MARTIN

Dans le recueil des actes de la Société de Santé de Lyon,

(1) « Le citoyen Dumas avait communiqué une observation sur une imperforation de l’anus aux Sociétés de médecine de Paris et de Lyon , à peu près à la même époque; la Société de Paris a fait imprimer l’observation dans le nn 13 de son Recueil, et l’on trouve dans le nu suivant un rapport sur cette observa-

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page 180, on trouve le rapport suivant qui a été fait aussi sur le mémoire de Dumas.

« Rapport sur une imperforation de l’anus, communiqué à la Société de médecine de Lyon , par le citoyen Martin le jeune.

» Un enfant naît avec un anus oblitéré à une hauteur telle qu’il est impossible de rétablir cette ouverture dans sa place naturelle en tentant des incisions dans le lieu qu’occupe ordinairement l’anus ; le méconium coule avec les urines en petite quantité, preuve certaine que l’intestin communique avec les voies urinaires; les tubérosités ischiatiques, singulièrement rapprochées, annoncent un défaut de conformation qui s’étend aux os les bassin.

» Estor, chirurgien, fait plusieurs tentatives inutiles, l’enfant meurt; Dumas, considérant l’impossibilité de rétablir l’ouverture naturelle, propose de pratiquer un anus artificiel en faisant une incision au colon à travers les tégumens du bas-ventre. .

» Nous commencerons à rendre à l’observateur le juste tribut d’éloges qu’on doit à son travail; l’érudition vaste et sûre, qui fait le caractère principal de toutes ses productions, se retrouve dans celle-ci de la manière la plus brillante; ses réflexions sont judicieuses, sages, conformes aux préceptes de l'art chirurgical, et déduites des connaissances anatomiques les plus exactes, et quoique le procédé curatoire qu’il indique ne soit pas nouveau à tous égards , nous sommes entièrement persuadé qu’il l’a réellement conçu par lui-mcme, amené à cela par les voies de l’analogie qu’il indique, et par le sentiment profond d’amour de l’humanité qui dirige tour à tour ses études sur toutes les parties de l’art chirurgical.

» Persuadé que le devoir des rapporteurs ne se bornait pas à une simple analyse du fait observé et des réflexions présentées par l’auteur, nous avons fait porter notre examen :

» 1° Sur le fait et ses variétés.

» 2° Sur les opérations pratiquées inutilement par le chirurgien Estor.

» 3° Sur celles qu’on aurait pu faire peut-être avec plus de fruit en suivant pour arriver 'a l’intestin la route indiquée naturellement par l’issue du méconium.

tion par Allan. La Société de Lyon s’était pareillement fait faire un rapport sur cet objet par Martin le jeune. Comme ce rapport présente quelques résultats que l’on ne trouve que dans celui d’Allan , nous le donnons ici en renvoyant, pour la lecture de l’observation originale, au n° 13 du Recueil de la Société de médecine de Paris. » (Note de i, 'éditeur.) »

» k° Sur l’opération proposée parle citoyen Dumas, sur ceux qui l’ont proposée avant lui, sur ceux qui l’ont exécutée.

» 5° Enfin sur le parallèle des lieux où cette opération peut être pratiquée avec le plus d’avantage, soit dans l’imperforation de l’anus, soit dans le resserrement squirrheux du rectum.

» Si nous ne nous sommes pas toujours trouvés d’accord avec l’observateur en tous points, on doit considérer nos opinions sous le rapport personnel de ceux qui les émettent, et les méditer sérieusement avant de les approprier à la société; d’abord parce que cette matière est peu connue; ensuite parce que la sagacité et les vastes connaissances de l’observateur doivent exciter davantage une sorte de prévention en faveur de son travail.

