FINE
Dans le tome [6 des Annales de la Société de médecine de Montpellier, ce chirurgien a publié deux mémoires fort intéressans sur l’entérotomie ; je les reproduis ici en entier. Le fait de Fine et ses mémoires étaient complètement ignorés de nos
DOCUMEÏNS.
auteurs de chirurgie. Je dois la connaissance du fait à M. le docteur Bousquet; il est consigné dans le Manuel de Médecine pratique d’Odier de Genève, 2e édition, 1811, page 275, et je dois la découverte des mémoires à l’obligeance de M. le docteur Py de Narbonne.
« Mémoire et observation sur l’entérotomie, par M. Pierre Fine, chirurgien en chef de l’hôpital de Genève, et correspondant de la Société de médecine pratique de Montpellier (an xm).
Ail extremos morbos, extrema remédia exquisité optima. Hipp. APH. 6, sect. i.
» Opération d’anus artificiel , par la méthode de Littré , sur une femme âgée de 63 ans , qui a vécu trois mois et demi.
» Depuis que j’exerce l’art de guérir, j’ai eu à soigner plusieurs cas de tympanite, soit essentielle, soit le plus souvent symptomatique; frappé depuis longtemps de l’insuffisance des moyens que la médecine prescrit contre cette terrible maladie , allligé de la perte que je venais de faire tout récemment d’un malade atteint de cet état morbide pour lequel j’avais inutilement conseillé l’entérotomie, je me promis bien qu’à l’avenir j’insisterais fortement sur l’emploi de ce moyeu , lorsque le cas dont je vais présenter le journal s'offrit peu de temps après.
» Madame Helligcr, âgée de soixante-trois ans, était sujette depuis douze ou quinze mois à une diarrhée dont les déjections étaient devenues très fréquentes, mais peu abondantes; cette diarrhée était accompagnée d’épreintes et de douleurs qui se faisaient ressentir particulièrement au creux de l’estomac; depuis un mois et demi il existait quelques hoquets avec des maux de cœur, et la malade avait éprouvé’ deux vomissemens à un mois d’intervalle.
» Le vendredi 29 septembre 1797 , elle crut apporter quelque soulagement à ses maux en prenant une solution de manne; dès ce moment la diarrhée s’arrêta; le ventre commença à se météoriser ; les hoquets et les maux de cœur continuèrent; et quoique la malade rendît quelques vents par la bouche, elle éprouvait des étouffemens plus ou moins considérables; cet état, pour lequel on avait eu recours à un médecin, alla en augmentant jusqu’au dimanches octobre, que je fus appelé sur les huit heures du soir. La malade sortait d’un bain tiède; son pouls était très fréquent et
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développé; son ventre , tendu comme un ballon , résonnait lorsqu’on le frappait avec la main; l’on distinguait à travers les parois de l’abdomen les circonvolutions de l’intestin très distendu par les gaz qu’il contenait; la constipation était opiniâtre. La malade éprouvait une très grande fatigue; elle était tourmentée par des étouffemens, des douleurs aux lombes et dans les régions iliaques, des hoquets, des nausées, des vomissemens , des borborygmes et quelques éructations ; elle ne pouvait rien prendre de substantiel sans s’exposer à l’augmentation de ces différens symptômes. Je conseillai pendant la nuit une mixture éthérée et deux lavemens composés chacun d’une cuillerée à soupe de miel, et à peu près autant de sel de cuisine ; ils ne produisirent aucun effet.
» Le lendemain je visitai la malade avec son médecin; le pouls était un peu moins développé; mais les autres symptômes étaient les mêmes; nous conseillâmes l’application de la glace sur l’abdomen, des lavemens composés de sel de cuisine, de follicules de séné et de miel, et l’usage de deux onces d’huile de ricin, à la dose d’une cuillerée à soupe, d’heure en heure, dans du bouillon de veau; il n’y eut aucune évacuation alvine.
» Le 10, le ventre était davantage viéléorisé; nous prescrivîmes le matin des onctions sur l’abdomen avec un liniment composé de trois drachmes d’ammoniaque sur deux onces d’huile d’olives, et des lavemens avec une infusion de feuilles de tabac, à laquelle on devait ajouter du sel et du miel. Je proposai l’entérotomie ; mais le médecin ne fut pas de cet avis ; le soir on fit continuer l’usage des lavemens ; on prescrivit celui d’une solution de sel d’Epsom à prendre par tasses ; on fit appliquer des sangsues autour de l’anus; le météorisme et la constipation ne furent en aucune manière diminués.
» Le 11 nous vîmes la malade avec deux autres de nos collègues; son état était toujours le même; son pouls faisait 110 pulsations par minute; je proposai de nouveau l’entérotomie ; elle fut différée au lendemain, si l’on n’obtenait point d’amélioration de la décoction d’une once de quinquina réduite à huit onces de collature, à laquelle on fit ajouter une demionce de poudre de charbon, dans la vue d’absorber le gaz qui distendait si fortement les intestins, et de l’introduction de deux suppositoires faits avec un denier d’aloës et deux drachmes de sel marin, et suffisante quantité de savon et de miel.
» Le jeudi 12 octobre, on continua les remèdes de la veille ; sur le midi, le pouls était très vite, irrégulier et intermittent; le météorisme de l’abdomen très considérable, et la respiration très gênée; la malade était tourmentée par la soif, et n’avait rendu par les selles que les suppositoires liquéfiés; son état ine parut tellement dangereux, que je renonçai à mon
DOCUMENS
projet d’opération; cependant sur les sept heures du soir, le pouls étant devenu moins fréquent et plus régulier, je pratiquai l’opération que j’avais proposée , de la manière suivante :
» Je soulevai avec l’index et le pouce de chaque main la peau de l’abdomen, un peu au-dessus du milieu de l’intervalle qui est entre le nombril et le pubis , pour former un pli perpendiculaire à la ligne blanche; je lis tenir un des côtés de ce pli à un aide, et avec tui bistouri je le coupai jusqu’à sa base, et formai de cette manière une incision de deux pouces et demi de longueur; j’incisai ensuite la ligne blanche jusque dans la cavité abdominale, dans la même étendue; je tirai au dehors la partie de l’intestin qui s’offrjt à ma vue; elle était phlogosée; je passai ensuite dans le mésentère une ligature formée de quelques brins de fil ciré, puis je lis une incision d’environ six lignes à l’intestin; il en sortit à plusieurs reprises beaucoup d’air et de matières grisâtres assez liquides (1) ; je lis la réduction de l’intestin, et je le fixai, au moyen de l’anse de fil, près de la plaie des parois de l’abdomen dont je rapprochai les bords dans toute leur étendue, avec des bandelettes de sparadrap de diachylum gommé, à l’exception de l’endroit qui correspondait à l’ouverture intestinale que je couvris simplement d’un plumasseau de charpie et d’une compresse qui fut maintenue par un bandage unissant à six chefs.
» La malade supporta très bien cette opération, qui ne parut pas lui causer beaucoup de douleur : on lui prescrivit de demi-heure en demiheure une cuillerée à soupe d’une mixture faite avec trois gros d’écorce du Pérou, six onces d’eau et une once de sirop, et pour boisson une faible limonade. A onze heures du soir le pouls était un peu plus vite , mais régulier; il était sorti par la plaie beaucoup de vents et de matières; le ventre était assez souple quoique encore volumineux; il n’était pas douloureux au toucher ; la malade y éprouvait moins de gêne, ainsi qu’à la poitrine :1a douleur des lombes existait toujours; les hoquets avaient un peu diminué; je prescrivis deux petits lavemens faits avec une décoction de quinquina miellée.
