OBSERVATION

Polype du rectum. — Ligature extemporanée . — Guérison.

Le 13 mai 1855, je fus appelé près Paris par un malade âgé de quarantesept ans, tonnelier de son état, qui depuis plusieurs mois était tourmenté par un polype du rectum. Ce malade me raconta que depuis plus de six mois il avait remarqué, chaque fois qu’il allait à la selle, qu’il perdait une certaine quantité de sang. Il en fit part à son médecin habituel, qui n’y attacha d’abord pas d’importance et pensa qu’il s’agissait simplement de quelque flux hémorrhoïdal. Pendant trois mois environ le malade continua à prendre patience, lorsqu’un jour, en faisant etfort pour aller à la garde-robe, il s’aperçut qu’une tumeur volumineuse proéminait à l’anus. Il s’empressa de faire part de cette découverte à son médecin, qui, ayant examiné l’état des choses, reconnut l’existence d’un polype du rectum. C’est quelques semaines après que je fus mandé pour l’opération. Je constatai d’abord, sans aucune difficulté, l’existence du polype, dont le volume était environ celui d’une petite noix, et dont le pédicule très-court et assez épais s’insérait à la partie latérale gauche de l’intestin, à l centimètres environ de l’orifice anal. L’anus

était assez lâche et le malade pouvait assez facilement, au moyen de quelques efforts, provoquer la sortie incomplète de la tumeur. Je profitai d'un de ces moments pour la saisir avec une érigne double, et pour jeter autour d’elle l’anse préalablement disposée de mon serre-nœud de trousse; puis, confiant à mon collègue le soin de maintenir le polype, je fis mouvoir rapidement la vis pour opérer la constriction; à mesure que l’anse se rétricissait je pouvais l’enfoncer davantage à travers l’orifice anal, de sorte que bientôt j’arrivai au pédicule meme de la tumeur et j’en achevai la constriction. L’opération fut peu douloureuse, il s’écoula à peine quelques gouttes de sang, et le malade, immédiatement soulagé, voulait reprendre de suite ses travaux, mais je l’engageai à garder le repos pendant quelques jours, après lesquels il fut définitivement guéri.

2° Extirpation des tumeurs liémorrlioïdales.

La ligature connue moyen d’extirper les tumeurs liémorrlioïdales est une des plus anciennes méthodes de la chirurgie. Hippocrate (1) voulait qu’on la pratiquât avec un gros til de laine grasse. Galien (2) recommandait d’étreindre fortement ces tumeurs avec un fil double et de les couper au-dessous. I)e nos jours, Brodie (5) affirme n’avoir eu qu’un insuccès sur plus de trois cents opérations faites par cette méthode, et s’étonne du délaissement dans lequel elle était tombée en France à son époque. Aujourd’hui encore nous voyons beaucoup de praticiens lui préférer la cautérisation, soit au moyen du fer rouge, d’après les procédés de Larrey, Bégin, etc., soit au moyen des pinces porte-caustique d’Amussat ; mais les perfectionnements récents apportés aux moyens, constricteurs ont rendu cette méthode si facile et si simple, qu’avant peu certainement elle deviendra d’un usage général.

Manuel opératoire. A. Quand les tumeurs liémorrlioïdales dont il s’agit d’opérer l’extirpation sont isolées et saillantes à l’extérieur , l’opération est de la plus grande simplicité. Le malade étant couché à plat ventre sur un coussin qui lui soulève le bassin, et ayant fait saillir

(1) De Rat. vict. in acut.

(2) Ascripta introd. seu Medicus, C. 18. Isagog. lib.

(3) Kleimertz Reperter, p. 92, mars 1836. — Velpeau. Méd. opér., 1. IV, p. 761.

l’orifice intérieur du rectum, le chirurgien saisit avec une pinceérigne la tumeur dont il veut faire l’extirpation, puis appliquant à sa base l’anse en fil de fer du serre-nœud n° 1 (serre-nœud de trousse), il fait immédiatement manœuvrer la vis de l’instrument, de manière à étreindre la tumeur dans l’anse métallique jusqu’à ce que les tissus soient entièrement divisés. Cette opération dure à peine deux ou trois minutes, et n’est habituellement suivie d’aucun accident (sur plus de trente opérations je n’ai point eu l’occasion d’en observer un seul).

Après l’opération le malade est pansé simplement avec un linge cératé et de la charpie soutenus par une compresse et un bandage en T. Il doit ensuite garder pendant une dizaine de jours un repos absolu, éviter autant que possible les efforts de défécation, et se soumettre à un régime doux.

