DE LA LIGATURE EXTEMPORANÉE DANS L’AMPUTATION DES MEMBRES

Quand on consulte les statistiques recueillies dans les grands hôpitaux, ou bien dans la pratique des plus illustres chirurgiens, on arrive à cette triste conviction que l’amputation des membres, cette ressource dernière de Part dans un grand nombre de maladies, est elle-même entourée des dangers les plus redoutables, et que parmi les nombreux malades qui meurent à la suite de ces opérations, les quatre cinquièmes au moins succombent à des accidents inhérents à l’opération ellemême.

Parmi ces accidents, le plus fréquent et le plus constamment funeste est sans contredit la fièvre putride des amputés, comme sous le nom d’ infection purulente, depuis que M. Velpeau, dans une série de travaux remarquables publiés en 1825, 1826 et 1827, en a révélé la véritable nature, et depuis que les recherches de Dance et de Mareschal en ont démontré le mécanisme d’une manière rigoureuse.

Grâce à ces observateurs habiles, il est maintenant admis dans la science que l’unique cause de cet accident terrible consiste dans l’intoxication produite par le pus, lequel, sécrété à l’intérieur des veines, pénètre directement dans le torrent circulatoire. Aussi les mots phlébite et infection purulente sont- ils presque indifféremment employés dans le langage chirurgical pour désigner cette redoutable affection.

C’était certainement une découverte capitale que d’avoir ainsi déterminé d’une manière précise la nature et le mécanisme de cet accident; mais plusieurs inconnues restaient encore à dégager pour arriver à la solution du problème thérapeutique.

La première de ces inconnues était relative aux circonstances pré-

(I) Ce chapitre a été lu à l’Académie des Sciences le 26 avril 1858, sous le nom de Mémoire sur une nouvelle méthode d’amputation , dite méthode diaclastique ou par rupture.

cises dans lesquelles se développe plus spécialement l’inflammation suppurative des veines. C’est à la résoudre que je me suis d’abord attaché. Or, dans ces recherches, un fait surtout frappa vivement mon attention , c’est que des divers groupes de solutions de continuité dont nos tissus peuvent être atteints, c’est celui des plaies par instruments tranchants qui jouit au plus haut degré du triste privilège de donner naissance à la phlébite, tandis que les solutions de continuité produites par arrachement, par cautérisation, par ligature, de même aussi que les plaies sous-cutanées, en sont presque entièrement à l’abri. Aussi voyons-nous que, par une sorte d’accord tacite, les chirurgiens ont généralement renoncé au bistouri dans les opérations que l’on pratique sur les veines pour revenir aux caustiques et à la ligature.

D’une autre part, quand on jette un regard rétrospectif sur la pratique des grands opérateurs , on est frappé de ce fait si longtemps considéré comme paradoxal , que les chirurgiens réputés les plus habiles à manier le bistouri étaient en même temps les plus malheureux dans les résultats de leurs opérations. C’est qu’en effet ces opérateurs habiles aimaient à se servir en toute occasion de l’instrument tranchant, tandis que d’autres opérateurs , moins dextres peut-être et moins brillants, avaient plus volontiers recours à la ligature, aux caustiques, ou bien aux instruments qui, comme les ciseaux, confondent les tissus en les divisant.

Depuis longtemps ce fait m’avait vivement impressionné, et bien que la lumière ne fût point encore complètement faite à cet égard dans mon esprit, l’expérience m’avait peu à peu conduit à ce point, que , dans les opérations autres que les amputations des membres , je ne faisais pour ainsi dire plus usage du bistouri que pour couper la peau. Presque toujours, en effet, mes doigts me suffisent pour énucléer une tumeur, déchirer ses liens vasculaires ou nerveux, rompre même dans certains cas les fibres musculaires ou ligamenteuses, ou bien quand des tissus fibreux et tenaces opposent une trop vive résistance, j’en opère la section avec les ciseaux.

