DE L’HOMME

Parmi les opérations que réclament les affections des organes génitaux de l’homme, il en est un certain nombre dans lesquelles la ligature extemporanée peut trouver parfois une utile application. Telles sont l’amputation de la verge, la castration, l’opération du varicocèle, du phimosis, l’extirpation des végétations ou de toute autre tumeur pédiculée développée dans ces régions.

Nous dirons néanmoins qu’ici la supériorité de la ligature extemporanée sur les autres méthodes n’est peut-être plus aussi marquée que dans les opérations dont nous avons parlé précédemment, et que même elle expose parfois à des accidents assez graxres.

La raison de cette différence tient à deux causes pour ainsi dire opposées : ou bien, en effet, les vaisseaux intéressés dans l’opération ont si peu d’importance (comme par exemple ceux des bourses), que les propriétés hémostatiques de la ligature deviennent à peu près inutiles ; ou bien, au contraire, ces vaisseaux sont tellement constitués (comme par exemple l’artère spermatique et l’artère du corps caverneux), que la ligature extemporanée reste parfois insuffisante pour empêcher' l’hémorrhagie, et qu’on est obligé alors de recourir à la ligature permanente.

§ 1er. Amputation du testicule.

Dans l’art vétérinaire, où la castration s’opère exclusivement sur des testicules sains et sur ces deux organes à la fois, la ligature extemporanée présente en général une application facile ; l’anse du constricteur, en effet, peut, sans préparation aucune, saisir les bourses à leur base et diviser d’un seul coup les téguments et le cordon spermatique. Mais chez l’homme, au contraire, où la castration ne se pratique habituellement que sur un seul testicule, et alors que cet organe a subi dans son volume, sa structure et sa vascularité des modifications plus ou moins

importantes, alors surtout que les enveloppes sont plus ou moins altérées, l’opération exige en général des dissections délicates pour lesquelles l’instrument tranchant est de beaucoup préférable à la ligature extemporanée. D’une autre part, ainsi que nous l'avons dit plus haut, cette ligature extemporanée a le grave inconvénient d’être insuffisante pour empêcher avec certitude l’hémorrhagie de l’artère spermatique. Or, en médecine opératoire, nous ne connaissons rien de plus dangereux que ces procédés incertains qui réussissent un jour et font faute le lendemain. Après un certain nombre d’essais nous avons donc cru devoir y renoncer. Plusieurs fois, en effet, il nous est arrivé de voir survenir deux ou trois heures après l’opération des hémorrhagies assez considérables, et dont le moindre inconvénient a été de retarder la cicatrisation autant et plus que ne l’aurait fait la présence d’une ligature permanente sur le cordon testiculaire; et nous savons que dans un des hôpitaux de Paris un malade opéré par cette méthode a été pris d’hémorrhagies graves et qu’il a fini par succomber.

Devons-nous attribuer cet accident à la structure toute particulière de l’artère spermatique, dont la tunique moyenne présente, dans l’état normal, une épaisseur et une élasticité relativement beaucoup plus considérables que dans aucune autre artère de l’économie, et où, par conséquent, la tunique celluleuse qui seule, comme on le sait, produit l’oblitération des tubes artériels en s’effilant comme un tube à la lampe, n’est plus assez puissante pour résister à la fois à l’impulsion du sang et à l’élasticité de la tunique moyenne; ou bien la vascularité anormale des testicules malades dont on opère l’extirpation a-t-elle produit dans l’artère une modification qui rend son oblitération plus difficile? Nous n’affirmerons rien à cet égard. Toujours est-il que ces faits sont graves et qu’ils nous paraissent de nature à compromettre la généralisation de cette méthode dans l’opération qui nous occupe. D’autant plus que la méthode ordinaire, qui consiste dans la dissection des parties molles avec le bistouri et l’application d’une ligature permanente sur le cordon que l’on coupe ensuite au-dessous , a non-seulement l’avantage d’éviter avec certitude tout danger d’hémorrhagie, mais encore celui de s’appliquer à tous les cas, même les plus difficiles et les plus compli-

qués, et cela sans que, sous les autres rapports, elle présente plus de gravité que la ligature extemporanée.