B. Quand au lieu d’une simple hémorrhoïde, il s’agit d’un bourrelet plus ou moins volumineux, le chirurgien doit avoir soin d’implanter plusieurs érignes à la base de la tumeur afin de bien en circonscrire le pourtour. Puis cernant le tout avec l’anse de la ligature qui doit être dans cette circonstance non plus le simple fil de fer du serre-nœud de trousse, mais bien une forte ficelle, ou bien encore la corde en fil de fer du constricteur n" 2, il fait mouvoir la vis de l’instrument pour opérer la division de tous les tissus compris dans l’anse de la ligature. Nous conseillons dans cette opération , ainsi que dans toutes celles qui intéressent une épaisseur un peu considérable de tissus, d’employer plutôt le constricteur n° 2 que le serre-nœud de trousse, moins encore dans la crainte de voir la ligature trop faible se briser pendant l’opération , que parce qu’une ligature épaisse exerce sur les tissus une contusion plus énergique et possède par conséquent une puissance hémostatique plus considérable.

Après cette opération plus encore qu’après l’extirpation d’une simple hémorrhoïde, il est nécessaire de soumettre le malade au repos absolu, d’éloigner autant que possible les garde-robes au moyen de quelques préparations opiacées; quant au pansement, il n’a rien de particulier.

Pendant les premières heures le malade éprouve une douleur assez vive qui se calme peu à peu et est remplacée par une sensation de gène

et de constriction, laquelle se prolonge jusque vers le quatrième jour, où la suppuration s établit; alors il s’opère une détente générale qui rend les garde-robes moins douloureuses.

Nous n’avons jamais observé d’hémorrhagies à la suite de cette opération. Il ne faudrait pas néanmoins rester dans une trop grande sécurité à cet égard, et pendant les quatre ou cinq premiers jours, il importe de laisser auprès du malade une personne intelligente qui puisse en cas d’accidents pratiquer un tamponnement méthodique, ou au moins faire avertir promptement le chirurgien, parce que les hémorrhagies intérieures sont à la fois plus dangereuses et plus difficiles à reconnaître ([ue celles qui se font au dehors.

C. Un troisième degré de l’affection hémorrhoïdale consiste dans l’existence d’un bourrelet circulaire d’un volume parfois considérable, qui tantôt reste constamment à l’extérieur de l’anus, d’autres fois au contraire rentre quand le malade est couché ou exerce sur lui quelque effort de réduction, pour ressortir bientôt sous l’influence du moindre effort. Dans ces conditions plus graves que les précédentes, le procédé opératoire 11e diffère cependant pas sensiblement de celui que nous venons de décrire. Toute la question est de bien saisir le bourrelet hémorrhoïdal à sa face interne, au moyen de trois on quatre érignes doubles, ou de l’érigne à griffes excentriques. Le bourrelet se trouvant ainsi maintenu au dehors, on le cerne d’un seul bloc dans l’anse de la ligature, puis on l’étreint en faisant mouvoir le volant du constricteur avec une lenteur calculée , pour donner aux tissus le temps de se condenser et se mettre plus sûrement à l’abri de l’hémorrhagie.

Quand cette opération est terminée, l’anus reste fermé; à l’aide d’une sonde de femme, ou mieux du doigt index, 011 écarte doucement les tissus pour rétablir l’ouverture du rectum, puis on se comporte comme dans les opérations précédentes, en ayant soin seulement de redoubler d’attention pour éviter l’hémorrhagie et les accidents inflammatoires.

PREMIERE OBSERVATION

Tumeur hémorrhoïdale enflammée. — Ligature extemporanée par le serre-nœud

de trousse. — Guérison rapide.

Dumoulin (Claude), âgé de vingt-huit ans, tanneur, avait plusieurs fois déjà souffert des hémorrhoïdes, et chaque fois il s’était trouvé dans la nécessité d’interrompre son travail pendant une quinzaine de jours. Ennuyé du retour fréquent de ces accidents, il vint, le IG avril 1857, prier M. Maisonneuve de le débarrasser de son mal. Sur le côté gauche de l’anus existait une tumeur hémorrhoïdale, dure, enflammée, douloureuse, et du volume d’une petite noix. M. Maisonneuve ayant fait placer le malade à plat ventre sur un oreiller, prit son serre-nœud de trousse, qui, pour ligature, était armé d’un fil de fer de 1 millimètre de diamètre, disposa ce fil de fer en anse de 2 centimètres d’ouverture, cerna dans cette anse la tumeur, hémorrhoïdale, qu’il n’eut pas même besoin de saisir avec une érigne; puis, faisant mouvoir la vis du serrenœud, il opéra, en deux minutes et demie environ, l’extirpation de la tumeur, sans qu’il s’écoulât une goutte de sang.

Le malade ayant été pansé simplement, fut remis dans son lit; il n’accusa qu’une douleur très-modérée, qui cessa même au bout de quelques heures. Le troisième jour, ayant été à la garde-robe, il^prouva une douleur. assez vive, mais de courte durée. Aux garde-robes suivantes il n’éprouva rien de semblable, et sortit de l’hôpital le 23 avril, huit jours après son opération.

DEUXIÈME OBSERVATION

Tumeur hémorrhoïdale volumineuse. — Ligature extemporanée par la ficelle.

— Guérison rapide.