» Le vendredi 13 à huit heures du matin, le pouls battait cent vingt fois par minute; mais il était bon, la peau moite, le ventre moins météorisé ; depuis minuit la malade avait éprouvé du soulagement ; les douleurs des
(1) « Ayant approché la flamme d’une chandelle de l’ouverture qui donnait issue à ce gaz, il ne s’est point enflammé, comme on dit l’avoir observé dans les affections tympanitiques des animaux. Voy. Instructions et observations sur les maladies des animaux domestiques, par Chabert, Flandrin et Huzard, an II,
lombes et des régions iliaques étaient diminuées; la soif était moins grande, les hoquets moins fréquens; elle avait pu faire usage de sa potion avec plus de facilité qu’avant l’opération ; elle avait continué à rendre quelques verftsparla bouche; elle en avait aussi rendu par l’anus à lasuitedes lavemens qu’on lui avait fait prendre , mais en beaucoup plus grande quantité par la plaie avec des matières fécales; la malade avait pris deux bouillons, dont l’un blanchi avec de la semoule, sans être incommodée; je prescrivis le lavement de quinquina.
» A midi, la malade se trouvait assez bien, son pouls était assez bon, quoique ayant la même vitesse; elle avait rendu des vents et des matières par la plaie; mais il n’y avait eu aucune évacuation par le fondement; on avait continué l’usage de la limonade et de la mixture avec l’extrait de quinquina.
» Le soir, le pouls était un peu plus fort, l’abdomen était un peu douloureux surtout vers les régions iliaques ; la malade avait inutilement pris un lavement émollient; après le pansement, elle eut un vomissement qui fit disparaître un gonflement intestinal qui existait au-dessus de la plaie; on prescrivit une émulsion faite avec une once d’huile d’amandes douces, une once et demie de sirop d’althéa, une demi-once de gomme arabique et six onces d’eau ; deux lavemens émolliens, et de demi-heure en demi-heure une pilule composée d’im grain de camphre.
» Le ïk, il n’y avait presque plus de hoquet ; le ventre était beaucoup assoupli et point douloureux; il était sorti beaucoup de vents et de matières par la plaie ; le poids était bon , battait environ cent fois par minute; la malade avait pris pendant la nuit deux ou trois lavemens; la moitié d’un avait séjourné environ deux heures de temps dans l’abdomen ; les autres étaient sortis sans rien amener, et c’est ce qui est presque toujours arrivé dans cette maladie, à l’exception de quelques parties qui restaient quelquefois plus ou moins de temps avant que de ressortir ; on suspendit l’usage de l’émulsion : on continua celui des pilules camphrées.
» Le dimanche 15,1e pouls était bon, battait quatre vingt-dix fois patminute; la malade avait passé une bonne nuit, et avait eu fort peu de hoquets.
» Le 16 et le 17, l’état de la malade a continué d’être bon ; son pouls était un peu moins fréquent; elle a pris quelques lavemens, dont un seulement entraîna la valeur d’une cuillerée à café de matières granulées ; à cette époque, j’observai que les matières granulées ne sortaient point continuellement par la plaie , mais parfois et assez abondamment, à des intervalles plus ou moins éloignés , et c’est ainsi que cette excrétion a continué de se faire.
DOCUMENS
» Le jeudi 19, il n’existait plus de hoquets; la malade rendit, avec un lavement, une plus grande quantité de matières granulées grises que précédemment , et quelques pépins de raisin ; l’anse de fil qui soutenait l’intestin fut retirée; on aurait pu la retirer beaucoup plus tôt, parce que l’intestin avait depuis longtemps contracté des adhérences avec le bord de la plaie ; l’anus artiliciel était évidemment établi ; il formait au centre de la plaie, qui n’était pas encore entièrement couverte par la peau en cet endroit, un petit bourrelet de quatre lignes de diamètre, dont les bords étaient arrondis ; cet anus fonctionnait presque comme s’il était pourvu d’un sphincter ; le plumasseau dont on le recouvrait n’était point sali durant tout l’intervalle pendant lequel la malade n’allait pas du ventre ; la seule différence qu’il y avait, c’est qu’il ne dépendait pas d’elle d’empêcher l'excrétion des matières fécales quand elle devait avoir lieu.
» Le 20, le pouls était bon, mais un peu faible, il battait soixante-seize fois par minute.
» Le 22 , la malade se leva l’après-midi ; elle avait rendu quelques vents et quelques matières granulées avec un lavement qui avait pris une couleur jaunâtre et contracté l’odeur excrémenleuse.
» Depuis ce moment jusqu’au 25 novembre, son état a été à peu près le même : elle a rendu parfois quelques vents par l’anus, et les lavemens dont elle a continué à faire usage ont amené de temps à autre des matières granulées; elle a même rendu en différentes fois, par le podex, une crotte jaunâtre de la grosseur d’une petite noix, ce qui, joint aux envies fréquentes qu’elle avait d’aller à la garderobe, fit naître l’idée de comprimer l’anus artificiel pour tâcher de déterminer les selles du côté du fondement; mais ces tentatives n’aboutirent qu’à inquiéter plus ou moins la malade , qui d’ailleurs reprenait des forces ; la plaie des parois de l’abdomen était presque cicatrisée; l’anus artificiel était assez rétréci. Depuis ce moment jusqu’au 2fi décembre, la malade continuait à reprendre des forces , et à rendre quelques crottes par le podex , mais moins grosses que les précédentes. Le rétrécissement de l’anus artificiel causait parfois une constipation accompagnée de quelques malaises, auxquels je remédiais par quelques légers laxatifs. Dès le commencement de décembre, j’ai cherché à le dilater avec la racine d’althéa un peu amollie dans l’eau chaude; mais lorsqu’elle séjournait un peu longtemps, elle causait quelques incommodités, en empêchant la sortie des vents; c’est pourquoi, au bout de quelques jours, je continuai l’usage de la même racine, dans le centre de laquelle j’avais placé un très petit tube de plume, pour opérer la dilatation sans gêner l’excrétion des vents ; mais la malade trouva ce procédé encore trop incommode, quoiqu’il ne fût pas douloureux ; elle a
préféré d’être exposée à de légers malaises, auxquels elle a continué à remédier par quelques doux laxatifs.
» Cependant, quoiqu’elle parût assez bien relativement aux forces et à la santé, il lui est survenu de l’enflure œdémateuse aux extrémités inférieures, sans diminution de laquantitédes urines; on administra l’écorce du Pérou; l'enflure allant en augmentant, on fit usage de différons toniques apéritifs qui n’empêchèrent point l’accroissement de la cachexie, et la malade mourut le 1er février 1798.
» Ptomatopsie. Je fis l’ouverture du cadavre le surlendemain à onze heures ; je trouvai beaucoup de sérosité dans le ventre ; le foie était très volumineux et très endurci , sans avoir cependant de tubérosités squirrheuses; la partie transversale du colon était celle où l’anus artificiel avait été formé; cet intestin avait conservé sa grosseur naturelle, et quoique déplacé vraisemblablement par l’expansion du gaz , il avait une position presque transversale ; il avait aussi contracté des adhérences à quelques lignes autour de l'anus artificiel , un peu au-dessous de cet anus ; une partie d’intestin grêle en avait aussi contracté une forte, quoique peu étendue, avec les parois du ventre ; enfin je trouvai à la partie tout à fait supérieure du rectum, et dans l’étendue d’un pouce et demi, une squirrhosité qui en occupait toute la circonférence, qui avait presque oblitéré le canal intestinal, et qui était accompagnée d’une légère suppuration.
» Je proposai, dans la consultation, l’opération telle que je l’ai exécutée comme infiniment préférable à la paracentèse au moyen d’un troicar , dont on aurait laissé la canule à demeure dans la plaie, parce que 1° l’opération telle que je la proposais formerait une plaie très simple, par conséquent accompagnée de moins d’accidens que celle qui résulterait de l’action sur les intestins d’un instrument à trois tranchans; 2° qu’on ne pouvait point être sûr que l’intestin n’abandonnerait point la canule qu’on se proposait d’y introduire à demeure ; que dans ce cas on courrait le risque d’un épanchement d’air, et peut-être de matières fécales dans l’abdomen ; 3° que cet abandon de la canule pourrait, selon les circonstances, nécessiter de nouvelles ponctions ; h° que si les matières fécales ne reprenaient pas bientôt leur cours par les voies naturelles, ou ne les reprenaient pas du tout, elles auraient la facilité de sortir par l’ouverture que j’aurais pratiquée à l’intestin dont on formerait alors un anus artificiel, ce que l’on ne pouvait pas espérer du séjour de la canule.