§ 2. De la ligature extemporanée dans f opération du varicocèle.

Ce que nous venons de dire du danger de l’hémorrhagie après l'opération de la castration par la ligature extemporanée s’applique de tous points à l’emploi de cette méthode dans l’opération du varicocèle. Bien que, pour notre part, nous n’ayons pas eu d’accident de ce genre à déplorer, nous savons qu’il s’en est produit. Aussi, sans repousser ce mode opératoire, pensons-nous qu’il importe de l’employer avec de grandes précautions et de conduire la constriction avec une extrême lenteur. Du reste, deux procédés existent pour l’exécution de cette opération : 1° le procédé de la section simple ; 2° celui de l’excision.

1° Section simple. .Ce procédé consiste à passer sous le paquet des veines variqueuses du cordon un fil fort dont on rassemble ensuite les deux chefs dans l’anneau du constricteur pour les fixer au bouton du curseur. Je me sers pour cela de l’aiguille à varicocèle dont l’extrémité mousse porte une cavité munie d’un pas de vis. Je visse sur cette aiguille un fil de fer d’un millimètre et demi de diamètre ; je passe l’aiguille ainsi armée sous les veines préalablement dégagées du canal déférent, puis j’opère la constriction jusqu’à section complète des veines et de la peau. Le constricteur de trousse suffit parfaitement pour cette opération.

2° Excision. Dans ce deuxième procédé , l’aiguille, non armée de son fil, est", comme précédemment, passée sous le paquet des veines variqueuses, où elle reste en place faisant saillie par sa pointe et par sa hase. Au-dessous de ses deux chefs on passe l’anse du fil de fer, qui embrasse ainsi dans une même constriction les veines et les téguments en les pliant sur la tige inflexible de l’aiguille. Il en résulte que chacun des tissus ainsi étranglés éprouve une perte de substance d’une étendue assez .considérable.

Mais, comme nous l’avons dit plus haut, ces procédés, grâce à l’incertitude de leur puissance hémostatique, ne nous paraissent point

devoir remplacer, dans la pratique, les procédés ordinaires de la ligature permanente, qui ont l’avantage d’être, pour le moins, aussi simples dans leur exécution et de donner en même temps toute sécurité contre l’hémorrhagie.

^ 5. Application de la ligature extemporanée à l’opération du phimosis.

Les raisons qui nous ont fait rejeter sur le second plan la ligature extemporanée dans l’opération du varicocèle ou de la castration n’existent plus pour le phimosis. Aussi, malgré la promptitude et la simplicité de l’opération par l’instrument tranchant, surtout depuis l’invention des serre- fines, cette méthode peut-elle trouver ici d’utiles applications. En la combinant avec l’incision nous l’employons avec avantage dans les cas de phimosis compliqués d’engorgement considérable du prépuce, ainsi qu’on l’observe assez souvent dans la balanite ulcéreuse. Pour cela nous fendons de deux coups de ciseaux le prépuce engorgé, et nous saisissons chacune de ces moitiés dans l’anse du constricteur pour en opérer la ligature extemporanée. Dans le cas de prépuce sain, comme par exemple dans la simple circoncision, l’opération est plus facile encore, puisqu’on l’exécute d’un seul trait, le prépuce étant saisi par son extrémité rétrécie, soit avec un fil que l’on passe au travers, soit avec le crochet d’une aiguille implantée de dedans en dehors; puis, pour bien fixer le point où la section doit avoir lieu , on applique immédiatement au-devant du gland une simple ligature de fil, sur laquelle on place ensuite l’anse du constricteur. Il importe d’avoir un fil de fer très-fort, parce que la résistance de cette membrane cutanée est quelquefois assez considérable. Pour cela nous prenons notre constricteur n° 2, muni de sa corde en fil de fer, de préférence au constricteur de trousse, dont le fil simple pourrait se trouver insuffisant : cela cependant ne doit s’entendre que des adultes. Après cette opération il ne s’écoule pas de sang, mais l’orifice nouveau du prépuce résultant de la division par ligature reste parfois fermé. Le chirurgien prend alors un stylet mousse, avec lequel il dégage cet orifice et lui rend ses dimensions. Il n’est pas inutile non plus, bien qu’il n’y ait pas de sang, de maintenir les bords de la peau unis à la muqueuse au moyen de deux

