NASALES ET DU PHARYNX

L’application de la ligature aux polypes du nez et du pharynx , dit M. Velpeau (1), remonte à la plus liante antiquité. Toutefois, ajoute cet auteur, les Grecs et les Arabes ne l’ont guère proposée qu’à titre d’accessoire de l’excision et de l’arrachement. Il faut arriver jusqu’aux seizième et dix-septième siècles pour en trouver une description claire, une indication formelle. Fallope l’exécutait avec un fil d’archal ; Glandorp, avec un ruban de soie qu’il passait au moyen d’une aiguille courbe, percée d’un chas près de son extrémité. Mais c’est surtout dans le courant du siècle dernier que cette méthode est devenue le sujet d’une foule de recherches et de modifications. De là les procédés de Levret, de Brasdor, de Desault, etc., qui ont surtout pour objet de faciliter le passage du fil autour du pédicule de la tumeur; de là aussi ceux de Græfe, de Roderick, de Mayor de Lausanne, dont le but es*t de rendre la constriction plus rapide et plus sûre. Nous dirons néanmoins qu’avant les perfectionnements récents apportés tant dans la confection des instruments constricteurs que dans les opérations préliminaires destinées à faciliter leur application, cette méthode était loin d’avoir l’importance quelle possède actuellement.

§ 1. De la ligature extemporanée dans les polypes du nez.

La plupart des polypes développés dans les fosses nasales ne sont autres que des productions hypertrophiques dans lesquelles domine l’élément cellulo-vasculaire, et qui, prenant leur origine sur un des points de la pituitaire (presque toujours sur la paroi externe des fosses

(1) Médecine opératoire, t. III, p. 599.

nasales), se prolongent ensuite dans toutes les directions, de manière à prendre les formesffes plus irrégulières.

Pour opérer ces sortes de polypes, je préfère habituellement à toute autre méthode l’arrachement au moyen de pinces à anneaux, dont les mors sont larges et aplatis. Je glisse l’un de ces mors le long de la cloison, l’autre vers la paroi externe; puis, quand je sens le polype bien pris à sa hase, j’imprime un mouvement brusque de demi-torsion et l’arrache d’un seul bloc, le plus souvent avec la parcelle osseuse sur laquelle il s’implante.

Cette méthode est si simple, si prompte, si efficace, que rien à mon avis ne peut la remplacer comme méthode générale.

Quelquefois néanmoins le chirurgien peut avoir des raisons pour employer la ligature ; dans ce cas, ou bien il adoptera l’un des nombreux procédés imaginés pour passer derrière le polype une anse de fil dont il réunira ensuite les chefs pour y adapter un serre-nœud de trousse, ou bien, ainsi que je l’ai fait avec succès dans plusieurs circonstances, il prendra ce même serre-nœud de trousse, y adaptera un fil de fer d’un millimètre et demi de diamètre, disposera ce fil en anse très-allongée qu’il glissera dans la narine et avec laquelle il cherchera à saisir le polype. Pour faciliter l’opération, on peut avec avantage saisir préalablement le polype au moyen d’une pince ; on passe ensuite celle-ci dans l’anse du fil , de manière qu’elle lui serve de conducteur ; quand on a bien placé l’anse du constricteur, ce qui est le point difficile, il ne reste plus qu’à faire manœuvrer la vis pour terminer l’opération.

Mais, je le répète, cette méthode de la ligature appliquée aux polypes nasaux est bien plus délicate, plus compliquée et moins sûre que celle de l’arrachement.

§ 2. De la ligature extemporanée dans les polypes naso -pli arg ngi ens .

Bien différents des polypes nasaux proprement dits, les polypes nasopharyngiens ont presque toujours une structure fibreuse ou fihro-vasculaire. Ils tirent en général leur origine des parois latérales ou supérieures du pharynx et principalement des tissus fibreux insérés àux

apophyses ptérygoïdes ou bien encore du périoste même qui tapisse les apophyses basilaires de l’occipital et du sphénoïde. Cette implantation est quelquefois fort large. J'en ai vu dont le diamètre avait près de trois centimètres; de là le polype envoie des prolongements dans le pharynx, dans les fosses nasales, dans les fosses zygomatiques et temporales, dans les sinus sphénoïdaux.