» Il se présente naturellement ici une question à résoudre , savoir : pourquoi je n’ai pas eu l’intention de pratiquer cette opération sur un des gros intestins , comme, par exemple , sur la portion gauche du colon ou sur son S ? Je réponds ; 1° que l’état de la malade me paraissant tout à fait
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dangereux, j’ai choisi la ligne blanche pour le lieu de l’opération comme étant celui où elle causerait moins d’irritation, parce que l’on n’aurait pas dilTérens plans de fibres charnues à couper; 5“ outre les soupçons de l’existence de quelque obstacle à la lin du colon , ou au commencement du rectum, soupçons qui étaient le résultat soit de la petitesse des selles avant l’époque des accideus, soit de la difficile pénétration, soit encore de l’examen du rectum, que j'avais fait la veille et l’avant-veille de l’opération (1), on avait encore quelques raisons de soupçonner, d’après les rapports de la malade, une affection particulière du cæcum, d’autant mieux que les gros intestins, à l’exception du pylore, semblent, en général, plus exposés aux désorganisations que les grcles; je crus convenable de faire l’opération à la ligne blanche , sur une portion de l’iléon , sachant que les anus artificiels formés à la suite des hernies avec gangrène de cet intestin ne s’opposent point, au moins pour l’ordinaire, à la nutrition, les cas contraires étant peu fréquens; 3° enfin, comme la constipation est un symptôme de la tympanite, quelle qu’en soit la cause, dans le cas où la désorganisation soupçonnée n’eût point existé, cette plaie ou cet anus artificiel ne devait subsister que jusqu’à la cessation du spasme ou de toute autre cause passagère , qui aurait été suivie du retour de la liberté du ventre.
» Il est bien probable que si la malade n’avait eu, par exemple, qu’une tympanite spasmodique, oudépendante de toute autre cause susceptible d’être détruite, ou de nature à ne pas causer elle-même la mort, cette opération lui aurait sauvé la vie ; que si elle n’eût eu que sa squirrhosité à la partie supérieure du rectum, sans l’affection particulière du foie qui a entraîné la cachexie et la mort, elle aurait pu \ivre encore assez longtemps; car, un squirrhe au rectum, lorsqu’on pourra procurer une issue aux matières qui auront parcouru une grande étendue du tube intestinal, devra produire bien plus tard la mort que celui du pylore, par exemple, qui tue par défaut de nutrition ; les substances alimenteuses étant trop promptement rejetées pour pouvoir fournir une quantité suffisante de chyle.
» Il parait d’ailleurs prouvé, soit par la manière dont la malade a sup-
(1) Ces différens examens du rectum , soit avec le doigt, soit avec une canule de gomme élastique, m’avaient fait apercevoir sur la paroi antérieure, et tout à fait supérieure de cet intestin , une espèce d’excroissance assez ressemblante à un museau de tanche qui serait mou , dans la cavité duquel je pouvais , avec beaucoup de peine, introduire le bout de l’index , en refoulant fortement le périnée.
porté cette opération, soit par l’analogie de guérisons nombreuses de plaies faites à l’estomac ou aux intestins, que l’entérotomie n’est pas très dangereuse; si elle eût été proposée à la place de la ponction dont nous avons démontré les désavantages , la plupart des auteurs ne l’auraient pas rejetée, et il n’est pas douteux que beaucoup de malades chezlesquels on n’a pas osé tenter la ponction auraient été , par l’usage de l’entérotomie, ou quelquefois radicalement guéris, ou du moins, dans la majeure partie des cas, infiniment soulagés, et dans la possibilité de mener encore une vie assez longue ; je m’explique ainsi parce que la tympanite essentielle paraît rare, et qu’elle dépend le plus souvent de causes organiques, auxquelles l’opération ne saurait remédier.
» Le succès que j’ai obtenu dans cette opération n’est-il pas bien propre à encourager les chirurgiens à la formation des anus artificiels , dans certains cas de mauvaises conformations de l’anus, ou de défaut de cette partie ainsique l’avait proposé Littré (1). 11 est bien surprenantque depuis cet auteur jusqu’à Pillore, Dubois, Duret et Desault, personne n’ait pratiqué cette opération , qui conviendrait également dans bien des cas de rétrécissement ou de squirrhosité du rectum , lorsque ces désorganisations sont situées trop supérieurement, comme chez madame Helliger, pour pouvoir être accessibles aux secours de l’art (2) .
(1) Littré avait vu, dans le cadavre d’un enfant mort à six jours , le rectum
divisé en deux parties, qui ne tenaient l’une à l’autre que par quelques petits filets longs environ d’un pouce. Les deux parties s’étaient fermées , chacune de son côté, par le bout où s’était faite la séparation, de sorte que les deux clôtures se regardaient Pour rendre son observation utile , continue l’his-
torien de l’Académie, Littré a imaginé et proposé une opération chirurgicale fort délicate, pour les cas où l’on aurait reconnu une semblable conformation. H faudrait faire une incision au ventre , et recoudre ensemble les deux parties d’intestin après les avoir rouvertes, ou du moins faire venir la partie supérieure de l’intestin à la plaie du ventre que l’on ne fermerait jamais , et qui ferait la fonction d’anus. Voy. Hist. deV Académie royale des sciences pour l'année 1710, page 36. S’il n’est pas très facile de comprendre la possibilité et l’utilité du premier de ces deux modes d’opération , on conçoit pourtant que Littré entendit que, dans tous les cas , cette opération devait se faire à la région de la fosse iliaque gauche.
(2) Quatorze jours après avoir fait cette opération , c’est-à-dire le 26 octobre 1797, je reçus le n° 13 du Recueil périodique de la Société de médecine de Paris, dans lequel je lus, avec d’autant plus d’intérêt, les exc.ellentes réflexions du célèbre professeur Dumas sur cette matière , que je venais de mettre à exécution ce qui faisait, depuis long-temps, l’objet de mes méditations , sous le même rapport que cet auteur, mais encore sous celui de la tympanite.
DOCUM-ENS
» Si l’on peut hasarder une opinion d'après un fait , il paraît qu’il y a bien peu de cas de tympanite intestinale, qui, lorsqu’ils menacent les jours du malade , ne puissent pas admettre l’entérotomie. Je n’ignore point les objections qu’on peut faire, contre cette opération, dans les cas de tympanite symptomatique; l’on dira: 1° qu’il n'est pas toujours possible de connaître le siège de l’affection morbide, qu’alors on manquera quelquefois de boussole pour déterminer le lieu convenable à l’opération; ce lieu doit toujours être le plus éloigné de l’estomac, lorsqu’on n’a point de raison d’en choisir un autre , afin que si l’on vient à être dans la nécessité de conserver l’anus artificiel, la digestion soit plus avancée, lorsque les matières y arriveront pour être expulsées; 2“ qu’on ignore parfois la nature de l'affection ou du moins qu’elle est douteuse ; 3° enfin qu’on ne peut pas toujours être assuré qu’il n’y ait qu’un seul endroit d’affecté; qu’en conséquence dans tous ces cas l’opération peut devenir tout au moins inutile. Je conviens que ces différentes circonstances peuvent se rencontrer; mais tant qu’il ne s’en rencontrera pas de visiblement contraires, je ne vois pas pourquoi, même dans ces cas douteux, un chirurgien ne pratiquerait pas cette opération, lorsque le malade est dans un danger imminent et sans ressource.
