DE LA LIGATURE EXTEMPORANÉE DANS LES AFFECTIONS OU RECTUM

En parlant dans nos généralités des avantages spéciaux que la ligature présente sur les autres méthodes de division, nous avons dû surtout insister sur la propriété qu’elle possède d’oblitérer les orifices vasculaires et de mettre ainsi à l’abri d’une part de l'hémorrhagie, d’autre part de l’infection purulente. Or cette double propriété ne peut dans aucun point de l’économie trouver de plus utiles applications que dans la région du rectum où abondent les vaisseaux de toute sorte, et où les veines hémorrhoïdales entrelacées en tout sens constituent, surtout quand elles deviennent variqueuses , une sorte de tissu érectile qui rend extrêmement dangereuses les opérations pratiquées par l’instrument tranchant.

Aussi voyons-nous que, malgré l’imperfection de ses procédés et malgré l’ignorance même où étaient les chirurgiens de la plus précieuse de ses prérogatives (1), cette méthode n’a jamais cessé depuis la plus haute antiquité d’être en grand honneur dans les opérations qui nous occupent (2).

$ 1. De la ligature extemporanée dans l’opération de ta fistule à l’anus.

La fistule à l’anus n’est autre chose, comme chacun sait, qu’un abcès développé au voisinage de l’anus, et qui, par le fait de la dispo-

(1) C’est seulement depuis les travaux modernes de Velpeau, de Dance et de Maréchal, que l’on connaît la théorie de l'infection purulente; et c’est bien plus récemment encore que la valeur des diverses méthodes opératoires a été examinée de ce point de vue. ( Mémoire sur une nouvelle méthode d'amputation, dite méthode diaclastique ou par rupture, lu à l’Académie des Sciences, le 26 avril 1858.)

(2) Hippocrate, De fistulis. — Celse, lib. vu, cap. 4. — Avicenne, lib. ni. f. 17. — Guillemeau, Chirurgie française , pl. XV, p. 100. — Joubert, Mémoires de l’Académie de Chirurgie , A. III. — Desault, OEuvres chirurgicales, t. II, p. 388. — Mayor , Ligature en masse. Paris, 1826. — Récamier , Revue médicale.

— io —

sition anatomique spéciale de la région, ne présente après son ouverture aucune tendance à l’agglutination de ses parois. Le moyen le plus efficace de remédier à cet état de choses est très -certainement de diviser la paroi interne de ce trajet, afin de transformer celui-ci en une plaie ouverte dont rien ne vient plus entraver la cicatrisation.

C’est ce que l’on peut obtenir soit par l’instrument tranchant, soit par la pression continue au moyen d’une espèce de pince entérotome, soit par la cautérisation au moyen d’une pince porte-caustique , soit enfin par la ligature lente ou extemporanée. Quand la fistule est simple et sans complications, c’est à cette dernière que nous accordons la préférence sur toutes les autres méthodes, non-seulement à cause de l’innocuité remarquable de ses conséquences traumatiques, mais encore à cause de la simplicité de son exécution.

Mais lorsque la fistule se complique de callosités nombreuses, de vastes décollements, de clapiers anfractueux, la question n’est plus tout à fait la même, et nous croyons utile de combiner alors l’incision avec la ligature. En effet, le but principal que nous nous proposons en employant la ligature extemporanée comme moyen de division , est d’éviter l’hémorrhagie et surtout l’infection purulente. Or, ces accidents ne sont vraiment à redouter que dans cette partie de l’opération qui consiste à diviser l’extrémité inférieure du rectum, ou la paroi rectale de la fistule. C’est dans cette région seulement que se trouvent les vaisseaux hémorrhoïdaux. Aussi, pour ce temps de l’opération, préféronsnous toujours la ligature à l’instrument tranchant. Mais quand il ne s’agit plus que d’inciser la peau amincie qui constitue la paroi extérieure des trajets étendus sur l’une ou l’autre fesse, quand il ne reste plus qu’à éharher les lambeaux décollés ou calleux, l’action plus rapide et plus simple des ciseaux nous paraît préférable à la ligature, dont les avantages spéciaux ne sont plus alors nécessaires.