Le but que je me proposais en substituant ainsi l’arrachement à la dissection n’était autre d’abord que de rendre l’opération plus facile et

plus sûre, d’une part en prévenant l'hémorrhagie des petits vaisseaux, d’autre part en permettant d’agir au voisinage des gros troncs vasculaires ou nerveux sans s’exposer à les [blesser. C’est ainsi que j’ai pu, dans maintes circonstances, mener à bonne fin des opérations en apparence inexécutables, telles qu’extirpation de tumeurs profondes du cou, de l’aisselle, du pharynx, et que certaines autres réputées des plus difficiles ou des plus dangereuses ont pu être terminées heureusement avec une promptitude et une facilité singulières.

Mais bientôt je m’aperçus que cette méthode d’arrachement substituée au bistouri n’avait pas seulement pour avantage de rendre le manuel opératoire plus facile et plus sûr, je constatai encore, non sans quelque étonnement, qu’elle mettait à l’abri de la plupart des accidents traumatiques, et surtout de l’infection purulente.

C’est alors que comparant les résultats exceptionnellement heureux de certaines opérations presque téméraires, mais que j’avais exécutées par arrachement, avec ceux des amputations ordinaires des membres, dans lesquelles, suivant les procédés classiques, je continuais à me servir de l’instrument tranchant, je restai convaincu que la cause principale de l’infection purulente devait résider dans la méthode opératoire elle-même.

Examinant donc comparativement l’état anatomique d’une plaie par instrument tranchant avec celui d’une plaie par ligature, arrachement ou cautérisation , je ne tardai pas à comprendre combien la première était plus favorablement disposée que les autres au développement de l’inflammation suppurative des veines.

En effet, soit une plaie résultant de l’amputation d’un membre : à sa surface se voient d’abord les cellules ouvertes du tissu cellulaire, l’extrémité des fibres musculaires albuginées, nerveuses, etc., puis les orifices béants des vaisseaux artériels et veineux. Ces derniers, dont la puissance rétractile est peu prononcée, ne se ferment guère que par l’affaissement des lèvres molles qui les constituent, quelquefois même ils restent entrouverts sans autre défense qu’un petit caillot sanguin qui les tient écartés sans y adhérer d’une manière intime.

Quand, plus tard, la surface traumatique est envahie par le travail

de suppuration , on comprend combien il faut peu de chose pour que les orifices veineux, si imparfaitement défendus, laissent pénétrer à leur intérieur l’inflammation suppurative. Aussi, quand on réfléchit, si quelque chose étonne, ce n’est pas que l’accident terrible de l’infection purulente soit aussi fréquent, mais bien plutôt qu’il ne soit pas presque constant à la suite des grandes amputations.

Au contraire, dans les surfaces traumatiques produites par ligature, arrachement ou cautérisation , tous les tubes vasculaires sont oblitérés d’une manière plus ou moins solide avant que le travail de suppuration soit établi , de sorte que celui-ci ne peut que très-difficilement se propager à leur intérieur.

I)e ces considérations découlait naturellement la conséquence que si, dans l’amputation des membres, on pouvait substituer à l’instrument tranchant quelqu’un des autres moyens de division, tels que l’arrachement, la ligature ou la cautérisation, on soustrairait presque certainement les amputés au redoutable danger de l’infection purulente.

Dès ce moment, je résolus de poursuivre avec çnergie la solution de ce problème. Mais un obstacle des plus graves se présentait tout d’abord : si les parties molles pouvaient à la rigueur être divisées par la ligature, l’arrachement ou la cautérisation, il n’en était plus de même des os, dont le tissu solide et résistant semblait défier tous les agents de division autres que la scie. Or comment combiner l’emploi de cet instrument avec celui de la' cautérisation ou de la ligature? Cette difficulté me semblait à peu près insoluble, lorsque l’idée me vint de recourir à la rupture de l’os. Au premier abord, ce moyen, complètement en dehors des habitudes chirurgicales, soulève une certaine répulsion; mais, en y réfléchissant avec calme, on ne tarde pas à se convaincre qu’exécutée avec les précautions voulues, la rupture, qui n’entraîne aucune effusion de sang, est, somme toute, moins effrayante et moins barbare que la section ordinaire avec la scie , qui s’opère au milieu des chairs palpitantes, et dans laquelle le sang inonde l’opérateur.