» Lorsque j’aurais une semblable opération à exécuter, je crois convenable de faire l’incision de l’intestin plus étendue ; il n’en résultera vraisemblablement pas pins d’accidens , et le malade du moins ne sera pas exposé aux inconvéniens d’une ouverture trop petite; d’autant mieux qu’une incision faite sur un intestin dont les parois sont fortement distendues se trouvera réduite par l’élasticité, l’action tonique et musculaire, lorsque la cause qui les distendait vient à cesser. Le peu d’étendue qu’a conservée l'ouverture intestinale a été apparemment la cause pour laquelle les matières fécales, qui pour l’ordinaire sortent continuellement, et sans que les malades en soient avertis , à travers les anus artificiels, ne sortaient chez ma malade qu’à des intervalles plus ou moins éloignés.»
Second Mémoire de FINE.
« Dans mon premier Mémoire sur l’entérotomie , j’ai établi, comme principe général, que l’anus artificiel doit être pratiqué sur le côté gauche de l’abdomen dans la partie du tube intestinal la plus éloignée possible de l’estomac, afin que l’absorption du chyle se fasse dans une plus grande étendue et que la nutrition se ressente moins de la diminution qu’elle éprouverait, lorsque cet anus serait établi dans un endroit plus rapproché de ce viscère.
« Mon intention dans ce second Mémoire est de préciser davantage et mieux qu’on ne l’a fait jusqu’à ce jour la place où l’anus artificiel doit être établi, selon la nature des causes qui en nécessitent la formation, et de donner à quelques autres points sur la même matière plus de développement que je n’ai été appelé à le faire dans mon précédent Mémoire.
» L’entérotomie, en général , parait avoir été mise en usage dès les premiers temps de la médecine. Cœlius Aurelianus rapporte que Praxagore, qui vivait trois ou quatre cents ans avant l’ère chrétienne et dont les ouvrages ont été perdus, après avoir inutilement employé différens remèdes dans Y iléus, faisait une ouverture aux parois du ventre, puis incisait l’intestin, pour en faire sortir l’excrément, et le recousait ensuite (1). Dans des temps fort postérieurs, on a employé le même moyen pour retirer de l’estomac des couteaux , accidentellement avalés, et dans des cas de hernies, pour donner issue à des matières endurcies et contenues dans les intestins (2). Quanta l’origine de la formation d’un anus artificiel, dans les cas de mauvaise conformation du rectum chez les nouveau-nés, elle ne remonte pas au-delà de Littré, qui n’a pas exécuté cette opération, comme le dit Bichat (3) , mais qui l’a seulement proposée. Pillore , chirurgien à Rouen, et contemporain deLecat, paraît être celui qui l’a pratiquée pour la première fois (4) ; en quoi il a été suivi par Dubois , en 1783 (5), Duretenl793 (6), et Desault en 1794 (7). Dès lors MM. Desgranges (8) et Voisin (9) ont pratiqué cette opération, le premier en octobre 1800, le second à peu près dans le même temps; et une fois en
(1) Cœl. Aurel., lib. 3, cap. 17.
(2) Académ. de chirurg., t. 1, in-4°, p. 595, 604.
(3) OEuv. chirur., de Desault, t. 2, p. 315.
(4) Voyez l’intéressant rapport de Martin le jeune ; Actes de la Soc. de méd. de Lyon, t. 1, p. 180. J’ai inutilement demandé et fait demander à M. Pillore, le père, très avancé en âge, et depuis sa mort à M. son fils, chirurgien à Rouen, des renseignemens sur le temps où cette opération a été faite , sur le cas qui l’a nécessitée , sur la manière dont elle a été exécutée , ainsi que sur les suites qu’elle a eues ; je n’ai pu savoir autre chose , sinon que cette observation devait se trouver dans les papiers du défunt. Il est fâcheux que la médecine opératoire soit privée des détails d’une opération qui présente un grand intérêt, et sur laquelle M. Martin n’a eu qu’une connaissance verbale.
(5) Rec. périod. de la Soc. de méd. de Paris , t. 3, p, 125.
(6) Ibid., t. 4, p, 85.
(7) Journ. de chirur. par Desault, t. 4, p. 248.
(8) Voy ci-après sa correspondance.
(9) Rec. périod. de la Soc. de méd. de Paris, t. 21, p. 353-
DOCÜMENS.
mai 1802. Dumas (1) est le premier qui ait proposé la formation d’un anus artificiel dans le cas de squirrhe au rectum ; et moi le premier qui ai exécuté cette opération dans un cas semblable ainsi que dans celui de tympanite, avant que d’avoir eu connaissance du Mémoire que ce célèbre professeur a fait sur cette matière. Voilà, à ma connaissance, ce que j’avais à dire sur l’histoire chronologique de la formation de l’anus artificiel.
» Maintenant , si nous voulons nous occuper de ce qui est relatif à 1’enclroit préférable pour cette opération , on peut poser pour principe : 1° que l’anus artificiel doit être établi sur la région de la fosse iliaque gauche, toutes les fois qu’il sera nécessité par l’imperforation de l’anus, ou toute autre mauvaise conformation naturelle du rectum , chez un enfant nouveau-né , contraire à l’existence de la vie ; à l’exception de certains cas, dans lesquels la nature semble indiquer que c’est dans l’endroit même du mal conformé , que le chirurgien doit chercher à corriger ses écarts ; 2° que la région lombaire gauche doit être choisie, au contraire, pour l’établissement de l’anus artificiel, lorsque cette opération devient nécessaire pour un vice ou une altération morbide du rectum , dans laquelle les déjections stercoralcs seront empêchées, auxquelles causes, à raison surtout du siège qu’elles occupent , on ne pourrait rémédier par d’autres secours de l’art (2). Je m’explique, et je dis que ces deux principes dérivent de la différence que l’inspection anatomique fait trouver dans la position de l’S romaine du colon , dans le fœtus et dans l’adulte ; en effet, si l’on fait cet examen avec attention, on verra que l’S romaine simple, et quelquefois double dans le fœtus, s’avance beaucoup sur le côté droit de la fosse iliaque gauche ; qu’elle s’étend même parfois jusqu’au delà de la ligne blanche ; tandis que chez l’adulte , cette anse du colon s’étend beaucoup moins sur le devant , mais reste placée dans la partie postérieure de la fosse iliaque gauebe, en remontant jusque vers la quatrième vertèbre lombaire ; en sorte que si l’on pratiquait l’anus artificiel chez l’adulte selon la méthode de Duret ou de Desault, c’est-à-dire sur la région de la fosse iliaque gauche, l’on courrait les risques, après avoir fait les incisions nécessaires pour pénétrer dans l’abdomen , de ne point rencontrer cette S romaine, ce qui serait un événement bien fâcheux.
(1) Rec. de la Société de méd. de Paris, t. 3, p. 46.
(2) Dans les cas de tympanite ou d’autres affections morbides du ventre , il est possible qu’il y ait des indications qui fassent préférer , pour pratiquer cette opération, d’autres places que celles que j’ai déterminées; mais je ne me suis pas proposé de m’en occuper.
