De la ligature extemporanée dans le cancer du rectum

C’est de nos jours seulement que les chirurgiens ont osé s’attaquer à la dégénérescence cancéreuse du rectum et pratiquer l’extirpation d’une partie de cet intestin.

On cite bien, il est vrai, une opération de ce genre exécutée par Faget, en 1759; mais cette opération, pratiquée sur un intestin dénudé par de vastes abcès, n’était en réalité qu’une sorte d’opération de fistule par excision.

C’est à Lisfranc qu’appartient vraiment l’honneur d’avoir, le premier, conçu cette importante opération , d’en avoir posé les règles et de l’avoir exécutée avec succès.

Comme la plupart des chirurgiens de son époque, Lisfranc n’admettait d’autre méthode opératoire que celle de l’instrument tranchant ; aussi les règles de son opération ne furent-elles tracées qu’en vue de ce mode d’exécution. Mais peu de temps après, Récamier, qui n’aimait pas à manier le bistouri, imagina d’appliquer à cette nouvelle opération les procédés moins brillants peut-être mais aussi moins dangereux de la ligature, et créa de toutes pièces une opération qui restera dans la science comme une des plus belles applications de cette méthode. Pendant plusieurs années ces deux méthodes se partagèrent les sympathies des praticiens, et nous voyons qu’en 1845, dans l’article Rectum du Dictionnaire de médecine , M. Laugier les met sur la même ligne (1).

Il est certain qu’à l’époque où elles ont été proposées ces deux méthodes pouvaient être mises en balance, et qu’en fait la somme des avantages et des inponvénients était à peu de chose près la même de l’un et de l’autre côté; mais aujourd’hui que la ligature s’est enrichie de moyens

(1) « La ligature en masse faite par Récamier est tout à fait l’analogue de l’ablation par l’instru- » ment tranchant ; il est ici question d’aller au delà du mal dans les parties saines et de séparer, » non pas quelques portions de la tumeur, mais la tumeur en entier. Sous ce rapport c’est une mé- » thode rationnelle; elle a évidemment pour avantage immédiat de ne pas exposer à l’hémorrhagie » comme l’excision. Reste à savoir si elle est plus laborieuse, plus sûre, suivie de moins d’acci- » dents. » (Laugier, Dictionnaire (le médecine, t. XXVII, p. 294, année 1843.)

(il

d’exécution plus énergiques, qui, tout en lui conservant ses avantages spéciaux contre l’hémorrhagie et l’infection purulente, lui donnent autant de précision et de rapidité que le bistouri, nous pensons que la ligature devra, pour l’extirpation des tumeurs cancéreuses du rectum, être préférée désormais à l’instrument tranchant.

Choix (le la ligature. — Pour obtenir de cette méthode tous les avantages qu’on est en droit d’en attendre, il importe ici plus que partout ailleurs de donner une grande attention au choix des liens destinés à l’exécuter. En effet , si dans plusieurs des opérations dont nous avons parlé précédemment on peut indifféremment se servir des fils de fer, de cuivre, d’argent, simples ou réunis en corde, si l’on peut même employer la chaîne articulée, qui, de toutes les ligatures, est, à notre avis, la moins avantageuse, à cause de son inflexibilité absolue dans le sens latéral; il n’en est plus de même dans l’extirpation du rectum, où le chirurgien a surtout besoin de liens d’une extrême souplesse. L’expérience nous a démontré que, dans cette opération, la ligature la meilleure était une forte ficelle de chanvre de 5 millimètres environ de diamètre. On pourrait, au besoin, y substituer un fort cordonnet de soie du même volume, ou bien encore une corde à boyau; mais nous préférons la simple ficelle de chanvre, qu’on trouve partout, dont la souplesse ne laisse rien à désirer, et dont la résistance est parfaitement suffisante pour toutes les éventualités.

Indépendamment de la ligature principale, il est nécessaire que le chirurgien ait à sa disposition un certain nombre d’autres ligatures ordinaires, composées de trois ou quatre fils de soie réunis et cirés, lesquels sont destinés à entraîner la ligature principale dans le lieu qu’elle doit occuper.