Quoi qu’il en soit, l’idée me parut féconde, et je me déterminai à en poursuivre la réalisation.

Pour que la rupture de l’os put devenir une opération pratique, il fallait pouvoir l’exécuter facilement, sans esquilles, sans contusion violente des parties molles, dans le lieu précis que l’on désirait; il fallait qu’on pùt l’appliquer aussi bien aux membres à deux os qu’à ceux à un seul; enfin il était important que l’instrument destiné à cette opération fût peu volumineux, portatif et d’un maniement facile.

Une fois la question de rupture de l’os résolue d’une manière pratique, il me restait à choisir, pour exécuter la division des parties molles, entre la méthode de la cautérisation et celle de la ligature. Pour le présent, j’ai cru devoir choisir cette dernière comme plus expéditive et plus facile à expérimenter. En conséquence, je fis construire, sur le modèle du serre-nœud de Græfe, un instrument constricteur qui, sous un faible volume, a la puissance d’opérer facilement et en quelques minutes la division complète du membre le plus volumineux.

Avant d’appliquer à l’homme vivant ce nouveau système d’amputation, il va sans dire que j’ai dû, par de nombreuses expériences sur le cadavre et sur les animaux , approfondir avec soin les plus petits détails du manuel opératoire.

Je saisirai cette occasion pour exprimer à M. Flourens et à M. Serres toute ma reconnaissance pour la bienveillance extrême avec laquelle ces illustres savants ont daigné mettre à ma disposition et leur propre laboratoire et les ressources des établissements soumis à leur administration.

Enfin, tous mes essais étaut terminés, je me décidai à faire sur l’homme malade i’application de la nouvelle méthode.

Cette première application eut lieu le 1er mai 1857 , chez un jeune homme de vingt ans, auquel je pratiquai l’amputation de la jambe pour une tumeur blanche du pied. Seulement, après avoir opéré la rupture des os, je crus devoir encore, dans ce premier essai , pratiquer la division des chairs avec l’instrument tranchant, pour ne pas trop m’éloigner tout d’un coup des procédés reçus. Ce premier malade guérit parfaitement de son opération; il est encore dans nos salles, où le retiennent des ulcérations scrofuleuses interminables.

Quelques mois plus tard, le 15 septembre 1857, je pratiquai une

seconde amputation de jambe, et cette fois d'une manière complète, c’est-à-dire avec rupture des os et division des chairs au moyen de la ligature extemporanée. Ce deuxième malade guérit parfaitement et sortit de l’hôpital le 15 décembre, marchant avec une jambe artificielle.

Une troisième amputation de jambe fut pratiquée le 4 novembre 1857, sur une jeune fille de quinze ans, chez les Dames de la Providence, rue Oudinot, 57, et la guérison, qui n’a été traversée par aucun accident, a été complète en moins de six semaines.

Une quatrième amputation de jambe a été pratiquée à l’hôpital de la Pitié, le 5 novembre 1857, chez une jeune fille de dix-sept ans, qui est sortie complètement guérie de son opération, le 4 février, pour retourner dans sa famille.

Une cinquième amputation de jambe a été pratiquée à l’hôpital de la Pitié le 19 février 1858, chez un jeune homme de seize ans, qui est encore actuellement dans nos salles, mais dont la guérison est complètement acquise.

Enfin , une sixième malade , entrée le !2 février , a été soumise le même jour à l’amputation de l’avant-bras, et le 20 mars, était complètement guérie.

Voici donc six amputations, dont cinq de la jambe et une de l’avantbras, qui toutes ont été couronnées de succès. Ces faits, certainement, sont trop peu nombreux pour permettre de juger la valeur réelle de la méthode, mais ils sont suffisants, je crois, pour encourager les chirurgiens à en poursuivre l’application. Quant à ce qui concerne les amputations des membres à un seul os , tels que la cuisse^ et le bras , je ne puis rien en dire pour le moment, n’ayant point encore eu l’occasion de les exécuter dans des conditions convenables.