologistes ont admis avec beaucoup de légèreté l'existence de la méningo-encéphalite.

Il est vrai qu'ils avaient besoin de consacrer cette existence pour se rendre raison du délire et des symptômes nerveux qui assez souvent l'accompagnent; il la leur fallait pour prouver que la fièvre typhoïde n'était qu'une inflammation de tout le système sanguin, plus un élément putride ; enfin elle leur était nécessaire pour pouvoir justifier, au moyen de cette complication fâcheuse, la perte de certains malades.

Cet élément putride, dont ils parlent avec j uste raison et qu'ils considèrent comme une émanation du détritus des ulcérations qui occupent la fin de l'iléum et le caecum, leur a servi merveilleusement pour expliquer les tendances des tissus organiques à la dégénérescence gangreneuse ; mais ils n'ont pas cru pouvoir le mettre en œuvre pour se rendre raison du trouble des facultés intellectuelles, des désordres de l'innervation, de l'affaissement ou de l'agitation de certaines parties du système musculaire.

Si cependant ils avaient réfléchi qu'une fois entré

dans la circulation, un corps étranger de nature putride devient, en décomposant le sang, en fournissant de mauvais matériaux à la nutrition et aux sécrétions, la source d'une foule d'accidents , parmi lesquels des expériences directes prouvent qu'il faut comprendre le délire , les soubresauts des tendons , les tremblements des membres, la carpbologie, j'aime à croire qu'ils ne se seraient pas complu à sortir du sentier de la vérité, en donnant des explications qui n'ont aucune base solide , puisque rien n'est moins certain que la méningo-encéphalite symptomatique.

Elle n'est pas plus réelle dans la fièvre typhoïde , dont un des éléments est le délire, que dans les affections vermineuses et l'hystérie, qui, comme tout le monde le sait, ont pour attribut fréquent les convulsions et d'autres phénomènes graves ; mais dont les accès disparaissent presque toujours subitement, sans laisser la moindre trace d'altération dans la tête.

Que, dans tous ces cas, la sensibilité du cerveau soit excitée, je suis loin de dire le contraire; mais j'ose soutenir que l'irritation existant dans cette circonstance diffère essentiellement de celle qu'on appelle inflammation. Il n'y a qu'à interroger les faits pratiques pour trouver la preuve de ce que nous avançons ici (i).

Que nous disent, en effet, les observations recueillies au lit des malades ? que les vomitifs employés dans la méningO'Céphalite ont presque toujours des résultats funestes , parce que le sang étant refoulé et retenu vers les parties supérieures, pendant les efforts du vo-

(i) Voyex, dans StoU, l'article Phrensie.

missement, l'intensité de la maladie inflammatoire ne peut que s'accroître. Aussi voyez ce qui arrive alors; la céphalalgie devient plus aiguë , la face se congestionne ; le délire augmente ou se développe , les convulsions apparaissent, la paralysie leur succède très souvent, et bientôt , si l'on ne parvient à arrêter les progrès du mal et à le maîtriser, une mort prompte est la triste conséquence de cette mauvaise thérapeutique (\).

A-t-on à craindre ces effets déplorables si, promptement et en temps propice, on pratique de copieuses et nombreuses saignées locales ou générales, si Ton fait un usage rationnel et expérimental des révulsifs? Non certes, on a, au contraire, tout à espérer de ces moyens énergiques qui, presque seuls, sont capables de mettre un terme à la maladie et qui, en effet, la combattent heureusement , si l'on n'attend pas , pour les mettre en usage, que des lésions organiques profondes, des sécrétions ou exhalations morbides se soient formées dans les méninges et le cerveau.

Mais qu'au lieu d'avoir affaire avec une vraie méningite on ait à lutter contre le délire symptomatique des fièvres typhoïdes, dont le développement est précédé de symptômes saburraux plus ou moins nombreux, il arrivera presque infailliblement qu'il sera aggravé parles saignées et les révulsifs et que la forme ataxique de la maladie se manifestera beaucoup plutôt que si celle-ci avait été livrée aux seules forces de la nature. Si le délire n'existe pas encore au moment où les saignées sont pratiquées , il est rare qu'elles ne

(i) Voyez l'ouvrage de M. Lallemand déjà cité.

hâtent pas son apparition en même temps qu'elles augmentent la congestion faciale, la sécheresse de la bouche et la soif.

Quelques médecins, grands partisans des saignées abondantes et réitérées , et qu'avec l'illustre Tissot on pourrait appeler des phlébotomanes , s'élèveront, sans doute, contre les assertions que je viens d'avancer et que j*ai déduites tant de mes observations que de celles qui ont été faites par la plupart des grands pathologistes du xvni^ siècle; mais cela n'empêchera pas que les praticiens qui auront l'occasion de traiter des fièvres 'typhoïdes et qui combattront le délire par les émissions sanguines ne reconnaissent, tôt ou tard, que, dans la plupart des cas , les déperditions dont il est question offrent les inconvénients que nous signalons ; bien plus , ils finiront par se convaincre que, si ces inconvénients n'ont pas toujours lieu après la phlébotomie, celle-ci offre presque constamment celui d'être inutile ou d'être faite en pure perte ; or, si cela est, il faut convenir qu'ils ne seront guère engagés à adopter l'idée que le délire et les soubresauts des tendons sont ici dépendants de l'inflammation des méninges et de la pulpe cérébrale.

Et que sera-ce donc quand ils verront que les vomitifs, qui ont été considérés par le professeur Lallemand comme des agents presque aussi capables que les coups et les chutes sur la tête de produire la méningo-encéphalite, sont précisément les médicaments les plus efficaces contre la céphalalgie, les vertiges, la stupeur intellectuelle, la congestion faciale qui, chez les typhoïdes, précèdent si souvent le développement du délire? Si ces accidents diminuent ou disparaissent sous l'in-

fluence manifeste de ce genre d'agents thérapeutiques, si ces résultats sont d'autant plus évidents qiie les vomissements bilieux ont été plus abondants^ ne faudra-t-fl pas convenir forcément que ces phénomènes morbides sont dépendants de l'état saburral des premières voies, et que, dans ce cas, les vomitifs n'ont pas l'inconvénient que leur a reproché I^LLallemand et que, très certainement, ils auraient, s'ils étaient administrés dans la méningo-céphalite ?

Ne faudra-t-il pas dire la même chose du délire et surtout de celui qui s'est développé par l'effet des saignées quand on le verra avantageusement modifié ou détruit après des vomissements déterminés par des doses plus ou moins réitérées de lartre stibié?

Telle est pourtant la donnée importante que nous fournit familièrement la médecine clinique ; aussi partageons-nous entièrement l'opinion du célèbre et très judicieux StoU , qui prérendait qu'en pareille circonstance il n'y avait point d'inflammation dans les méninges, ni dans le cerveau. Il faut lire les observations intéressantes que ce grand médecin cite et les considérations pleines de sagacité qu'elles lui suggèrent, pour se convaincre de l'erreur de ceux qui attribuent toujours le délire et les symptômes nerveux qui l'accompagnent à la phlegmasie des parties renfermées dans la tête. Cet auteur nous a parfaitement démontré qu'il n'en était pas ainsi lorsque ces phénomènes morbides étaient précédés de symptômes saburraux ; aussi, loin d'obtenir alors de bons effets des saignées, il n'en avait , pour ainsi dire , retiré que de très fâcheux (i),

(i) Il en a été de même de Tissot.

Quelques uns de ses malades furent cependant saignés abondamment et coup sur coup; mais cela ne les empêcha pas de délirer de plus en plus, jusqu'à ce que Stoll, guidé par quelques circonstances antécédentes, eut recours à des éméto-cathartiques répétés , qui firent rendre de la bile en abondance.