Enfin, pour conduire ces fils à travers les tissus, l’opérateur doit se munir d’une aiguille spéciale , dite aiguille de Récamier. Cette aiguille, qui rappelle à peu près la sonde de Belloc, se compose : 1° d’une tige supportée par un manche; 2° d’un ressort terminé par un chas. La tige, longue de 20 centimètres, est légèrement courbe, surtout vers la pointe ; elle est creusée dans toute sa longueur d’une cannelure profonde, ou plutôt d’une gouttière destinée à recevoir un ressort qui

glisse librement dans son intérieur. Son extrémité libre est terminée en pointe aiguë comme la tige d’un trocart ; son autre extrémité mousse est reçue dans un manche en bois qu’elle traverse dans toute sa longueur.

Quant a'u ressort, c’est un long ressort de montre d’une longueur double de celle de l’aiguille et d’une épaisseur convenable pour glisser facilement dans la gouttière ; l’une de ses extrémités, celle qui répond à la pointe de l’aiguille, est munie d’un chas assez large pour recevoir une forte ligature ; l’autre se termine par un simple bouton.

Manuel opératoire. — -Le malade étant convenablement préparé, on le place sur le bord d’un lit, les cuisses écartées et maintenues par deux aides; le chirurgien, assis sur un tabouret, introduit dans le rectum l’index et le médius de la main gauche, et les fait pénétrer jusqu’audessus de la partie malade dont il reconnaît les limites supérieures; d’une autre part, avec le pouce de la même main, il précise les limites extérieures du mal, les marque avec de l’encre pour éviter toute erreur, incise ensuite les téguments sur le trajet de cette ligne, puis saisissant l’aiguillé, dont le ressort a été rentré dans la cannelure, il l’enfonce sur un des points quelconques de l’incision faite aux téguments, il la conduit doucement et avec précaution à travers les tissus, en dehors des limites latérales de la dégénérescence, et en ramène la pointe dans l’intérieur du rectum, au-dessus de la limite supérieure du mal; là les doigts placés dans l’intestin guident sa direction et l’empêchent d’aller blesser la paroi voisine. Pour plus de sécurité, le chirurgien glisse sous ses doigts un gorgeret, dans la gouttière duquel la pointe de l’aiguille vient se fixer; un aide pousse alors le ressort, qui se recourbe dans la gouttière du gorgeret et vient se présenter à l’orifice anal, où l’aide saisit son extrémité, place un fil dans son anneau et le ramène dans le rectum; alors le chirurgien retirant l’aiguille, entraîne le fd dans le trajet que celle-ci vient de parcourir, de sorte qu’un des bouts de ce fil reste pendant par l’anus, l’autre par la perforation faite à l’extérieur, et que le fil lui-même circonscrit la face extérieure de la dégénérescence ; après avoir dégagé le fil du chas de l’aiguille et avoir disposé de nouveau l’instrument, le chirurgien répète la même manœuvre à

3 centimètres plus loin, sur la courbe marquée par l'incision des téguments, et continue ainsi jusqu’à ce qu’il ait cerné la tumeur tout entière, soit que celle-ci comprenne toute la circonférence de l’intestin, soit qu’elle n’en occupe que la moitié ou les deux tiers.

Il est utile, pour éviter tout embarras ultérieur, de réunir par une rosette les deux bouts de chacun des tils aussitôt que l’on vient de les placer.