» Voici le résultat de notre examen :

» L’imperforation de l’anus n’est pas un de ces accidens rares, sur lesquels l’art ne s’est pas suffisamment exercé faute d’observation; les exemples, ainsi que l’a remarqué le citoyen Dumas, en sont très multipliés; mais cet accident se présente sous des nuances différentes qui n’ont pas été classées, et de ce défaut d’ordre naît probablement l’incertitude des moyens curatifs , conseillés ou employés jusqu’ici.

» Nous pensons donc qu’il est nécessaire de réduire à trois espèces principales les imperforations d’anus.

» La première et la plus simple consiste dans la clôture de l’anus par une membrane plus ou moins épaisse, semblable en quelque sorte à l’hymen qui bouche la vulve dans quelque cas; cette membrane est parfois percée d’un trou qui laisse transsuder le méconium.

» La deuxième est celle dans laquelle toute chose semblant être dans l’état normal, l’intestin rectum se trouve fermé à une certaine hauteur, soit par une production membraneuse, soit par l’agglutination de ses parois; on en cite un exemple dans les mémoires de l’académie de chirurgie, tome 2; cette conformation vicieuse que l’absence des évacuations méconiales, et les symptômes dépendant de leur rétention, font soupçonner, se reconnaît par l’introduction du petit doigt , si l’obstacle est à sa portée, et dans le cas contraire par l’introduction de la sonde. Nous proposerions encore, pour acquérir quelques lumières lorsque le diagnostic de la sonde est incertain , quelques petits lavemens dont la matière regorgerait immédiatement.

» La troisième espèce qu’on peut regarder comme la plus dangereuse consiste dans l’oblitération parfaite de l’extrémité inférieure du canal alimentaire , soit que l’agglutination des parois de l’intestin existe jusqu’à une certaine hauteur, soit que cet intestin rétréci et dévié de sa position

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naturelle aille s’ouvrir, tantôt au bas fond de la vessie, tantôt dans le canal de l’urètre, et souvent chez les sujets du sexe féminin, dans quelques points de l’étendue du vagin.

» Une cicatrice solide tenant lieu de l’ouverture de l’anus traversée par la continuation de la ligne raphée ordinairement rentrante, et souvent ridée, indique cette espèce qui est presque toujours accompagnée d’un défaut de conformation dans le bassin, et d’un rapprochement singulier des tubérosités ischiatiques.

» Nous ne placerons point dans ce rapport les signes caractéristiques de chacune de ces espèces, l’histoire de leur nuance et des moyens divers par lesquels l’art redresse ces écarts, et répare les erreurs de la nature.

» Le cas de l’observation de Dumas est de la troisième espèce ; nous pensons, comme lui, que toutes les manœuvres ou opérations tendant à établir le canal dans le lieu ordinaire, pratiquées sur la cicatrice qui tient lieu d’anus, doivent être rejetées parce que toutes les tentatives faites jusqu’ici ont été infructueuses et mortelles, si on en excepte le cas unique cité par Saviard, et l’on sait qu’un exemple isolé de succès ne peut faire règle.

» Avant que d’examiner les ressources que l’on peut tirer de l’opération proposée par le citoyen Dumas, et longtemps avant lui par Littré et Desault, nous allons hasarder une vue qui nous parait neuve et qui nous a été fournie par la nature de l’observation que nous analysons.

» Le citoyen Dumas dit que l’enfant rendait le méconium avec les urines, preuve que l'appendice intestinal s’ouvrait dans la vessie , ou dans les parties adjacentes.

» On trouve dans les auteurs quelques exemples de faits pareils.

» Roonhuis (nouvelle littérature d’Allemagne) rapporte avoir connu un enfant qui , n’ayant pas d’anus, rendait le méconium par l’urètre ; la même circonstance se rencontre dans le sujet cité dans le journal de Desaidt. Morand fait mention d’un enfant qui était dans le même cas, et qui vécut douze jours; l’ouverture du cadavre fit voir le rectum s’ouvrant au col de la vessie, et dilaté trois fois au delà de sa capacité naturelle.