Quant à moi, je puis affirmer que presque tous les malades typhoïdes que j'ai vus dans le délire, au bout de quelquesjours de leur maladie, avaient été plus ou moins copieusement saignés hors de l'hôpital, que ceux qui m'ont paru les plus affectés sous bien des rapports , et particulièrement sous celui du trouble des facultés intellectuelles , sont les sujets qui avaient perdu le plus de sang : or, parmi ces malades, il en est un bon nombre qui ont repris promptement toute leur intelligence après avoir vomi copieusement au moyen del'émétique en lavage ; d'autres n'ont été débarrassés de ce grave symptôme qu'au bout d'un certain nombre de jours, et après avoir été abondamment évacués par l'eau de Sedlitz ou tout autre laxatif.

Seraient-celà, je le demande, les résultats qu'on obtiendrait de ces divers agents thérapeutiques si les symptômes nerveux des fièvres typhoïdes tenaient à la frénésie proprement dite? Cela n'est pas vraisemblable, et je répéterai même qu'en admettant l'existence de la phlegmasie encéphalique , il est à crqire que ces résultats seraient en général inverses, c'est à dire qu'on retirerait plus souvent des bienfaits de la saignée et des effets plus ou moins fâcheux des émétiques.

INul doute que les praticiens qui ont traité de nombreuses fièvres typhoïdes accompagnées de délire et de

soubresauts de tendons n'auraient pas recommandé une extrême circonspection à l'égard des émissions sanguines si , d'une part , ils avaient été persuadés que ia phlegmasie méningo-céphalite existait, si, d'ailleurs, l'expérience ne leur avait pas démontré que, loin de remédier dans ce cas aux troubles du système nerveux , on ne faisait , la plupart du temps , que les rendre plus nombreux et plus intenses.

La réserve dont nous parlons était prescrite quant aux symptômes nerveux qui arrivaient dans le commencement de la maladie ou peu de jours après; mais les saignées étaient tout à fait exclues par Sydenham lui-même^ lorsque les troubles de l'innervation se développaient à la fin , ou quand les forces vitales paraissaient épuisées.

Si donc quelques phénomènes nerveux qui se montrent assez communément dans les fièvres typhoïdes semblent indiquer un état inflammatoire des méninges et du cerveau, surtout quand ils sont précédés ou accompagnés de congestion faciale , il nous semble bien manifeste que la thérapeutique donne la preuve du contraire, puisque, d'une part, les saignées laissent presque toujours stationnaires, augmentent ou font naître ces accidents; que de l'autre, les vomitifs et les purgatifs les empêchent très souvent de se développer, les modèrent ou les font disparaître avec plus ou moins de promptitude.

Prétendra-t-on , pour détruire mes assertions, qui ne sont pour ainsi dire que la répétition de celles de Stoll, l'un des grands médecins qui ont le plus illustré la science et agrandi le domaine de la médecine pratique^ que l'anatomie pathologique démontre l'existence de

l'inflammation des méninges et du cerveau chez les sujets typhoïdes atteints de délire et de quelques autres phénomènes nerveux?

Les médecins qui veulent trouver de l'inflammation partout et dans toutes les circonstances ne craindront pas sans doute d'émettre cette dernière proposition ; mais ceux qui savent combien l'homme est susceptible de commettre des erreurs et de prendre les apparences pour des réalités , ne se croiront aucunement obligés d'ajouter une confiance absolue à de simples paroles, de quelque prestige qu'elles soient accompagnées. Pour moi, loin de me laisser entraîner par l'appareil décisif et pompeux du langage, je préfère, dans l'intérêt de la vérité, examiner avec le soin dont je puis être capable , si les éléments de la prétendue démonstration sont de nature à la rendre tout à fait irrécusable.

Pour mettre le lecteur à même de faire avec moi cet examen , je crois nécessaire de placer sous ses yeux , non mes propres observations anatomiques, mais bien celles de MM. Andral, Louis et Bouillaud, qui, tous les trois , ont fait de nombreuses ouvertures de corps , et ont manifesté leur opinion sur la nature des altérations qu'on rencontre dans la tête des sujets qui ont été victimes de la fièvre typhoïde délirante.

Commençons d'abord par faire voir comment M. Andral s'exprime à l'égard de ces lésions , et nous ferons ensuite une analyse aussi succincte que possible, tant des observations de M. Louis que de celles de M. Bouillaud dont les interprétations sont diamétralement opposées à celles de ses deux confrères.

Voici comment M. Andral s'exprime d'une manière

générale à l'égard des lésions qu'éprouve le système nerveux dans les fièvres graves :

(( Ce système ne nous a présenté que des lésions » rares et peu intenses; chez cinq individus seulement )i nous avons noté une assez vive injection des méh ninges avec conservation de leur transparence, et » sans autre altération de leur tissu.

» Chez quatre d'entre eux , cette injection était bor- » née aux méninges de la convexité des hémisphères.; » chez le cinquième, elle était étendue aux membranes » de la face intérieure du cerveau. (Observ. 8i , 85, >y86, 89, 91.)

» Chez deux autres individus , les méninges avaient » subi une altération plus considérable. Dans un de }) ces deux cas (^Observ. 95), une sérosité trouble, lac- )} tescente infiltrait le tissu cellulaire sous-arachnoï- » dieu de la convexité des hémisphères. Dans le » deuxième cas > Observ. 106), l'arachnoïde de cette » même convexité présentait une friabilité remarqua- )) ble. Lorsqu'on essayait de la soulever, elle se déchi- » rait par petits lambeaux, et l'on enlevait avec elle » un peu de la substance cérébrale elle-même, qui » était rosée à sa superficie. Jl semblait qu'il y eût, » dans ce cas, arachno-céphalite.

» Nous avons trouvé la substance cérébrale picotée » d'un nombre plus ou moins considérable de petits » points rouges, toutes les fois que nous avons observé » l'injection de l'arachnoïde. Nous avons rencontré » aussi cet é(at picoté du cerveau chez quelques sujets » dont les différentes veines cérébrales étaient gorgées » de sang sans injection même des méninges.

» On a beaucoup parlé de la diminution ou de l'aug-

» meiitation de consistance du cerveau dans les fièvres )) adynamiques el ataxiques. Pour Requérir sur ce » point des notions précises , nous avons ouvert, )) pendant toute une année, les crânes de tous les » individus qui ont succombé aux maladies les plus » difFérentes , aiguës ou chroniques. JVous avons » soigneusement comparé ïétat du cerveau, dans » ces cas divers, avec ïétat quil présente dans les )) fièvres graves. Nous n'avons pas trouvé , dans j) ces dernières maladies , que le tissu du cer- )) veau fût réellement plus dur ou moins consistant, )) Deux fois cependant {Obs. 86, n^) la masse en- )) céphalique nous a offert une dureté remarquable, » Mais que peut-on conclure de ces faits isolés? Dans )) ce genre de recherches, il est indispensable de noter » le temps qui s^est écoulé depuis l^instant de la » mort. -

» C'est aussi par cette étude comparative d'un » très grand nombre de cerveaux que nous avons >j été conduit à ne tenir compte de la sérosité limpide >3 épanchée dans le tissu cellulaire sous-arachnoï- )) dieny dans les ventricules ou à la base du crâne, )) que lorsque cette sérosité est en quantité assez consi- » dérable pour soulever notablement V arachnoïde, » écarter les circonvolutions.