Deuxième temps. — Passage (le la ligature définitive. — Quand ce premier acte de l’opération est terminé, le chirurgien procède au passage de la ligature définitive, qui consiste, ainsi que nous l’avons dit plus haut, en une forte ficelle de chanvre. Cette ligature doit avoir au moins 5 ou 4 mètres de long, plutôt plus que moins. Dénouant alors l’une des rosettes (la première venue si la tumeur forme un cercle complet, celle placée à l’une des extrémités de la courbe si la tumeur ne forme qu’un croissant), le chirurgien attache le bout intérieur du fil à la ligature principale qu’il doit entraîner, en ayant soin que cette ligature soit saisie à 30 centimètres de son extrémité. Tirant alors sur le bout extérieur du fil, il entraîne à sa suite la ligature qui se plie en double et pénètre dans l’anus d’abord, puis dans le trajet parcouru par le fil, et vient sortir à travers la peau sous la forme d’une anse. D’un coup de ciseaux le chirurgien coupe cette anse, de sorte que dans cet unique trajet se trouvent deux cordons, l’un court, l’autre formé par le reste de la longue ficelle. On réunit ensemble par une rosette les deux chefs du premier ; on laisse pendre le chef appartenant à la ligature principale , puis on procède au passage d’une seconde anse ; pour cela le chirurgien dénoue la rosette voisine, attache le chef interne de ce deuxième fil à la ligature principale , à 50 centimètres de l’extrémité de cette dernière, puis tirant sur le bout extérieur de ce fil, il entraîne à sa suite la ligature qui, comme précédemment, se plie en double, parcourt le trajet du fil , et vient sortir à travers la peau sous la forme d’une anse ; le chirurgien coupe cette deuxième anse, réunit ensemble les deux chefs du cordon le plus court, et continue l’opération du passage de la ligature jusqu’à épuisement des fils. Quand ce deuxième acte de l’opération est terminé , la tumeur se trouve cernée à sa partie supérieure par une

série d’arcades dont les chefs accouplés pendent à l’extérieur, il ne reste plus alors qu’à passer chacun de ces couples dans l’anneau d’un constricteur et à les fixer au curseur de la vis.

Troisième temps. — Constriction. — Pour rendre ce temps de l’opération plus rapide, j’emploie autant de constricteurs qu’il existe d’anses, et je les fais manœuvrer successivement de manière à exercer sur chaque anse une forte constriction , sans toutefois aller jusqu’à diviser les tissus. Quand toutes les anses ont été ainsi fortement serrées, je reviens au premier constricteur pour achever la section en portant la constriction à l’extrême, puis je passe au deuxième, et ainsi fie suite, jusqu’à ce que la tumeur soit complètement détachée ; celle-ci tombe en bloc et laisse une vaste excavation d’où ne suinte que peu de sang. Si par hasard quelque portion de la dégénérescence avait échappé à l’opération, il serait facile de le reconnaître et d’en faire immédiatement l’extirpation.

Quatrième temps. — Pansement. — Nous avons dit qu’ après cette opération le chirurgien n’est pas ordinairement obligé de pratiquer de ligature permanente. On peut donc immédiatement procéder au pansement. Pour cela nous avons l’habitude de placer d’abord dans le rectum une grosse sonde élastique percée comme les sondes uréthrales, afin de permettre aux gaz de s’échapper à l'extérieur, et afin surtout qu’on puisse reconnaître une hémorrhagie interne si elle venait à se manifester.

Après avoir introduit cette sonde, nous tamponnons exactement la plaie avec des houlettes de charpie, puis nous soutenons le tout avec un bandage en T.

Suites de l’ opération. — Comme après toutes les grandes mutilations, le malade éprouve d’abord un état d’affaissement plus ou moins considérable, auquel succède bientôt la fièvre traumatique. En même temps la surface de la plaie produit un suintement séro -sanguinolent qui imprègne la charpie et les pièces d’appareil. Dès le lendemain il convient de changer les pièces extérieures du pansement et de les renouveler ensuite matin et soir. Nous conseillons aussi de donner, dès le premier jour de l’opération , quelques préparations opiacées pour retarder les

évacuations alvines, et de continuer cette précaution jusque vers le moment de la guérison.

Vers le cinquième jour la suppuration s’établit, la plaie se déterge, se couvre de bourgeons Charnus, et bientôt la cicatrisation commence vers les bords cutanés.

Ce n’est guère qu’au bout de deux mois à peu près que la cure est terminée.