Jusque vers le milieu du siècle dernier, les chirurgiens étaient à peu près impuissants contre cette affection grave ; n’ayant pas eu l’idée de s’ouvrir à travers les tissus de fa face une voie qui leur permit d’atteindre le pédicule de-T:es tumeurs et se trouvant réduits à introduire par les narines ou derrière le voile du palais les instruments destinés à l’opération , c’est à peine s’ils pouvaient saisir les parties saillantes des tumeurs, et encore au prix de difficultés excessives.

De nos jours ces difficultés n’existent plus, et le chirurgien peut toujours, au moyen des opérations préliminaires imaginées par Manne, par M. Flaubert fds, par M. Nélaton et par moi-même, arriver à saisir le polype à sa base et en faire l’extirpation , quels que soient, du reste, son volume et la multiplicité de ses prolongements.

11 n’entre point dans notre plan de décrire en détail ces opérations ; nous dirons seulement que , grâce à nos instruments constricteurs perfectionnés et à notre procédé puissant de cautérisation en flèches, nous sommes parvenus à réduire aux proportions les plus simples l’extirpation naguère encore si redoutable des polypes naso-pharyngiens, ainsi qu’on peut en juger par les observations deuxième et troisième, qui nous paraissent résumer parfaitement les derniers progrès de la science à cet égard.

Ces observations, en effet, démontrent qu’une simple boutonnière pratiquée sur le voile du palais ou à la face interne de la joue, a pu suffire au chirurgien pour lui permettre de saisir le polype, de glisser jusqu’à la base de chacun de ses prolongements principaux l’anse d’un fort constricteur, d’opérer en quelques instants la division des tissus compris dans cette ligature, et plus tard d’achever la destruction complète du pédicule commun au moyen de la cautérisation. Mais pour obtenir de pareils résultats on comprend que le choix des instru-

ments présente une importance extrême. Les ligatures, par exemple, doivent être à la fois souples et rigides, afin de former des anses susceptibles de se plier à toutes les formes, de conserver ces formes malgré la pression quelquefois assez considérable qu’exercent sur elles les parties au milieu desquelles on les fait pénétrer. Il importe en même temps que leur ténacité soit suffisante pour résister à des tractions énergiques. Or, ni les cordons de soie ou de chanvre, ni les chaînes articulées ne peuvent remplir ces conditions, que remplissent, au contraire, d’une manière remarquable, les fils métalliques simples ou disposés en corde.

Quant au procédé de cautérisation, je dirai que nul ne nous a paru aussi puissant, et en même temps aussi simple et aussi facile dans son exécution, que celui que j’ai désigné sous le nom de cautérisation en flèches.

PREMIÈRE OBSERVATION

Polype nasal simple , extirpation par la ligature extemporanée. — Guérison.

Dans le mois de septembre I858,M... vint dans mon cabinet me consulter pour un polype qu’il portait dans la fosse nasale gauche. Ce polype, déjà trèsvolumineux, proéminait habituellement par la narine, mais conservait encore une certaine mobilité qui permettait au malade de le faire saillir ou rentrer à volonté. Il n’existait rien du côté du pharynx , et le doigt introduit derrière le voile du palais, dans l’ouverture postérieure des fosses nasales, ne rencontrait aucun corps étranger.

Les conditions me paraissant favorables pour la ligature, je choisis cette méthode et j’y procédai de la manière suivante : Le malade étant assis dans un fauteuil, je saisis, avec une pince à fermoir, l’extrémité du polype, puis ayant disposé mon serre -nœud de trousse de manière que son fil de fer formât une anse longue de six centimètres et large de deux centimètres, j’introduisis cette anse dans la narine en faisant passer dans son ouverture la pince qui tenait le polype , puis la faisant glisser le long de la cloison en rasant le plancher du méat inférieur, je la poussai jusqu’au fond de la fosse nasale. Là, j’imprimai à l’instrument un quart de rotation sur son axe, de manière à ramasser le polype par sa partie inférieure , puis , par de légers mouvements, je cherchai à faire remonter cette anse jusqu’au point d’im-

plantation vers la partie moyenne de la paroi externe. Pour m’assurer que le polype était bien pris, je tirai doucement à moi l’instrument jusqu’à ce que je sentisse une résistance qui me prouvait que l’anse était accrochée à un corps étranger. Il ne restait plus dès lors qu’à faire mouvoir la vis, ce que je fis rapidement jusqu’à ce que le polype se trouvât détaché. En retirant le serrenèeud, je tirai en même temps le polype qui tenait encore à l’anneau de l’instrument, dans lequel le fil de fer avait entraîné quelques fibrilles de son pédicule.