» Ne nous lassons point de le répéter : pour bien » connaître Vétat pathologique d'un organe y il est » nécessaire de V examiner lors même qu'on ne croit » pasj rencontrer de lésion. Faute d'avoir étudié le » cerveau de cette manière j, les médecins ont vu par- » tout des méningites , des arachnitis , des hydrocé- » phalites aiguës^ des céphalites, etc. Pour nous j, il est

» bien démontré quil nest guère de symptôme ner- » i^euœ qui ne puisse se manifester sans lésion appré- » ciable du cerveau et de ses dépendances (i). »

Le langage de M. And rai est trop clair et trop précis pour avoir besoin de longs commentaires. Il est manifeste que ce médecin distingué ne considère point les lésions qu'on découvre dans la tête des individus qui ont succombé aux fièvres désignées sous la dénomination de typhoïdes , comme le témoignage ou le produit de l'inflammation des méninges ou du cerveau.

Cela est si vrai que , dans deux cas où il aurait pu admettre cette inflammation, puisque, dans l'une (Obser. gS), il trouva de la sérosité lactescente, dans l'autre une friabilité très grande de l'arachnoïde et son adhérence intime au cerveau ; il n'ose cependant pas affirmer que la phlegmasie existait dans ce dernier cas. Il semblait , dit-il , qu'il y eût encéphalite.

En analysant maintenant les observations de M. Louis , nous allons voir qu'elles sont confirmatives de celles qu'a faites M. Andral.

Chez le premier malade dont il rapporte l'observation et qui avait eu du délire , il trouva l'arachnoïde épaisse , opaque en arrière , donnant naissance à un assez grand nombre de granulations blanches; une infiltration sous-arachnoïdienne très légère, une demicuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux, une cuillerée dans les fosses occipitales inférieures. Toute la masse encéphalique était d'une bonne consistance , la partie centrale de la substance médullaire injectée comme la pie-mère.

(i) Médecine clinique^ t. I, p. 4*^? i^j '7? ^^'

Le sujet de la deuxième observation eut du délire et beaucoup d'agitation la nuit , la parole tremblante, un rire sardonique.

Autopsie. Une petite cuillerée de sérosité dans la cavité supérieure de Tarachnoïde, faibles traces d'infiltration au dessous de cette membrane ; dans les fosses occipitales , une cuillerée de sérosité , pas une dans les ventricules; pie-mère un peu rouge; substance corticale légèrement nuancée de rose, la médullaire légèrement injectée, l'une et l'autre de bonne consistance.

Le troisième sujet eut du délire et des soubresauts momentanés des tendons.

Autopsie. Arachnoïde opaque et épaisse dans plusieurs points , légère injection sous-aracbnoïdienne , une cuillerée de sérosité dans chaque ventricule latéral, trois dans les fosses occipitales inférieures, les ventricules dilatés , point d'injection dans la masse encéphalique qui est d'une bonne consistance.

Le quatrième éprouva également du délire, de l'agitation; nécessité de mettre le gilet de force.

Autopsie. Infiltration sous-arachnoïdienne médiocre, une cuillerée à café de sérosité dans les ventricules latéraux ; cerveau peu injecté , d'une bonne consistance.

Le cinquième eut du délire et de l'agitation , cris , roideur des bras et des avant-bras, légère contracture.

Autopsie. Point de granulations sur l'arachnoïde, infiltration légère au dessous de cette membrane, une cuillerée à café de sérosité claire dans chacun des ventricules latéraux.

Le sixième sujet eut un délire presque continuel et

agité ; obligation de mettre le gilet de force , roideur des membres supérieurs.

Autopsie. Arachnoïde parfaitement saine, sans granulation, très légère infiltration au dessous de cette membrane , deux petites cuillerées de sérosité dans le ventricule latéral gauche , une à droite ; piemére médiocrement injectée, substance corticale d'un rose tendre, la médullaire faiblement piquetée de sang, l'une et l'autre d'une bonne consistance. Rien de remarquable dans le cervelet , la moelle allongée et la moelle épinière.

Le septième malade eut du délire , des tremblements de la mâchoire inférieure.

Autopsie. Granulations soiis-arachnoïdiennes rares, traces d'infiltration ; deux petites cuillerées de sérosité dans les ventricules latéraux, cinq ou six dans les fosses occipitales ; pie-mére peu injectée, substance corticale d'un rose tendre, la médullaire légèrement piquetée de sang , l'une et l'autre d'une bonne consistance; le cervelet dans le même état que le cerveau.

Le huitième malade n'eut point de délire, mais il eut les traits immobiles , le regard ïixq , la bouche déviée à droite , de l'agitation dans la nuit , des rêves continuels , de la roideur dans les membres , une différence de grandeur dans les deux pupilles.

Autopsie. Rien dans l'arachnoïde ni au dessous, une cuillerée à café de sérosité limpide dans chacun des ventricules latéraux, deux cuillerées dans les fosses occipitales; pie-mère très injectée sur les parties latérales du cerveau; cerveau consistant , très piqueté; la couche optique droite un peu moins ferme que la

gauche, deux cuillerées de sérosité dans le rachis^ moelle épiniére saine.

Le neuvième sujet eut de l'agitation , un délire violent qui obligea à lui mettre le gilet de force.

AktopSie. Granulations miliaires blanches et opaques, nées de l'arachnoïde près du sillon longitudinal, en arrière , dans des points où cette membrane était louche et épaissie ; traces d'infiltration au dessous , quelques gouttes de sérosité dans les ventricules, latéraux ; veines cérébrales presque vides de sang ; piemère peu injectée , substance médullaire uniformément rose dans toute son épaisseur, la médullaire médiocrement piquetée de sang; l'une et l'autre et toutes les parties de l'encéphale géaéralement d'une bonne consistance.

Le dixième malade eut un délire non interrompu.

Autopsie. Granulations blanches opaques , assez nombreuses près de la faux ; légère infiltration sous l'arachnoïde, point de sérosité dans les ventricules latéraux, veines cérébrales supérieures un peu distendues par le sang vis à vis de l'occiput ; substance corticale pale, la médullaire médiocrement injectée, l'une et l'autre d'une bonne consistance ; côté gauche du cervelet un peu moins ferme que le droit.

Le onzième sujet eut du délire et une contraction spasmodiqiie des muscles masseters.

Autopsie. Os du crâne extrêmement minces, veines cérébrales presque dépourvues de sang, nulle infiltration au dessous de l'arachnoïde , quelques gouttes de sérosité dans les ventricules latéraux , deux cuillerées du même liquide dans les fosses occipitales inférieures; pie-mère très injectée, substance corticale nuancée de

losCj, la médullaire médiocrement piquetée de sang^ l'une et l'autre d'une bonne consistance ; le cervelet dans le même état que le cerveau.

Le douzième malade éprouva du délire violent.

Autopsie. Granulations opaques , petites et rares contre la faux cérébrale, nulle infiltration sous-arachnoïdienne, une petite cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux; pie -mère saine, non injectée , substance corticale d'un rose très tendre , la médullaire très légèrement piquetée de sang , toute la masse encéphalique d'une bonne consistance, les corps rhomboïdaux du cervelet d'une couleur verdâtre, d'ailleurs sains.

Le treizième malade n'eut point de délire, à proprement parler; mais ses réponses furent inintelligibles, les pupilles larges , le bras droit paralysé.

Autopsie. Nulle infiltration sous-araclmoïdienne , quelques gouttes de sérosité dans chacun des ventricules latéraux , point de liquide dans les fosses occipitales ; pie-mère rouge et médiocrement gorgée de sang ; cerveau et cervelet très fermes et très injectés.

Le quatorzième malade eut des lipothymies , du délire, une occlusion spasmodique des paupières; roideur du bras droit.

