RÉFLEXIONS

Cette opération mérite, sous tous les rapports, de fixer l’attention des praticiens.

L’affection du rectum est de nature squirrheuse ou carcinomateuse ; il est bon de noter cependant que le malade n’a pas ressenti et ne ressent pas de douleurs locales, ni d’élancemens qui sont le caractère essentiel de cette affection.

Sous le rapport de la cause de la maladie, il est difficile de lui en assigner une. Cependant, les chagrins profonds qu’a éprouvés M. T me paraissent en être la cause la plus pro-

bable.

L’hérédité peut difficilement être accusée. On pourrait peutêtre soupçonner la mère du malade d’être morte d’une affection cancéreuse du foie.

La constitution faible et éminemment bilieuse du malade le prédisposait à l’hypochondrie.

Les affections catarrhales des voies aériennes ont disparu dès que la maladie s’est fixée sur les entrailles, et celle-ci s’est terminée par une affection du rectum comme chez Talma et Rroussais.

Le siège positif de la maladie a été longtemps méconnu ; mais aucun signe précis n’indiquait le point du gros intestin qui était occupé par la lésion organique ; il parait qu’il en est de certaines affections squirrheuses du rectum comme de celles de l’utérus; elles donnent ;lieu à des symptômes, si peu précis, qu’on ne les reconnaît bien souvent que lorsqu’elles sont déjà fort avancées. On peut en dire autant, du reste, de beaucoup d’autres maladies, même de la pierre.

Dès que la lésion du rectum a été reconnue et bien appréciée, on a cherché à la détruire.

FAITS PARTICULIERS. 71

L’écrasement ou le broiement du bourrelet saillant de la tumeur mérite quelque attention. Ce moyen a été mis en usage avec facilité et un complet succès; il n'y a eu aucune suite fâcheuse sous le rapport de l’inflammation et de l’hémorrhagie.

L’écrasement des parties qu’on ne peut atteindre facilement ou sans danger avec les instrumens tranchans est une ressource précieuse qui pourra trouver son application dans beaucoup de circonstances. J’ai surtout employé ce moyen, depuis les recherches que j’ai faites sur l’introduction de l’air dans les veines. Ayant eu à faire plusieurs opérations d’ablation du sein compliquées de ganglions dans l’aisselle, j’ai écrasé tous ceux que je ne croyais pas prudent d’extirper avec les instrumens tranchans.

Les cautérisations avec la potasse ont agi très efficacement. La portion touchée par le caustique a été largement excavée, et j’ai pu constater ici, comme sur beaucoup d’autres malades, que la potasse en cylindre agit avec beaucoup plus d’énergie que le nitrate d’argent et les caustiques liquides. Mais nous étions gagnés de vitesse par la maladie, parce quelle était très étendue en longueur, et qu’on ne pouvait cautériser librement que sur la moitié inférieure de l’obstruction.

Maintenant pour bien apprécier le service qui a été rendu au malade par l’établissement de l’anus artificiel, il est utile de se rappeler l’état dans lequel il se trouvait avant l’opération. En effet, si on se reporte à cette partie de l’observation, on voit que le malade était très affaibli, triste, qu’il ne sortait plus de sa chambre, et qu’enfin il était dans des conditions très défavorables.^

Dans l’opération de M. T , j’ai vaincu une grande diffi-

culté à laquelle je ne m’attendais pas ; je veux dire que j'ai trouvé l’intestin colon, vide et contracté sur lui-même au lieu d’être dilaté. Ce fait prouve sans réplique qu’on peut atteindre le colon lombaire gauche, et l’ouvrir sans intéresser le péritoine, même lorsque l’intestin est complètement contracté et réduit à son plus petit diamètre. Il n’y a point alors de mésocolon, comme on le supposait , mais l’intestin est caché sous le carré lombaire. C’est donc plus en arrière qu’il faut aller le chercher.

L’opération n’a été difficile que parce que je n’avais pas fait d’injection par le rectum pour distendre le colon, comme je l’avais proposé.

Si j’avais à opérer un malade dans les mêmes conditions que celui qui fait le sujet de cette observation, je ferais une ou deux injections immédiatement avant l’opération, comme on le fait pour la taille postéro-pubienne par mon procédé, le malade étant sur le lit, appuyé sur ses genoux et sur ses mains ; et si , par quelque cause que ce soit, je ne trouvais pas facilement l’intestin, je ferais encore injecter à l’instant même, pour me guider, et j’aurais dû le faire sur ce malade, au moment où j’étais embarrassé; M. Bouchacourt m’en fit judicieusement la remarque après l’opération.