Goulet (Gilbert), âgé de cinquante ans, horloger, vint à l’hôpital de la Pitié le 20 avril 1857, pour y être traité d’une tumeur hémorrhoïdale volumineuse qui, depuis huit jours, le faisait beaucoup souffrir, et dont il avait déjà souffert antérieurement à plusieurs reprises. Cette tumeur, du volume d’une grosse noix, était enflammée et très-douloureuse. M. Maisonneuve, après avoir soumis le malade au chloroforme, saisit la tumeur avec une érigne, puis, cernant sa base dans l’anse d’une forte ficelle préalablement adaptée au constricteur n° 2, il fit mouvoir la vis de l’instrument, jusqu’à ce que la tu-

meur fût complètement séparée par le resserrement graduel de l’anse de la ligature. Cette opération ne fut suivie d’aucune hémorrhagie. On lit un simple pansement à plat, et le malade fut reporté dans son lit.

Aucun accident ne se manifesta après cette opération. Le malade eut, dès le lendemain, une garde-robe peu douloureuse-, on eut quelque peine à lui persuader qu’il devait garder le lit pendant les premiers jours, et, le 29 avril, il sortit de l’hôpital dans les meilleures conditions.

TROISIÈME OBSERVATION

Tumeurs hémorrhoidales formant une masse demi-circulaire . — Ligature extemporanée par la ficelle. — Guérison.

Hamner (Jules), trente-sept ans, porteur, se présenta le 29 novembre 1857 à l’hôpital de la Pitié, pour y être débarrassé d’hémorrhoïdes qui le gênaient beaucoup dans son travail. Ces hémorrhoïdes, en effet, formaient un bourrelet demi-circulaire à la partie postérieure de l’anus, et le suintement mucoso-sanguin qui s’en écoulait incessamment forçait le malade à se tenir garni. Le 3 décembre 1857, M. Maisonneuve ayant décidé l’opération, y procéda de la manière suivante : Le malade étant préalablement soumis au chloroforme, fut couché sur le côté gauche et un peu sur le ventre, la cuisse droite fortement fléchie et le bassin soutenu par un oreiller. Fixant alors (rois érignes doubles autour de la tumeur, M. Maisonneuve cerna la base de celle-ci avec l’anse d’une forte ficelle qu’il avait préalablement adaptée à son constricteur n° 2, qui lui servit à étreindre les tissus embrassés, jusqu’à leur complète section. L’opération dura quatre minutes; elle ne fut suivie d’aucun écoulement de sang. Après un pansement simple, le malade fut reporté dans son lit. On lui fit donner une potion calmante, des boissons douces, et on ne lui accorda pour aliments que des bouillons. Le deuxième et le troisième jour ne présentèrent rien de remarquable. Le quatrième jour, le malade eut une garde-robe qui le fit un peu souffrir et lui fit perdre quelques gouttes de sang. Le cinquième jour, la suppuration s’établit, la plaie commença à se déterger, et le 30 décembre, vingt-sept jours après l’opération, le malade sortit complètement guéri.

QUATRIÈME OBSERVATION

Bourrelet hémorrhoïdal circulaire. — Ligature extemporanée au moyen de la ficelle . — Guérison.

Hippolyte G..., soixante ans, typographe, vint à Fhôpital de la Pitié le 27 novembre 1 857, pour y être traité d’un bourrelet hémorrhoïdal fort ancien, qui lui occasionnait des pertes purulentes et sanguines, dont la continuité avait profondément altéré sa constitution. Ce bourrelet avait pendant longtemps pu rentrer en partie pendant la nuit, ou quand le malade était assis; mais depuis six mois il était presque constamment dehors.

Le 28 novembre 1 857, M. Maisonneuve procéda à l’opération de la manière suivante : Après avoir seulement étourdi le malade avec le chloroforme et l’avoir placé sur le côté gauche et un peu sur le ventre, M. Maisonneuve traversa dans quatre points opposés la base dju bourrelet hémorrhoïdal au moyen d’une aiguille armée de fils résistants, qui, laissés ainsi dans les tissus, servirent à les soulever pendant que l’opérateur cernait la tumeur tout entière avec une forte ficelle, dont les chefs furent passés dans l’anneau du constricteur et accrochés au curseur de cet instrument.

Tout étant ainsi préparé, M. Maisonneuve fit manœuvrer le volant de la vis, et serrant ainsi d’une manière graduelle l’anse de la ligature, finit par diviser complètement les tissus qu’elle tenait embrassés. Après l’opération il ne s’écoula pas de sang. M. Maisonneuve introduisit doucement son doigt dans l’orifice anal, pour rétablir la continuité du conduit de l’intestin. Il porta ensuite dans ce conduit une compresse fine graissée de cérat, qui servit à opérer un léger tamponnement préventif. Dès le lendemain ce tamponnement fut supprimé; on se borna à un simple pansement à plat, que l’on continua les jours suivants.

Vers le cinquième jour, la suppuration s’établit; la première garde-robe n’eut lieu que le sixième jour, sans trop de difficulté. La plaie dès lors marcha graduellement vers la cicatrisation, et le malade sortit guéri le 22 décembre 1857.