Autopsie. Quelques granulations miliaires, opaques le long de la fissure longitudinale , nulle infiltration sous-arachnoïdienne , demi-cuillerée de sérosité dans chacun des ventricules latéraux , un peu moins dans les fosses occipitales ; toute la masse encéphalique un peu molle, non injectée.

Le quinzième malade n'eut point de délire, et ce- |>endant, à son autopsie, on trouva une injectioa sous-

arachnoïdieime légère, une cuillerée et demie de sérosité claire dans le ventricule latéral droit, un peu moins à gauche , deux dans les fosses occipitales inférieures ; pie-mère un peu moins injectée entre les circonvallations cérébrales, substance corticale d'un rose tendre, la médullaire un peu piquetée de sang , Tune et l'autre d'une bonne consistance; cervelet et protubérance annulaire parfaitement sains.

Le seizième malade eut du délire.

Autopsie. Feuillet de l'arachnoïde correspondant à l'hémisphère supérieur, épais, opaque, granulations hlanches nombreuses, infiltration considérable de sérosité entre l'arachnoïde et la pie-mère , une cuillerée du même liquide clair dans chacun des ventricules latéraux , deux à la base du crâne, substance corticale du cerveau un peu pâle , substance médullaire non injectée, un peu moins ferme que dans l'état naturel.

Le dioc-septième malade eut du délire et des mouvements convulsifs dans les lèvres, on fut obligé de lui mettre le gilet de force.

Autopsie. Cinq ou six filaments humides et polis unissaient les deux feuillets de l'arachnoïde au dessus des lobes antérieurs du cerveau ; une matière jaunâtre demi-liquide, membraniforme tapissait une partie de la dure - mère supérieure ; on trouvait de légères traces d'infiltration au dessous de l'arachnoïde, une cuillerée et demie de sérosité dans chacun des ventricules latéraux et un peu plus dans les fosses occipitales ; le cerveau était un peu moins ferme que dans l'état naturel (i).

(i) Ce malade eut une parotide énorme et suppurée , qu'on fut obligé d'inciser.

Le dix-huitième malade eut un délire violent; on fut obligé de lui mettre la camisole.

Autopsie. Arachnoïde plus épaisse et beaucoup plus résistante qu'à l'ordinaire; cerveau de bonne consistance , un peu injecté ; une cuillerée de sérosité limpide dans chaque ventricule latéral.

Le dix-neuvième malade eut du délire; on fut obligé de lui mettre le gilet de force.

A l'autopsie^ on trouva deux éraillures dans la dure-mère qui donnaient passage à des granulations de l'arachnoïde ; il y avait quelques traces d'infiltration au dessous de cette membrane , deux petites cuillerées de sérosité dans les ventricules latéraux , et pas une goutte dans les fosses occipitales. La pie-mère était injectée, la substance corticale du cerveau et surtout celle du cervelet d'un rose assez vif, la médullaire sablée de sang, toute la masse encéphalique d'une bonne consistance.

Le vingtième malade eut le délire.

A l'autopsie, les veines cérébrales parurent gorgées de sang; pie-mère très rouge, substance corticale rose dans toute son étendue, substance médullaire très injectée, l'une et l'autre d'une consistance convenable; trois petites cuillerées de sérosité dans les ventricules latéraux, le cervelet dans le même état que le cerveau.

Le vingt et unième malade eut de l'agitation et du délire.

A l'autopsie , éraillures de la dure-mère , glandes blanches et opaques, veines cérébrales remplies de sang , quelques traces de sérosité dans le ventricule gauche seulement ; pie-mère injectée, substance corticale du cerveau et du cervelet d'un rouge violet bien

prononcé ; la médullaire très sablée de sang , l'une et l'autre d'une bonne consistance.

Le vin ^t' deuxième malade et le dernier que nous citerons , parce que les altérations furent à peu près semblables dans les autres sujets dont M. Louis a fait avec soin l'ouverture, avait eu du délire et ne présenta rien de remarquable dans la tête.

Quelles sont maintenant les conclusions que ce médecin tire de tous ces faits anatomiques, ainsi que des recberches qu'il a faites chez les sujets qui ont succombé à d'autres maladies qu'à la fièvre typhoïde et qui n'avaient pas eu du délire (i)?

Il conclut, vu l'identité d'altérations chez les uns et les autres sujets, vu l'absence d'adhérences entre les deux feuillets de l'arachnoïde, celle des épanchements purulents au dessous de cette membrane , de l'extrême rareté , ou plutôt de la presque nullité des fausses membranes, 1° qu'aucune des lésions n'est propre à l'affection typhoïde; 2° que l'infiltration du tissu sousarachnoïdien, l'injection de la pie-mère, les épanchements de sérosité dans les ventricules et les fosses occipitales, l'augmentation de consistance du cerveau, la couleur rose de cet organe sont fort légers et sans doute le produit des derniers moments, ou des derniers jours de l'existence ; sans quoi on aurait observé un certain nombre de symptômes toujours plus ou moins exactement les mêmes chez les individus dont le cerveau ou ses membranes offraient la même lésion , ce qui n'est pas (2).

(i) Au nombre desquels n'étaient pas compris Içs apoplexies, rhydrocéphale, le ramollissement du cerveau. (2) Recherches sur la gastro-entérite, t. I.

M. Louis est donc bien Join de regarder ces altérations organiques comme le témoignage d'une arachnitis; il ne veut pas même qu'on considère comme telle la couleur rosée de la substance corticale , i° parce qu'elle n'existait pas cbez tous les sujets qui ont été atteints de délire ; 2° qu'elle s'observ e chez ceux qui ne sont aucunement alSfectés de symptômes de méningite; 5° que cette constante uniformité d'une inflammation toujours la même dans son degré , ne donnant jamais lieu qu'à un seul effet , l altération de la couleur de V organe qui en est le siège, ne produisant ni ramollissement , ni épais sis sèment du tissu , na lieu dans aucun des viscères dont V histoire de ïinflaimna' tion , sous le rapport anatomique , est la mieux connue (^i).

Si dans quatre cas seulement M. Louis a trouvé l'arachnoïde louche, si chez l'un d'eux elle était manifestement épaissie, il n'admet pas pour cela que ces lésions fussent le produit d'une méningite aiguë, il les considère comme janciennes.

Ce qu'il y a de très remarquable, c'est que, chez aucun des sujets typhoïdes qu'il a ouverts, il n'a jamais trouvé de matière purulente entre les deux feuillets de l'arachnoïde. Il n'a pas été plus heureux relativement aux adhérences , quoiqu'il déclare avoir ouvert, avec le plus grand soin, la tête de cinq cents sujets morts de diverses maladies.

Cela , certes , ne prouve pas que l'arachnitis soit aussi commune que quelques médecins le prétendent ; on peut même, avec quelque assurance, inférer de ces

(t) Recherches sur la gastro-entérite, p. 385 et 86.

faits qu'elle est infiniment plus rare que la pleurésie, la péricardite et la péritonite , à la suite desquelles on trouve si fréquemment ces produits de l'inflammation.

Je ne chercherai point à faire connaître plus longuement l'opinion de M. Louis à l'égard de l'arachnitis, considérée comme complication de la fièvre typhoïde ; ce que je viens d'exposer est; je crois ^ très suffisant dans un travail tel que celui-ci , pour démontrer que cette combinaison est extrêmement rare , et que le délire et les symptômes nerveux qui se développent dans cette dernière maladie ne sont point indicateurs d'une telle complication.