» Quant à la manière de pratiquer l’anus artificiel, sur la région de la fosse iliaque gauche d’un enfant nouveau-né , voici celle que je crois préférable. On fera faire à la peau, sur le milieu de celte fosse un pli de haut en bas et un peu de dedans en dehors , perpendiculaire à une ligne qui s’étendrait depuis un demi-pouce au-dessus de l’épine antérieure et supérieure de l’os des îles à un travers de doigt de l’os pubis de ce côté. On fera tenir une des extrémités de ce pli à un aide, tandis que le chirurgien, tenant l’autre avec le pouce et l’index de la main gauche, coupera de la main droite , armée d’un bistouri , ce pli jusqu’à sa base , de manière à former une incision longue d’un pouce et demi à deux pouces ; cette incision sera continuée dans la même étendue sur les muscles abdominaux jusque dans la cavité du ventre ; il faudra avoir l’attention de ne pas prolonger l’incision du côté du pubis, assez loin pour blesser l’artère épigastrique, qui se trouve vers le bord externe du muscle droit ; puis on terminera l’opération comme je l’ai indiqué dans mon premier Mémoire ; on donnera environ un pouce d’étendue à l’incision de l’intestin ; je ne crois pas que lamèche que Desault a introduite dans l’ouverture intestinale, pour rapprocher le colon de la plaie des parois de l’abdomen , et faciliter son adhérence à ces parties, soit convenable ; elle doit nuire en ne laissant pas une issue facile aux matières intestinales, et produire plus ou moins d’irritation. Si l’on veut empêcher l’épanchement des matières fécales dans le ventre, et faciliter l’adhérence du colon aux parois abdominales, il est nécessaire de passer dans le mésocolon l’anse d’un ruban formé de quelques brins de fil ciré, avec la précaution autant que possible, de ne point ouvrir de vaisseaux avec la pointe ou le tranchant de l’aiguille dont on se servira pour cela ; peut-être conviendrait-il que les tranchans de cette aiguille fussent émoussés.
» Nous avons dit comment on pouvait éviter la section de l’artère épigastrique, si cet accident arrivait, ou que quelques rameaux de l’artère abdominale vinssent à être ouverts; la ligature, ou la compression si le premier de ces moyens ne pouvait avoir lieu, suffira pour se rendre maître du sang. J’ai été une fois dans le cas de remédier à une hémorragie de cette nature, dans un empyème que je fis au-dessus du ligament de Fallope, pour donner issue à un dépôt de matière purulente dans la fosse iliaque droite ; j'ouvris un rameau assez considérable de l’artère abdominale; le sang, en se mêlant au pus, et lui donnant sa couleur, paraissait être fourni par une source plus abondante encore; je comprimai l’artère ouverte avec le pouce et l’index d’une main ; le dépôt vidé, je plaçai un bourdonnet lié sur l’ouverture de l’artère; j’en appliquai un autre sur les parois de l’abdomen; j’introduisis une des branches d’une pince à panse-
DOCUMIÎNS.
ment par dessous le plumasseau placé à l’intérieur, j’appliquai la seconde branche sur le plumasseau extérieur; je les maintins assez rapprochés au moyen d’un ruban de fil , pour établir une compression suffisante pour arrêter l’hémorragie ; le lendemain j’ôtai cet appareil compressif qui n’était plus nécessaire.
» Je me suis expliqué sur les inconvéniens d’établir chez un adulte l’anus artificiel dans la région de la fosse iliaque gauche, si l’on veut le pratiquer sur le colon , et j’ai dit que c’est dans la région lombaire gauche qu’il faut attaquer cet intestin , parce que dans cet endroit il a une position fixe et invariable. Je n’établirai pas pour, règle avec Callisen (1), qu’il faut pratiquer l’incision dans la région lombaire gauche, le long du bord antérieur du muscle carré des lombes, pour pénétrer jusqu’au colon, et inciser cet intestin dans un endroit où il présente, selon cet auteur, un petit espace où il n’est pas renfermé dans la cavité du péritoine ; car indépendamment de ce que l’incision me parait être faite trop postérieurement, il faudrait une trop grande habitude dans les dissections anatomiques pour compter sur une telle boussole; mais la manière dont je vais décrire cette opération fera toujours rencontrer le colon gauche immédiatement au-dessus de son S; là, son mésocolon, ouson ligament gauche, est assez lâche pour permettre d’y passer l’anse que j’ai jugé nécessaire.
» Si la personne est maigre, on fera faire à la peau de la région lombaire gauche un pli qui coupe à angle droit et également l’espace qui s’étend de l’extrémité antérieure de la seconde fausse côte, en comptant de bas en haut , jusque sur la crête de l’os des îles ; on incisera ce pli et la peau dans toute cette étendue ; si l’on ne peut pas former de pli à la peau, on l’incisera d’un seul trait de bistouri en la tendant un peu avec les doigts ; ensuite on coupera couche par couche les parties situées audessous , jusque sur le péritoine auquel on fera avec précaution une petite incision , qu’on agrandira par le haut et par le bas , au moyen d’une sonde cannelée, pour lui donner la même étendue qu’à celle des tégumens et des parties sous-jacentes; cela fait, le colon se présente à la vue de l’opérateur; il le saisira avec les doigts, passera l’anse de fd dans le mésocolon, incisera l’intestin selon sa longueur, dans l’étendue d’un pouce et demi, et terminera l’opération comme je l’ai dit. J’ai fait sur les cadavres des essais bien répétés de cette méthode , et ils ont eu toujours le même résultat (2) ; l’un de ces essais même a été fait en présence de plusieurs
(1) Sabatier, Méd. opérai., t. 1, p. 436.
(2) Dans les cas de conformation naturelle et ordinaire des côtes, il arrive parfois, mais très rarement , que la seconde fausse côte , plus longue, s’avance
témoins , sur le cadavre d’une personne morte d’un squirrhe à la partie supérieure du rectum, état morbide pour lequel j’aurais insisté davantage sur la proposition que j’avais faite d’établir un anus artificiel , si la maladie, prenant une tournure cancéreuse, ne m’eût pas fait renoncer à l’idée d’une opération qui n’aurait pu être profitable, car c’est surtout dans des cas de cette nature qu’il est nécessaire qu’un chirurgien ait un bon jugement, et ne se laisse pas ébloiür par l’idée d’un succès, qui, n’étant que momentané , jetterait une défaveur sur une opération qui , dans certains cas , peut présenter des résultats avantageux.
» Dans cette manière d’opérer, on forme l’anus artificiel à une assez grande distance de la partie malade, pour qu’on n’ait pas à craindre l’effet d’une augmentation dans l’étendue de l’altération organique, si toutefois cette altération n’est dangereuse que sous le rapport de l’étendue des parties qu’elle viendrait à affecter, et il n’est pas probable, d’après l’observation , qu’un squirrhe au rectum porte bien loin ses ravages. On n’atteint pas des parties dont la lésion soit bien dangereuse; on n’est pas exposé a couper des vaisseaux sanguins considérables , et dans le cas de quelque hémorragie, la ligature ou la compression y remédiera sûrement.
» Un anus artificiel placé dans la région lombaire gauche exige , à la vérité , l’incision d’une plus grande épaisseur de parties ; mais cela est bien remplacé par les avantages que nous lui avons attribués ; d’ailleurs il ne paraît pas devoir être plus incommode qu’à la fosse iliaque ; les soins qu’il demande seront plus facilement dérobés à la connaissance des autres; se trouvant plus éloigné des parties naturelles, il n’apportera aucun empêchement à l’union des deux sexes, et causera moins de dégoût.
» La formation d’un anus artificiel n’est pas aussi dangereuse qu’on pourrait le croire , ainsi que je l’ai dit dans mon premier Mémoire. Dans la relation des opérations faites par Pillore et Duret, et qui ont été couronnées de succès, il n’est pas fait mention qu’elles aient été suivies d’accidens ; et il n’est pas probable que la mort ait dépendu exclusivement de cette opération , dans les cas où elle n’a pas réussi. Voici encore un cas en confirmation de ce que j’avance. M. Desgranges, chirurgien fort renommé à Lyon, m’écrivait, en date du 29 novembre 1800, de Morges, en Suisse, où il faisait alors sa résidence : « J’ai prati-
plus antérieurement ; alors le chirurgien fera son incision un peu plus postérieurement ; en général cette incision , dirigée perpendiculairement de l’extrémité antérieure de la première fausse côte sur la crête de l’os des îles , doit être distante de cinq pouces de l’épine antérieure et supérieure de cet os.