ou trois serres-fines. Enfin il est souvent nécessaire, pour compléter l’opération, d’inciser d’un coup de ciseau le frein de la verge.

Cn pansement simple au cérat, ou mieux à la glycérine, suffit pour amener en quelques jours une guérison complète.

§ 4. Amputation de la verge.

L’application de la ligature à l’amputation de la verge est déjà fort ancienne. M. Velpeau, dans son grand Traité de médecine opératoire, édition de 1859, cite, à l’article Amputation de la verge par la ligature, un assez grand nombre d’auteurs qui préféraient cette méthode à toute autre; tels sont par exemple Ruisch, Heister, Bertrandi, Græfe et Mayor de Lausanne. Une des plus curieuses observations de ce genre est celle publiée en 1828 dans la Gazette médicale, t. III, p. 70, par M. le docteur Binet. Ce chirurgien raconte qu’il a amputé, au moyen d’un constricteur, une verge affectée de cancroïde, et que cette opération, qui dura moins de vingt-quatre heures, fut suivie du plus complet succès.

Au moyen des constricteurs puissants que nous avons décrits cette opération est d’une extrême simplicité, surtout si on la dégage de ces précautions parfaitement inutiles que divers chirurgiens ont cru devoir employer pour faciliter la recherche de l’urèthre. Jamais nous n’avons à cet égard éprouvé le moindre embarras, et nous ne comprenons guère qu’il puisse y en avoir. Quant au rétrécissement ultérieur de l’orifice, nous croyons aussi que ce n’est qu’un fantôme. Du reste, il est si facile, avec la pointe du bistouri, d’agrandir l’ouverture si elle venait à se rétrécir, qu’il nous paraît inutile de s’en préoccuper.

Description de l’opération. — Le malade étant couché sur le dos et soumis au chloroforme, le chirurgien fait tirer en arrière la peau de la verge, puis, saisissant cet organe au delà de la partie malade avec l’anse du constricteur moyen , il fait rapidement mouvoir le volant qui serre la ligature, et, en deux minutes au plus, l’opération est terminée. C’est une des opérations les plus simples que l’on puisse imaginer, nonseulement dans son exécution , mais encore et surtout dans ses résultats, car elle met presque avec certitude à l’abri des deux accidents les plus redoutables, l’hémorrhagie et l’infection purulente.

PREMIÈRE OBSERVATION

Cancer du testicule. — Ligature extemporanée du cordon testiculaire. —

Guérison.

Sujet (Antoine), trente-sept ans, ébéniste, vint à l’hôpital de la Pitié, le 31 janvier 1859, pour y être traité d’une affection organique grave du testicule gauche. Cette affection, au dire du malade, remontait à deux ans environ; elle était survenue sans cause appréciable et sans antécédents syphilitiques. Au début, la tuméfaction avait été assez lente; mais, depuis trois mois surtout, elle faisait de rapides progrès. Le testicule présentait maintenant un volume double du poing; il était bosselé, dur en certains points, élastique dans quelques autres. De vives douleurs lancinantes le traversaient fréquemment et faisaient désirer au malade d’en être promptement débarrassé. Le cordon, du reste, était sain; on ne percevait aucun engorgement ganglionnaire dans la fosse iliaque ni vers la colonne vertébrale. L’opération étant décidée, M. Maisonneuve y procéda, le 4 février, de la manière suivante : Le malade étant soumis au chloroforme, M. Maisonneuve saisit de la main gauche le testicule sqr lequel il tendit fortement la peau, puis, d’un coup de bistouri, il incisa les téguments dans toute leur épaisseur en intéressant même un peu le tissu de l’organe. La peau, en se rétractant, laissa le testicule à découvert; l’opérateur le saisit, et, le passant dans l’anse formée par la corde en fd de fer du constricteur n° 2 dont il lit promptement manœuvrer la vis, il étrangla fortement le cordon testiculaire.