Nous n’avons pas besoin de dire que quelle que soit la méthode dont on fait usage pour l’exécuter, l’extirpation du rectum est toujours une opération grave et difficile; qu’elle est très-souvent suivie d’incontinence partielle ou totale des matières fécales, et qu’elle laisse presque toujours les malades dans la nécessité de se maintenir garnis. Nous dirons seulement qu’exécutée par la ligature extemporanée , d’après le procédé que nous venons de décrire, cette opération est considérablement plus simple et moins dangereuse que celle exécutée par l’instrument tranchant.

PREMIÈRE OBSERVATION

Cancer annulaire du rectum. — Extirpation par la ligature extemporanée . — Guérison. (Observation recueillie par M. Cortès.)

Houbron (Valentiné), âgée de quarante-six ans, marchande des quatre saisons, vint à l’hôpital de la Pitié le 11 mars 1858, pour y être traitée d’une affection organique du rectum, dont elle faisait remonter l’origine à dix-huit mois environ, et qui en était arrivée au point de rendre la défécation presque impossible. La dégénérescence occupait sous forme d’anneau toute la circonférence du rectum. Par son bord inférieur cet anneau se confondait avec l’orifice de l’anus, mais sa partie supérieure, que le doigt parvenait à dépasser, tranchait d’une manière assez nette avec les parties saines voisines.

Du côté du vagin la tumeur était mince et presque interrompue; en arrière et sur les côtés la dégénérescence s’étendait à plus de 2 centimètres de profondeur.

Bien que la malade n’accusât aucun antécédent syphilitique, M. Maisonneuve crut devoir la soumettre pendant quelques semaines à l’usage de l’jodure de potassium, en même temps qu’il cherchait à faciliter la défécation au moyen de mèches introduites dans la partie rétrécie.

Mais après avoir continué ce traitement pendant deux mois sans aucun résultat, et voyant au contraire que le mal continuait à s’accroître, il crut devoir proposer l’opération, 'qui fut acceptée et exécutée le 10 mai de la manière suivante :

Premier temps. — Incision des téguments . — La malade étant préalablement soumise au chloroforme, et placée sur le bord du lit, les cuisses écartées comme pour toutes les opérations de ce genre, M. Maisonneuve fit avec le bistouri une incision circulaire autour de l’orifice inférieur du rectum , en s’éloignant toutefois beaucoup plus de cet orifice en arrière et sur les côtés qu’en avant. Dans cette incision ne furent comprises que la peau et les premières couches du tissu cellulaire.

Deuxième temps. — Passage des fils provisoires. — Prenant alors autant de fils qu’il se proposait d’appliquer d’anses de ligature, M. Maisonneuve passa successivement chacun d’eux au-dessus et en dehors de la tumeur en les espaçant de 2 centimètres l’un de l’autre et en faisant sortir l’un des chefs par l’orifice de l’anus. Le passage de ces fils n’exigea d’autres instruments qu’une sonde cannelée et un stylet aiguillé. La première, courbée en arc de cercle, servit à traverser les tissus de l’extérieur à l’intérieur, et le stylet à conduire le fil dans la cannelure de la sonde.

Troisième temps. — Passage des ligatures définitives. — Tous les fils (au nombre de sept) étant placés autour de la tumeur, M. Maisonneuve attacha l’extrémité anale de chacun d’eux à une forte ficelle de plusieurs mètres de long, en ayant soin d’espacer ces attaches de 40 centimètres l’une de l’autre. Tirant alors successivement chacün des fils par son extrémité externe , il entraîna à leur place autant d’anses de ficelle, qui par leur partie intrarectale cernaient d’une manière non interrompue toute la circonférence de la tumeur.

Quatrième temps. — Constriclion des ligatures. — Les chefs extérieurs de chacune des anses ayant été accouplés, M. Maisonneuve y adapta successivement un fort serre-nœud de Græfe au moyen duquel il opéra la division des tissus, de sorte que la tumeur se trouva détachée d’un seul bloc et cela presque sans effusion de sang. Le tout ne dura pas plus d’un quart d’heure.

Pour tout pansement on se contenta de remplir mollement la plaie de boulettes de charpie, et de soutenir le tout au moyen d’une compresse et d’un bandage en T; puis la malade fut reportée dans son lit.