Les recherches anatomiques de M. Bouillaud sontelles plus propres que celles de MM. Andral et Louis à démontrer l'existence de la méningite chez les sujets typhoïdes qui ont offert du délire et d'autres symptômes nerveux ? Je le pense d'autant moins que les résultats constatés par le professeur de clinique sont exactement les mêmes que ceux recueillis par les deux autres médecins. Nous allons les exposer ici, afin que le lecteur puisse juger , d'une part , si c'est à tort ou à raison que nous portons ce jugement, si, de l'autre, M. Bouillaud a été bien rigoureux , quand il a conclu des lésions trouvées dans la tête , que la fièvre ataxique est le produit d'une méningo-encéphalite.

Faits anatomiques extraits du Traité des fièvres de M. Bouillaud.

Quatrième observation. Fièvre bilieuse ou gastrique passée à l'état de fièvre adynamique, avec délire.

Organes encéphaliques .

Epanchement assez abondant de sérosité à la base du crâne et dans les ventricules; arachnoïde et piemère blanches, opaques, laiteuses, injectées et rouges par endroits, surtout vers la partie postérieure des hémisphères cérébraux ; substance cérébrale ferme et piquetée de sang , substance cérébelleuse moins ferme.

Cinquième observation. Fièvre bilieuse ou méningo-gastrique passée à l'état de fièvre ataxo-adynamique, avec loquacité sans véritable délire.

Dans cette observation , les organes encéphaliques n'ont point été examinés.

Sixième observation. Fièvre méningo- gastrique passée à l'état de fièvre advnamique avec délire.

Organes encéphaliques.

Injection des méninges avec rougeur rutilante en quelques points ; rougeur vive et ponctuée de la substance cérébrale qui est assez ferme , sérosité à la base du crâne; une très petite quantité de ce liquide dans les ventricules.

Septième observation. Fièvre bilieuse passée à l'état de fièvre ataxo-adynamique, avec délire.

Il ne fut pas permis d'examiner les organes encéphaliques.

Huitième observation. Fièvre méningo-gastrique passée à l'état de fièvre adynamique, avec délire.

Organes encéphaliques.

Les membranes cérébrales présentent une assez vive injection , les ventricules et les fosses occipitales contiennent une certaine quantité de sérosité , la substance du cerveau et du cervelet est d'une bonne consistance.

Neuvième obseivation. Fièvre méningo-gastrique passée à l'état de fièvre ataxo-adynamique, a^^ec délire.

Organes encéphaliques.

Les méninges sont injectées, rouges, surtout à gauche ; il existe une certaine quantité de sérosité à la base du crâne et dans les ventricules; la substance cérébrale est d'une bonne consistance.

Dixième ohsen'ation. Fièvre méningo-gastrique passée à l'état de fièvre adynamique.

Organes encéphaliques.

Sérosité assez abondante , un peu trouble dans la èavité de l'arachnoïde; la pie-mère en est légèrement infiltrée; la substance cérébrale, d'une bonne consistance, est un peu piquetée de sang.

Quinzième observation. Fièvre dite putride ou adynamique, avec délire.

Il n'est pas fait mention dans cette observation des organes encéphaliques.

Seizième observation. Fièvre dite putride ou adynamique.

Organes encéphaliques,

L^arachnoïde et la pie-mère un peu laiteuses , opaques à la convexité du cerveau , sont généralement rouges ou gorgées de sang; les ventricules latéraux et surtout le gauche contiennent , ainsi que la base du crâne, une assez grande quantité de sérosité rougeâtre; les vaisseaux qui rampent à la surface des ventricules latéraux sont admirablement injectés.

Dix-septième observation. Fièvre dite putride ou adynamique , avec délire.

Organes encéphaliques,

il s'écoule de la base du crâne et du rachis une assez grande quantité de sérosité; Tarachnoïde et la pie-mère sont injectées, surtout à droite; les ventricules contiennent une sérosité blanchâtre un peu trouble; le tissu cérébral , d'une bonne consistance, est ponctué de sang.

Dix-huitième observation. Fièvre putride ou adynamique avec délire.

Organes en céphaliq ues ,

Le cuir chevelu est infiltré de sang, la pie-mère et l'arachnoïde sont vivement injectées; les ventricules latéraux contiennent un peu de sérosité rouge; la substance cérébrale est ferme, la surface des incisions qu'on y pratique se couvre de gouttelettes de sang très nombreuses.

Dix-neuvième observation. Fièvre dite putride ou adynamique, avec délire.

Organes encéphaliques.

Le sac arachnoïdien et les ventricules contiennent un peu de sérosité ; à la surface des ventricules latéraux , se dessinent fortement des vaisseaux nombreux, injectés ; les méninges sont gorgées de sang , la substance cérébrale est ferme.

Vingtième observation. Fièvre adynamique, avec délire.

Organes encéphaliques,

Epancbement d'environ trois cuillerées de sérosité dans la cavité de Tarachnoïde ; la surface du cerveau présente une couleur d'un blanc laiteux, due à Fépaississement et à rinfiltration des méninges; des adhérences celluleuses existent entre les faces correspondantes des deux hémisphères cérébraux; d'ailleurs les méninges sont généralement rouges et injectées, surtout dans les anfractuosités ; les ventricules contiennent à peine quelques gouttes de sérosité; la substance cérébrale, d'une bonne consistance, est légèrement rosée.

Vingt et unième observation. Fièvre adynamique avec péritonite.

Organes encéphaliques.

Les méninges sont assez injectées ; les ventricules cérébraux contiennent une sérosité rougeâtre assez abondante; la substance cérébrale est d'une bonne consistance.

Vingt-deuxième observation. Fièvre adynamique ; avec délire.

Organes encéphaliques.

Les méninges sont un peu infiltrées; surtout à la convexité du cerveau, où elles sont blanches et comme laiteuses ; une certaine quantité de sérosité se remarque à la base du crâne et dans les ventricules; tissu cérébral un peu mou, sensiblement injecté.

Vingt-troisième observation. Fièvre putride ou adynamique.

Il n'est pas fait mention des organes encéphaliques.

Quarante- sixième observation. Fièvre ataxique, méningo-encéphalite idiopathique ou primitive, avec délire.

Organes encéphaliques.

En retirant le cerveau de l'intérieur du crâne, il s'écoule une sérosité trouble et beaucoup de sang ; les vaisseaux des méninges sont considérablement injectés , la pie-mère est gorgée de sang , la substance cérébrale est molle, et la surface des incisions qu'on y pratique se couvre d'innombrables gouttelettes de sang ; les ventricules cérébraux sont distendus par une grande quantité de sérosité trouble et un peu rougeâtre ; accumulée dans le quatrième ventricule , elle a soulevé les membranes qui recouvrent le bulbe de la moelle, et semble comprimer cette partie ( la quantité de sérosité peut être évaluée à un verre); injection des vaisseaux qui rampent à la surface inférieure des ventricules latéraux. *

Quarante-septième observation. Fièvre ataxo-adynamique, suite d'une gastro-entérite compliquée de méningo-encéphalite, avec délire.

Organes encépha liques .

Beaucoup de sang s'écoule à la section du cuir chevelu, la surface interne de la dure-mère offre à gauche une rougeur uniforme, comme si elle eût été légèrement teinte de sang. L'arachnoïde et la pie-mère sont très vasculeuses et rouges, surtout à la partie supérieure et externe des hémisphères cérébraux, l'arachnoïde parait un peu épaissie, sa texture est assez résistante. Il existe à la base du crâne un léger épanchement de sérosité; il s'en écoule environ un demi-verre du canal rachidien ; les ventricules en contiennent une cuillerée, le quatrième est un peu dilaté -, la substance cérébrale est d'une consistance notable, celle du cervelet est moins ferme; la surface des incisions qu'on pratique dans l'un et l'autre se couvre d'abondantes gouttelettes de sang.