Manuel opératoire. — Les choses ayant été préparées comme pour toutes les opérations que l’on pratique sur le rectum, c’est-à-dire le rectum ayant été convenablement évacué, l’anus dégarni de poils, etc., le chirurgien place le malade sur le côté affecté, la cuisse saine fortement fléchie sur le bassin ; introduisant ensuite dans l’orifice extérieur de la

fistule un stylet aiguillé, courbé en arc de cercle et armé d’un fil fort, il le glisse doucement dans le trajet de la fistule en dirigeant sa pointe mousse avec le doigt index gauche placé dans le rectum ; il fait sortir cette pointe par l’orifice interne quand il existe, ou bien par l’ouverture artificielle qu’il produit lui-même en poussant l’instrument à travers la paroi décollée de l'intestin ; puis, imprimant au stylet un mouvement de bascule, il le fait ressortir par l'anus, en entraînant le fil dont il est armé. Si ce fil, ainsi placé dans le trajet de la fistule, est d’une force suffisante, on s’en sert immédiatement pour opérer la ligature, sinon on lui substitue un lien plus fort. Celui dont j'ai l’habitude de me servir est une simple ficelle de chanvre, que l’on désigne sous le nom de fouet; j’en prends un bout d’un demi-mètre de longueur; je l’attache par son milieu au chef extérieur du fd déjà passé dans la fistule, et en tirant sur l’autre chef de ce fil, j’entraîne la ficelle pliée en double dans le trajet fîstuleux; j’adapte alors ce nouveau lien au constricteur moyen ; puis, faisant mouvoir le volant de la vis, j’opère la division des tissus compris dans l’anse de la ligature.

il m’arrive souvent aussi de me servir pour le même objet du serrenœud de trousse armé d'un fil de fer. Pour cela, je prends un fil de fer d’un millimètre de diamètre, je l’accroche au chas du stylet qui l’entraîne dans le trajet fistuleux ; je passe ensuite ses deux chefs dans l’anneau du serre-nœud, je les fixe au curseur, et je termine l’opération en faisant mouvoir doucement la manivelle de la vis jusqu'à section complète des tissus.

Quel que soit le procédé d’exécution, l’opération est prompte et peu douloureuse; elle ne donne lieu à aucun écoulement de sang. Les lèvres de la plaie n’ayant aucune tendance à l’agglutination, l’emploi des mèches comme moyen de pansement devient inutile, et jusqu’à présent je n’ai jamais eu le malheur, sur plus de soixante opérations, de voir se manifester aucun accident traumatique grave. Le terme moyen de la guérison complète est de cinq à six semaines; mais les malades peuvent fréquemment reprendre leurs occupations après dix ou douze jours.

Quand la fistule a des trajets multiples, qu’elle présente à l’extérieur

plusieurs orifices, nous avons dit que la ligature devait être combinée avec l’instrument tranchant. Voici comment nous procédons dans ces circonstances. Nous introduisons par le trajet principal la ligature destinée à la division de la paroi interne de la fistule, et nous opérons cette division comme dans la fistule simple; glissant ensuite dans chaque trajet secondaire une sonde ou un stylet cannelé, nous incisons avec le bistouri tous ces trajets, dont la paroi externe, formée seulement par la peau amincie, ne contient aucun vaisseau important; enfin, si ces incisions simples des trajets fistuleux nous paraissent insuffisantes, nous excisons avec des ciseaux courbes les lambeaux flottants ou amincis dont la présence nuirait à la cicatrisation.

PREMIÈRE OBSERVATION

Fistule à l’anus ; ligature extemporanée au moyen d’une ficelle de chanvre ;

guérison.

Le 19 décembre 185G, Desmedt (Bernard), âgé de trente et un ans, typographe, vint à l’hôpital de la Pitié pour y être traité d’une fistule à l’anus^ dont il souffrait, disait-il, depuis six mois environ. Cette fistule, placée du côté gauche, s’était manifestée à la suite d’un abcès dû lui -même à une hémorrhoïde enflammée. L’orifice externe était placé à 2 centimètres environ à gauche de l’anus; l’orifice interne remontait dans l’intestin à plus de 3 centimètres; du reste le trajet fistuleux était assez simple.'

Le 30 décembre, le malade étant préparé pour l’opération et soumis au chloroforme, M. Maisonneuve introduisit dans le trajet de la fistule un stylet aiguillé courbé en arc de cercle et armé d’un fil. Portant ensuite l’index gauche dans le rectum , le chirurgien s’en servit pour diriger la pointe du stylet de l’intérieur du rectum vers l’orifice anal par où il fut retiré entraînant dans le trajet de la fistule le fil dont il était armé; puis, attachant une forte ficelle au fil qui sortait par l’anus, il attira celle-ci dans le trajet fistuleux en remplacement du fil.