DOCUMENS
» qué un anus au lieu d’élection et de nécessité connu, sur une jeune » fdle de quatre ans et plus , dont le rectum aboutissait au vagin.
» J’ai tout sujet de croire que je la guérirai complètement. U y a » déjà plus d’un mois, et tout va bien. »
» Une circonstance remarquable, c’est la tendance qu’ont en général les anus artificiels à se resserrer, lorsque, pendant un temps plus ou moins long , on n’a pas le soin d’en entretenir l’ouverture assez grande , au moyen d’une tente ou d’autres corps dilatans; indépendamment de ce que j’en ai dit dans mon précédent Mémoire, on voit dans le premier volume du recueil de la Société de médecine de Paris, page 36, que M. Servenon crut pouvoir , au bout de trois mois , renoncer à l’usage d’une canule de gomme élastique , avec laquelle il entretenait l’ouverture du rectum; mais en quinze jours, il se fit un tel rapprochement des parties, que les excrétions ne sortaient plus, et qu’il eut assez de peine à dilater de nouveau cet anus ; moyen auquel il ne renonça qu’au bout d’un an (1). M. Desgranges fournit une nouvelle preuve de cette vérité dans les détails qu’il m’a communiqués , à la date du 3 juin 1801, sur son opération de l’anus artificiel. « Elle a parfaitement réussi ; toutes » les matières s’écoulaient par le nouveau fondement quand la fdle » a quitté Morges ; quelques humidités stercorales suintaient cn- » core par l’ouverture recto-vaginale (celle qui tenait lieu d’anus) ; ,> j'y plaçai un peu de charpie pour la comprimer, et j'entretenais » avec soin la nouvelle voie par un tampon que j'avais appris à sa » mère à mettre et à ôter; celle-ci n’a pas voulu rester plus long- » temps hors de chez elle, ni me laisser son enfant ; je voyais chaque » jour la nécessité d’user longtemps du tamponnage, espèce de man- » drin sur lequel se montait la voie artificielle , et qui s’opposait ’> efficacement au rapprochement des parties que la nature suscite « sans cesse, et finit par déterminer. » Il craint enfin, pour ce nouvel anus, le même sort d’un enfant auquel il avait ouvert les deux narines, lesquelles se resserrèrent au point d'admettre avec peine le passage d’une aiguille de bas, pour avoir renoncé trop vile à l’usage d’un moyen dilatant ; j’ai observé la même chose dans un cas tout à fait semblable d’occlusion des narines , suite de la petite vérole confluente ; mais le resserrement est resté un peu moins considérable; l’ouverture des narines permet le passage d’une sonde de gomme élastique
(1) Voyez encore un exemple semblable de rétrécissement, ibid., I. 2, p. 106. On employait la racine de gentiane pour dilater ; ce moyen me paraît trop irritant .
de moyenne grosseur. Cette tendance au rétrécissement doit engager à ne pas faire l’ouverture intestinale trop petite , et à la tenir dilatée pendant un temps plus ou moins long, selon le cas, avec les corps dilatans qui paraîtront les plus convenables ; j’observerai cependant qu’il ne faut pas en faire usage avant que l’irritation dépendante de l’opération soit tout à fait passée, par les raisons que nous avons données à l’occasion de la méthode de Desault ; et dans les cas où le moyen dilatant produirait quelques désagrémens , en s’opposant à l’issue des matières stcrcorales, on le renouvellerait souvent, ou bien on le remplacerait par une canule.
» Je terminerai ce mémoire en faisant connaître le procédé que j’ai rais en usage pour introduire le tampon chez le malade atteint de squirrhc au rectum, dont j’ai fait mention. Le squirrhe se trouvait placé à la partie supérieure du rectum. Je ne pouvais y atteindre avec l’index, qu’en refoulant fortement le périnée ; et la saillie considérable qu’il faisait dans l’intestin , dont la cavité était très rétrécie, s’opposait à ce que le tampon introduit à la manière de Desault pût rencontrer cet étroit passage et y pénétrer. Je fis exécuter une petite gouttière de bois dur , arrondie par son extrémité; à la faveur de l’index je la faisais glisser jusque dans l’ouverture squirrheuse, puis je retirais le doigt ; et, au moyen du stylet fourchu, je plaçais convenablement le tampon. »
1800. — DESGRANGES, de Lyon.
Opération d’anus artificiel pratiquée avec succès sur une jeune fille de quatre ans et plus, dont le rectum aboutissait au vagin.
Ce fait se trouve dans le second Mémoire de Fine, pag. 122 et 123.
1800. — CALLISEN.
Dans l’ouvrage de ce chirurgien, Systema Chirurgiœ, etc., tome 2, page 688, on trouve le passage suivant :
« Lorsque la coarctation de l'intestin est très grande et très profonde, il faut renoncer à ce moyen (l’incision directe sur l’intestin). Cependant, cet état, qu’aucun signe certain n’indique , ne doit nullement empêcher un homme de l’art, sensé, de tenter une opération. Si l’intestin ne pouvait être atteint, ni avec le couteau, ni avec l’instrument propre à la paracentèse , il serait bien difficile de sauver le malade. L’incision du cæcum ou du colon descendant qui a été proposée, dans cet état de
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choses, au moyen d’une section pratiquée dans la région lombaire gauche, sur le bord du muscle carré des lombes, pour établir un anus artificiel, présente une chance tout-à-fait incertaine; et la vie du petit malade pourra à peine être sauvée. Toutefois l'intestin peut être atteint plus facilement dans ce lieu, qu’au dessus de la région inguinale. »
1802. — VOISIN
Dans le Recueil périodique de la Société de Médecine de Paris, tome 21, page 353, on trouve le fait important que je reproduis en entier :
« Observation sur une imperforation extraordinaire de l’anus chez un nouveauné, auquel, en pratiquant l’opération de Littré , on ouvrit l’intestin iléon au lieu du colon, qui manquait ainsi que les deux autres gros intestins ; par M. Voisin, chirurgien de l’hospice civil de Versailles, etc. Lu à la Société, le 6 frimaire an XIII.
» Les observations connues de MM. Ant. Dubois, Desault, Duret, etc., celle que j’ai communiquée il y a quatre ans à la Société, et dont elle a chargé M. Giraud de lui rendre compte, prouvent incontestablement la possibilité, dans les cas semblables, de suppléer au défaut d’anus naturel, en ouvrant dans la région iliaque gauche la portion du colon qui y répond.
» Soumettre à la Société les faits curieux et extraordinaires de ce genre de vice de conformation, c’est seconder ses vues de perfectionnement sur cette partie de l’art; c’est lui fournir les moyens d’exécuter le projet annoncé depuis longtemps dans son recueil périodique, de faire, de toutes les observations sur ce sujet qui y sont insérées, rapprochées de celles que l’on connaît déjà, un travail complet sur les vices d’organisation de l’anus et des gros intestins, et sur les moyens d’y remédier.
» Littré et Callisen, en proposant d’ouvrir le colon, le premier dans la région iliaque gauche, le second dans la région lombaire du même côté, n’ont point prévu les cas où cet intestin manquerait entièrement. M. Baudelocque en a déjà rencontré un exemple ; l’observation suivante en fournit un autre, avec cette particularité que l’on trouve ici l’absence absolue des trois gros intestins.
» L’épouse de M. V..., domiciliée à Bougival, commune du département de Seine-et-Oise , entre Saint-Germain et Versailles, accoucha heureusement et à terme, le 1er prairial an 10 (21 mai 1802), d’un enfant
vivant. La sage-femme et les parens, effrayés des vices de conformation que présentait l’enfant dont ils ne pouvaient pas même distinguer le sexe , me firent appeler.
» Je reconnus dans cette conformation monstrueuse les singularités suivantes : l’anus manquait entièrement; la peau, vers le point que cette ouverture occupe ordinairement, était lisse, épaisse et saine ; le raphé commençait vers ce point et séparait en s’étendant vers la symphyse pubienne deux tubercules de forme mamelonnée, chacun du volume d’une petite cerise. Ces tubercules représentaient le scrotum ; en les pressant, il était facile de sentir qu’ils n’étaient formés que par la graisse, et par des replis de la peau.