Aucun accident hémorrhagique ou autre ne survint après cette opération,

le travail de suppuration s’établit sans trouble, et le 20 juin, six semaines à peine après l’opération, la cicatrisation était complète. La malade sortit de l’hôpital le 28 juin 1858.

DEUXIÈME OBSERVATION

Cancer annulaire du rectum. — Ligature extemporanée . — Guérison.

Madame Paulus (Catherine), âgée de soixante-neuf ans, demeurant à Plaisance, vint me consulter le 1 2 septembre 1 858 pour une tumeur qu’elle portait à l’anus et qui gênait la défécation. Elle me dit que cette tumeur existait depuis près de deux ans; que pendant longtemps son médecin ordinaire avait pensé qu’il s’agissait simplement d’une tumeur hémorrhoïdale , que plus tard il avait craint une dégénérescence spécifique et lui avait donné l’iodure de potassium; que maintenant enfin il craignait un cancer, et lui avait conseillé de demander un autre avis.

Cette tumeur, dont le volume offrait à peu près celui d’un œuf de poule, envahissait les trois quarts environ de la circonférence du rectum. Son centre occupait la partie latérale droite de l’anus, de là elle se prolongeait d’une part vers le périnée et la cloison recto-vaginale , à une profondeur de 5 centimètres; d’une autre part vers la partie postérieure. Il n’y avait de libre que le côté gauche. Elle était dure, adhérente à la peau. La malade y éprouvait assez fréquemment des douleurs lancinantes.

Je fus d’avis qu’il s’agissait d’une tumeur cancéreuse et je conseillai l’opération par la ligature; celle-ci ayant été acceptée, j’y procédai le 1 5 septembre de la manière suivante :

Premier temps. — Incision des téguments. — La malade étant placée sur le bord de son lit, dans la position usitée pour le spéculum , j’introduisis l’index gauche dans le rectum pour faire saillir la tumeur; puis, avec un bistouri convexe, je divisai les téguments suivant une courbe qui commençait sur le côté gauche et postérieur de l’orifice anal pour se porter d’abord en arrière, puis à droite, où elle s’éloignait de l’anus de plus de 4 centimètres, puis en avant, où elle se rapprochait de cet orifice et se terminait à son côté gauche et antérieur à 2 centimètres environ de son point de départ.

Deuxieme temps. — Passage des fils temporaires. — Prenant alors l’aiguille de Récamier, je l’enfonçai dans le centre du sillon tracé par le bistouri, je fis parcourir à sa pointe la face externe de la tumeur, et je la fis saillir à l’inté-

rieur du rectum à un demi-centimètre au-dessus des limites du mal; faisant ensuite pousser le ressort qui vint sortir par l’anus, j’y attachai un fil que je ramenai dans le trajet parcouru par l’aiguille.

Je fis la même manœuvre dans trois autres points du sillon, distants chacun de 3 centimètres, ce qui me donna quatre fils placés autour de la tumeur.

Troisième temps. — Passage de la ligature définitive. — Prenant alors une forte ficelle, j’y attachai chacun des bouts des fils sortant par l’anus, en ayant soin que leurs points d’attache à la ficelle fussent distants l’un de l’autre de 30 centimètres. Tirant ensuite sur les bouts extérieurs de chacun de ces fils, j’entrainai à leur place autant d’anses de ficelle. Je séparai avec des ciseaux chacune de ces anses extérieures, ce qui me donna dix chefs pendant au dehors. Je les accouplai deux à deux; puis, les ayant adaptés à autant de serre-nœuds, je procédai à la constriction.

Quatrième temps. — Constriction. — Pour exécuter ce temps de l’opération, je pris successivement chacun de ces serre-nœuds, dont je fis mouvoir la vis jusqu’à ce que la constriction fût assez forte pour intercepter toute circulation; puis, revenant au premier serre-nœud, j’achevai de serrer la vis pour terminer la division des tissus; j’en fis de même au deuxième, au troisième, et ainsi de suite jusqu’au dernier. La tumeur se trouvant ainsi complètement isolée, tomba, sans que de cette vaste plaie il s’écoulât une goutte de sang.