Quarante-huitième observation. Fièvre ataxo-adynamique, suite d'une gastro-entérite compliquée de méningo-encéphaiite, ai^ec délire.

Organes encéphaliques.

Crâne arrondi, bombé aux régions temporales; la dure-mère , correspondante à ces régions , offre une teinte rouge très prononcée; l'arachnoïde et la piemère sont généralement injectées, mais surtout à la base du cervelet et autour du mésocéphale; la piemère, qui s'insinue dans les anfractuosités cérébrales, est comme infdtrée de sang; les ventricules de la base du crâne contiennent à peine une demi-cuillerée de sérosité rougeâtre; la substance cérébrale, d'une consis-r

COMPLÏCATIOAS. 81

tance plus considérable que dans l'état normal, présente une teinte rosée ; des gouttelettes sanguines distillent de la surface des incisions qu'on y pratique ; la rougeur est plus marquée dans les corps striés , les couches optiques et le cervelet que partout ailleurs; les circonvolutions externes des lobules moyens du cerveau sont très développées.

Quarante - neuvième observation. Fièvre ataxoadynamique, suite d'une gastro-entérite compliquée de ménin go-encéphalite , avec délire.

Organes encéphaliques ,

Les membranes du cerveau sont très injectées , il ne s'écoule point de sérosité pendant qu'on les enlève; la pulpe cérébrale, plus ferme que dans l'état naturel, est aussi consistante que si on l'eût plongée pendant quelque temps dans un acide minéral affaibli; les gouttelettes de sang qui coulent à la surface des incisions qu'on y pratique sont petites et peu nombreuses; les ventricules cérébraux contiennent à peine quelques gouttes de sérosité.

Cinquantième observation. Symptômes ataxiques consécutifs à un phlegmon urineux , avec délire.

Organes encéphaliques.

Les méninges sont rouges et très injectées; ces membranes étant enlevées, il reste beaucoup de sang dans les anfractuosités cérébrales, et les circonvolutions, ainsi dépouillées, sont abondamment piquetées de sang : l'injection, d'ailleurs, est plus prononcée à gauche

qu'à droite, et à la convexité qu'à la base du cerveau; les ventricules contiennent une médiocre quantité de sérosité rougeâtre ; les vaisseaux qui rampent à leur surface, très nombreux et très développés, y dessinent des arborisations admirables. La toile et les plexus choroïdes sont rouges et gorgés de sang : ce liquide distille en gouttelettes très nombreuses, de la surface des incisions pratiquées dans l'épaisseur de la substance cérébrale; un peu de sérosité rouge se trouve à la base du crâne et dans le canal rachidien.

Moins difficile que MM. Andral et Louis, M. Bouillaud conclut de ces données anatomiques, rapprochées des phénomènes nerveux qui se montrent durant le vivant des malades, i° « que la fièvre ataxique nest » autre chose quune phlogose plus ou moins intense » de V appareil encéphalique y ou cérébro-spinal, avec » irritation sympathique du système sanguin-^ 2° que » l'irritation encéphalique qui produit la fièvre dite » ataxique est tantôt primitive et tantôt consécutive à ^> une autre phlegmasie; 3° que Firritation consécutive » ou sympathique de Tencéphale est celle qui laisse les » traces les plus légères et qui a été le plus longtemps w méconnue; 4"* ^U^ ce serait à tort que l'on voudrait » soutenir que l'irritation de l'encéphale, ou, ce qui » est la même chose, que les symptômes de l'ataxie » sont toujours le résultat consécutif ou sympathique » de la gastro-entérite... Mais qu'il est incontestable » que c'est plus particulièrement aux phénomènes ner- » veux, déterminés sympathiquement par la phleg- » masie gastro-intestinale , que l'on a consacré le nom )) de fièvre ataxique essentielle (i). »

(i) '^Traité des fièvres ., p. 899 et suiv.

Ces conclusions, diamétralement opposées à celles de MM. Andral et Louis, en ce qui concerne la fièvre typhoïde, démontrent évidemment que M. Bouillaud a pris pour des caractères irréfragables de l'inflammation ménin go-encéphalique toutes les lésions qu'on trouve dans la tête et le canal rachidien, lésions que MM. Andral et Louis ont cependant rencontrées dans beaucoup de cadavres qui avaient succombé à des maladies où les phénomènes ataxiques n'avaient joué aucun rôle.

Les résultats anatomiques de M. Bouillaud étant évidemment les mêmes que ceux de MM. Andral et Louis, il doit paraître un peu surprenant que les inductions que le premier de ces médecins en a tirées contrastent si fortement avec celles que les deux autres ont déduites des faits recueillis par eux ; mais, quand on réfléchit que MM. Andral et Louis se sont donné la peine d'examiner comparativement la tête des sujets qui ont succombé à la fièvre typhoïde, et celle de ceux qui ont été victimes d'autres maladies; quand on pense que, dans les uns et dans les autres, ils ont trouvé, à peu de chose près , le même genre d'altérations, bien qu'une partie des malades seulement eût éprouvé des symptômes nerveux, il est manifeste que ces deux habiles médecins devaient arriver à d'autres conséquences que M. Bouillaud, qui, d'une part, a oubhé de faire les recherches comparatives dont je viens de parler, qui , d'un autre côté, a considéré la plus minime des congestions cérébrales , le plus léger épanchement séreux, comme le témoignage d'une inflammation méningienne ou encéphalique.

Je ne rappellerai pas ici tous les arguments solides

Hï CHAPITUL IV.

que MM. Andral et Louis ont apposés à cette doctrine; mais je dois dire que, selon moi, il est impossible de les rétorquer autrement que par des sophismes, que détruisent les faits d'anatomie pathalogique recueillis journellement.

Sansdoute qu'en comprenant, comme le faitM.Bouillaud, au nombre des causes de la fièvre ataxique, les violences extérieures et quelques autres causes physiques, on doit trouver, dans certains cas, des suppurations de l'arachnoïde , des adhérences de cette membrane à la pulpe cérébrale, des épanchements séro-san~ guins, etc.; mais je crois que ces altérations sont, sinon impossibles dans la fièvre typhoïde, quelle que soit sa forme , du moins excessivement rares. Les preuves nombreuses de ce que j'avance se trouvent non seulement dans les faits signalés par MM. Andral et Louis, mais même dans ceux de M. Bouillaud.

Qu'on examine avec attention les uns et les autres, et l'on verra qu'à l'exception des sujets qui ont éprouvé d'abord les symptômes frénétiques , on ne trouve pas une fois sur deux cents de la sérosité mélangée avec du vrai pus : or, si l'inflammation de l'arachnoïde était aussi commune que le prétend M. Bouillaud , il est très certain que les résultats devraient être contraires; car il en est de cette membrane enflammée comme de la plèvre, du péritoine et du péricarde, dont la phlegmasie est très fréquemment suivie de suppuration et d'adhérences. La nature de toutes ces membranes étant la même et ne différant entre elles que par leur situation, il est manifeste que les phlegmasies dont elles sont le siège doivent avoir des conséquences identiques.

Si donc la suppuration et les adhérences mancjuent pi'esque toujours, ou sont excessivement rares chez les sujets cjui ont été atteints de fièvre typhoïde délirante, c'est, n'en doutons pas, parce qu'alors la phlegmasie n'existe point et que le trouble du système nerveux tient à une autre cause.