» On ne découvrait aucune trace de verge.
» Un peu au-dessus des tubercules, dans l’étendue, et dans la direction qn’occupe ordinairement la vulve, on remarquait deux replis formés par les tégumens, placés parallèlement, chacun d’environ trois lignes de longueur et formant comme deux espèces de petites lèvres. Une sinuosité assez superficielle séparait ces petites lèvres ; à l’extrémité supérieure de cette sinuosité, on découvrait la forme d’une espèce d’orifice, dans lequel on ne pouvait pénétrer que de la profondeur d’une ligne, soit avec l’extrémité d’un stylet très fin, soit avec une soie de cochon. Cette espèce d’orifice n’aboutissait à aucun conduit; car, pendant la durée de la vie de l’enfant, il ne s’en est point écoulé de fluide.
» Trois lignes au-dessus de la commissure supérieure des espèces de petites lèvres dont je viens de parler, on remarquait une ouverture de forme irrégulière, assez grande pour permettre l’introduction facile d’un gros stylet boutonné. Le méconium sortait en petite quantité , mais continuellement, par cette ouverture. Les cris et les efforts de l’enfant accéléraient cet écoulement.
» De chaque côté de cet anus contre nature se développaient deux protubérances anfractueuses, ayant chacune la forme et le volume d’une grosse amande.
» Elles étaient placées parallèlement sur une direction oblique; elles se touchaient inférieurement par leurs petites extrémités , et s’écartaient supérieurement, au point que leurs grosses extrémités laissaient entre elles un pouce au moins d’intervalle.
Les surfaces de ces protubérances étaient molles, rouges et comme criblées de petites ouvertures, par lesquelles s’écoulait continuellement une sérosité qui avait la couleur et l’odeur de l’urine ; le stylet le plus fin pénétrait difficilement dans ces porosités.
» L’anneau ombilical dépouillé de la peau dans l’étendue d’un écu de
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six livres, dont le cordon occupait le centre, présentait l’aspect d’une escharre récente.
» On ne sentait aucun corps solide dans la partie occupée ordinairement par les os pubis. Une tumeur molle, indolente, sans changement de couleur à la peau, et du volume environ de la moitié d’un œuf, couvrait la partie inférieure et postérieure du sacrum ; elle était inclinée vers la fesse gauche et dépassait tellement l’extrémité inférieure du coccyx, que l’enfant étant couché sur le dos, les fesses élevées, les genoux tléchis et écartés, on en aperçevait une portion.
» Cette tumeur contenait du fluide ; et comme elle paraissait prendre naissance des apophyses épineuses du sacrum , on la jugea de la nature du spina-bifida, et on se garda bien d’y toucher.
» Le désordre des parties génitales de cet enfant ne permettait point de décider à quel sexe il appartenait. J’ouvris l’avis délaisser en blanc cet article sur le registre des actes civils, jusqu’à ce que le développement des parties , ou la mort de l’enfant qui paraissait inévitable , permissent de le constater. Celte circonstance, considérée comme question de droit et de médecine légale , ne serait-elle pas digne de fixer l’attention des savans qui s’occupent de cette branche de l’art de guérir?
» Comme l’enfant ne paraissait point souffrir, qu’il tétait assez bien, que le méconium sortait lentement à la vérité, mais suffisamment, pour mettre l’individu à l’abri des effets funestes de la rétention de cette humeur excrémentitiellc, je me bornai à engager les paï ens à maintenir le corps de l’enfant dans une grande propreté.
» Dès le second jour de sa naissance, ce malheureux cessa de vouloir téter; il est vrai qu’il buvait assez bien, à l’aide d’une fiole et d’une éponge, du lait coupé avec de l’eau d’orge.
» Du septième au neuvième jour, la petite ouverture par laquelle les matières stercorales s’échappaient se rétrécit insensiblement et finit par n’en plus permettre l’issue, malgré que l’on eût cherché à l’entretenir au moyen de petites tentes d’éponges préparées, et à la dilater avec le bistouri.
» A dater de cette époque, le gonflement et la tension du ventre devinrent considérables; des vomissemens survinrent; et le dixième jour de sa naissance, l’enfant poussait des cris affreux, en faisant de tels efforts pour évacuer, que sa figure devenait violette.
» Tant pour fournir une issue aux matières retenues dans les intestins, que pour tenter de diminuer les angoisses inexprimables que causait à cet infortuné l’impérieuse nécessité des évacuations, je pressai les
pareils de consentir à ce que je pratiquasse l’opération de Littré. Ils cédèrent à mes instances, et je la fis le soir même.
« L’enfant couché sur le dos , et fixé par des aides, j’incisai les tégumens, en y formant un pli comme dans l’opération du bubonocèle. Il en résulta une incision de la longueur de deux travers de doigt, suivant une ligne oblique tirée de haut en bas et de dehors en dedans, qui commençait à la hauteur de l’épine antérieure et supérieure de l’os des iles à deux bons travers de doigt de celle-ci, jusques au-dessous de l’épine antérieure et inférieure du même os. Je divisai ensuite, successivement et avec précaution, le tissu cellulaire, les muscles, les aponévroses, et le péritoine, à l’aide d’une pince à disséquer, et d’une sonde cannelée, dont l’extrémité était un peu aigüe.
» Dès que le péritoine fut ouvert, il s’échappa de l’intérieur de l’abdomen beaucoup d’air qui y était renfermé, indépendamment de celui qui distendait les intestins. Les cris de l’enfant poussèrent dans la plaie une portion du tube intestinal, que je ne pus dégager en totalité pour passer un fil dans le mésocolon afin de le fixer . L’obstacle était causé par des adhérences que cette portion d’intestin avait contractées avec les parties voisines ; adhérences que je regardai comme dangereuses et diffliciles à détruire. J’ouvris alors l’intestin engagé dans la plaie, selon sa longueur ; il en sortit sur-le-champ beaucoup d’air et de matières stercorales. Le ventre se détendit et l’enfant cessa de crier; je formai une espèce de double tente de charpie, dont les brins réunis en faisceau, avec un fil très fin, et imprégnés de cérat consistant, présentaient assez de solidité pour fixer la portion ouverte du tube intestinal dans la plaie. Chaque portion de tente fut introduite, l’une en haut, l’autre en bas, dans l’intestin ouvert, et les extrémités des brins de charpie qui avaient servi à les former furent épanouies et fixées sur la peau. Je recouvris ensuite la plaie d’une compresse line, fenêtrée et trempée dans le vin miellé; je garnis les bords de charpie, puis de compresses, et je soutins le tout avec le bandage inguinal.
» Il fut recommandé de tenir l’enfant couché et incliné du côté de la plaie, afin de favoriser l’écoulement des déjections et pour en prévenir l’épanchement dans la cavité abdominale.
» Le lendemain de l’opération, quoique l’appareil fût inondé de matières stercorales, l’enfant éprouvait encore des vomissemens; cependant il avait bu plusieurs fois, et il était calme.
» Jusqu’à la fin du quatorzième jour de sa naissance, époque à laquelle cet enfant a succombé, il a continué de rendre des matières par
DOCUMEXS.
la plaie assez librement ; mais ayant insensiblement cessé de boire , il s’est éteint sans angoisses. Ainsi, l’opération de Littré qui, dans ce cas , ne pouvait que prolonger la vie et non la conserver, a servi au moins à en rendre la fin plus supportable.
» Trois jours avant la mort de cet infortuné, assistant à une séance de la société de médecine, je rendis compte verbalement de ce fait singulier. Le professeur Chaussier assura que la vessie de cet enfant était retournée et que les os pubis manquaient. On convint que l’enfant ne pouvait vivre ; et MM. Chaussier, Sedillot jeune et Léveillé me promirent de venir chez moi pour assister à l’examen du cadavre.