Ce polype avait un volume assez considérable , son diamètre antéro-postérieur mesurait 3 centimètres, sa hauteur 4, son épaisseur I et 1/2 dans sa partie libre, et s’amincissait vers son pédicule. Après cette opération, qui ne fut suivie que d’une très-légère effusion de sang, la narine se trouva complètement désobstruée et le malade débarrassé de la gêne qu’il éprouvait.

DEUXIÈME OBSERVATION

Polype naso- pharyngien. — Ligature extemporanée combinée avec la boutonnière palatine. — Guérison.

Parrain (Nicolas), âgé de vingt et un ans, couvreur, entra le 12 août 1859 à l’hôpital de la Pitié, pour y être traité d’un polype naso-pharyngien dont il souffrait depuis près de deux ans. Ce polype, dont un prolongement pénétrait dans. la fosse nasale droite, déprimait assez fortement le voile du palais, et proéminait dans l’arrière-gorge, où on pouvait l’apercevoir quand le malade ouvrait fortement la bouche.

En explorant avec le doigt, on reconnaissait que la tumeur était libre en arrière ainsi que du côté gauche, et que l’insertion de son pédicule avait lieu sur la paroi latérale droite du pharynx.

Dans ces conditions, il était évident que l’extirpation par les fosses nasales était à peu près impossible.

D’une autre part, la tumeur était trop profondément située dans la partie supérieure du pharynx pour que l’on pût songer à la saisir directement derrière le voile du palais. Il ne restait donc plus qu’à recourir au procédé de Manne.

C’est, en effet, à ce procédé que M. Maisonneuve se proposait d’avoir recours, tout en regrettant l’inconvénient assez grave de la mutilation qu’il entraîne , quand l’idée lui vint de substituer à cette division complète une simple boutonnière verticale. Portant donc la pointe de son bistouri sur la

partie la plus anterieure du voile du palais, il incisa d’un seul trait cette cloison jusqu’à un demi-centimètre de la base de la luette, puis avec des pinces de Museux il alla saisir le polype et l’attira doucement à travers l’ouverture, dont le pourtour élastique et souple se prêta facilement à cette manœuvre.

Le polype se trouvait donc ainsi transporté du pharynx dans la bouche, et pédicule pour ainsi dire par l’anneau musculaire du voile du palais ; le reste de l’opération devenait dès lors d’une extrême simplicité. En effet, prenant son constricteur de trousse armé d’un simple fil de fer d’un millimètre et demi de diamètre, il disposa celui-ci en anse et saisit le polype. Après quelques tours donnés à la vis pour diminuer la largeur de l’anse, celle-ci fut poussée doucement à travers l’ouverture palatine de manière à venir saisir le pédicule à son point d’insertion dans le pharynx; puis la constriction étant portée à l’extrême, la tumeur se détacha sans écoulement de sang.

Après cette opération, qui dura à peine quelques minutes, l’opérateur se borna à pratiquer, sur le milieu de la boutonnière, un simple point de suture, sans autre instrument qu’une aiguille courbe de petite dimension, et la nouvelle pince à anneau de M. Charrière, laquelle est sans contredit le meilleur des porte-aiguilles. Aucun accident ne suivit cette opération; dès le quatrième jour, la cicatrisation était complète, et le malade sortit de l’hôpital le 17 août.

L’examen de la tumeur fit reconnaître qu’elle était vasculaire, représentant assez bien la forme d’une main d’enfant dont le pouce et les deux derniers doigts seraient fermés. La partie la plus épaisse était celle qui adhérait à la paroi latérale du pharynx et bouchait la narine; la plus mince, de couleur violacée, pendait derrière le voile du palais.

TROISIÈME OBSERVATION

Polype naso-pharyngien occupant le pharynx, l'intérieur de la bouche, la fosse nasale droite, la fosse zygomatique , l’épaisseur de la joue, et la fosse temporale. — Extirpation par la ligature extemporanée et la cautérisation en flèches. — Guérison.