On doit craindre cependant que cette complication ne se soit formée, quand il y a un délire violent, une congestion très forte des yeux et de la face, du strabisme , des mouvements irréguliers dans les yeux , des spasmes plus ou m.oins continus des muscles de la face , de la carphologie , des contractures musculaires dans les membres, des crampes, ou quelques symptômes de paralysie ; mais le délire, les soubresauts des tendons, quelques légers' spasmes musculaires, dont l'existence est éphémère, n'indiquent aucunement, dans la fièvre typhoïde, une inflammation méningo-encéphalique ; ces phénomènes annoncent seulement que l'innervation ne se fait pas d'une manière régulière.

Ce qui doit particulièrement éclairer sur la nature de l'altération de la tète , c'est la connaissance des causes qui ont précédé le développement des accidents, c'est ensuite leur point de départ et la manière dont ils ont débuté. Quand on est assez heureux pour acquérir des notions positives sous ces divers rapports, le diagnostic est singulièrement facilité et le choix des moyens thérapeutiques moins embarrassant.

C'est ainsi, par exemple, que, lorsqu'on apprendra qu'un malade a reçu un coup sur la tête , à la suite duquel il se sera développé des symptômes nerveux

plus OU moins nombreux, il faudra considérer ces symptômes comme le produit d'une inflammation du cerveau ou de ses enveloppes, parce qu'il y a mille contre un à parier que cette inflammation existe ; mais on se tromperait étrangement si l'on émettait la même étiologie pour les phénomènes spasmodiques qui auraient apparu après le développement des phénomènes saburraux qui forment le prélude des fièvres typhoïdes, car il y a presque certitude que le cerveau et les méninges ne sont point atteints de phlegmasie.

Une prévention aveugle émanée de l'esprit de système peut seule faire considérer les phénomènes pathologiques comme dérivant, dans les deux cas, de la même source.

Les observations anatomiques que nous avons rapportées, les raisonnements puissants qui suivent celles de MM. Andral et Louis, les faits que chacun peut rassembler tous les jours s'élèvent avec force contre cette manière de voir, d'ailleurs contredite par la médecine pratique.

Nous le démontrerons quand nous serons arrivé au chapitre du traitement.

Faisons remarquer, en attendant, que, si les causes morbifères sont quelquefois communes à la méningite et à la fièvre typhoïde, elles sont, en général, tellement distinctes, qu'il est, pour ainsi dire, impossible de les confondre.

Les coups, les chutes sur la tête, les contre-coups que cette cavité osseuse peut éprouver, les grandes inflammations sur le cuir chevelu et au voisinage des mâchoires, Taction prolongée des rayons solaires, ou

C03iPLICATiOi\S. 87

d'un foyer ardent sur le crâne, les passions violentes, les contentions d'esprit trop fortes^ la disparition d'une éruption cutanée, d'un écoulement purulent habituel, la suppression brusque des règles, des lochies, d'un flux hémorrhoïdal, d'une sueur accoutumée et nécessaire, l'abus des liqueurs spiritueuses , d'aliments très excitants; telles sont les causes qui occasionnent assez souvent les méningo-encéphalites et qui sont, pour ainsi dire, étrangères au développement des fièvres typhoïdes.

Quelles sont, au contraire, les causes ordinaires de ces pyrexies?

C'est une grande chaleur atmosphérique suivie ou accompagnée d'humidité, ce sont les émanations putrides qui s'élèvent des matières en putréfaction , ou des corps vivants rassemblés dans des lieux trop peu spacieux, ou mal aérés; c'est une alimentation de mauvaise qnalité et surtout celle qui a déjà subi un premier degré de fermentation putride, ce sont les boissons saturées de corps putrides et capables de jeter l'économie dans la corruption et la débilité; ce sont les fatigues excessives de corps et d'esprit, la malpropreté des vêtements dont on se sert, la rétention de la transpiration, îe défaut de sécrétion et d'excrétion biliaires, les affections morales tristes, et plus particulièrement la nostalgie et le chagrin.

Ainsi donc, sous quelque point de vue que j'envisage la forme ataxiquede la fièvre typhoïde, je ne lui trouve que de faibles points de contact avec la méningite, points de contact qui portent spécialement sur la forme des accidents, mais qu'on n'aperçoit plus quand on fait attention à l'intensité, à la permanence

88 CHAPITIIE IV.

et aux suites des phénomènes nerveux dans Tune et l'autre maladie.

Nous avons vu que les preuves qu'on a puisées dans l'anatomie pathologique, pour démontrer Texistence de la méningite dans la fièvre ataxique, ont été considérées par MM. Andral et Louis comme d'une valeur d'autant plus faible, que les lésions du cerveau et des méninges, dans la fièvre ataxique, se rencontrent également et tout aussi fréquemment dans les cadavres des sujets qui n'ont pas eu de délire et qui ont succombé à des maladies très différentes de la fièvre maligne.

Enfin nous avons dit que ce qui mettait encore une grande différence entre la pyrexie typhoïde ataxique et la méningite, dont on prétend qu'elle dépend, c'est la thérapeutique, qui doit être essentiellement antiphlogistique et révulsive dans cette dernière maladie , tandis qu'elle doit spécialement porter sur l'usage des évacuants supérieurs et inférieurs dans la fièvre typhoïde.

Altérations organiques quon rencontre à la suite des Jièi^res typhoïdes.

Nous ne ferons ici qu'une simple énumération des lésions qu'on trouve à l'ouverture des corps des sujets typhoïdes , car nous dépasserions de beaucoup les bornes de ce travail si nous voulions entrer dans tous les détails que comporte un pareil sujet, détails qu'on trouvera, si on le désire, dans divers ouvrages modernes et, entre autres, dans ceux de MM. Andral^ Louis , Bouillaud , Chomel , Billard qui ont eu beau-coup d'occasions de faire des autopsies.

Commençons par le canal intestinal : son aspect extérieur varie; tantôt il est distendu par des gaz, d'autres fois affaissé ou comme flétri. Dans ce dernier état, il est d'une couleur plus ou moins sombre et jaune; distendu, au contraire, il paraît en général assez blanc. Il est des cas où des taches grisâtres correspondantes à des plaques intérieures et ulcérées se dessinent à l'extérieur; elles sont quelquefois si marquées, qu'on pourrait, pour ainsi dire, compter par elles les ulcérations internes.

On rencontre aussi assez souvent des invaginations intestinales isolées ou multiples, qui, en général, occupent l'intestin grêle.

En ouvrant l'estomac, on trouve sa muqueuse tantôt dans l'état naturel, tantôt injectée, épaissie, ramollie, ulcérée, perforée.

Le duodénum ne présente , en général , aucune trace d'altération ; sa muqueuse est ordinairement teinte en jaune.

Le jéjunum est presque toujours à Tétat sain, quelquefois injecté.

L'iléum, surtout dans son tiers inférieur, présente presque toujours des altérations très remarquables; injections, plaques gaufrées, lisses, granulées, ramollies , ulcérées , perforées , de couleur variable.

Ces plaques se trouvent aussi dans le caecum et même dans le colon ascendant.

Les follicules muqueux sont souvent engorgés, saillants, ulcérés.

Le tissu cellulaire sous-jacent aux plaques est engorgé, injecté, quelle que soir l'altération de celles-ci.

90 CHAPITRE ly.

La gangrène s'observe quelquefois dans les lieux où existent les plaques et les ulcérations, c'est à dire à la fin de Tiléum et dans le caecum.

Presque tous les observateurs , et particulièrement MM. Andral, Louis et Bouillaud^ ont remarqué que le tube alimentaire contenait une grande quantité de bile de couleur variable, mais en général d'un jaune clair.