Avant d’achever la section de cet organe, M. Maisonneuve laissa s’écouler quelques minutes, puis il reprit lentement le mouvement de la vis jusqu’à division complète des tissus.

Craignant, ainsi qu’il en avait eu déjà un exemple, qu’il ne se manifestât plus tard une hémorrhagie consécutive, M. Maisonneuve ne crut pas, malgré la siccilé complète de la plaie, devoir la réunir avec les serre-fines; il se contenta de la remplir mollement de charpie et d’appliquer un bandage légèrement contentif.

Vers quatre heures de l’après-midi, lors de la réaction, le malade s’aperçut que son appareil était fortement teint de sang; on prévint l’élève de garde, qui dut faire la ligature de l’artère spermatique. Depuis lors, rien ne vint plus entraver la marche des choses, et, le 15 mars, le malade sortit de l’hôpital complètement guéri.

DEUXIÈME OBSERVATION

Encliondrome du testicule. — Amputation par la ligature extemporanée sans division préalable de la peau. — Guérison.

M. X...., âgé de trente-cinq ans, vint au mois de septembre demie me consulter pour une affection du testicule gauche qu’il portait depuis plusieurs années et dont il se tourmentait beaucoup, bien qu’elle ne lui occasionnât aucune douleur.

Le testicule était dur, bosselé, d’un volume double environ du volume normal, et parfaitement indolent. Les enveloppes étaient entièrement saines, ainsi que le cordon testiculaire.

Sur les instances du malade, qui désirait vivement être débarrassé de cette affection, je me décidai, le 12 septembre, à pratiquer l’opération, et je choisis la méthode de la ligature extemporanée.

Le malade étant soumis au chloroforme, je saisis dans l’anse en fil de fer de mon constricteur le testicule et ses enveloppes, y compris le scrotum; puis, faisant mouvoir le volant de la vis, j’opérai en quelques instants la section des tissus embrassés par la ligature. Il ne s’écoula pas une goutte de sang. Pour pansement, je me contentai d’appliquer un linge céralé, de la charpie et une compresse, le tout soutenu par un large suspensoir; puis je recommandai au malade de rester couché sur le dos et de faire le moins de mouvements possible.

Jusqu’au troisième jour, la plaie ne fournit qu’une sérosité sanguinolente, puis la suppuration s’établit, les bourgeons se développèrent, et, sous l’influence de pansements simples à la glycérine , la cicatrisation marcha régulièrement jusqu’au 5 octobre, où, la guérison étant complète, le malade retourna dans la province.

TROISIÈME OBSERVATION

Varicocèle. — Opération par la ligature extemporanée. — Guérison.

Mège (Jean-Baptiste), vingt-sept ans, sellier, entra à l’hôpital de la Pitié, le 26 août 1856, pour y être traité d’un varicocèle volumineux du côté gauche.

Le 30 août, M. Maisonneuve procéda à l’opération de la manière suivante.

Après avoir, à travers la peau, isolé avec soin le canal déférent des veines variqueuses, il passa derrière le paquet de ces veines une forte aiguille droite à varicocèle. Prenant alors son constricteur n° 2, il appliqua l’anse en fil de fer au-dessous de l’aiguille, de sorte que les veines et la peau, placées au-devant de cette aiguille, se trouvèrent repliées sur ce corps rigide, et formaient une anse dont le fil constricteur étranglait la base. Faisant alors mouvoir la vis de l’instrument, M. Maisonneuve porta la constriction à so^ summum, de manière à diviser complètement tous les tissus soulevés par l’aiguille. Aucune hémorrhagie ne suivit cette opération. La plaie contuse et sèche se détergea graduellement et marcha sans encombre vers la guérison, qui cependant ne fut complète que le 1 3 octobre, jour où le malade sortit de l’hôpital.