Le chirurgien, rassemblant alors les deux bouts de la ficelle, les introduisit dans l’anneau d’un constricteur n° 2, les fixa au curseur de la vis et fit manoeuvrer le volant pour opérer la conslriction. Dans ce dernier temps de l’opération, qui ne dura guère plus de deux minutes, les tissus embrassés

dans l’anse de la ligature furent divisés sans qu’il s’écoulât une goutte de sang. Le malade fut ensuite reporté dans son lit, où on lui fit un simple pansement à plat, sans introduction de mèches.

Les suites de cette opération furent de la plus grande simplicité. Il ne survint aucune réaction fébrile, et, dès le G janvier, le malade sortit de l’hôpital pour retourner à ses travaux.

DEUXIÈME OBSERVATION

Fistule à l'anus ; ligature extemporanée au moyen du fil de fer et du simple serre-nœud de trousse ; guérison.

Montulé (Jean), âgé de vingt-sept ans, cordier, se présenta le G octobre 1 858 à la consultation de l’hôpital de la Pitié pour y être traité d’une fistule à l’anus, qu’il portait depuis trois mois environ.

Le lendemain, 7 octobre, M. Maisonneuve ayant examiné le malade, constata l’existence d’une fistule simple dont l’orifice inférieur était placé sur la fesse gauche, à 3 centimètres environ de l’anus, et dont l’orifice supérieur ne s’élevait guère qu’à deux centimètres.

Prenant alors sa sonde cannelée en argent, courbée préalablement en arc de cercle, M. Maisonneuve l’introduisit dans le trajet fistuleux et en fit ressortir la pointe par l’anus. Dans la cannelure de cette sonde il glissa ensuite un fil de fer, qu’il plaça ainsi dans le trajet de la fistule en même temps qu’il retirait la sonde. Rapprochant alors les deux bouts de ce fil, il les engagea dans l’anneau d’un serre-nœud de trousse, les fixa au curseur, puis, faisant manœuvrer la vis , il fit en quelques instants la division complète des tissus compris dans l’anse de la ligature;

Il est impossible de voir rien de plus simple que celte opération. Le malade n’accusa qu’une douleur très-supportable, il ne s’écoula pas une goutte de sang, on ne fit qu’un pansement simple avec la charpie, et dès le 1 3 octobre, six jours après l’opération, le malade retournait à ses travaux, abandonnant à la nature le soin d’achever la cicatrisation.

TROISIÈME OBSERVATION

Fistule à l’anus. — Ligature extemporanée au moyen du simple serre-nœud de trousse. — Guérison complète en cinq semaines.

Carreau (Rosalie), âgée de trente ans, domestique, vint à l’hôpital de la Pitié , le 1 8 octobre \ 858 , consulter M. Maisonneuve pour une fistule à l’anus dont elle était affectée depuis plus d’un an. Cette fistule qui siégeait à la partie postérieure de l’anus, avait succédé à un abcès dont la cause a échappé à la malade. Son orifice extérieur était placé près du coccyx, presque sur la ligne médiane, mais cependant un peu à gauche et à 3 centimètres de l’anus. De là le trajet fistuleux glissait sous la peau dans un espace de 2 centimètres, puis se relevait brusquement pour remonter sous la muqueuse rectale, à une hauteur de plus de 3 centimètres et demi. Pendant deux jours, M. Maisonneuve crut devoir préparer la malade à l’opération; puis, le 21 octobre, il l’exécuta de la manière suivante :