Le mucus est aussi quelquefois très abondant et assez intimement adhérent à la muqueuse intestinale; il n'est pas rare de trouver du sang qui sort , non par exhalation, mais, en général, par quelques vaisseaux béants au milieu ou sur les bords des ulcérations.

Les vers lombrics et autres se rencontrent assez souvent.

Les glandes mésentériques , surtout celles qui correspondent aux plaques , sont enflammées et plus ou moins saillantes.

La rate est presque toujours tuméfiée et ramollie.

Le foie ne présente, en général, rien de remarquable.

La vésicule contient, en général , ou de la bile claire^ ou une espèce d'eau roussàtre qui semble tenir en suspension une matière brune pulvérulente. Cette décomposition de la bile est particulièrement remarquable quand les symptômes adynamiques ont été très prononcés.

Le pancréas et les reins n'offrent rien de remarquable; la vessie urinaire est souvent distendue par l'urine et assez fréquemment alors un peu phlogosée.

Les poumons offrent trois degrés d'altération : l"" l'engouement, 2° la splénisation, 3° l'engorgement apoplectique; ils sont rarement intacts. Quelquefois l'engorgement spléniforme est combiné avec un peu

d'hépatisation, surtout chez les sujets qui ont des crachements de sang durant le cours de la maladie.

Les bronches sont assez souvent enflammées et remplies de mucus.

Le cœur est tantôt dans l'état naturel , tantôt flasque, ramolli , desséché; parfois il est d'un rouge-violet, surtout à l'intérieur. Dans quelques cas, il contient des concrétions albumineuses; plus souvent, du sang brunâtre diffluent.

Les artères sont dans l'état naturel, ou bien elles offrent, à l'intérieur, une rougeur d'autant plus forte, selon la remarque de M. Louis, que le cœur est plus ramolli.

Le sang est manifestement altéré dans la fièvre dite typhoïde ; il le paraît d'autant plus que la maladie est plus éloignée de son début, et que ses symptômes caractéristiques sont plus prononcés.

Dans la première période, c'est à dire quand la réaction fébrile est forte et le système sanguin plus ou moins excité, il n'est pas toujours facile de juger de cette altération, parce que le sang extrait de la veine se coagule assez souvent avec une certaine rapidité, le caillot parait assez ferme et assez fréquemment couvert d'une couenne blanchâtre semblable à celle des rhumatisants ou des péripneumoniques ; mais, pour peu que la maladie soit avancée et les phénomènes adynamiques prononcés, il n'en est pas ainsi : outre que le caillot ne se forme pas toujours , il se développe lentement, n'offre pas de consistance , ni de couenne, parait noir et nageant au milieu d'une abondante sérosité fauve ou verdâtre. Quelquefois, dans cette période, on voit encore une légère couenne à la surface

du caillot; mais elle est extrêmement mince et de la même couleur que la sérosité.

Après la mort, le sang qu'on trouve dans le cœur et les gros vaisseaux varie quant à son aspect ; jamais il n'est rutilant, il paraît presque toujours brun et très liquide. Quelquefois il a l'apparence rosée et sembla-^ ble à de l'eau dans laquelle on aurait délayé de la matière colorante rouge (i). Dans d'autres circonstances, il ressemble à de la lie de vin, ou à de la lavure de chairs. La fibrine , dans ce cas, parait être à peu prés détruite; l'albumine, un peu de matière colorante et la sérosité paraissent seules exister (2).

Corrélation des phénomènes primitifs de la maladie avec les symptômes typhoïdes.

Cette corrélation a été, je crois, trop bien démontrée dans l'historique que nous avons donné pour que nous n'ayons pas besoin de la faire apprécier de nouveau, en rentrant dans ce que nous avons déjà dit; mais il nous importe ici de démontrer d'une manière particulière que la maladie n'est pas primitivement une gastro-entérite.

Premièrement, l'observation clinique fait voir que ce n'est jamais de prime abord que les phénomènes d'irritation gastro-intestinale se présentent; ils sont tellement la conséquence de la maladie, qu'on ne les aperçoit que quelques jours après l'existence de celle-ci, souvent même quand les symptômes typhoïdes se sont déjà développés.

(i) M. Andral, Médecine clirùipie^ t. 1, p. /\\o.

(2) IhuL

ÉTIOLOGIE DE LA IFALADIE. 93

Cette même observation fait voir, en outre, qu'il est des sujets qui n'ont aucune espèce de souffrance dans l'estomac, lors même qu'on exerce sur la région de cet organe une très forte pression et quoique la maladie soit déjà fort loin de son début : or, à moins d'admettre que la gastrite aiguë a pour csirsiCtèreV ijidolence de l'estomac, il est évident qu'en pareille circonstance on ne saurait prétendre qu'elle existe.

Il est également impossible d'assurer qu'elle a eu lieu quand, à la suite de vomissements réitérés et provoqués par les émétiques, on voit disparaître ou dimi» nuer les symptômes locaux et généraux, symptômes qui, très fréquemment, se manifestent après l'application d'un plus ou moins grand nombre de sangsues sur la région épigastrique.

On nous objectera peut-être que les autopsies cadavériques, qu'on fait seulement quand la maladie a dégénéré en fièvre typhoïde, démontrent constamment cette inflammation; mais nous répondrons, d'après les observations rigoureuses de M. Louis, et d'après celles qui nous sont propres, que cela n'est pas exact, puisque beaucoup d'individus ont la muqueuse stomacale très blanche et consistante; que chez d'autres elle ne présente que de fort légères injections qui ne diffèrent pas de celles qu'on trouve dans les cadavres d'individus qui n'ont point eu les organes digestifs affectés pendant la vie.

Quant à la muqueuse intestinale, on la trouve presque toujours malade dans un point en quelque sorte déterminé , c'est à dire vers la fin de l'iléum et le caecum; mais cela n'indique pas qu'elle le soit durant les prodromes de l'affection typhoïde; car, si cela était,

les symptômes qui les constituent ne seraient pas si souvent emportés par quelques évacuants, les souffrances intestinales seraient plus communes durant ces préliminaires, la constipation en ferait moins souvent partie. Ce n'est presque jamais qu'après sept ou huit jours de maladie que les douleurs de la fosse iliaque droite se développent, soit spontanément, soit sous la pression de la main, ce qui, pour le dire en passant, indique, d'une manière à peu près certaine, que la maladie va changer de forme et va prendre, si déjà elle ne l'a fait, les attributs de la fièvre typhoïde.

Nous venons de dire que presque toujours la muqueuse intestinale devenait malade, et nous nous sommes exprimé de la sorte, parce que l'inflammation des plaques de Peyer et des follicules de Brunner n'a pas constamment lieu : or, quelque minime que soit le nombre de cas où cette phlegmasie manque, cela est très suffisant pour détruire, de fond en comble, les principes théoriques de l'école physiologique, car il saute aux yeux que, lorsque l'inflammation est absente, il n'y a pas de possibihté de la prendre pour point de départ de l'afYection typhoïde et de la faire répandre de ce point dans toute l'économie (i).

(i) Cette propagation n'a jamais existé que dans l'imagination de celui qui, le premier, en a parlé ; elle n'a pas plus de réalité que la réaction sympathique de l'organe enflammé sur le reste de l'économie, réaction que l'on conçoit, ainsi que nous l'avons dit, durant les douleurs intestinales vives , dans presque toutes les péritonites, les néphrites, etc. , mais dont on ne peut se faire une idée distincte dans ce qu'on appelle l'entérite typhoïde , lorsqu'on sait que très souvent cette phlegmasie dévore silencieusement les parois du canal alimentaire.