Poujaud (Jules), âgé de 22 ans, chaudronnier, vint à l’hôpital de la Pitié, le 6 octobre 1859, pour y être traité d’un polype naso-pharyngien des plus graves. La tumeur, en effet, de consistance fibreuse, occupait toute la partie

supérieure du pharynx , où elle déprimait fortement le voile du palais; un deuxième embranchement se prolongeait dans la fosse nasale droite, qu’il occupait en entier; line troisième portion perforait la partie postérieure de la voûte palatine et faisait saillie dans Iq, bouche, revêtue seulement par la membrane fibro-muqueuse de cette région ; un quatrième prolongement contournait en arrière l’os maxillaire supérieur, remplissait la fosse zygomatique, puis se divisait en deux embranchements secondaires, dont l’un pénétrant dans l’épaisseur de la joue, y formait une tumeur du volume d’un œuf de pigeon, tandis que l’autre, glissant sous l’arcade zygomatique, remontait dans la fosse temporale et soulevait fortement le muscle crotaphyte.

D’après les renseignements fournis par le malade, le début de cette affection remontait à deux ans environ; mais depuis six mois ses progrès ont été si rapides, que le malade effrayé s’est décidé à faire le voyage de Paris et à venir se confier à mes soins. Déjà la parole était embarrassée , la respiration pénible, la déglutition difficile, et le visage énormément tuméfié. Il était urgent de prendre une décision.

Dans plusieurs cas tout à fait semblables, j’avais cru devoir pratiquer l’extirpation de l’os maxillaire supérieur, ne croyant pas alors pouvoir obtenir autremènt l’éradication complète de si horribles tumeurs; mais bien que l’opération eût été plusieurs fois couronnée d’un succès complet, elle n’en avait pas moins laissé sur le visage des malades des traces pénibles. Ces faits, rapprochés des résultats excellents que j’avais obtenus récemment de la boutonnière palatine et de ceux que j’obtiens chaque jour de la ligature extemporanée, ainsi que de la cautérisation en flèches, m’inspirèrent la résolution d’essayer, malgré la gravité du cas, de débarrasser ce jeune homme sans aucune mutilation.

Dans une première séance, qui eut lieu le 10 octobre, le malade étant assis sur une chaise, la tête renversée en arrière et maintenue par un aide, je fis au voile du palais une incision qui le divisa verticalement jusqu’à un demi- centimètre de la luette. Par cette ouverture je saisis la tumeur pharyngienne au moyen d’une pince de Museux; puis, glissant par le même chemin l’anse en fil de fer d’un fort constricteur, je saisis cette tumeur, que je divisai près de son insertion en faisant mouvoir rapidement la vis de l’instrument.

Portant ensuite le bistouri sur la face interne de la joue, qui contenait une portion de la tumeur, j’incisai dans une étendue de 2 centimètres les tissus qui recouvraient cette tumeur, puis avec une érigne je la saisis et je l’attirai

en dedans de la bouche, dès lors il me fut facile de la saisir dans l’anse de mon constricteur, et d’en opérer extemporanément la ligature. Portant alors le doigt dans cette même ouverture devenue libre, je reconnus que par cette voie je pouvais atteindre le prolongement qui remplissait la fosse temporale; j’y glissai une pince de Museux, et en effet je parvins à saisir ce prolongement, à l’extraire de la fosse temporale, et même à l’entraîner en partie dans l’intérieur de la bouche. Là, je le saisis dans l’anse de mon constricteur en ayant soin de glisser celle-ci dans l’épaisseur de la joue, jusqu’au niveau de la fosse zygomatique où se trouvait le pédicule, que je divisai en faisant mouvoir la vis de l’instrument. Des cinq embranchements du polype, trois et les plus importants étaient donc extirpés; je ne crus pas dans cette première séance devoir poursuivre plus loin les manœuvres opératoires, et le malade fut ramené à son lit.

Aucun pansement ne fut appliqué. Je me contentai de faire trois fois par jour des injections tièdes dans la bouche, au moyen d’une grosse seringue.

Grâce' à la conservation du bord inférieur du voile du palais, la déglutition put, dès le premier jour, s’opérer sans difficulté. Quant aux accidents traumatiques, ils se bornèrent à un petit abcès qui se développa dans l’épaisseur de la joue et nécessita un coup de lancette.

Après quinze jours, le malade se trouvant parfaitement remis de la première opération, je fis une deuxième séance pour extraire le prolongement qui remplissait la fosse nasale droite. Cette séance fut très-courte et des plus simples. Après avoir saisi avec une érigne l’extrémité antérieure de ce prolongement, je glissai dans la narine l’anse en fil de fer de mon constricteur de trousse, et dirigeant cette anse vers la partie interne, tandis que l’instrument était porté en dehors du polype, je saisis ce dernier jusqu’à sa base et l’étreignis fortement. Restait encore le prolongement palatin et surtout le pédicule commun. Après huit jours de repos donnés au malade, je résolus de les attaquer par la cautérisation en flèches.