La malade étant couchée sur le côté droit et soumise au chloroforme, le chirurgien introduisit par l’orifice externe de la fistule un stylet aiguillé qu’il avait préalablement courbé en arc de cercle; il lui fit parcourir le trajet de la fistule et le fit sortir dans l’intérieur du rectum, d’où le doigt index de la main gauche, préalablement introduit dans cet intestin, le ramena par l’orifice anal. Passant alors dans le chas du stylet un fil de fer d’un millimètre de diamètre, il l’attira dans le trajet de la fistule , rapprocha les deux chefs, les passa dans l’anneau de son serre-nœud de trousse, les fixa au curseur de la vis, puis, faisant manœuvrer la manivelle de l’instrument, effectua en quelques instants la division des tissus compris dans l’anse. Il ne s’écoula pas de sang. La malade fut replacée dans son lit, où on lui fit un simple pansement à plat. Aucun accident traumatique ne se manifesta après cette opération. Dès le quatrième jour la plaie était détergée; ses bords, écartés l’un de l’autre, se cicatrisèrent séparément, puis de chacun de ces bords partit une cicatrice qui envahit peu à peu tout le fond de la plaie. Le 25 novembre, cinq semaines après l’opération, la malade sortait de l’hôpital complètement guérie.

QUATRIÈME OBSERVATION

Fistule très-ancienne et très-compliquée. — Opérations multiples par la ligature

extemporanée. — Guérison.

M. Y..., riche négociant de la Havane, vint me consulter dans le mois de juillet 1858, pour une affection excessivement grave de l’extrémité inférieure du rectum, caractérisée par l’existence sur l’une et l’autre fesse d’orifices fistuleux multiples, dont plusieurs étaient distants de l’anus de plus de 12 centimètres. Ces orifices étaient au nombre de cinq à droite et de huit à gauche; deux de ces derniers descendaient jusque sur le milieu du scrotum. Il était facile de reconnaître que ces trajets fistuleux convergeaient tous vers l’anus; mais il n’était pas aussi facile de suivre toutes leurs anfractuosités. Quant à leurs orifices internes, ils venaient tous aboutir à une sorte de sillon demicirculaire, à concavité postérieure, lequel occupait la partie antérieure du rectum, à 2 centimètres et demi seulement de son extrémité inférieure. Avant de procéder à l’opération, je crus utile de soumettre pendant un mois environ le malade à l’usage intérieur des préparations iodurées, qui même furent continuées encore pendant tout le temps de la cure; puis, le 31 août, je pratiquai l’opération de la manière suivante :

Le malade étant soumis au chloroforme et couché sur le lit d’opération dans la position de la taille, j’introduisis par l’un des trajets les plus directs, placé sur la fesse droite, un stylet aiguillé que je fis pénétrer assez fa-cilement dans le rectum et que je ramenai par l’anus. Ce stylet était armé d’un fil que j’attirai ainsi dans le trajet fistuleux; à ce fil je substituai une forte ficelle que j’adaptai à mon constricteur n° 2, puis faisant manœuvrer le volant de la vis, j’opérai en quelques instants la division des tissus compris dans l’anse de la ligature. Une fois ce premier résultat obtenu, je recherchai tous les trajets qui correspondaient à celui que j’avais divisé; puis, au moyen de la sonde cannelée et du bistouri, je les ouvris dans toute leur longueur. Je ferai remarquer que pour ces opérations secondaires, le bistouri est loin d’avoir les mêmes inconvénients que pour la division du trajet principal, en ce qu’il n’attaque que la peau décollée et presque entièrement dépourvue de vaisseaux. Tous les trajets placés sur la fesse droite se prêtèrent assez bien à cette opération; mais ceux du côté gauche aboutissaient sur un autre point du rectum, de sorte que je dus faire une seconde fois la division de cet intestin au moyen de

la ligature. J’introduisis donc encore une fois mon st\ lot aiguillé dans un des trajets de la fesse gauche; j’arrivai dans le rectum; je le fis sortir par l’anus : au fil qu’il entraînait je substituai une ficelle qui me servit comme la première fois à diviser les tissus compris dans son anse , puis comme la première fois je recherchai les trajets secondaires et je les ouvris avec le bistouri conduit sur la sonde cannelée.

Dans cette opération longue et laborieuse, où le rectum avait été divisé en deux points, où par diverses incisions j’avais éventé onze trajets fistuleux, je n’avais néanmoins pas la certitude d’avoir mis à nu tous les clapiers; mais je crus en avoir fait assez pour le moment, et le malade fut pansé et replacé dans son lit.

Malgré le nombre et l’étendue des incisions, la réaction traumatique fut extrêmement modérée; les plaies se détergèrent, et la cicatrisation se fit avec presque autant de promptitude que s’il se fut agi d’une opération simple.