» Nous y procédâmes le 16 prairial an 10. Je n’entreprendrai point de décru e les désordres de la masse cérébrale, et de sesprolongemens, de l’extrémité inférieure du canal spinal, et du spina-bifida, par lequel elle se terminait, ni des vices des os du bassin. Je me suis empressé de remettre ces pièces au professeur Chaussier qui me les a demandées pour les joindre à d’autres qui lui sont analogues et qu’il rassemble chez lui, afin de les employer un jour dans un travail général sur cette matière, dont il se propose d’enrichir la science. Je me bornerai donc à ce simple exposé des principaux faits :
» Nous vérifiâmes que les os pubis manquaient entièrement ; que les protubérances anfractueuses remarquées sur l’hypogastre par les porosités desquelles s’écoulaient les urines, n’étaient autre chose que la membrane villeuse de la vessie qui se trouvait véritablement retournée.
» Les reins occupaient leur place ordinaire ; ils avaient chacun un uretère qui aboutissait extérieurement aux protubérances, non par une ouverture propre à chacun d’eux, mais par une espèce de renflement percé d’une infinité de porosités qui laissaient transsuder les urines.
» Nous cherchâmes vainement les gros intestins, ils n’existaient point.
» L’Iléon se terminait, en se rétrécissant, par un prolongement de la forme et de l’étendue de l’appendice du cæcum. Cet appendice aboutissait à la petite ouverture de l’hypogastre qui fournissait une issue imparfaite au méconium.
» La portion ouverte de l’intestin iléon, qui répondait à la plaie pratiquée dans la région iliaque gauche, était rétrécie par les adhérences récentes que ses bords avaient contractées avec le péritoine et les lèvres delà plaie des tégumens; de cette plaie, jusqu’à l’appendice qui terminait l’iléon, cet intestin présentait environ quatre pouces de longueur; en général, toutes les circonvolutions se montraient phlogosées, et ad. hérentes entre elles.
» L’enfant appartenait au sexe masculin : nous trouvâmes les testicules placés intérieurement près des anneaux des muscles du bas-ventre.
» Les autres viscères paraissaient assez bien conformés : le foie seulement offrait un volume plus considérable que dans l’état naturel.
» L’observation que j’ai eu l’honneur de communiquer à la société, il il y a quatre ans , et celle dont il est question aujourd’hui, autorisent, ce me semble, à penser que le succès de l’opération de Littré, dans le cas d’imperforation de l’anus et d’impossibilité absolue de rétablir cette ouverture à l’endroit naturel, soit par le trop grand éloignement du rectum de la peau du périnée, soit par son absence, etc., est subordonné à des circonstances qu’on ne peut ni prévoir, ni reconnaître avant de la pratiquer; il est important d’être prévenu de cette sorte d’incertitude , pour se diriger plus sûrement dans le pronostic porté en pareille occurrence, et pour se former une idée juste des espérances et des craintes que l’on doit concevoir dans ces différens cas.
» Le fait que je viens d’exposer prouve encore qu’on n’est pas toujours certain, en pratiquant l’opération, de rencontrer l’intestin colon , et que l’on peut y suppléer en ouvrant la portion d’intestin grêle qui se présente dans la plaie. Si cette circonstance malheureuse ne laisse point l’espoir d’assurer la durée de la vie de l’enfant, elle fournit au moins le moyen de calmer ses souffrances, et de rendre ses derniers momcns moins cruels. »
Dans la Thèse de M. Miriel de Brest, soutenue à la Faculté de Médecine de Paris, le 3 avril 1835, on a rapporté le deuxième fait de Duret :
Opération d’anus artificiel , pratiquée par le procédé de Littré , sur un enfant imperforë qui a vécu quatre ou cinq jours.
« Le 19 mai 1809, on apporta à M. Billaut, D. M., un enfant mâle âgé de deux jours, qui depuis sa naissance n’avait pas rendu de méconium, et qui présentait tous les symptômes de l’imperforation anale. L’enfant examiné, M. Billaut reconnut qu’il n’avait point d’anus au lieu où le rectum se termine ordinairement, qu’il n’existait qu’un petit tubercule gros à peu près comme la moitié d’un petit pois, sans qu’aucun autre signe annonçât la présence de l’intestin. Désirant soulager cet enfant , il fit une incision profonde au lieu où le rectum devait répondre ; mais ce fut en vain. Après cette tentative, il confia l’enfant au praticien
fiOCUMENS.
célèbre à qui le sujet de l’observation précédente devait l’existence (Duret). L’opération, décidée, fut faite de la manière suivante : l’enfant convenablement placé sur une table, une incision fut faite entre la crête de l’os des îles et le bord des fausses côtes gauches ; la peau et les muscles furent d’abord divisés avec précaution; une sonde cannelée fut introduite entre le péritoine et les intestins ; cette membrane incisée dans mie étendue suffisante, l’opérateur saisit l’S du colon, en fit sortir une portion dans la plaie faite aux tégumens, puis la fixa dans cette ouverture au moyen d’un fil passé dans le mésocolon et incisa ensuite l’intestin suivant sa longueur. Les gaz et le méconium sortirent en abondance ; l’enfant, soulagé à l’instant même, s’empara avec avidité du mamelon qu’on lui présenta ; il le suça même avec force, ce qu’il n’avait pu faire depuis sa naissance. Un simple pansement fut fait; les linges se trouvèrent le lendemain pleins de méconium. Le ventre était souple, l’enfant poussait des cris, mais faiblement; le mieux, sous tous les rapports, continua les jours suivans. Enfin le 24 (quatre ou cinq jours après l’opération), on le trouva mort sans aucune cause connue.
» Autopsie. — Après avoir fait à la peau une double incision qui formait une espèce d’ovale très étendu et mettait à même de voir l’adhérence établie entre l’ouverture des tégumens et la portion de l’intestin sortie, M. Duret, à la suite d’une dissection exacte, dirigea son examen et l'attention des spectateurs sur l’incision où était le siège du vice de conformation. Plusieurs injections et insufflations furent faites avec ménagement, et toute l’assemblée fut pleinement convaincue qu’il n’existait aucune communication entre la vessie et le rectum. Ce dernier formait un cul-de-sac qui ne donnait passage à aucun de ses fluides; il était adhérent à la vessie d’une manière intime; en vain fit-on des tentatives séparément et par le canal de l’urètre, et par l’ouverture faite à l’S du colon, pour faire passer de l’air de l’une de ces parties dans l'autre : on ne put y réussir, et toujours il s’établissait entre ces deux organes une ligne de démarcation si bien tranchée, et si facile à voir, surtout après avoir enlevé le tissu cellulaire et le péritoine qui leur servent de moyen d’union , qu’il fut on ne peut plus clairement démontré qu’il n’y avait aucune relation entre les cavités du rectum et la vessie. L’extrémité imperforée du rectum se trouvait à peu près éloignée d’un pouce du lieu où l’anus aurait dû se rencontrer. Cet espace était rempli par du tissu cellulaire; tous les viscères de l’abdomen, ainsi que des autres cavités, étaient dans l’état le plus sain ; les premiers ne contenaient point ou du moins très peu de matières fécales, ce qui prouve que l'évacuation s’en faisait librement. La portion fixée à la plaie était bien PS du colon:
AMIS ARTIFICIEL
des adhérences avec les parties voisines étaient déjà établies. Tous les médecins qui ont concouru par leur présence à cet examen sont restés persuadés que l’enfant a succombé faute de nourriture, et qu’il n’eût pas été moins heureux que l’individu opéré par Duret , s’il avait été confié aux soins d’une nourrice abondamment pourvue d’un lait plus riche en principes nutritifs que celui de la femme débile entre les mains de laquelle il avait été remis. »