En résumé, parle secours de l’injection, on facilitera l’opération, et l’on pourra plus sûrement éviter une faute qui pourrait être très grave, je veux dire, la blessure du péritoine et peut-être même celle des intestins grêles.

Il n’est pas inutile, je crois, de faire remarquer que la suture de l’intestin à la peau, faite avec mes aiguillles à acupuncture, est peu ou point douloureuse, tandis quelle l’est

FAITS PARTICULIERS

beaucoup avec des aiguilles courbes ordinaires et même avec des aiguilles à coudre. Les aiguilles à acupuncture en platine, dont je me sers, sont très' déliées et faciles à recourber pour favoriser l’opération ; il est fort utile, pour tous les chirurgiens, d’avoir des aiguilles et des épingles de cette espèce dans leur trousse.

La réunion immédiate ou par première intention de la plaie de la peau en avant et en arrière de l’anus artificiel a été obtenue à l’aide de trois points de suture entortillée; mais elle n’a servi qu’à soutenir le péritoine dans les efforts, pendant les premiers jours; car l’adhésion s’est déchirée peu de temps après l’enlèvement des aiguilles , et la cicatrice définitive s’est faite comme si on n’eût pas réuni primitivement. Quoi qu'il en soit, le but essentiel a été atteint, et je ferais encore de même en semblable occasion. Il est vrai de dire, cependant, que les sutures entrecoupées bridaient l’anus artificiel ; peut-être deux au lieu de trois auraient-elles suffi, afin de moins serrer l’ouverture artificielle.

Le resserrement de l’anus anormal nous a forcés d’avoir promptement recours à la dilatation; nous avons mis successivement en usage des suppositoires, des éponges préparées, des canules élastiques cylindriques et en olive, droites et recourbées ; des bougies de cire courbes graduées, et c’est à ce dernier moyen que nous nous sommes arrêtés. La dilatation a été faite promptement et sans le moindre inconvénient. J’ai été parfaitement secondé par M. le docteur Puyoo, mon ancien élève et mon ami.

Depuis l’établissement de l’anus artificiel, les selles par l’anus normal sont devenues faciles et presque régulières. Ce changement semble au premier abord fort difficile à expliquer; mais je crois qu’on peut s’en rendre raison en réfléchis-

sant que les lavemens qu’on introduit par l’anus artificiel favorisent singulièrement le passage 'des matières fécales par l’obstruction du rectum.

Dès que les selles ont été plus régulières, l’appétit est promptement revenu. Avant l’opération de l’anus artificiel, la constipation durait sept, huit et douze jours; alors arrivait une dibâcle pénible, qui jetait le malade dans un grand abattement. Avant et après, l’appétit était nul ou presque nul, et, comme on le conçoit , les fonctions digestives étaient peu actives. Ces fonctions étant devenues plus régulières, bientôt le malade a repris des forces etil a pu se promener et descendre au jardin.

Sur M. T , l’ouverture de l’anus artificiel se trouve juste-

ment placée au milieu de l’espace compris entre les apophyses épineuses des vertèbres et l’épine antérieure de l’os des îles, vis-à-vis de l’épine postérieure et supérieure de cet os.

L’ouverture de l’anus artificiel est arrondie et cutanée ; la muqueuse est assez profondément située. Cette ouverture a une très grande tendance à se rétrécir ; mais elle se laisse facilement dilater par des éponges préparées ou de grosses bougies de cire.

L’éperon, ou l’angle rentrant qui se trouve vis-à-vis de l’anus artificiel, est habituellement très peu marqué; mais il devient très évident quand le bout supérieur est dilaté.

Lorsqu’on place le doigt indicateur dans l’anus artificiej pour l’explorer, on trouve plus ou moins de facilité à l’introduire, suivant son état de dilatation. On a quelquefois de la peine à pénétrer dans le bout supérieur, parce que l’intestin est contracté et forme un ou deux anneaux comme le sphincter interne de l’anus normal, mais moins forts. Au-dessus, le doigt pénètre dans une cavité qui se dirige en travers, et on

FAITS PARTICULIERS

reconnaît très distinctement en arrière le rein qu’on peut explorer dans une*grande partie de son étendue, et en avant, la rate et l’estomac. En bas, on reconnaît la crête de l’os des îles et les parties voisines.

L’état stationnaire du squirrhe du rectum depuis l’opération de l’anus artificiel est un fait fort remarquable et qui mérite de fixer l’attention des observateurs. Ce fait a été constaté aussi par MM. Récamier, Breschet, Puyoo et Séguin, c’està-dire qu’ils ont reconnu que la maladie est stationnaire; quelle n’a point repullulé, du moins par en bas, et ce qui prouverait qu’il en est de même par en haut, c’est que le passage est plus libre même qu’avant l’opération de l’anus artificiel.