Le malade étant assis en face d’une croisée et la bouche largement ouverte, j’implantai dans la tumeur palatine six flèches caustiques de 3 centimètres de long, de trois millimètres d’épaisseur et d’un centimètre de base, en ayant soin de les enfoncer complètement pour qu’elles ne fissent aucune saillie dans l’intérieur de la bouche.

Cette opération extrêmement simple ne dura pas deux minutes et fut à peine douloureuse. L’eschare, dont la présence n’avait pas occasionné la

moindre gêne, se détacha le sixième jour sous forme d’une masse du volume d’une grosse noix. L’ouverture qui résultait de la chute de l’eschare, jointe à la boutonnière palatine, permit alors de reconnaître parfaitement au doigt et à l’œil le point d’implantation du pédicule; de sorte que dans une dernière séance il me fut extrêmement facile d’en opérer la destruction définitive, en y enfonçant encore quatre flèches caustiques.

Aujourd’hui, 28 novembre, c’est-à-dire après six semaines environ de traitement, le malade se trouve entièrement débarrassé de sa tumeur, sans que son visage ait subi la moindre mutilation et sans que sa vie nous ait un seul instant inspiré de l’inquiétude.

QUATRIÈME OBSERVATION

Polype naso-pharyngien occupant le pharynx, V intérieur de la bouche , les fosses nasales, la fosse zygomatique, la fosse temporale, la fosse génienne et les sinus sphénoïdaux. Opération mixte par ablation de l’os maxillaire supérieur, arrachement et ligature extemporanée. — Guérison.

Bouloc (Antoine), âgé de vingt ans, coutelier, vint le 30 juillet 1833 se confier à mes soins pour une énorme tumeur qui occupait presque toutes les anfractuosités de la face.

Le malade en faisait remonter le début à deux ans; mais, à cette époque, elle avait acquis déjà un volume assez considérable pour occasionner de la gêne dans la déglutition.

Un an après, le polype envoyait déjà des prolongements dans la narine gauche, dans la fosse zygomatique, la joue et la fosse temporale. Sur le conseil d’un médecin de l’hôpital de Rodez, Bouloc se rendit à Montpellier, où il fut admis à l’hôpital Saint-Éloi. Après un séjour de six semaines, on le renvoya sans rien tenter pour sa guérison. C’est alors que le médecin de Rodez l’engagea à venir me trouver. Il arriva à Paris le 30 juillet et fut immédiatement reçu dans mon service à l’hôpital de la Pitié.

Le côté gauche de la face présentait alors une tuméfaction énorme , qui envahissait la joue, la fosse zygomatique, la fosse temporale. Un autre prolongement de la tumeur remplissait la fosse nasale gauche et refoulait la cloison vers la narine droite, qui se trouvait entièrement obstruée.

A l’intérieur de la bouche , les désordres étaient encore plus graves. Un troisième prolongement de la tumeur remplissait le pharynx, et, faisant lier-

nie à travers le voile du palais et la voûte palatine, venait s’épanouir dans toute la partie supérieure de la cavité buccale. La respiration, la phonation, la déglutition surtout étaient notablement gênées, et tout faisait présager qu’avant peu ces importantes fonctions allaient être entièrement compromises. Tel était l’état du jeune malade quand je le soumis à l’examen de l’Académie dans la séance du 31 juillet \ 8oo.

II n’y avait pas à hésiter sur l’urgence de l’opération; le malade y était décidé. Elle fut pratiquée le surlendemain, 2 août, d’après la méthode de M. Flaubert, de Rouen , méthode qui consiste à enlever d’abord l’os maxillaire supérieur; seulement j’en modifiai l’exécution de manière à éviter autant que possible la difformité consécutive.

Description de l’opération. — Le malade étant soumis au chloroforme, je divisai d’un seul trait, sur la ligne médiane, le nez et la lèvre supérieure. D’un seul coup de bistouri, j’incisai transversalement les parties molles comprises entre la racine du nez et l’angle interne de l’œil; puis, disséquant le large lambeau circonscrit par ces incisions, je mis à découvert la face antérieure de l’os maxillaire et de la tumeur qui l’enveloppait.