Je m’aperçus néanmoins, vers la cinquième semaine, qu’un des trajets correspondant à la partie postérieure de la fesse gauche avait échappé à mes recherches et continuait à suinter, de sorte que, le \ 6 octobre, je dus faire une nouvelle opération, très-simple cette fois, et qui fut suivie d’une guérison complète.

^ 2. De la ligature extemporanée dan s les tumeurs du rectum.

Ce que nous avons dit à l’occasion de la fistule à l’anus, touchant les avantages de la ligature extemporanée sur les autres méthodes opératoires, s’applique de tous points aux diverses autres opérations que l’on pratique sur l’extrémité inférieure du rectum , que ces opérations soient destinées à extirper des polypes, des bourrelets hémorrhoïdaux ou bien des tumeurs cancéreuses. Dans ces divers cas, en effet, il s’agit toujours de diviser des tissus mous dans lesquels rampent de nombreux vaisseaux artériels et veineux, et où par conséquent se trouvent réunies au plus haut degré les conditions favorables aux hémorrhagies et à l’infection purulente. Or, nous avons vu que c’est précisément contre ces deux redoutables accidents que la ligature était surtout avantageuse.

1° Extirpation des polypes du rectum.

11 s’élève quelquefois, dit Boyer (1), de la membrane muqueuse du rectum des tumeurs molles, spongieuses ou fongueuses, auxquelles on donne le nom de polypes. Elles occupent en général la partie du rectum qui est voisine de l’anus; quelquefois néanmoins elles sont assez éloignées de cet orifice pour que le doigt ne puisse les atteindre. Leur forme est presque toujours arrondie ou en poire. Ils adhèrent à la membrane muqueuse tantôt par une base large, tantôt, et le plus souvent, par un pédicule étroit. Leur volume varie depuis celui d’un pois jusqu’à celui d’un œuf de poule; rarement ils. deviennent plus gros. Leur texture est molle et essentiellement vasculaire; aussi voyons-nous que dans la crainte de l’hémorrhagie, les chirurgiens ont eu de tout temps recours à la ligature de préférence à toute autre méthode pour en opérer l’extirpation.

Quand la tumeur vient se présenter d’elle-même à l’orifice anal , ou bien quand il est possible de l’y amêner, soit au moyen de quelques manœuvres préparatoires, soit en engageant seulement le malade à faire des efforts comme pour aller à la garde-robe, l’opération est d’une extrême simplicité. Le chirurgien, en effet, prenant son serre-nœud de trousse dont il a préalablement disposé le fil de fer en anse transversale d’une dimension suffisante, engage le polype dans cette anse, et faisant tourner le volant de la vis, exerce rapidement la constriction du pédicule jusqu’à sa section complète, et l’opération est terminée.

Quand au contraire le polype se trouve placé profondément dans l’intérieur de l’intestin, le chirurgien doit, pour le saisir, introduire préalablement dans l’anus un spéculum destiné à maintenir béant cet orifice. A l’aide de cet instrument on arrive à mettre à découvert la tumeur polypeuse, puis, introduisant dans le spéculum le serre-nœud armé de son fil métallique préalablement disposé en anse, on cherche à saisir le polype en forçant celui-ci à s’introduire dans l’anneau de cette anse, absolument comme avec l’amygdalotome on cherche à saisir l’a-

(1) Boyer, Maladies chirurgicales. (. X, p. 1 52.

mygdale tuméfiée. Aussitôt que le polype est saisi, le chirurgien., confiant le spéculum à un aide, maintient le serre-nœud de la main gauche pendant que de la main droite il fait mouvoir la vis pour exercer la constriction jusqu’à division complète du pédicule. En parlant des polypes utérins, nous avons dit que par le fait de la forme ovoïde de la tumeur, la ligature avait une tendance naturelle à glisser jusqu'au point même de l’insertion de son pédicule, et qu’il suffisait, pour obtenir ce résultat, d’exercer sur le serre-nœud une douce pression. La même chose a lieu pour les polypes du rectum, et, comme on le voit, la manœuvre opératoire ne diffère pas sensiblement de celle que nous avons déjà écrite.

Les suites de cette opération ne présentent généralement rien de remarquable. Une fois débarrassés de leur tumeur, les malades se trouvent tout à coup soulagés ; ils ne ressentent plus cette gène continuelle qui les fatiguait. Les hémorrhagies incessantes auxquelles ils étaient en proie ne se manifestent plus , et la santé se rétablit rapidement.