Que peut-on raisonnablement espérer dans l’état actuel du malade?

Sans doute, on ne peut pas croire que la maladie restera stationnaire; il est très probable, au contraire, que l’obstruction augmentera et que le passage sera complètement fermé; mais la nouvelle voie suppléra parfaitement alors à l’ancienne.

Tant que la maladie sera bornée à l’intestin, elle ne compromettra pas l’existence du malade qui pourra vivre autant que si l’affection attaquait un organe peu important; mais, si elle sort de ses limites, les conditions changeront.

Peut-on espérer l’atrophie ou l’élimination de la maladie, comme cela a déjà été observé sur un malade opéré par Martland? ( Voyez les Documens.)

En supposant que l’anus artificiel devînt inutile par le rétablissement de la voie normale, ce qui n’est pas du tout probable, on conçoit qu’il serait plus facile de fermer la fistule stercorale, que dans tous les cas d’anus artificiels établis par

l’art ou par la nature, parce que, comme je l’ai déjà fait observer, l’éperon est peu marqué. Cette supposition trouvera , je l’espère , son application dans quelques cas plus favorables.

En réfléchissant sur la nature de l’affection qui a donné lieu à l’opération qui fait le sujet de cette observation, nous pensons qu’il ne sera pas sans utilité de dire quelques mots sur les maladies de cette espèce.

Le cancer du rectum est une maladie assez commune, et il faut avouer que la chirurgie, malgré les efforts tentés par quelques chirurgiens en tête desquels nous devons citer M. Lisfranc , est restée fort impuissante.

Nous pensons que toutes les fois qu’une affection squirrheuse dn rectum n’est pas accessible et que la maladie fait des progrès, dès que le cours des matières fécales est gêné ou interrompu, après avoir bien pesé les chances, comme nous l’avons fait pour M. T..., on doit avoir recours à l’établissement de l’anus artificiel, si l’on veut prolonger les jours du malade. Nous pourrions même dire que lorsque la maladie est située plus bas, si on redoute l’extirpation, on doit aussi avoir recours à l’établissement de l’anus artificiel.

Faut-il attendre que le cours des matières soit gêné, altéré ou interrompu, pour proposer l’opération de l’anus artificiel? Il est fort difficile de répondre actuellement à cette question. Mais cependant, l’avantage bien démontré de l’établissement de l’anus artificiel dans la région lombaire doit encourager les praticiens à ne pas trop attendre pour pratiquer cette opération.

Lorsqu’on établira un anus artificiel pour une affection cancéreuse du rectum, on aura surtout en vue de détourner le cours des matières fécales. Pour atteindre promptement ce

FAITS PARTICULIERS

but, on devrait peut-être attirer l’intestin plus fortement en dehors, afin de déterminer un éperon plus prononcé et de faciliter le passage des matières, par la nouvelle voie.

D’après ce qui précède, on conçoit que les cas les plus favorables à l’établissement de l’anus artificiel sont ceux qui reconnaissent pour cause une imperforation du rectum, ou un obstacle organique simple, sans complication du vice cancéreux ou autre.

Talma, par exemple, se trouvait dans les conditions les plus favorables pour l’établissement de l’anus artificiel; il n’avait qu’un simple rétrécissement de la partie supérieure de l’intestin rectum. Il est donc très probable que l’établissement d’un anus artificiel aurait pu le faire vivre longtemps, et peutêtre autant que si on n’eût pas changé la voie, enfin, comme chez un enfant imperforé. Mais il faut aussi se rappeler que l’autopsie de Talma a révélé qu’il avait une maladie du cœur, qui sans doute devait abréger sa vie; mais ici c’est une complication tout à fait étrangère à la maladie principale, et par conséquent mes remarques subsistent.

Broussais n’était pas sans doute dans les mêmes conditions que Talma, quoique la maladie n’occupât que la moitié inférieure du rectum ; elle avait commencé par une plaque squirrheuse vis-à-vis de la prostate. Mais dès qu’il a été reconnu que l’extirpation de la maladie n’était pas praticable, on aurait pu avoir recours à l’établissement d’un anus artificiel, et je suis convaincu qu’on aurait d’abord prolongé les jours du malade, et qu’en détournant les matières fécales , on aurait enrayé les progrès de la maladie. Rappelons-nous que l’ouverture a démontré que le rectum seul était malade.

Je pourrais citer plusieurs autres faits analogues; mais ceux-là suffisent pour étayer mon opinion , et beaucoup de

ANl’S ARTIFICIEL.

praticiens en ont de particuliers qui serviront aussi à appuyer mes propositions et à leur démontrer la nécessité de cette opération.