» Les éphémérides d’Allemagne parlent aussi d’un enfant semblable; Bonnet cite trois cas analogues. Morgagni parle d’une fille qui ne rendait rien par l’anus, et dont les excrémens sortaient par l’urètre avec ^es urines.

» On trouve des faits semblables dans les ouvrages de Wrisberg, professeur à Gottingue, et dans les mémoires de l'académie de Paris.

» La marche la plus ordinaire de la nature dans les oblitérations de

l’anus est donc de transporter sur les voies urinaires l’ouverture du rectum, qui doit livrer passage aux matières alvines, et comme le canal de l’urètre n’a ni la capacité suffisante, ni l’organisation nécessaire pour exercer cette cumulation de fonctions, la mort du sujet devient communément la suite de la continuation de cet état, et de l’inertie de l’homme de l’art.

» Il nous semble que dans ces cas la nature elle-même indique à l'instrument secourable la route qu’il doit tenir, et nous conseillerions de pratiquer une incision au perinée, laquelle pénétrerait dans la vessie en comprenant son col , et une très petite partie du canal de l’urètre. Cette incision qu’on tiendrait dilatée au moyen d’une canule aurait d’abord l’avantage de procurer une évacuation libre et suffisante aux matières alvines et urinaires mêlées; ensuite, en facilitant les recherches sur ce point d’intestin de l’appendice intestinal, elle pourrait donner lieu à des opérations subséquentes, ,et méthodiquement faites pour la restitution du canal ordinaire.

» Ce que nous venons de dire pour les enfans'du sexe masculin s’applique également aux enfans de l’autre sexe; seulement on aurait à opérer sur le vagin ; des faits observés par Jussieu, Van Swieten, Daubenton, prouvent que très souvent le rectum s’ouvre dans le vagin. C’est sur ce canal que devraient porter les recherches de l’opérateur, et le point fistuleux par lequel le méconium s’échappe, et le point saillant ou fluctuant qui attesterait sa rétention deviendrait aussi le point de départ de l’incision qu’on devrait pratiquer.

» Cette idée, que nous hasardons en passant, est susceptible d’être étendue et développée.

» Les différentes tentatives faites par le chirurgien Estor , dans le cas de l’observation qui nous occupe , étaient non seulement inutiles , mais encore elles compromettaient la vie du malade ; car, lors même que par cas fortuit il eût rencontré l’intestin , les infiltrations du méconium , l’inflammation , la suppuration , la gangrène des parties environnantes de l’anus , n’auraient-elles pas été les suites de ce tâtonnement, de ce fourvoiement d’instrumens aigus et tranchans dans ces parties délicates?., et n’y aurait-il pas eu cent à parier contre un que l’enfant y périrait?..

» Ces réflexions, qui n’échappèrent point à Dumas, lui suggérèrent l’idée d’un anus artificiel établi auxjparois du bas- ventre, idée bien naturelle sans doute , et qu’on peut même appeler heureuse, mais dont nous revendiquerons l’invention en faveur de Littré. Ce médecin l’avait conseillé dans les imperforations de la troisième espèce, et Duret, chirurgien célèbre de Brest, l’exécuta avec succès.

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» Il fit d’abord une incision de trois travers .de doigt dans la région iliaque gauche, et ayant découvert l’S romaine du colon, gonflée par l’air et le méconium, il l’incisa dans la même longueur, et la fixa de la même manière que dans le cas de hernie avec gangrène , et tint ensuite l’ouverture dilatée à un degré convenable par le moyen d’une tente de charpie.

» Desault pratiqua la même opération, mais sans succès.

» Pillore, chirurgien de Rouen, émule et contemporain de Lecat, la fit aussi avec succès; mais son incision, pratiquée à la région iliaque droite , s’adressait au cul-de-sac du cæcum.

» Callisen , chirurgien célèbre de Copenhague , qui vint après Littré, voulant enchérir sur toutes ces méthodes, proposait d’attaquer la portion lombaire gauche du colondans l’endroit où cet intestin, lié au mésocolon, présente un petit espace hors de la cavité du péritoine.