QUATRIÈME OBSERVATION

Chancres du prépuce et du gland. — Phimosis. — Opération par la ligature extemporanée en deux temps. — Guérison.

Bragière (Pierre), vingt-trois ans, polisseur en acier, vint à l’hôpital, le 30 avril 1859, pour y être traité de chancres vénériens développés sur le gland et le prépuce. Ce dernier organe était tellement tuméfié qu’il était trèsdifficile de panser convenablement les parties profondes. Dans ces conditions, M. Maisonneuve crut devoir pratiquer la circoncision. A l’aide d’un bistouri pointu, il fendit d’abord à droite, puis à gauche, le prépuce dans toute son épaisseur, puis, au moyen de son constricteur de trousse, il opéra la ligature extemporanée de chacune des deux moitiés de cet organe. L’opération fut rapide; elle ne donna lieu à aucun écoulement de sang, et le malade sortit de l’hôpital le 30 mai complètement guéri.

CINQUIÈME OBSERVATION

Phimosis simple. — Ligature extemporanée . — - Guérison prompte.

Le 8 février 1859, je fus mandé chez M. R.... pour voir un jeune homme de quatorze ans, chez lequel le prépuce, fort long, ne présentait qu’un orifice gros à peine comme la tète d’une épingle, de sorte que l’émission des urines était longue et difficile.

Le malade désirant être débarrassé de cette infirmité, je procédai à l’opération de la manière suivante.

J’armai mon serre-nœud de trousse d’un fil de fer très-fort, aussi gros que le peut contenir l’instrument. Je disposai l’anse de cette ligature de manière à saisir le prépuce jusqu’au niveau du gland, puis, faisant mouvoir la vis, j’opérai la section des parties comprises dans la ligature. Il ne s’écoula pas une goutte de sang. Je renversai la muqueuse restante sur la face dorsale de la verge, et je me contentai de maintenir les lèvres de la plaie en contact au moyen de trois serre -fines. Aucun accident n’eut lieu, et le dixième jour le malade était entièrement guéri.

SIXIÈME OBSERVATION

Caneroide de la verge. — Ligature extemporanée au moyen de la corde métallique. — Guérison rapide.

M. T.... me fut adressé, Je 5 septembre 1859, par mon excellent confrère M. le docteur Caron, pour une dégénérescence caneroïde du glaud dont l’origine remontait à plusieurs années, et pour laquelle on avait déjà pratiqué sans résultat l’excision du prépuce. Le gland tout entier était actuellement envahi; mais la dégénérescence ne s’étendait point au reste de l’urèthre et d-e la verge.

Dans ces conditions, il ne restait d’autre ressource que l’amputation de la partie malade. M. T.... y étant du reste parfaitement décidé, j’y procédai, le 8 septembre, de la manière suivante.

Le malade ayant été soumis au chloroforme, je pris mon constricteur n° 2, armé de sa corde en fil de fer, dont l’anse cerna la partie malade à un centimètre au delà des limites de la dégénérescence; puis, faisant mouvoir la vis de l’instrument, j’opérai la constriction des tissus jusqu’à leur complète division. L’opération dura en tout quatre minutes. Il ne s’écoula pas de sang. Je ne fis aucun pansement, aucune précaution même ne fut prise relativement à l’urèthre, et la cicatrisation ne s’en fit pas moins de la manière la plus satisfaisante en moins de trois semaines. Seulement il se manifesta dans l’aine un engorgement ganglionnaire qui abcéda; mais cette complication n’eut aucune suite, et le malade s’en retourna complètement guéri le 7 octobre, un mois à peine après l’opération.