Avec une scie à chaîne passée dans la fente sphénoïdale, je divisai promptement l’apophyse malaire. De deux coups de cisaille je coupai l’apophyse montante de l’os maxillaire et l’apophyse palatine, puis avec le même instrument, porté sur les apophyses ptérygoïdes du sphénoïde, je séparai la dernière adhérence de l’os et l’enlevai.

Dès lors il fut facile de voir dans son ensemble l’énorme tumeur, dont les prolongements s’étendaient dans toutes les anfractuosités de la face , et surtout de reconnaître son pédicule. Je regrettai de n’avoir pas à ma disposition d’instrument constricteur , qui eût trouvé là une heureuse application. Je me contentai d’exciser le pédicule avec des ciseaux courbes, de promener quelques cautères sur les vaisseaux qui fournissaient du sang et de faire un léger tamponnement. Tout étant en ordre, je rapprochai les lèvres de la plaie au moyen de la suture entortillée. Les suites de cette opération, si grave en apparence, furent des plus heureuses. Le malade eut à peine de la fièvre, et la réunion de la plaie s’opéra par première intention.

Examen de la tumeur. — La tumeur, de nature fibreuse, était adhérente par un pédicule très-court, dont la section présente une surface circulaire de 3 centimètres de diamètre. Elle se divise en deux portions principales qui ne tenaient ensemble que par un pédicule vasculaire gros comme le doigt.

L’une de ces portions occupait la fosse nasale gauche, pénétrait à travers l’écartement du voile du palais et des os maxillaires jusque dans la bouche ; la seconde enveloppait l’os en dehors et en avant et se prolongeait dans la joue d’une part, puis, d’autre part, jusqu’à la partie supérieure de la fosse temporale en passant sous l’arcade zygomatique. Deux kystes séreux existaient dans l’épaisseur de cette deuxième portion.

Trois ans plus tard, le 1 4 avril 1 858 , le malade vint de nouveau me consulter pour une nouvelle tumeur qui s’était développée près du point d’implantation de la première, et qui s’était, cette fois, dirigée dans l’épaisseur de la joue, où elle avait acquis déjà le volume d’un œuf de poule. Je l’engageai à ne pas attendre que cette tumeur eût fait de nouveaux progrès et je le décidai à la faire extirper.

Depuis la première opération la voûte palatine était restée largement ouverte, ou du moins n’était fermée que par un obturateur artificiel. Il me fut donc facile , en plaçant le doigt dans la bouche, d’arriver au point d’implantation du polype. Il suffi t pour cela d’enlever momentanément l’obturateur; mais comme la tumeur était presque tout entière logée dans la joue, je fus obligé d’inciser les téguments de cette région pour l’isoler complètement. Dès lors il me fut facile de saisir la tumeur avec une pince de Museux , de l’engager dans l’anse de mon constricteur et d’en opérer l’extirpation.

Les suites de cette opération furent des plus simples : la plaie extérieure se cicatrisa en quelques jours, et le 6 mai, trois semaines après l’extirpation de son polype , le malade put retourner à ses occupations.

Depuis lors la guérison ne s’est point démentie, et grâce à l’obturateur extrêmement ingénieux confectionné par M. Preterre, Bouloc parle et mange comme s’il n’avait jamais subi d’opération.

CINQUIÈME OBSERVATION

Tumeur cancéreuse de la base du crâne. — Double récidive. — Ablation partielle par la ligature extemporanée. — Destruction définitive par la cautérisation en flèches. — Guérison. (Recueillie par M. Baillet, interne.)

Le nommé Tonnelou (Jean), charpentier, demeurant à Montargis, âgé de cinquante ans, subit, au mois de septembre 1856, une première opération pour une tumeur située à la joue du côté gauche. Nous manquons totalement de détails sur cette tumeur. Le malade nous raconte seulement que l’ablation,

pratiquée par un chirurgien de Gien , ne laissa qu’une plaie superficielle ne communiquant pas avec la cavité buccale.

La guérison se maintint pendant dix-huit mois. Puis la joue se gonlla de nouveau, et cette nouvelle tumeur, d’abord indolente , devint bientôt tellement douloureuse qu’elle empêchait le sommeil, et le malade entra à l’hôpital de la Pitié. Là, M. Maisonneuve reconnut que la tumeur faisait corps avec le maxillaire supérieur, et décida l’ablation de cet os; celle-ci fut pratiquée le 19 octobre 1858 , par M. Vannebrouck , alors interne du service.