» Nous rejetterions également le procédé de Callisen et de Pillore, si un cas pareil se présentait.

» Les avantages désignés par un membre de cette société en faveur de l’ouverture du cæcum sont 1° la plus grande fixité du cæcum; mais nous observerons :

» 1° Que la coaptation de l’ouverture de l’intestin à celle de l’abdomen devenant une condition nécessaire au succès de l’opération , cette fixité serait un obstacle et non un avantage ; car si le cæcum rempli par les matières fécales et distendu par l’air est près des parois abdominales, lorsqu’il est vide il tend à s’en éloigner.

» Le second avantage, c’est qu’on a moins à craindre le renversement de la membrane interne, ce qui cependant peut avoir lieu.

» Troisièmement, qu’on n’aurait alors qu’une seule ouverture intestinale à cause de la disposition favorable du cœciun , l’ouverture étant faite dans son cul-de-sac , et c’est l’avantage le plus réel , attendu qu’il n’est pas à présumer que les matières fécales, sous l’impulsion du mouvement péristaltique, remonteront contre leur propre poids dans la portion ascendante du colon, ce qui arrive dans l’état naturel.

» Mais ces avantages qui existent, à peu de chose près, d’une manière égale dans l’opération de Littré, puisque toute portion de ce canal qui n’exerce plus sa fonction s’affaisse sur elle-même et s’oblitère par la cohérence de ses parois, peuvent-ils compenser la perte de toute la longueur du cæcum, du colon et du rectum, et des fonctions de ces gros intestins ?

» Le motif allégué par Callisen, pour faire l’incision à la portion lombaire du colon dans l’endroit où cet intestin est hors de la cavité du péritoine, nous paraît tout à fait illusoire, et nous défions l' anatomiste le

plus exercé de pouvoir l’atteindre dans le très petit espace, oit, fixe par le mœsocolon , il ne répond point ù la cavité du péritoine. D’ailleurs, l’épaisseur des tégumens, l’abondance du tissu cellulaire graisseux, le voisinage des reins, et surtout l’incommodité très grande d’un anus artificiel placé dansxet endroit’sont autant de raisons qui militent contre ce procédé.

» En résultat, l’opération de Littré, exécutée par Duret et Desault, nous paraît devoir mériter la préférence dans le cas d’oblitération parfaite, lorsque l’intestin ne s’ouvre ni dans les voies urinaires, ni dans les voies vaginales.

» Tout le monde sait que dans les imperforations de la première espèce, l’incision simple ou' en croix, l’incision des lambeaux, le cautère actuel, sont les moyens opératoires conseillés et mis en usage par Zacutus Lusitanus, Morgagni, Roonhuis, Saviard, Hilden , Desault et autres célèbres chirurgiens.

» Quant à l’application de cette opération au rétrécissement de l’anus, nous ne la croyons nécessaire que dans deux cas : celui où le rétrécissement serait hors de la portée des corps dilatans , et celui où le rectum serait squirrheux à une trop grande hauteur pour qu’on pût emporter la totalité du mal avec l’instrument. »

"Note de MARTIN l’aîné.

« Il est parvenu tout récemment à la Société un mémoire sur le même sujet, par le citoyen Bravai , médecin 'a Annonay ; le cas de son observation était absolument semblable à celui que Dumas a recueilli ; l’enfant mourut; le citoyen Bravai établit dans son mémoire que le meilleur moyen de le sauver eût été de pénétrer dans la vessie par une incision faite au périnée ; il pense que cette opération , en mettant à découvert le point d’insertion de l’appendice intestinal , aurait rendu plus faciles des opérations subséquentes pour la restitution du canal dans sa place ordinaire. La pièce anatomique qui avait été jointe au mémoire démontre en effet la possibilité mécanique des différens procédés qu’il conseille. »