Cinquième temps. — Pansement. — Bien que rien ne me fit craindre d’hémorrhagie, j’introduisis dans le rectum une sonde élastique autour de laquelle je fis le tamponnement de la plaie, et je soutins le tout avec un bandage en T.

Malgré la vaste étendue de cette plaie, la malade n’éprouva presque aucun accident traumatique : la fièvre fut des plus modérées, la suppuration s’établit régulièrement, et la cicatrisation se fit sans encombre vers la septième semaine. Depuis lors, en avril 1839, j’ai eu l’occasion de revoir cette dame, chez laquelle la cicatrice s’était parfaitement maintenue, sauf un point induré qu’il sera utile de détruire soit par les caustiques, soit par la ligature. Il existe seulement ung chute de la matrice et un suintement muqueux par l’anus qui oblige la malade à se maintenir garnie.

TROISIÈME OBSERVATION

Cancer anmilaite du rectum. — Extirpation par la ligature extemporanée . — Guérison. (Observation recueillie par M. Cortès.)

Yon (Victoire), âgée de soixante-trois ans, blanchisseuse, fut admise à l’hôpital de la Pitié le 8 novembre 1858 pour y être traitée d’une affection carcinomateuse du rectum qui rendait la défécation presque impossible.

La malade raconte qu’elle éprouvait depuis près de deux ans de la difficulté à rendre les matières fécales, mais qu’elle ne s’est aperçue que depuis environ six mois de l’existence d’une tumeur saillante au dehors. C’est à peu près à la même époque qu’elle remarqua dans ses selles des glaires sanguinolents. Du reste, à part le moment des garde-robes, elle n’éprouvait pas de douleurs vives, ce qui, joint à la nécessité où elle se trouvait de travailler sans relâche pour fournir à ses besoins et à ceux de sa petite-fille, la fit reculer jusqu’au dernier jour pour réclamer les secours de l’art. Le lendemain à la visite, M. Maisonneuve reconnut l’existence d’une tumeur cancéreuse qui occupait toute la circonférence de l’anus et remontait dans l’intérieur du rectum à plus de 5 centimètres sur la paroi postérieure, et à Ü centimètres seulement du coté du vagin, dont la cloison n’était pas envahie dans toute son épaisseur. Après avoir laissé la malade reposer quelques jours, M. Maisonneuve proposa l’opération, qui fut acceptée et exécutée le 1 6 novembre.

La malade étant soumise au chloroforme et placée sur le lit d’opération dans la position du spéculum , M. Maisonneuve cerna le pourtour de l’anus par une incision circulaire qui circonscrivait les limites inférieures du mal. 11 passa ensuite avec l’aiguille de Récamier sept ligatures qui, du sillon tracé par le bistouri, longeaient la circonférence de la tumeur et venaient toutes sortir par l’orifice anal. Chacune de ces ligatures servit ensuite à entraîner de l’intérieur à l’extérieur une anse de la ligature définitive, laquelle consistait en une forte ficelle; de cette manière, la partie supérieure de la tumeur se trouva cernée du côté du rectum par une série d’arcades dont les chefs pendaient à l’extérieur dans le sillon circulaire tracé par le bistouri. Ces chefs ayant été réunis deux à deux, chacun de ces couples fut adapté à un constricteur et serré fortement. Puis, reprenant chaque instrument l’un après l’autre, l’opérateur -acheva la section des tissus en portant la constriction à

l’extrême. Cette opération, qui avait duré près de quarante-cinq minutes, ne donna lieu à aucun écoulement de sang. La plaie fut remplie mollement de boulettes de charpie que l’on soutint par quelques compresses et un bandage en T.

Les suites de l’opération ne présentèrent rien de remarquable : la plaie se comporta comme toutes les plaies qui suppurent, et la malade sortit complètement guérie de son opération le 17 février 1859.

Cette malade a été revue récemment; la plaie reste guérie, les garderobes se font bien; mais il se fait par l’anus un suintement continuel qui oblige la malade à se garnir.