On reconnut alors, pièces en main, que la tumeur, globuleuse, dure, d’aspect fibreux, était contenue dans le sinus maxillaire et enlevée en totalité. Examinée par M. Ch. Robin (?), elle présentait les caractères du tissu fibroplastique.

Les suites de l’opération furent heureuses, et le malade sortit promptement de l’hôpital; mais la guérison ne fut pas de longue durée, car le 25 mars 1 859 Tonnelou rentrait à la Pitié. La tumeur, récidivée en arrière de la cicatrice, fait proéminer assez fortement la joue en dehors; elle est dure, arrondie extérieurement ; elle recouvre un peu la branche de l’os maxillaire inférieur sans y adhérer. Le doigt, introduit dans la bouche, sent le pédicule de la tumeur s’enfoncer profondément en arrière sans arriver à ses limites; la peau qui la recouvre est saine, non adhérente. Jusque-là indolente, la tumeur est devenue depuis une dizaine de jours le siège de douleurs lancinantes extrêmement vives. L’état général est satisfaisant.

L’opération est pratiquée le 5 avril, de la manière suivante : une incision courbe, à concavité supérieure, dirigée de la commissure buccale vers le conduit auditif externe, divise les téguments de la joue jusqu’à la tumeur. Celie-ci, mise alors à découvert, est disséquée aussi loin que possible avec les doigts; puis, dans l’impossibilité de l’énucléer, on cerne son pédicule dans^ l’anse d’un fort constricteur et on opère la ligature extemporanée. L’écoulement de sang est modéré et ne nécessite aucune ligature; un tampon de charpie est porté au fond de la plaie, qui, à dessein, n’est pas réunie. Le G, l’opéré est en très-bon état; pas d’hémorrhagie. Le pansement est laissé en place. Le 7, le tampon de charpie introduit dans la plaie est retiré, et des flèches au chlorure de zinc sont placées aussi profondément que possible, au 'moyen de pinces à anneaux , dans ce qui reste du pédicule de la tumeur. Neuf flèches sont ainsi placées sans grandes douleurs. Les douleurs qui suivent

cette application sont modérées et ne durent que deux heures. La nuit se passe bien.

La tumeur enlevée présente à peu près le même aspect fibreux que celle de l’année derrière; elle est dure, d’un blanc grisâtre, surtout dans sa partie corticale. Examinée avec soin au microscope par MM. Heurtault et Bouilland, internes à la Pitié, elle présente cette fois les cellules et les noyaux caractéristiques de l’affection cancéreuse.

Le 15, l’eschare produite par le caustique se détache après quelques tractions. Elle comprend la plus grande partie du pédicule de la tumeur. Le 18, nouvelle application de flèches, qui cette fois encore sont supportées sans réaction, sans presque de douleur. Le pansement consiste en boulettes de charpie introduites dans la cavité et recouvertes d’un pansement simple.

L’eschare se détache le 26. Le 30 avril, trois (lèches sont encore posées. L’eschare tombe le 7 mai. Enfin le 12 mai, quatrième application de flèches, au nombre de trois seulement. La dernière portion du pédicule de la tumeur se détache, complètement modifiée, le 18 mai. Cette tumeur, profondément située, adhérente à la base du crâne, était complètement détruite; il ne restait plus qu’à combler la solution de continuité résultant Me la plaie faite pendant l’opération, et qui avait été laissée béante avec intention. Après s’être assuré qu’il ne restait aucun vestige de la maladie, M. Maisonneuve pratique , le 23 mai , une opération autoplastique dans le but de combler cette solution de continuité des parties molles de la joue qui laissait ouverte en dehors la cavité buccale. Pour cela , un lambeau quadrilatère est taillé dans les téguments qui recouvrent l’angle de la mâchoire; puis, attiré en avant et un peu en haut, vers la commissure des lèvres, il est réuni au moyen de la suture entortillée avec les bords préalablement avivés de la plaie primitive.

Malgré une hémorrhagie survenue dans la journée et qui nécessite une ligature d’artères, la plaie se réunit bien partout, ne laissant qu’un petit espace triangulaire, situé tout à fait à la partie inférieure au-devant du corps de la mâchoire, espace qui, du reste, est rapidement comblé par la cicatrisation.

Le 6 juin, le malade sort de l’hôpital parfaitement guéri, après deux mois et demi de séjour. Il est dirigé sur l’Asile des convalescents à Yincennes.